Luxations de l’épaule
Rappel anatomique
Rappel anatomique

La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien.
La stabilité est assurée ...
Rappel anatomique

La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien.
La stabilité est assurée ...
Luxations de l’épaule
selon siège :
Luxations antérieures : 96 %
postérieures : 4 %

selon type :
- aiguës
- invétérées
- ...
Luxations antérieures de l’épaule

96 %
Luxations antéro-internes
Mécanismes
• Chute sur la main
avec Rotation externe + abd
Clinique évidente

Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation
• Tête humérale en avant = comblement du s...
Complications précoces

Lésions vasculaires axillaires
Paralysie circonflexe

Paralysie du Plexus brachial
Interrogatoire complet :
• Age, sexe, côté, membre sup.
dominant ?
• Profession, type et niveau de sport ?
• ATCD familiau...
Historique de la luxation récidivante :
• Luxation initiale : âge, mécanisme,
modalités de réduction et de contention
• Ré...
Lésions lors de la luxation Ant-int
Lésions constantes
•

Rupture de la capsule ligamentaire
– soit déchirure à son insert...
Radio de face

• La tête n’est pas en face de la glène
• Elle se projette en avant ou en dessous
• Dépister fracture du tr...
Traitement des luxations antéro-internes
Réduction en urgence,
après Rx :
•

Après relachement musculaire
– Bonne parole
–...
Traitement des luxations antéro-internes
La méthode de réduction de Kocher

1

2

3

4

Traction

Rotation externe

Adduct...
Faire toujours une radio de contrôle
après réduction…
Traitement des luxations antéro-internes
Confection d’un Mayo clinic ou Dujarier

Durée d’immobilisation :
3 semaines ….en...
Autres moyens de contention
Lésions associées
1/ Fractures du trochiter
Lésions associées
1/ Fractures du trochiter

Luxation + fract du trochiter

Après réduction vérifier le trochiter
Lésions associées
1/ Fractures du trochiter
Si le fragment est en place :

La contention doit se faire en rotation neutre ...
1/ Fractures du trochiter déplacées

Quand il y a une fracture du trochiter déplacée, la réduction peut
être impossible pa...
1/ Fractures du trochiter déplacées

Ostéosynthèse des fractures déplacées du trochiter
2/ Fracture antérieure de la glène

Le fragment de la glène reste déplacé
après réduction de la luxation

Intérêt du scann...
2/ Fracture antérieure de la glène

Séquelles d’une fracture négligée :
rebord antérieur déficient et
luxations récidivant...
3/ Encoche céphalique
Après la réduction, l’encoche est
visible sur une radio de face en RI

Ou sur un scanner

L’encoche céphalique peut facili...
Luxation négligée découverte après 3 mois !!
3 mois

Traitement chirurgical : réduction et comblement
de l’énorme encoche ...
4/ Fracture du trochin

Arrachement rare du trochin
(sous-scapulaire)

Traitement chirurgical (vissage du trochin)
Fractures-luxations
Énucléation
Évolution des luxations antérieures
Les luxations récidivantes sont fréquentes
•
•
•

Intervalle libre variable
Traumatism...
Luxations récidivantes antérieures
(Instabilité chronique antérieure)
Types de sports concernés :
Rugby
Tennis (“armé du b...
La répétition des luxations crée des lésions
• Lésions du bourrelet glénoïdien
La répétition des luxations crée des lésions
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Lésions du bourrelet

• Lésions capsulaires : poche de décollement
derrièr...
La répétition des luxations crée des lésions
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Lésions du bourrelet
Lésions capsulaires : poche de décollement derrière...
La répétition des luxations crée des lésions
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Lésions du bourrelet
Lésions capsulaires : poche de décollement derriè...
La répétition des luxations crée des lésions
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Lésions du bourrelet
Lésions capsulaires : poche de décollement derr...
Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle
Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle

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Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sul...
Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle
1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus te...
Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle
• Hyperlaxité inférieure

