Manejo Inicial del Intoxicado Shaio, Luis Vargas

1. Intoxicaciones
Abordaje inicial en el
servicio de urgencias
Luis Eduardo Vargas
Especialista en Medicina de Emergencias
Especialista en Gerencia en Salud
Jefe Departamento de Urgencias
Fundación Clínica Shaio
luis.vargas@shaio.org

2. Intoxicaciones
Abordaje inicial en el servicio de urgencias

3. Intoxicaciones
Abordaje inicial
La Guía Sócrates de Emergencias
Toxicológicas
Bogotá Colombia 2008
Avalado por
The International Society For Emergency Care
Tufts University School of Medicine Dept. of Emergency Medicine
The American Academy of Emergency Medicine
Editores- Dr Aaron Hexdall y Dr. Ruben Olmedo

4. Historia
• 1493-1541: Paracelsus,
concepto de toxicología.
• 1510-1590: Paré, Bezoares-
antídotos.
• 1611-1678: W.Piso,
cualidades eméticas de la
ipecacuana.
• 1767-1837: Phillip Physick,
lavado gástrico como
tratamiento .
• 1813: M. Bertrand, eficacia
del catártico.

5. Historia
• 1848: Howard Rand,
primer estudio de catárticos
en humanos.
• 1853: Bonaventure Orfile,
padre de la toxicología
moderna.
• 1855: Francois Magendie,
descubre emetina.
• 1897: Theodore Wormley,
primer libro exclusivo de
toxicología

6. Manejo básico del paciente intoxicado y
Síndromes Toxicológicos

7. Reglas de Oro
Intoxicaciones
• Tratar al paciente NO al tóxico
– Atención a la vía aérea, respiración y circulación-
primordial, salvar vidas
• Proporcionar medidas de apoyo
• Primum non nocerum (Primero, no dañar)
– Riesgo vs beneficio de intervención
– Considerar la existencia, conveniencia y comparar
riesgos vs beneficio del uso de antídotos específicos

8. Intoxicaciones
Historia Toxicológica
• ¿Qué le ocurrió?
•¿Ruta exposición?
• ¿Causa probable de exposición?
– ¿Accidental, intencional o intento de
suicidio?
• ¿A qué hora ocurrió?
• ¿Cómo encontró al paciente?

9. Intoxicaciones Historia Toxicológica
• ¿Qué medidas intentó? –inducción vómito
• ¿Qué síntomas presentó? - orden y tiempo de
aparición
• ¿Sustancia(s)?
• ¿Las trae consigo? En la maleta?
– En casa o el trabajo?

10. Intoxicaciones Historia Toxicológica
• Sustancia(s)
– Presentación (líquido, sólido, liberación
prolongada, mezclas de medicamentos)
– Sustancias no identificables: usos-
limpiador, desengrasante, insecticida
– Cantidad o tiempo de exposición
(gases, contenido previo de la botella)

11. Intoxicaciones
Por que se intoxican?
• Hiperactividad
• Curiosidad
• Periodo de vacaciones o fines de semana
• Edad:
– 6 meses: todo a la boca
– 12-36 meses: caminan y trepan

12. Antecedentes de importancia
Por que se
intoxican?
• Historia previa, medicamentos
• ¿tabaco, alcohol, drogas? ¿hobbies?
• ¿Drogas o sustancias químicas en casa?
• ¿Bolsillos, bolsas, medicamentos familiares?
• Sx Münchausen por poder en niños
• Actividades del paciente en 24 hrs previas

13. Donde se intoxican?

14. 19%
7%
23% 7% 7%
27% 10%
PRINCIPALES ÁREAS DE
EXPOSICIÓN

15. A B C D, en Toxicología
• ABCDE
• AB: ¿Vía aérea, ventilación?
• C: ¿Oxigenación, signos vitales?
• D: Dextrosa: Verifique glucosa y descontaminación
• E: EKG
• Línea IV, muestras laboratorio
• Trauma? Estabilización de la C-espina dorsal
– Considera ‘el coctel de coma’, correcciones de
electrólitos

16. 16
clinicashaio

17. Examen físico, en
Toxicología
• ABCDE
• AB: ¿Vía aérea, ventilación?
• Oxigenación o Manejo Avanzado de Vía aérea
• Trauma? Estabilización de la C-espina dorsal

18. Examen físico, en
Toxicología
• ABCDE
• C: ¿Perfusión, signos vitales?
• Línea IV, muestras laboratorio
• EKG
• GASES ARTERIALES

19. Examen físico, en
Toxicología
• ABCDE
• D: Dextrosa: Verifique glucosa y descontaminación
• Examen Neurológico

20. Examen físico rápido
• Signos vitales
• ¿Piel? ¿mojado? ¿Seco?
• ¿Pupilas - grandes? ¿pequeñas?
• Corazón y pulmones
• Peristalsis? ¿íleo? Sonidos intestinales?
• ¿Retención urinaria? ¿Incontinencia?
• ¿Neurológico?
– ¿despierto? ¿agitado? ¿en coma?

