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FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Meeting 5 et 6 Mai 2012
Cette fiche est à remplir par le participant, et à retourner à l’adresse indiquée après être dûment complétée
avec une photocopie de la carte d'identité. Un participant ayant plusieurs machines doit remplir une fiche
d’inscription pour chaque machine.
Nom : _______________________________ Prénom : ________________________
Adresse : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Code Postal : ______________ Ville : __________________________________
Numéro de téléphone du participant : ______________________________________
Numéro de téléphone d’un proche : ________________________________________
E-mail : ______________________________________________________________
Date de naissance : ____/____/____
N° de carte d’identité : ___________________________________________________
Description de la machine : _______________________________________________
Catégorie : cocher votre catégorie
Catégorie scooter :
☐ S1: Tous cylindres 50cc
☐ S2a: Tous cylindres 70cc Mid-Race air et liquide
☐ S2b: Tous cylindres 70cc Type High-End
☐ S3 : Tous cylindres entre 71cc et 80cc
☐ S4 : Tous cylindres entre 81cc et 90cc
☐ S5 : Tous cylindres a partir de 91cc
☐ DS1 : Dragster de 50cc à 70cc
☐ DS2 : Dragster à partir de 71cc
☐ Proto S : Tous ce qui ne correspond pas aux catégories scooter sans être un dragster
(ex: 103 moteur scoot, scooter cadre alu , scooter sans carénage.....)
Catégorie mécaboite :
☐ M1 : Tous cylindres 50cc
☐ M2 : Tous cylindres entre 55cc et 70cc
☐ M3 : Tous cylindres entre 71cc et 80cc
☐ M4 : Tous cylindres entre 81cc et 90cc
☐ M5 : Tous cylindre a partir de 91cc
☐ DM1 : Dragster à partir de 50cc à 70cc
☐ DM2 : Dragster à partir de 71cc
☐ Proto M : tous ce qui correspond pas aux catégories mécaboite sans être un dragster
(ex: mini conti, mini GP métrakit, pit bike,moto sans carénage, sur base moteur Derbi, AM6.....)
Catégorie bicylindres :
☐ BC- S : bicylindres scooter avec châssis libre, 200cc max
☐ BC-M : bicylindres mécaboites avec châssis libre, 220cc max.
Catégorie suralimentation :
☐ SS : Châssis libre toutes cylindrées avec suralimentation
☐ MS : Châssis libre toutes cylindrées avec suralimentation
FICHE DE RENSEIGNEMENTS PRATIQUE
NOM : _______________ PRENOM : ______________
Paiement :
Par chèque à l’ordre de l’Association Drag Racing team,
Inscription participants 20€ (entrée comprise).
Inscription adhérents 10€ (entrée comprise).
Entrée visiteurs et accompagnateurs 5€ le week-end.
FICHE DE DECHARGE ET DE
RESPONSABILITE DU PARTICIPANT
Je soussigné, M_____________________________________________
Domicilié (adresse) ___________________________________________
à (code postal et ville)_________________________________________
Dégage l’organisation Drag Racing Team de toute responsabilité en cas d’incident pouvant m’arriver ou que
j’aurai provoqué sur cette manifestation.
Je m’engage à lire et respecter le règlement ci-joint, ainsi que les membres de l’Organisation présents sur place
pour le Week-end et les décisions qu’ils pourraient prendre.
L’organisateur se réserve le droit à tout moment de m’exclure pour non respect du
Règlement ou pour un comportement dangereux sur la piste.
Partie concernant les participants mineurs
Je soussigné, M_____________________________________________________
Domicilié (adresse) __________________________________________________
à (code postal et ville)________________________________________________
En tant que responsable légal de M______________________________________
L’autorise à participer au meeting Drag Racing Team en connaissance des règles appliquées.