Sulcus spontané
Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle

Abduction inferior stability: ABIS
Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle
1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus te...
Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle
1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus te...
Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle
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Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus t...
Les récidives sont favorisées par une
hyperlaxité constitutionnelle
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Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus t...
Les récidives sont favorisées par
l’hyperlaxité constitutionnelle
1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test...
Autres tests des instabilités antérieures

« Relocation test »

En RE on subluxe l’épaule. Si l’on appuie sur le bras en a...
Chirurgie de la luxation antérieure

Incision antérieure dans le sillon
delto-pectoral
Traitement des luxations récidivantes antérieures
1/ Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure

Application de la c...
Traitement des luxations récidivantes
antérieures
1/ Opération de Bankart : capsuloMYORAPHIE antérieure

Réinsertion de la...
Lésions trouvées lors des opérations
(SOFCOT 99

Encoches : 66 %

Arthrose : 7 %

Fractures de glène : 41 %

Lésion de Ban...
Lésions trouvées lors des opérations
(SOFCOT 99

• Radio, arthroscanner
• Arthroscopie
Actuellement, nombreux procédés de fermeture de la
capsule antérieure par arthroscopie ou abord classique
Opération de Bankart

(capsuloraphie)
Résultats de l’opération de Bankart
Intervention fiable ( 87 % de patients satisfaits)
Complications possibles
• Complicat...
Résultats de l’opération de Bankart
Arthrose

après

Bankart

: 51 %

• Stade I :
38 %
• Stade II :
8%
• St III et IV : 11...
Traitement des luxations récidivantes
antérieures
2/ Butée antérieure de la glène = BUTEE
PREGLENOIDIENNE DE LATARJET

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Butées
3/ Transposition de la coracoïde

Procédé de Latarjet

modifié par Bristow

(section du sous scapulaire)

(à travers le mu...
3/ Transposition de la coracoïde

Les tendons insérés sur la coracoïde
vont refouler le sous-scapulaire en
arrière qui lui...
3/ Transposition de la coracoïde

L’apophyse coracoïde doit être fixée à l’aplomb de la glène sans la déborder

Procédé
de...
Résultats de la chirurgie pour
luxation récidivante
•
•
•
•

Taux de récidives inférieur à 5 %
Reprise des activités sport...
Une forme particulière : la luxation erecta

Trauma en ABD
Réduction en tirant en ABD
Luxation postérieure
Mécanismes
AVP
Convulsions
Crises comitiales, électrocution,
Electrochocs, Cure de Sahel…

Examen
La ...
Luxation postérieure aiguë
non reconnues en urgences dans 2/3 cas :
•rares : 4% des luxations
•sémiologie méconnue :
•Clin...
Radiographies à demander
•
•
•
•
•

Face : lecture attentive
Profil axillaire ( si possible)
Profil de Lamy ( si habitude)...
Double contour sur la face.
Encoche en avant de la tête
antéro-interne de Mac Laughlin
Luxation postérieure
Lésions associées

Encoche et fracture du rebord postérieur de la glène
au 1er

Indications
épisode de luxation :

Fonction de la taille de l'encoche :
• < 25% de la surface articulaire :
ttt or...
< 25% de la surface articulaire :
ttt orthopédique
• Réduction avec / sans AG
• Pas de consensus sur le mode et la
durée d...
Réduction de la luxation postérieure

AG en urgence
Traction en abduction puis rotation externe
Immobilisation en abductio...
On peut immobiliser en Abduction et
rotation neutre et légère antépulsion
On peut immobiliser en Abduction et
rotation neutre et légère antépulsion
> 25% de la surface articulaire :
ttt chirurgical
•
•
•
•

comblement iliaque autogène
transfert du trochin dans l'encoche...
Luxations postérieures invétérées
ou anciennes (après 3 semaines)
• Fréquentes car les aiguës sont
méconnues en urgences d...
Luxations postérieures invétérées
Indications
• Abstention thérapeutique ++
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Luxationsepaule

