Presentación de la Dra. Ana Cecilia Morice Trejos para evento de Jóvenes Desarrollados. 5 de diciembre de 2012

1. Políticas públicas de salud en
Costa Rica:
Una visión de largo plazo
Dra. Ana Morice
Directora Técnica
5 diciembre de 2012

3. Categorías de los determinantes de la salud
Ambientales
Residuos sólidos y
líquidos, acceso y calidad del
agua y energía, calidad de aire y
del suelo, agentes tóxicos, otros
Socio económicos Salud Biológicos
y culturales
Sexo, edad, def
Educación, ingr ectos
eso congénitos, alt
familiar, condici eraciones
ones de metabólicas y
vivienda, redes endocrinas, otr
sociales, estilos os.
de vida, otros.
Servicios
de salud
Acceso, calidad,
oportunidad
Fuente: Adaptado de Ministerio de Salud de Costa Rica. Modelo Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la
Producción Social de la Salud, Junio 2007

4. Determinantes de mortalidad general y su relación
con el gasto en la salud
Contribución a la Afectación en
reducción de la gastos de salud
mortalidad (USA)
6,9 %
Biología humana 1,2 %
27% 1,5 %
Ambiente
19%
Estilos de vida 90,6 %
43%
Sistema de atención de
los servicios de salud
11 %
Fuente: Dever, GEA. “An epidemiological Model For Health Policy Analysis”. 1976

5. Relación de la tasa de alfabetismo en hombres y mujeres con
la mortalidad infantil
Alfabetismo hombres Alfabetismo mujer TMI
100 160
90 140
80
120
70
% alfabetismo
60 100
TMI
50 80
40 60
30
40
20
10 20
0 0
Suecia
Irak
Costa Rica
Perú
Bolivia
Suráfrica
Cuba
Guatemala
Honduras
Estados Unidos
México
Afganistán
Chile
Haití
Nicaragua
Brasil
Fuente: Elaboración propia con datos de United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2009)

6. Relación del Producto Nacional Bruto per cápita con
la Tasa de Mortalidad Infantil
150
AFG
100 SOM
TMI
HAI
PAK
50
BOL SAFR
BAN
IRAK
GUA
HON BRA
COL
PER
MEX
CAN USA FIN SUE
CUB COR
CHI
0
0 10000 20000 30000 40000 50000
PNB per cápita
AFG=Afganistán; BAN= Bangladesh; BOL= Bolivia; BRA= Brasil; CAN=
Fuente: Elaboración propia con datos deUnited Canadá; CHI= Chile; COL= Colombia; COR= Costa Rica; CUB= Cuba;
FIN= Finlandia; GUA= Guatemala; HAI= Haití; HON= Honduras; IRAK= Irak;
Nations, Department of Economic and Social USA= Estados Unidos América; MEX= México; PAK= Pakistán; PER= Perú;
Affairs, Population Division (2009) SOM= Somalia; SUE= Suecia; SAFR= Suráfrica.

7. Modelo conceptual de categorías y mecanismos de
acción de los determinantes de la salud
Contexto
socioeconómico y
político
Gobernanza
Posición socio-
económica Circunstancias Impacto en la
Políticas materiales (vivienda, equidad a la
macroeconómicas trabajo, disponibilidad de
salud y el
Clase social, sexo y alimentos, otros)
etnia bienestar
Políticas sociales Factores psicosociales
(trabajo, vivienda,
territorio) Factores biológicos
Políticas públicas Educación
(educación, salud, Cohesión social y
protección social) capital social
Ocupación
Sistema de Atención Sanitaria
Cultura, normas y
valores sociales Ingreso
Determinantes estructurales de las inequidades Determinantes intermediarios
Determinantes sociales y desigualdades en salud
Fuente: CSDH (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health.
Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World Health Organization.

8. Marco para actuar sobre los determinantes sociales de las
inequidades en salud
Estrategias específicas de contexto para Dimensiones clave y dirección política
abordar determinantes estructurales e
intermediarios
Acción Participación y
intersectorial empoderamiento social
Políticas de estratificación para reducir las inequidades y
Ambiente Global mitigar los efectos de la estratificación
Políticas para reducir exposición de la población con riesgos
Nivel macro: a factores nocivos para la salud
Políticas públicas
Políticas para reducir vulnerabilidad de la población con
desventajas
Nivel meso:
Comunidad
Políticas para reducir consecuencias desiguales de
enfermedad en términos sociales, económicos o de salud
Nivel micro:
Interacción
individual
 Monitoreo y seguimiento de equidad en salud y desarrollo humano
 Evidencia de las intervenciones para abordar los determinantes
sociales de la salud
 Inclusión de la equidad en salud como meta de las políticas públicas
sociales y de salud
Fuente: CSDH (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health.
Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World Health Organization.

