EPOC; Enfermedad pulmonar obstructiva cronica shaio, Dr Andrés Cubillos

ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRONICA
MANEJO INICIAL EN URGENCIAS
Dr. Andrés Cubillos
Md Urgencias Clínica Shaio

DEFINICION
Es una enfermedad prevenible y
tratable que se caracteriza por una
limitación al flujo aéreo no totalmente
reversible y generalmente progresiva,
causada por una reacción inflamatoria
anormal de los pulmones ante
partículas nocivas y gases,
fundamentalmente el humo del tabaco.
GOLD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for diagnosis, management, and
prevention of Chronic Obstructive Lung Disease. Update 2015

EPIDEMIOLOGIA
 Organización Mundial de la Salud
(OMS), cada año la EPOC provoca la
muerte de al menos 2,9 millones de
personas.
 14% de hombres adultos y un 8% de
mujeres adultas tienen bronquitis
crónica, EPOC o ambas.
 Diagnostico tardío.
 Morbilidad y mortalidad > aumento.

ETIOLOGIA
TABACO AMBIENTAL
PROFESION
NIVEL
SOCIOECONOMICO
INFECCIONES GENES

DIAGNOSTICO
DISNEA
TOS CRONICA O
PRODUCTIVA CON ESPUTO
EXPOSICION A FACTORES
DE RIESGO

ESPIROMETRIA
• VEF1/CVF < 0,70 y un VEF1
postbroncodilatador <80% del predicho dx
patrón respiratorio obstructivo EPOC.
• VEF1 normal excluye el dx de EPOC.

CLASIFICACION GOLD

Escala de disnea del Medical
Research Council Modificada
(mMRC)
Grado Actividad
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una
pendiente poco pronunciada
2 La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de
otras personas de la misma edad caminando en llano o tener
que parar a descansar al andar en llano al propio paso
3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar
unos 100 mts o después de pocos minutos de andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con
actividades como vestirse o desvestirse
Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax. Maldonado D, Bermúdez M, Caballero A, Roa J, Torres-
Duque CA. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica –EPOC. Diagnóstico y manejo integral. Recomendaciones. Rev
Colomb Neumol 2003;15 (supl):S1-S34.

VALORACION COMBINADA DE
LA GRAVEDAD DE LA EPOC

ESTUDIO DEL PACIENTE CON
EPOC
EN TODOS LOS CASOS DE SEVERIDAD
• Espirometria
• Respuesta a la inhalación de broncodilatadores
• Rx de Tórax
• Baciloscopia y cultivo para BK

EPOC
EPOC MODERADO A SEVERO
• Estudios anteriores mas hematocrito y
hemoglobina
• Gases arteriales
• Pulso-oximetria
• Capacidad de difusión del monóxido de carbono
• Volúmenes pulmonares

EPOC
COR PULMONALE E ICC
• Estudios anteriores mas ECG y Ecocardiograma
HIPERTENSION PULMONAR, SADS
• Prueba de esfuerzo
• Polisomnografia
• Pulso oximetria nocturna
EPOC EN JOVENES
• Alfa-1 Antitripsina

TRATAMIENTO

GLUCOCORTICOESTEROIDES
A LARGO PLAZO
Mejoría sintomática inicial, “luna de miel de los
esteroides”.
Efectos secundarios indeseables:
 Hipertensión arterial
 Diabetes
 Osteoporosis
 Miopatía
 Cataratas
 Riesgo de infecciones pulmonares y
sistémicas.

TRATAMIENTO
EN TODOS LOS GRADOS DE SEVERIDAD
REDUCCION DE LOS FACTORES DE RIESGO
ABANDONO DE
CIGARRILLO
CONTROL DE
CONTAMINACION
VACUNA
INFLUENZA
VACUNA
NEUMOCOCO
ESPIROMETRIA
ANUAL

SEVERIDAD DE LA EPOC.
Clasificación Clínica

EPOC LEVE
• Reducción de los factores de riesgo
• Espirometria anual
ASINTOMATICO
• Broncodilatadores B2 Adrenergicos:
salbutamol, terbutalina
• Broncodilatadores Anticolinergicos:
B. Ipratropio
• ABS: Amoxicilina, Trimetropim-sulfa
SINTOMATICO

EPOC MODERADO
• B2 adrenergico de acción rápida
(salbutamol, terbutalina)
• Anticolinergicos
• Combinación
Broncodilatadores
• Ampicilina
• Trimetropim sulfa
Antibióticos
• B2 de AP: salmeterol, formoterol,
indacaterol
• Anticolinergicos de AP: tiotropio, aclidinio,
glicopirroneo.
BD de acción
prolongada