21. Hallazgos de importancia en,
Examen físico rápido
• ¿Toxíndrome identificable?
–¿Sí? Trátelo
–Revise si los signos y síntomas son consistentes
con la sustancia sospechada

22. Medidas específicas

23. Descontaminación
• Objetivo: Limitar la absorción de productos
tóxicos a fin de...
– Prevenir
– Acortar
– Disminuir gravedad
...de la intoxicación

24. Descontaminación
• ¿Hay una indicación para hacer
descontaminación?
– Tiempo desde la exposición
– Producto potencialmente tóxico?
– Dosis potencialmente tóxica?
• En cada caso, debe preguntarse
“¿Para que hago esto?”

25. Descontaminación
– Protéjase de fluidos
corporales
– Corrosivos, oxidantes,
pesticidas
– Duración depende de la
solubilidad
– Quitar toda la ropa,
zapatos, joyería
– Piel- Utilizar jabón y agua

26. Descontaminación
•Vaciamiento gástrico:
– lavado gástrico
•Prevención de absorción:
– carbón activado, catarsis, irrigación del
entero-intestino
•Aumentar la Eliminación:
– carbón activado multi-dosis, interceptar el
ion, diálisis

27. Descontaminación,
PREGUNTAS?
•Vaciamiento gástrico:
•LAVADO GASTRICO
PREGUNTA
1-Hasta cuando es efectivo hacer Lavado Gástrico?
A-30 minutos
B- 60 minutos
C- 90 minutos
D- 120 minutos

28. •Prevenir la Absorción
•CARBÓN ACTIVADO
PREGUNTA
1-Cuando se contraindica el uso de carbón activado?
A- Quemadura por caústicos
B- Paciente Inconsciente
C- Alcohol y metales
D- Sospecha Obstrucción intestinal
Descontaminación,
PREGUNTAS?

29. Lavado Gástrico
INDICACIONES
• Ingestión de sustancia a dosis
tóxicas que no se fije al
carbón o no antídoto
• Sustancia no corrosiva
• No depresión del SNC
• No mas de 1 hora de
ingestión
CONTRAINDICACIONES
• Depresión del estado de
conciencia
• Convulsión
• Ingestión de sustancias que
depriman el SNC
• Sustancia corrosiva ingerida

30. Lavado Gástrico
• Sonda grande: 24-28 Fr niños
• Posición lateral izquierda Trendelenburg, cabeza descendiente 10 a
15 grados
• INTRODUZCA LA SONDA POR LA BOCA
• Aspire el contenido del estómago
• Usar SSN 0,9% tibia 10 cc/kg hasta que salga transparente

31. Lavado Gástrico

32. Carbón Activado
•Mas recomendada
•Adsorbente
•Usar antes de una hora
de la ingestión

33. Carbón Activado
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Carbamazepina
Fenobarbital
Quinina
teofilina
Multidosis en:
• Exposición por vía oral
• Menos de 1 hr. de
ingestión
• No alteración del estado
de conciencia
• Intoxicación por:
– Alcoholes
– Hidrocarburos
– Ácidos y álcalis
– Hierro
– litio

34. Irrigación Intestinal
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
• Ingesta de metales
pesados, litio, hierro
• Obstrucción intestinal
• Inestabilidad hemodinámica
• Compromiso de vía aérea
• 1 sobre de Polietilenglicol en 1lt agua
• Por sonda orogástrica hasta que el fluido salga transparente
• Dosis
– 9m a 6ª: 500 ml/h en niños
– 6ª a12a: 1lt/hora infusión continua

35. Estudios Diagnósticos
Pruebas de Laboratorio
Gases arteriales
BHC, glicemia, PFR, PFH, TP
Niveles de drogas
Colinesterasas
Radiografías
Radio opacos: Hidrato de cloral, metales pesados, hierro,
fenotiazinas, aspirina, teofilina, mulas
Electrocardiograma

36. Estudios
DiagnósticosGases Arteriales
Brecha aniónica:
Na - (HCO3 + Cl): nl 8-12
Acidosis metabólica con Brecha
aniónica elevada:
ACAT MUDPILES
• A ASA
• C CO, cianuro
• A Alcoholes
• T Tolueno
• M Metanol
• U Uremia
• D Cetoacidosis
• P Paraldehído
• I Isoniazida, hierro
• L Acidosis láctica
• E Etilenglicol
• S Salicilatos

37. Toxindromes

38. Toxindromes
– ¿Hay un toxíndrome identificable?
– Síndrome tóxico/toxíndrome
• Grupo de signos y síntomas que consistentemente
resultan de un tóxico
• Manifestación más comúnmente encontradas para
determinadas intoxicaciones
– Orientan al diagnóstico
– Casi siempre combinaciones de signos y síntomas
y no toxíndromes puros

39. Estudios específicos
• Re-evaluación del paciente
• Repita el examen físico
• ¿Manda los laboratorios? CH, electrólitos,
BUN/creatinina, gasimetria arterial,
• Toxinas específicas e.g., aspirina,
acetaminofen, carboxihemoglobina

40. Toxindromes
• Simpatomimético
• Anticolinérgico
• Colinérgico
• Opioides
• Sedativo-hipnoticos
• Síndrome de privación o retirada