9. Análisis de la experiencia de Costa Rica
Estrategia/ Categorías de Indicadores Indicadores
Intervención determinantes determinantes de impacto
Política y voluntad % PIB
Inversión social sector Tasa
para priorizar la
social mortalidad
inversión pública
infantil
social en forma
sostenida PIB per
Nivel de ingreso cápita y %
económico pobreza Tasa
Esfuerzos tempranos y mortalidad
progresivos para adultos/as
Tasa de
universalizar servicios
alfabetismo
de
agua, saneamiento, ed
Nivel educativo Esperanza de
ucación y salud Nivel
vida al nacer
educativo
mujeres
Participación y nivel
creciente de Acceso a servicios Cobertura Sobrevivencia
autonomía de las sociales servicios de 15-65 años
mujeres

10. I. Estado y desarrollo de políticas
públicas: 1920-1959
Período Hitos
 1927: Creación del Ministerio de Salud y Protección
 1941: Creación Caja Costarricense Seguridad Social –
trabajadores, inclusión de la familia en 1956.
 1941: Apertura de la Universidad de Costa Rica
Período 1920-  1942: Incorporación de Garantías Sociales
1959:  1943: Aprobación del Código de Trabajo
Los pilares del  1948: Plan General Electrificación y creación del ICE
Estado Social de  1949: Promulgación de la Constitución Política:
o Rol del Estado como impulsor del Desarrollo, estableciendo
Derecho las regulaciones de los Poderes de la República
o Abolición del Ejército
o Políticas públicas y prioridad de la inversión social
o Creación de Tribunal Supremo Elecciones y fusión de
Registros del Estado Civil y Electoral en el Registro Civil

11. II. Estado y desarrollo de políticas
públicas: 1960-1979
Período Hitos
 Servicio Nacional Acueductos y Alcantarillados, 1961
Período 1960-  Instituto de Desarrollo Agrario, 1961
1979  Reforma educación secundaria y expansión de cobertura primaria,
preescolar y educación de adultos, 1963
Políticas  Creación Instituto Nacional Aprendizaje, 1965
universales con  Plan Nacional de Salud, 1971
extensión de  Ley de Universalización del Seguro Social, 1971
cobertura y  Ley General de Salud, 1973
programas  Ley de Traspaso de Hospitales al Seguro Social, 1973
 Programas de Salud Rural y Salud Comunitaria, 1973-1976
selectivos para
 Ley y Sistema Nacional de Planificación, 1974
promover mejor
 Plan Nacional de Lucha contra la Pobreza y creación del Fondo de
distribución de Desarrollo Social y Asignaciones Familiares (FODESAF), adscrito
ingreso al Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, 1974
 Creación Instituto Mixto Ayuda Social (IMAS), 1974

12. III. Estado y desarrollo de políticas
públicas: 1980-2011
Período Hitos
 Crisis económica que alcanzó mayor intensidad en
1982 con efectos macroeconómicos y sociales,
planteando necesidad de reformar Estado.
Período 1980-  Política de estabilización económica permitió el inicio
2011: de la recuperación de niveles de inversión social y
apuntalar financieramente a instituciones claves,
Crisis de los minimizando el costo social del ajuste, 1982-86
ochenta, ajuste  Reforma Sector Salud asignando a la CCSS los
estructural y servicios de atención en todos sus niveles y la rectoría al
Ministerio de salud, con el enfoque de producción social
Reforma del de la salud, a partir de i90s.
Sector Salud
 Consolidación del paradigma de determinantes
sociales de la salud y del desarrollo organizacional del
Ministerio de Salud para fortalecer el ejercicio de
rectoría.