EPOC MODERADO
• Beclometasona
• Budesonida
• Fluticasona
Glucocorticoides
• Teofilina de acción prolongadaTeofilina
• Mejora la tolerancia al ejercicio
y la calidad de vida
Rehabilitacion
pulmonar

EPOC SEVERO
• B2 adrenergico de accion rapida (salbutamol,
terbutalina) o MNB
• B2 de AP: salmeterol, formoterol, indacaterol
• Anticolinergicos de AP: tiotropio, aclidinio,
glicopirroneo o MNB
Broncodilatadores
• Validando la respuesta clínica y por espirometria
después de un periodo de tratamiento
Glucocorticoides
por inhalación
• >15 horas al día.
• Hipoxemia severa (PaO2 < 45 mmHg o Sat O2 < 80%
en Bogotá con o sin Hipercapnia
• PaO2 > 45 mmHg o Sat > 80% si hay signos de HTP,
falla cardiaca derecha o poliglobulia
Oxigeno a largo
plazo

EXACERBACIONES EPOC
Diagnostico de EPOC confirmado previamente
(VEF1/CVF < 70%; VEF1post broncodilatador
< 80%)
 Empeoramiento de una condición estable.
 Opresión en el pecho.
 Aumento en la intensidad de la disnea.
 Aumento del volumen y purulencia de
esputo.
 Aumento de las sibilancias.
 Fiebre.
 Edema periférico.
 Síntomas inespecíficos: malestar, insomnio,
cansancio, depresión, confusión.Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax. Maldonado D, Bermúdez M, Caballero A, Roa J, Torres-

EXACERBACIONES EPOC
Datos sugestivos de EPOC cuando no se tiene
espirometria previa o gran fumador (> 60
paquetes ano).
 Tos y expectoración crónicas, disnea de
esfuerzo, sibilancias.
 Hiperresonancia, disminución de la matidez
cardiaca, desplazamiento de la matidez
diafragmática.
 Disminución o ausencia de los ruidos
respiratorios normales.
 Sibilancias espiratorias de tono alto
(monofonicas).
 Prolongación de la espiración.

EXACERBACIONES
ETIOLOGIA
 Infecciones bronquiales virales o bacterianas
son la causa mas frecuente de exacerbación.
 Exposición ambiental o domiciliaria a
concentraciones altas de partículas solidas o
gases irritantes.
 Neumonía.
 Falla cardiaca/edema pulmonar.
 Tromboembolismo pulmonar.
 Neumotórax.
 Cáncer del pulmón.
 Obstrucciòn de vias aéreas superiores.

EXACERBACIONES EPOC
EVALUACION
 Cuadro clínico.
 Gasimetría arterial.
 Radiografía del tórax.
 Gram y cultivo de esputo.
 Cuadro hemático. Química sanguínea.
 Parcial de orina.
 Otros exámenes (ECG por ejemplo)
de acuerdo con el cuadro clínico.

CRITERIOS DE
HOSPITALIZACION

CRITERIOS DE UCI

TRATAMIENTO AMBULATORIO
 Aumentar la dosis o agregar un nuevo
broncodilatador: b 2-adrenergico
(salbutamol o terbutalina) o bromuro de
ipratropio a dosis máxima.
 Usar micronebulizador bronquial.
 Antibióticos.
 Corticoesteroides orales por dos
semanas.

TRATAMIENTO AMBULATORIO
 Oxigeno a flujo bajo (si hay historia o
riesgo de hipercapnia debe
hospitalizarse)
 Revisar su estilo de vida: cigarrillo, licor,
medicación concomitante, ejercicio, etc.
 Educar al paciente o su familia sobre los
signos de empeoramiento que requieran
hospitalización.
 Programar una eventual hospitalización.

TRATAMIENTO URGENCIAS

 Evaluación de la severidad de los
síntomas.
 Hemograma.
 Gasimetría arterial.
 Radiografía del tórax.
 Oxigeno: iniciar con cánula nasal a flujo
bajo (2 L/m) o mascara de Venturi (24 a
28%). Ajustar la dosis de acuerdo con la
respuesta clínica, gases arteriales y/o
pulsooximetria.
 Repetir la gasimetría en 30 minutos y dos
horas después de iniciado el oxígeno

 Si hay hipercapnia o acidemia
respiratoria, intensificar el tratamiento
broncodilatador, programar el traslado a
la UCI.
Broncodilatadores:
 b-2 adrenergicos de acción rápida en
dosis altas: 4 puffs o micronebulizador:
salbutamol 2.5 a 5 mg; terbutalina 5 a 10
mg) repetidos cada 15-30 minutos según
tolerancia y respuesta al tratamiento.

