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Shock
Objetivos
• Definir shock y conocer los componentes de la
perfusión tisular normal
• Fisiopatología del shock hemorrágico
• Reconocer los signos y síntomas del shock
hemorrágico
• Manejo del shock hemorrágico y del no
hemorrágico
Introducción
• Primer paso: reconocer su presencia
• Segundo paso: Identificar la causa probable
(mecanismo de lesión)
• Tercer paso: Iniciar su control o tratamiento
Bases de Fisiopatología
Requisitos
1. Sistema vascular
intacto
2. Intercambio gaseoso
adecuado
3. Volúmen
intravascular
adecuado
4. Bomba
Manejo PH
1. Vía aérea
2. Oxigenación-
Ventilación
3. Control del
sangrado
4. Mantenimiento de la
circulación
Definición de Shock
“Anormalidad del sistema circulatorio que dá lugar a
una perfusión inadecuada de los
órganos”
Fisiología Cardíaca Básica
• Gasto cardíaco
• Volumen sistólico
– Precarga – Retorno Venoso
– Inotropismo – Ley de Starling
– Postcarga
• Volemia normal: 7% peso corporal (niños 8-9%)
Fisiopatología de la Pérdida Sanguínea
• Eminentemente compensatoria
– Redistribución
– Aumento de la frecuencia
– Liberación de catecolaminas
• Resistencia vascular sistémica
• Aumento TAD y disminución presión de pulso
– Liberación de otras hormonas vasoactivas
• Bradiquinina, histamina, prostanoides, betaendorfinas,
citoquinas
Fisiopatología de la Pérdida Sanguínea
• Nivel Celular:
– Ac. Láctico
– Inadecuado sustrato para formación ATP
– Cambios permeabilidad membrana
– Edema retículo plasmático
– Daño mitocondrial
– Ruptura lisosomas
– Edema celular
Tipos de Shock
• Hipovolemico
– Hemorrágico, en trauma
– Hipovolémico (emésis, diarrea, etc.)
• Cardiogénico
– IAM, Contusión miocárdica.
• Distributivo
– Neurogénico
– Séptico
– Anafiláctico
• Obstructivo:
– Taponamiento cardiaco, TEP.
Evaluación Prehospitalaria:
Ojo con...
Debilidad (hipoxia-acidosis)
Sed (hipovolemia)
Palidez (vasoconstricción)
Taquicardia (catecolaminas)
Diaforesis (catecolaminas)
Evaluación Prehospitalaria:
Ojo con...
Taquipnea (estrés-catecol-
acidosis-hipoxia)
Oliguria (hipovol-hipoxia-
catecolaminas)
Debilidad pulso (vasoconst-taquic-
hipovolemia)
Evaluación Hospitalaria:
Ojo con...
Hipotensión (hipovolemia)
Alt.sensorio (perf. cerebral-
acidosis-
catecolaminas)
Paro cardíaco (falla
multiorgánica-
arritmias)
Clasificación Prehospitalaria
• Temprano o
compensado:
(15-25%)
• Tardío o
descompensado:
(30-45%)
 Taquicardia, palidez y
diaforesis
Trauma + Taquicárdia + Frio
 Hipotensión, pulso
filiforme y ausencia de
pulsos periféricos
 Disminución llenado
capilar
Clasificación Clínica
15
SHOCK HEMORRAGICO:
TIPO I.
• Perdida de sangre hasta 750cc.
• Fc: < 100 x min.
• Ta: normal
• Presion de pulso normal o aumentada.
• Fr: 14 - 20
• Gasto urinario: >30.
• Snc: ligeramente ansioso.
• Liquidos: cristaloides
16
SHOCK HEMORRAGICO:
TIPO II.
• Perdida de sangre: 750-1500cc.
• Fc: >100 x min.
• Ta:normal
• Presion de pulso disminuida.
• Fr: 20-30.
• Gasto urinario: 20-30cc.
• Snc: moderadamente ansioso.
• Liquidos: cristaloides
17
SHOCK HEMORRAGICO:
TIPO III.
• Perdida De Sangre 1550-2000cc.
• Fc: > 120 X Min.
• Ta: Disminuda
• Presion De Pulso Disminuida.
• Fr: 30-40
• Gasto Urinario : 5-15cc.
• Snc: Ansioso Y Confundido.
• Liquidos: Cristaloides Y Sangre.
18
SHOCK HEMORRAGICO:
TIPO IV.
• Perdida De Sangre: >2000cc.
• Fc: > 140 X Min.
• Ta: Disminuda
• Presion De Pulso: Disminuida.
• Fr: >35.
• Gasto Urinario: Minimo.