13. Evolución de indicadores sociales. Costa Rica 1950-2010
Período 1980-2010:
Período 1920-1959: Período
Crisis de los
Los pilares del 1960-1979:
Estado Social de Políticas
ochenta, ajuste 2011 2021
estructural y Reforma del
Derecho universales
Sector Salud
100
% población con
agua domiciliar
80
% cobertura
seguridad social
60
% PIB gasto
%
público social
40
% hogares
pobres
20
% analfabetismo
0
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Fuente: Ministerio de Salud, CCP, INEC, PNUD

14. Tasa de mortalidad infantil, neonatal y post neonatal. Costa Rica, 1960-2011
Década 1960-
1969
Reducción
TMI: - 8,4
TMPn= -10,8 Década 1970-
90 TMN= +2,4 1979
Reducción
TMI: - 44,8 Década 1980-
80 TMPn= -31,3 1989
TMN= -13,5 Reducción
70 TMI: - 6,1
TMPn= -3,6
Década 1990-
Tasa de mortalidad
TMN= -2,6
60 1999
Reducción
TMI: - 3,2
50 TMPn= -2,7
Período
TMN= -0,5
2000-2011
40 Reducción
TMI: - 1,2
30 TMPn= -0,8
TMN= -0,4
20
10
0
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
Mortalidad infantil Post Neonatal Neonatal
Fuente: Instituto Nacional de Estadística y Censos, Centro Centroamericano de Población, UCR

15. Intervenciones en educación, saneamiento
básico, infraestructura, vivienda para impactar los determinantes de la
mortalidad infantil

16. Desde 1920 la expansión de la educación concuerda con el
descenso de la mortalidad tanto infantil como de adultos.
Evolución de la mortalidad infantil, adulta según
analfabetismo, Costa Rica, 1910 - 2010
100120140160180200220
.
. . .
. .
. . . . . . .
Tasa mortalidad infantil
. . . . .
. . 1927 .
.
. . . . .
. .
.
. . .
. . 1940
. . . . . .
. . . . . . . .
. . . ..
..
1927. . .
. ..
. ..... . .. .. .
.1940 . ... . .
20 40 60 80
.. .
.
.. . . .. . .1970
. . ..
..
.. .
..
... ..
. . . . ....
. . ....1970...... . ......
..
. ........................
....... .......
. .
0
60 50 40 30 20 10 0
Tasa de analfabetismo (por cien)
Tasa de mortalidad adulta (20-49 años) Tasa de mortalidad infantil
Fuente: Elaboración propia a partir de Rosero, 1986 e información demográfica de w w w .ccp.ucr.ac.cr

17. Disminución de la mortalidad infantil en el período 63-70 se concentró en
mujeres de mayor educación, en el período 70-81 influye en todos los
grupos, siendo mayor el descenso en mujeres de menor nivel educativo
Tasa de mortalidad infantil según años de educación de la
100110
10 20 30 40 50 60 70 80 90 madre. Costa Rica, 1960-1981
Tasa mortalidad infantil
0
1960 1963 1966 1969 1972 1975 1978 1981
Año
Educación de la madre
0 a 3 años 7 a 9 años
4 a 6 años 10 y más
Fuente: Hugo Behm, et. al. 1986

18. La extensión de servicios de agua y electricidad cerró las brechas
según características sociales determinadas por nivel educativo
Porcentaje de personas mayores de 12 años con acceso a agua o
electricidad según nivel de educación. Costa Rica, 1960-2000
100
10 20 30 40 50 60 70 80 90
% población con acceso
0
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
Año
Acceso a agua Acceso a electricidad
Menos de primaria Menos de primaria
Primaria o Sec. Incomp. Primaria o Sec. Incomp.
Secundaria comp. y más Secundaria comp. y más
Fuente: Elaboración propia a partir de Censos de población 1963, 1973, 1984, 2000 en: w w w .ccp.ucr.ac.cr

19. Atención primaria de la salud en Costa Rica
Fuente: Atención primaria de la salud en Costa Rica:
25 años después de Alma Ata. Ministerio de
Salud, CCSS, OPS.

20. Desarrollo del sistema de servicios hospitalarios
en Costa Rica
Fuente: 100 años de salud en Costa Rica. OPS, San José, Costa Rica.

21. Número de casos reportados de tétanos, difteria y
poliomielitis. Costa Rica, 1970-2011
90 30
80
70
Nº casos reportados
Nº casos reportados
Tétanos total Polio
60 20
50
40
30 10
20
10
0 0
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
60 6500
6000
50 5500
Difteria Sarampión
Nº casos reportados
5000
40 4500
4000
Nº casos
30 3500
3000
2500
20
2000
1500
10 1000
500
0 0
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
Fuente: Elaboración propia con datos de la Dirección de Vigilancia, Ministerio de Salud

22. Número de defunciones por algunas enfermedades
inmunoprevenibles. Costa Rica, 1961-2011
250
225 Sarampión
200 Tuberculosis
175 Influenza
Difteria
Nº defunciones
150
125
Polio
100
75
50
25
0
1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010
Fuente: Elaboración propia con datos de la Dirección de Vigilancia, Ministerio de Salud y Centro Centroamericano de Población.
Base de datos Defunciones 1970 - 2011. En: http://censos.ccp.ucr.ac.cr. Consulta del 22 de Setiembre del 2012.