  1. 1. Luxations de l’épaule
  2. 2. Rappel anatomique
  3. 3. Rappel anatomique La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien. La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles
  4. 4. Rappel anatomique La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien. La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles
  5. 5. Luxations de l’épaule selon siège : Luxations antérieures : 96 % postérieures : 4 % selon type : - aiguës - invétérées - récidivantes
  6. 6. Luxations antérieures de l’épaule 96 %
  7. 7. Luxations antéro-internes Mécanismes • Chute sur la main avec Rotation externe + abd
  8. 8. Clinique évidente Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation • Tête humérale en avant = comblement du sillon delto-pectoral • Saillie de l’acromion en dehors = s. de l’épaulette • Vacuité de la glène • Bras en Abduction irréductible = signe de Berger
  9. 9. Complications précoces Lésions vasculaires axillaires Paralysie circonflexe Paralysie du Plexus brachial
  10. 10. Interrogatoire complet : • Age, sexe, côté, membre sup. dominant ? • Profession, type et niveau de sport ? • ATCD familiaux ? • Epaule contro-latérale ? • 1er épisode ???
  11. 11. Historique de la luxation récidivante : • Luxation initiale : âge, mécanisme, modalités de réduction et de contention • Récidives ultérieures : nombre et fréquence • Intervalles inter-critiques ?
  12. 12. Lésions lors de la luxation Ant-int Lésions constantes • Rupture de la capsule ligamentaire – soit déchirure à son insertion – soit décollement avec le périoste de l’omoplate = lésion de bankart • Lésion du bourrelet Lésions fréquentes associées • • • • Fract. du rebord de la glène Encoche céphalique de Malgaigne Rupture de la coiffe Fracture du trochiter
  13. 13. Radio de face • La tête n’est pas en face de la glène • Elle se projette en avant ou en dessous • Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête
  14. 14. Traitement des luxations antéro-internes Réduction en urgence, après Rx : • Après relachement musculaire – Bonne parole – Myorelaxants – Réduction sous AG • Traction dans l’axe du membre avec contre-appui dans l’aisselle – avec un aide tenant une alèze (Manœuvre de Mothes) – Avec le pied ( A Paré) La réduction peut être - instable dite incoercible si fracture de la glène - irréductible si interposition du LPB
  15. 15. Traitement des luxations antéro-internes La méthode de réduction de Kocher 1 2 3 4 Traction Rotation externe Adduction Rotation interne
  16. 16. Faire toujours une radio de contrôle après réduction…
  17. 17. Traitement des luxations antéro-internes Confection d’un Mayo clinic ou Dujarier Durée d’immobilisation : 3 semaines ….en fait de qq jours Puis rééducation éventuelle
  18. 18. Autres moyens de contention
  19. 19. Lésions associées 1/ Fractures du trochiter
  20. 20. Lésions associées 1/ Fractures du trochiter Luxation + fract du trochiter Après réduction vérifier le trochiter
  21. 21. Lésions associées 1/ Fractures du trochiter Si le fragment est en place : La contention doit se faire en rotation neutre de l’épaule : la main est en avant (bandage ou appareil)
  22. 22. 1/ Fractures du trochiter déplacées Quand il y a une fracture du trochiter déplacée, la réduction peut être impossible par interposition du tendon du long biceps
  23. 23. 1/ Fractures du trochiter déplacées Ostéosynthèse des fractures déplacées du trochiter
  24. 24. 2/ Fracture antérieure de la glène Le fragment de la glène reste déplacé après réduction de la luxation Intérêt du scanner Traitement chirurgical si > 1/3 glène
  25. 25. 2/ Fracture antérieure de la glène Séquelles d’une fracture négligée : rebord antérieur déficient et luxations récidivantes Traitement chirurgical si > 1/3 glène
  26. 26. 3/ Encoche céphalique
  27. 27. Après la réduction, l’encoche est visible sur une radio de face en RI Ou sur un scanner L’encoche céphalique peut faciliter les récidives et s’aggraver lors des récidives
  28. 28. Luxation négligée découverte après 3 mois !! 3 mois Traitement chirurgical : réduction et comblement de l’énorme encoche avec une greffe osseuse