• Snc: Confundido Y Letargico
• Liquidos: Cristaloides Y Sangre.
Comparación de los Cuatro
Grados de Shock Hemorrágico
Grado
Pérdida
sangre
(cc)
% VST
perdido
SNC
SX
PAS PAD Resps. Pulso Gasto
Urinario
(ml/hr)
Trata-
meinto
1
<750 0 a 15 Leve/
ansioso
Normal. Normal. 14 a 20 <100 >30 Cristal-
loides
2
750 -
1500
15 a 30 Moder/
ansioso
Normal. 20 a 30 >100 20 a 30 Cristal-
loide,
sangre?
3
1500-
2000
30 a 40 Confuso,
ansioso
30 a 40 >120 5 a 15 Cristal-
loide &
sangre
4
>2000 >40 Letár-
gico o
inconc.
>40 >140 Despre-
ciable
Fluidos
rápidos,
sangre,
cirugía
Sindromes Clinicos
• Hemorrágico o
Hipovolémico
• No Hemorrágico
– Cardiogénico
– Neumotórax a tensión
– Neurogénico
– Séptico
Manejo Inmediato en la Escena
• Control de la Hemorragia
• Oxígeno
• Transporte inmediato (“load and go”)
• Resucitación con LEV ante mínima sospecha.
No esperar signos tardíos
Tratamiento Prehospitalario
• Categorías:
– Hipovolémico por:
• Hemorragia controlable
• Hemorragia no controlable
– Interna
– Externa
– No hipovolémico
Hemorragia Controlable
• Posición horizontal o
trendelemburg
• O2, “load and go”
• Dos venoclisis corto-grueso
(14-16 gauge)
• Venas antecubitales
• L. Ringer bolo 2 litros
caliente (39º)
• Regla de 3 a 1
• SNG, SV
Hemorragia No Controlable
Externa
• Iguales medidas al caso de hemorragia
controlable
• Torniquete solo en hemorragias severas de alto
riesgo de amputación
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Interna:
• Peor Px-Sensible a demoras-Control qx
• Fracturas grandes huesos-pelvis
• Tratamiento requiere generalemnete
transfusiones
Si el traslado se demora...
Monitorice su paciente!
Estado general del paciente
• Utilice los mismos signos/síntomas de perfusión
inadecuada con los cuales diagnosticó el shock para
valorar la respuesta del paciente
– Diuresis
• Parámetro más importante
– 0.5 ml/kg/hr Adulto
– 1 ml/kg/hr Niño
– 2 ml/kg/hr Lactante
– Reevaluación Constante!!!
Secuencia de Valoración del
Paciente en Shock
 A, Vía aérea
 B, Respiración
Oxigenación
Ventilación
 C, Circulación
Detener hemorragia externa con presión directa
Iniciar reanimación hídrica IV
Valoración para “shock obstructivo”
Neumotórax a tensión: Toracostomía con aguja
Taponamiento cardiaco: pericardiocentesis
Reanimación Hídrica Rápida
para Shock
 Muestra de sangre y pruebas cruzadas
 Usar catéter grueso (medida > 18) IV si es posible
 Usar 2 líneas IV si el Grado de shock es 3 o 4.
 Pasar fluidos “a chorro”
equipo de macrogoteo
infusores
Generalmente Lactato de Ringer
Elija solución salina normal si el paciente puede estar
hipercalémico
 No use vasopresores; trate con fluidos
Sitios Alternativos para Acceso
Vascular en tratamiento de Shock
 Vena periférica en extremidad superior; preferida en la
mayoría de pacientes
Evitar proximal a extremidad fracturada
 Venas centrales? subclavias o yu)
 Vena femoral; más fácil y segura de ubicar
Si hay trauma abdominal se puede extravasar el liquido
en el abdomen
 Línea intraosea: puede ser la más fácil y aún puede ser la
vía inicial preferida en niños; puede ser intentada en adultos
 Intraperitoneal
Otros Procedimientos de
Reanimación para Shock Severo
 Transfusión sanguínea
Tipo - O-negativo (si es necesitada inmediatamente)
Tipo - específico (si es necesitada < 15 minutos)
Cruzada totalmente
 Toracotomia izquierda de Emergencia,
pericardiotomia, clampeo de aorta
 Autotransfusión
Mayor uso para sangre obtenida de tubos de tórax
Indicaciones para Transfusión de
Emergencia con sangre O-Negativo
 Presión arterial no palpable al ingreso
 Múltiples pacientes simultáneos con necesidad
de transfusión de emergencia
 Deterioro rápido o perdida súbita externa de
grandes volúmenes sangre sin disponibilidad
inmediata de tipo específico de sangre
Vestido Neumático Anti-Shock
 También llamados Pantalones Militares Anti-Shock