23. Costa Rica muestra un desempeño por encima de los demás países de
América Latina en esperanza de vida dado los niveles de PIB per cápita
PIB per cápita y esperanza de vida al nacer en América
80 Latina, 1990, 2000, 2009
CR,09
CR,00
Expectativa de vida al nacer
CR,90
75
70
65
60
55
50
0 2000 4000 6000 8000 10000
PIB per cápita (dólares a precios constantes de 2000)
1990 2000 2009 Costa Rica
Fuente: elaboración propia a partir de CEPAL, CEPALSTAT y CELADE

24. Qué factores fueron determinantes del mejoramiento
de la salud en Costa Rica durante las últimas décadas?
 Políticas públicas acertadas y sostenidas priorizando la inversión
social, para mitigar efectos del bajo ingreso per cápita en la población
 Estado democrático de derecho con elevado nivel de participación política
de la ciudadanía.
 Ausencia de una estratificación rígida asociada a una jerarquía de poder
que promueva un acceso desigual.
 Creación progresiva de institucionalidad social con infraestructura
pública, extensión de servicios de electricidad, saneamiento básico y
comunicación
 Educación pública universal y obligatoria, con elevado y creciente nivel
educativo y participación de la mujer
 Extensión de cobertura de atención primaria en salud desde inicios de
70s, con políticas y planes de salud con visión de largo plazo

25. Y cuál es el contexto y perspectivas
actuales?

26. Readecuación del modelo y extensión de cobertura no necesariamente
conduce a servicios de calidad.
Año de inauguración de Áreas de Salud de la CCSS. Costa Rica, 1995-2010

27. Efectividad de las intervenciones dirigidas a reducir las defunciones
infantiles evitables según categorías de causas Costa Rica, 1995-2011
8
Planificación familiar y control prenatal
7 Transporte neonatal
Factor surfactante y manejo distress respiratorio
6
Tasa por 1000 n.v.
5 Suplementación ácido fóiico
4
3
Prevención y manejo oportuno infecciones
2 respiratorias y diarreas
Actualización esquemas vacunación
1
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Afecciones perinatales Defectos congénitos Enfermedades transmisibles Resto causas
Códigos de CIE: Enfermedades transmisibles: ICD 10: A00-B99, G00-G09, J00-J206, J10-J18, J20-J22; Defectos
congénitos: ICD10: Q00-099; Enfermedades perintales: ICD10: P00-P96
Fuente: Elaboración propia con datos del registro de mortalidad (INEC) y Centro Centroamericano de Población.
Base de datos Defunciones 1970 - 2011.

28. Comparación en las tasas de mortalidad infantil según
categorías de causas. Costa Rica,1995-2011
Tasas de mortalidad infantil por
año (x 1000 n.v.) Razón de Diferencia %
Grupos de
mortalidad tasas reducción
causas
1995 2000 2005 2011 (95-2011) (95-2011) (95-2011)
Afecciones
6,5 4,9 4,7 4,4 1,5 -2,1 32,3
perinatales
Defectos
3,6 3,3 3,4 3,3 1,1 -0,3 8,3
congénitos
Enfermedades
1,6 0,9 0,8 0,4 4,0 -1,2 75,0
transmisibles
Resto causas 1,6 1,1 0,9 1,0 1,6 -0,6 37,5
Categorías de Códigos: Enfermedades transmisibles: CIE 10: A00-B99, G00-G09, J00-J206, J10-J18, J20-J22;
Anomalías congénitas: CIE10: Q00-099; Afecciones perinatales: CIE10: P00-P96
Fuente: Elaboración propia con base en datos del Instituto Nacional de Estadística y Censos. Vigilancia de la Salud,
Ministerio de Salud.