41. Toxindromes Simpatomimético
• Lucha o vuelo
• Activación de receptores  y 
• ¿Dónde están estos receptores?

42. Toxindromes Simpatomimético
• Lucha o vuelo
• Activación de receptores  y 
• ¿Dónde están estos receptores?
• Midriasis
• Diaforesis
• Taquicardia
• Hipertensión
• Agitación
• Hipertermia

43. Toxindromes Simpatomimético
• Cocaína
• Anfetaminas
• Efedrina
• Albuterol

44. Tratamiento Simpatomimético
• Benzodiazepinas y más benzos y más….
• Si hay hipertermia significativa, Enfriar al paciente,
¿ventiladores? ¿hielo?
• Y la presión arterial?
– -bloqueadores están contraindicados
– Labetalol es esencialmente un -bloqueador
– Fentolamina es un  bloqueador

45. Toxindromes
• Simpatomimético
Anticolinérgico
• Colinérgico
• Opioides
• Sedativo-hipnoticos
• Síndrome de privación o retirada

46. Toxindromes Anticolinérgico
• Midriasis
• Taquícardia & hipertensión
• Hipertermia
• Disminución del transporte gastrointestinal
• Retención urinaria
• Alucinaciones

47. Toxindromes Anticolinérgico

48. Toxindromes Anticolinérgico
“Loco como una cabra”
– alteración del estado mental
“Caliente como un tizón”
– hipertermia
“Rojo como un tomate”
– rubicundez
“Seco como un hueso”
– membranas mucosas y piel
seca
“Ciego como un murciélago”
– midriasis

49. Toxindromes Anticolinérgico
• Benzodiazepinas para sedación
• Fisostigmina 0,5 – 2 mg IV lento (0,02
mg/Kg) para reversar los cambios de
estatus mental alterado
• Precauciones para convulsiones
• Catéter Foley

50. Toxindromes
• Simpatomimético
• Anticolinérgico
Colinérgico
• Opioides
• Sedativo-hipnoticos
• Síndrome de privación o retirada

51. Toxindromes Colinérgico
• S alivation
• L acrimation
• U rine
• D iarrea
• Gastric Cramps
• E mesis
SLUDGE
• Bradicardia
• Broncorrea
• Broncoespasmo

52. Toxindromes Colinérgico
• Cuidado básico de apoyo, vigilar las
secreciones
• Atropina (0,01 mg/kg cada 10 min)
• 2-PAM (oximas) 1 – 2gr IV 30 min.
– Productos de fósforo orgánico
(organofosforados)
– Agentes de guerra química

53. Toxindromes
• Simpatomimético
• Anticolinérgico
• Colinérgico
• Opioides
• Sedativo-hipnoticos
• Síndrome de privación o retirada

54. Preguntas

55. • Goldfrank´s, Toxicologic emergencies, seventh edition
• Chest 2003: Adult toxicology en critical care; 123:577-592.
• Med Clin N Am 2005, gastrointestinal decontamination; 1067-1078
• Dorrington CL, Johnson DW, Brant R. The frequencyof complications associated with the use
ofmultiple-dose activated charcoal. Ann Emerg Me2003; 41(3):370–37.
• Ilkhanipour K, Yealy DM, Krenzelok EP. The comparativeefficacy of various multiple-dose
activated charcoalregimens. Am J Emerg Med 1992;10:298–300.
• Tandberg D, Diven BG, McLeod JW. Ipecacinducedemesis versus gastric lavage: a
controlledstudy in normal adults. Am J Emerg Med 1986;4:205–209.
• Chen CH, Chern TL, Hu SC, Lee CH, Deng JF.Complete and Partial Response to flumazenil in
patients with suspected benzodiazepine overdose.Am J Emerg Med1995; 13:372–375.
• Krenzelok EP. Gastrointestinal transit times of cathartics used with activated charcoal. Clin
Pharm1985; 4:446–448.

56. • Goldfrank´s, Toxicologic emergencies, seventh edition
• Chest 2003: Adult toxicology en critical care; 123:577-592.
• Med Clin N Am 2005, gastrointestinal decontamination; 1067-1078
• Dorrington CL, Johnson DW, Brant R. The frequencyof complications associated with the use
ofmultiple-dose activated charcoal. Ann Emerg Me2003; 41(3):370–37.
• Ilkhanipour K, Yealy DM, Krenzelok EP. The comparativeefficacy of various multiple-dose
activated charcoalregimens. Am J Emerg Med 1992;10:298–300.
• Tandberg D, Diven BG, McLeod JW. Ipecacinducedemesis versus gastric lavage: a
controlledstudy in normal adults. Am J Emerg Med 1986;4:205–209.
• Chen CH, Chern TL, Hu SC, Lee CH, Deng JF.Complete and Partial Response to flumazenil in
patients with suspected benzodiazepine overdose.Am J Emerg Med1995; 13:372–375.
• Krenzelok EP. Gastrointestinal transit times of cathartics used with activated charcoal. Clin
Pharm1985; 4:446–448.
relucho@gmail.com

57. luis.vargas@shaio.org
@relucho
www.relucho.blogspot.com