  29. 29. 4/ Fracture du trochin Arrachement rare du trochin (sous-scapulaire) Traitement chirurgical (vissage du trochin)
  30. 30. Fractures-luxations
  31. 31. Énucléation
  32. 32. Évolution des luxations antérieures Les luxations récidivantes sont fréquentes • • • Intervalle libre variable Traumatismes parfois minimes ou simple RE et abduction Parfois luxations multiples réduites spontanément par le patient lui-même
  33. 33. Luxations récidivantes antérieures (Instabilité chronique antérieure) Types de sports concernés : Rugby Tennis (“armé du bras”) Hand (armé + contact)
  34. 34. La répétition des luxations crée des lésions • Lésions du bourrelet glénoïdien
  35. 35. La répétition des luxations crée des lésions • Lésions du bourrelet • Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire (BROCA)
  36. 36. La répétition des luxations crée des lésions • • Lésions du bourrelet Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sousscapulaire (BROCA) • Encoche céphalique
  37. 37. La répétition des luxations crée des lésions • • • Lésions du bourrelet Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sousscapulaire (BROCA) Encoche céphalique • Lésions du rebord antérieur de la glène
  38. 38. La répétition des luxations crée des lésions • • • • Lésions du bourrelet Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sousscapulaire (BROCA) Encoche céphalique Lésions du rebord antérieur de la glène • Lésions de la coiffe des rotateurs
  39. 39. Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle
  40. 40. Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle • • • • Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) Laxité antéro-postérieure : tiroir Test de l’abduction passive Test de l’appréhension
  41. 41. Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle 1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
  42. 42. Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle • Hyperlaxité inférieure Sulcus spontané
  43. 43. Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle Abduction inferior stability: ABIS
  44. 44. Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle 1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) 2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir
  45. 45. Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle 1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) 2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir 3 / Test de l’abduction passive Normalement l’abduction est limitée à 70°
  46. 46. Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle • • Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) Laxité antéro-postérieure : tiroir • Test de l’abduction passive En cas d’hyperlaxité capsulaire, l’abduction est supérieure à 90°
  47. 47. Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle • • Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) Laxité antéro-postérieure : tiroir • Test de l’abduction passive En cas de rupture capsulaire l’abduction est supérieure à 90°
  48. 48. Les récidives sont favorisées par l’hyperlaxité constitutionnelle 1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) 2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir 3 / Test de l’abduction passive 4 / Test de l’appréhension La mise en rotation externe lorsque l’épaule est en abduction, crée une appréhension
  49. 49. Autres tests des instabilités antérieures « Relocation test » En RE on subluxe l’épaule. Si l’on appuie sur le bras en avant, on replace la tête humérale
  50. 50. Chirurgie de la luxation antérieure Incision antérieure dans le sillon delto-pectoral
  51. 51. Traitement des luxations récidivantes antérieures 1/ Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure Application de la capsule contre l’os en utilisant des points trans-osseux ou en utilisant des agrafes ou des petites vis
  52. 52. Traitement des luxations récidivantes antérieures 1/ Opération de Bankart : capsuloMYORAPHIE antérieure Réinsertion de la capsule contre l’os en utilisant des points transosseux (Caspari) ou en utilisant des petites ancres avec des fils (Mitek)
  53. 53. Lésions trouvées lors des opérations (SOFCOT 99 Encoches : 66 % Arthrose : 7 % Fractures de glène : 41 % Lésion de Bankart : 94 %