29. Comparación de tasas de mortalidad en menores de un año.
Costa Rica (2011)* y Canadá (2009)**
Tasas de mortalidad infantil
por año (x 1000 n.v.) Razón de Diferencia
Grupos de causas mortalidad tasas
Costa Rica Canadá (95-2011) (95-2011)
Afecciones
4,4 2,8 1,6 1,6
perinatales
Defectos
3,3 1,1 3,0 2,2
congénitos
Enfermedades
0,4 0,2 2,4 0,2
transmisibles
Resto causas 1,0 0,9 1,1 0,1
Total 9,1 4,9 1,8 4,2
Categorías de Códigos: Enfermedades transmisibles: CIE 10: A00-B99, G00-G09, J00-J206, J10-J18, J20-J22;
Anomalías congénitas: CIE10: Q00-099; Afecciones perinatales: CIE10: P00-P96
Fuente: Elaboración propia con datos del Centro Centroamericano de Población. Base de datos Defunciones 1970 – 2011*.
En: http://censos.ccp.ucr.ac.cr. y Statistics Canada** www.statcan.gc.ca. Consulta del 23 de Setiembre del 2012.

30. Actualmente casi 99 de cada 100 nacidos vivos sobreviven hasta los
15 años. De la población que cumple 15 años, 83% de hombres y
90% de mujeres sobreviven hasta los 65 años.
Probabilidad de sobrevivencia de los 0 a los 15 años y de los 15 a
1 los 65 años según sexo. Costa Rica, 1970-2010
.95
.9
.85
.8
.75
.7
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
Año
P. sobrev. 0 a 15 años P. sobrev. 15 a 65 años
Hombres Hombres
Mujeres Mujeres
Fuente: Elaboración propia a partir de información demográfica en w w w .ccp.ucr.ac.cr

31. Readecuación del modelo y extensión de cobertura no necesariamente
conduce a servicios de calidad.
Año de inauguración de Áreas de Salud de la CCSS. Costa Rica, 1995-2010

32. Salud y riqueza?

34. Años de vida saludable (AVISA) perdidos según
sexo: Primeras 20 causas
Hombres Mujeres
25000 20000 15000 10000 5000 0 0 5000 10000 15000 20000 25000
Dependencia del alcohol 1 Artritis reumatoide
Accid. de vehículo de motor 2 Dif. Resp. y asfixia
Dif. Resp. y asfixia 3 Asma
VIH/SIDA 4 Trast. depresivos mayores
Inf. agudo del miocardio 5 VIH/SIDA
Trast. depresivos mayores 6 Diabetes Mellitus
Lesiones accidentales 7 Inf. agudo del miocardio
Diabetes Mellitus 8 Accid. de vehículo de motor
Anomalías congénitas 9 Lesiones accidentales
Asma 10 Bajo peso la nacer
Osteoartritis 11 Aborto
Bajo peso la nacer 12 Anomalías congénitas
Enf. cerebrovascular 13 Enf. cerebrovascular
Cáncer de estómago 14 EPOC
Cirrosis hepática 15 Osteoartritis
EPOC 16 Dependencia del alcohol
Artritis reumatoide 17 Infec. Resp. bajas
Infec. Resp. bajas 18 Cáncer de estómago
Dependencia de drogas 19 Cáncer de colon y recto
Nefritis y nefrosis 20 Cirrosis hepática
Grupo 3
Grupo 2
Grupo 1

35. Indicadores de salud- bienestar

37. Cultura de
Investigaciones cuidado
científicas y individual y
aplicaciones colectivo
tecnológicas
Infraestructura Desarrollo
física segura y con sostenible del
diseño universal Coordinación y hábitat humano
articulación entre
instituciones, sect
ores y sociedad
civil
Servicios de
Equidad socio- salud
económica
Capacidades
humanas de la
población

38. Elementos ¨clave¨para una visión de largo
plazo
 Generar información sistemática y periódica requerida para el análisis de la
situación de salud y la toma de decisiones
 Implementación efectiva de intervenciones basadas en evidencia y
mecanismos sistemáticos de monitoreo y evaluación de impacto
 Reducir las inequidades mediante
n de poblaciones ¨excluidas¨para superar las asimetrías sociales
y garantizar su acceso a la salud
 Mejorar la oportunidad y calidad de los servicios de salud, la eficacia en la
gestión, el trabajo en redes de servicios, la distribución equitativa y uso de
los recursos, tanto humanos, de infraestructura, como equipamiento.
 Superar la fragmentación de instituciones y articular efectivamente la
política social para reducir las inequidades en salud

39. Cómo continuar avanzando en salud desde
una perspectiva y visión de largo plazo?