Téléphone : _________________________________
Email : _________________________________________
Modèle et marque du véhicule
:__________________________________________________
Fait à ______________________________,
Le ____/____/________
Signature du participant (et du responsable légal si il y a lieu)
Précédée de la mention « lu et approuvé »
Renvoyer les fiches ci-dessus à l’adresse suivante :
Association Drag Racing Team / 30 Chemin des Agrières / 33320 Le Taillan-Médoc

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  • 1. FORMULAIRE D’INSCRIPTION Meeting 5 et 6 Mai 2012 Cette fiche est à remplir par le participant, et à retourner à l’adresse indiquée après être dûment complétée avec une photocopie de la carte d'identité. Un participant ayant plusieurs machines doit remplir une fiche d’inscription pour chaque machine. Nom : _______________________________ Prénom : ________________________ Adresse : _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Code Postal : ______________ Ville : __________________________________ Numéro de téléphone du participant : ______________________________________ Numéro de téléphone d’un proche : ________________________________________ E-mail : ______________________________________________________________ Date de naissance : ____/____/____ N° de carte d’identité : ___________________________________________________ Description de la machine : _______________________________________________ Catégorie : cocher votre catégorie Catégorie scooter : ☐ S1: Tous cylindres 50cc ☐ S2a: Tous cylindres 70cc Mid-Race air et liquide ☐ S2b: Tous cylindres 70cc Type High-End ☐ S3 : Tous cylindres entre 71cc et 80cc ☐ S4 : Tous cylindres entre 81cc et 90cc ☐ S5 : Tous cylindres a partir de 91cc ☐ DS1 : Dragster de 50cc à 70cc ☐ DS2 : Dragster à partir de 71cc ☐ Proto S : Tous ce qui ne correspond pas aux catégories scooter sans être un dragster (ex: 103 moteur scoot, scooter cadre alu , scooter sans carénage.....) Catégorie mécaboite : ☐ M1 : Tous cylindres 50cc ☐ M2 : Tous cylindres entre 55cc et 70cc ☐ M3 : Tous cylindres entre 71cc et 80cc ☐ M4 : Tous cylindres entre 81cc et 90cc ☐ M5 : Tous cylindre a partir de 91cc ☐ DM1 : Dragster à partir de 50cc à 70cc
  • 2. ☐ DM2 : Dragster à partir de 71cc ☐ Proto M : tous ce qui correspond pas aux catégories mécaboite sans être un dragster (ex: mini conti, mini GP métrakit, pit bike,moto sans carénage, sur base moteur Derbi, AM6.....) Catégorie bicylindres : ☐ BC- S : bicylindres scooter avec châssis libre, 200cc max ☐ BC-M : bicylindres mécaboites avec châssis libre, 220cc max. Catégorie suralimentation : ☐ SS : Châssis libre toutes cylindrées avec suralimentation ☐ MS : Châssis libre toutes cylindrées avec suralimentation FICHE DE RENSEIGNEMENTS PRATIQUE NOM : _______________ PRENOM : ______________ Paiement : Par chèque à l’ordre de l’Association Drag Racing team, Inscription participants 20€ (entrée comprise). Inscription adhérents 10€ (entrée comprise). Entrée visiteurs et accompagnateurs 5€ le week-end. FICHE DE DECHARGE ET DE RESPONSABILITE DU PARTICIPANT Je soussigné, M_____________________________________________ Domicilié (adresse) ___________________________________________ à (code postal et ville)_________________________________________ Dégage l’organisation Drag Racing Team de toute responsabilité en cas d’incident pouvant m’arriver ou que j’aurai provoqué sur cette manifestation. Je m’engage à lire et respecter le règlement ci-joint, ainsi que les membres de l’Organisation présents sur place pour le Week-end et les décisions qu’ils pourraient prendre. L’organisateur se réserve le droit à tout moment de m’exclure pour non respect du Règlement ou pour un comportement dangereux sur la piste. Partie concernant les participants mineurs Je soussigné, M_____________________________________________________ Domicilié (adresse) __________________________________________________ à (code postal et ville)________________________________________________ En tant que responsable légal de M______________________________________ L’autorise à participer au meeting Drag Racing Team en connaissance des règles appliquées. Téléphone : _________________________________ Email : _________________________________________ Modèle et marque du véhicule :__________________________________________________ Fait à ______________________________, Le ____/____/________ Signature du participant (et du responsable légal si il y a lieu) Précédée de la mention « lu et approuvé » Renvoyer les fiches ci-dessus à l’adresse suivante : Association Drag Racing Team / 30 Chemin des Agrières / 33320 Le Taillan-Médoc