  54. 54. Lésions trouvées lors des opérations (SOFCOT 99 • Radio, arthroscanner • Arthroscopie
  55. 55. Actuellement, nombreux procédés de fermeture de la capsule antérieure par arthroscopie ou abord classique
  56. 56. Opération de Bankart (capsuloraphie)
  57. 57. Résultats de l’opération de Bankart Intervention fiable ( 87 % de patients satisfaits) Complications possibles • Complications neurologiques : 2 % • Raideur : 4 % (perte de la RE : 13°) • Récidive : 5 % Arthrose • Ostéophytose : 40% et arthrose : 11 %
  58. 58. Résultats de l’opération de Bankart Arthrose après Bankart : 51 % • Stade I : 38 % • Stade II : 8% • St III et IV : 11 % 1985 1999
  59. 59. Traitement des luxations récidivantes antérieures 2/ Butée antérieure de la glène = BUTEE PREGLENOIDIENNE DE LATARJET Greffon osseux vissé en avant de la glène
  60. 60. Butées
  61. 61. 3/ Transposition de la coracoïde Procédé de Latarjet modifié par Bristow (section du sous scapulaire) (à travers le muscle)
  62. 62. 3/ Transposition de la coracoïde Les tendons insérés sur la coracoïde vont refouler le sous-scapulaire en arrière qui lui-même va repousser la tête humérale Le sous-scapulaire est préservé Procédé de Trillat
  63. 63. 3/ Transposition de la coracoïde L’apophyse coracoïde doit être fixée à l’aplomb de la glène sans la déborder Procédé de Trillat
  64. 64. Résultats de la chirurgie pour luxation récidivante • • • • Taux de récidives inférieur à 5 % Reprise des activités sportives Parfois limitation de la rotation externe Possible évolution vers l’arthrose
  65. 65. Une forme particulière : la luxation erecta Trauma en ABD Réduction en tirant en ABD
  66. 66. Luxation postérieure Mécanismes AVP Convulsions Crises comitiales, électrocution, Electrochocs, Cure de Sahel… Examen La tête humérale est perçue en arrière Il y a un creux en avant RE impossible ++++ Ne pas chercher à mobiliser quand il y a une encoche (risque de fracture)
  67. 67. Luxation postérieure aiguë non reconnues en urgences dans 2/3 cas : •rares : 4% des luxations •sémiologie méconnue : •Clinique peu expressive •Elevation possible>100° •Perte de RE +++ •imagerie mal orientée •circonstances évocatrices ( convulsions, AVP 2 roues)
  68. 68. Radiographies à demander • • • • • Face : lecture attentive Profil axillaire ( si possible) Profil de Lamy ( si habitude) Profil de Garth Profil de Bloom-Obata Scanner • Profondeur et étendue de l’encoche
  69. 69. Double contour sur la face.
  70. 70. Encoche en avant de la tête antéro-interne de Mac Laughlin
  71. 71. Luxation postérieure Lésions associées Encoche et fracture du rebord postérieur de la glène
  72. 72. au 1er Indications épisode de luxation : Fonction de la taille de l'encoche : • < 25% de la surface articulaire : ttt orthopédique • > 25% de la surface articulaire : ttt chirurgical
  73. 73. < 25% de la surface articulaire : ttt orthopédique • Réduction avec / sans AG • Pas de consensus sur le mode et la durée de l'immobilisation : 3 sem. de Mayo Clinic 6 sem. en RN par attelle + Dujarier
  74. 74. Réduction de la luxation postérieure AG en urgence Traction en abduction puis rotation externe Immobilisation en abduction légère et antépulsion et légère rotation externe
  75. 75. On peut immobiliser en Abduction et rotation neutre et légère antépulsion
  76. 76. On peut immobiliser en Abduction et rotation neutre et légère antépulsion
  77. 77. > 25% de la surface articulaire : ttt chirurgical • • • • comblement iliaque autogène transfert du trochin dans l'encoche allogreffe vissée de tête voire prothèse humérale simple
  78. 78. Luxations postérieures invétérées ou anciennes (après 3 semaines) • Fréquentes car les aiguës sont méconnues en urgences dans 2 / 3 cas • Lésions anatomiques : • Encoche céphalique volumineuse • Ostéoporose de non-utilisation
  79. 79. Luxations postérieures invétérées Indications • Abstention thérapeutique ++ Sujet agé, peu actif, se contentant d'une fonction moyenne, souvent indolore • Tentative de réduction que si < 6 sem. • Prothèse humérale simple +++

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