 Anticolinergicos (bromuro de
ipratropio) (4 puffs o micronebulizador
0.25 a 0.5 mg-20 a 40 gotas) repetido
cada 15-30 minutos según tolerancia
y respuesta al tratamiento (se prefiere
este broncodilatador en el paciente
con enfermedad cardiaca o riesgo de
arritmias).

 Glucocorticoesteroides orales o iv:
hidrocortisona 100 mg iv, prednisona 50 mg
vo.
 Terapia respiratoria.
 Hidratación. Nutrición. Manejo de la
comorbilidad.
 HBPM.
 Seguimiento clínico cercano y con
gasimetria arterial.
 Empeoramiento: trasladarse a la UCI para
aplicación de VPPNI o intubación
endotraqueal y ventilación mecánica.Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax. Maldonado D, Bermúdez M, Caballero A, Roa J, Torres-

EXACERBACIONES EPOC
ANTIBIOTICOS
Exacerbaciones leves (ambulatorio)
 Amoxacilina, ampicilina, doxiciclina o
trimetroprim-sulfametoxasol orales.
 Si no hay respuesta: β-
lactamico/inhibidor de β-lactamasas,
cefalosporina de segunda o tercera
generacion, fluoroquinolonas con
actividad antineumococo orales.
 Sospecha de S. pneumoniae resistente
a penicilina: Fluoroquinolona con
actividad antineumococo.Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax. Maldonado D, Bermúdez M, Caballero A, Roa J, Torres-

EXACERBACIONES EPOC
ANTIBIOTICOS
Exacerbaciones moderadas a severas
(hospitalización)
 β-lactamico/inhibidor de β-lactamasas,
cefalosporina de segunda o tercera
generacion, fluoroquinolonas con
actividad antineumococo.
 Sospecha de S. pneumoniae resistente
a la penicilina: Fluoroquinolona con
actividad antineumococo

EXACERBACIONES EPOC
ANTIBIOTICOS
 Sospecha de Pseudomona aeruginosa
(esputo purulento permanente,
bronquiectasias, uso reciente de antibioticos
de amplio espectro) : Ciprofloxacina,
cefalosporinas de tercera generacion con
actividad antipseudomona, piperacilina-
tazobactam o imipenem.
La duración recomendada de la terapia
antimicrobiana es de 5 a 7 días en las
exacerbaciones leves. En las moderadas a
severas 10 a 14 días.Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax. Maldonado D, Bermúdez M, Caballero A, Roa J, Torres-

VENTILACION DE PRESION
POSITIVA NO INVASIVA
(VPPNI)

INTUBACION OROTRAQUEAL
Y MECANICA INVASIVA

EXACERBACION EPOC
CRITERIOS DE SALIDA
 No requiere broncodilatadores con
mucha frecuencia (antes de 4 horas).
 Puede caminar en el cuarto (si podía
hacerlo antes de la exacerbación).
 Puede comer normalmente por si
solo.
 Duerme bien sin que lo despierte la
disnea.
 Ha estado estable por 24 horas.GOLD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for diagnosis, management, and

EXACERBACION EPOC
CRITERIOS DE ALTA MEDICA
 Los gases arteriales han estado estables
por 24 horas.
 El paciente (o quien lo atienda) sabe usar
las medicaciones.
 Se ha organizado el seguimiento
(provisión de oxigeno, medicamentos,
visita domiciliaria o consulta medica).
 El paciente, su familia y el medico creen
que se puede tratar adecuadamente por
fuera del hospital.

EXACERBACION EPOC
CRITERIOS DE SALIDA
 Ha recibido educación sobre la
naturaleza de la enfermedad y el plan
de manejo.
 Conoce los síntomas de
exacerbación.
 Tiene un plan de vacunación
establecido.
 Tiene una evaluación funcional
(pruebas de función pulmonar) para
clasificación de la severidad,

CONCLUSIONES
 Insistir al paciente en el abandono del
cigarrillo.
 Consciencia sobre su enfermedad.
 Clasificación del paciente.
 Combinación de broncodilatadores
DUAL: B2 y anticolinergicos.
 Ambulatorio o Urgencias.
 Tratamiento adecuado.
 Prevención.

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