 Probablemente no es útil en la mayoría de los casos
de trauma
 Algunos estudios actuales indican aumento de la
mortalidad con uso de rutina
 La utilización interfiere con el examen físico o
colocación de líneas IV femorales
 Peligroso si se desinfla prematura o rápidamente
 La mayoría de complicaciones están asociadas con
inflar el compartimiento abdominal
 Mantener inflado por tiempo prolongado puede causar
síndrome compartimental
 Embarazo
 Evisceración
 Sospecha de ruptura de diafragma
 Presión intracraneana aumentada
 Hemorragia incontrolable de área (tórax)
 Edema pulmonar
Vestido Neumático Anti-Shock:
Contraindicaciones
Situaciones Especiales
• Ojo TA y gasto cardíaco
• Edad
• Atletas
• Embarazo
• Medicamentos
– Beta-bloqueadores
– Anticálcicos
• Marcapasos
Monitoría del Paciente en Shock
 Respuesta a la terapia guiada por monitoría:
Estado mental y lenguaje del paciente
Pulso, presión arterial, respiraciones
Gasto urinario (debe ser por lo menos 1 cc / Kg / hr. o
30 cc / hr en adultos)
Llenado capilar y perfusión cutánea
PVC
Resultados de laboratorio (menos importante que
parámetros clínicos)
Resumen
• Definir shock y conocer los componentes de la
perfusión tisular normal
• Fisiopatología del shock hemorrágico
• Reconocer los signos y síntomas del shock
hemorrágico
• Manejo prehospitalario del shock hemorrágico y
del no hemorrágico

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Shock training

  • 2. Objetivos • Definir shock y conocer los componentes de la perfusión tisular normal • Fisiopatología del shock hemorrágico • Reconocer los signos y síntomas del shock hemorrágico • Manejo del shock hemorrágico y del no hemorrágico
  • 3. Introducción • Primer paso: reconocer su presencia • Segundo paso: Identificar la causa probable (mecanismo de lesión) • Tercer paso: Iniciar su control o tratamiento
  • 4. Bases de Fisiopatología Requisitos 1. Sistema vascular intacto 2. Intercambio gaseoso adecuado 3. Volúmen intravascular adecuado 4. Bomba Manejo PH 1. Vía aérea 2. Oxigenación- Ventilación 3. Control del sangrado 4. Mantenimiento de la circulación
  • 5. Definición de Shock “Anormalidad del sistema circulatorio que dá lugar a una perfusión inadecuada de los órganos”
  • 6. Fisiología Cardíaca Básica • Gasto cardíaco • Volumen sistólico – Precarga – Retorno Venoso – Inotropismo – Ley de Starling – Postcarga • Volemia normal: 7% peso corporal (niños 8-9%)
  • 7. Fisiopatología de la Pérdida Sanguínea • Eminentemente compensatoria – Redistribución – Aumento de la frecuencia – Liberación de catecolaminas • Resistencia vascular sistémica • Aumento TAD y disminución presión de pulso – Liberación de otras hormonas vasoactivas • Bradiquinina, histamina, prostanoides, betaendorfinas, citoquinas
  • 8. Fisiopatología de la Pérdida Sanguínea • Nivel Celular: – Ac. Láctico – Inadecuado sustrato para formación ATP – Cambios permeabilidad membrana – Edema retículo plasmático – Daño mitocondrial – Ruptura lisosomas – Edema celular
  • 9. Tipos de Shock • Hipovolemico – Hemorrágico, en trauma – Hipovolémico (emésis, diarrea, etc.) • Cardiogénico – IAM, Contusión miocárdica. • Distributivo – Neurogénico – Séptico – Anafiláctico • Obstructivo: – Taponamiento cardiaco, TEP.
  • 10. Evaluación Prehospitalaria: Ojo con... Debilidad (hipoxia-acidosis) Sed (hipovolemia) Palidez (vasoconstricción) Taquicardia (catecolaminas) Diaforesis (catecolaminas)
  • 11. Evaluación Prehospitalaria: Ojo con... Taquipnea (estrés-catecol- acidosis-hipoxia) Oliguria (hipovol-hipoxia- catecolaminas) Debilidad pulso (vasoconst-taquic- hipovolemia)
  • 12. Evaluación Hospitalaria: Ojo con... Hipotensión (hipovolemia) Alt.sensorio (perf. cerebral- acidosis- catecolaminas) Paro cardíaco (falla multiorgánica- arritmias)
  • 13. Clasificación Prehospitalaria • Temprano o compensado: (15-25%) • Tardío o descompensado: (30-45%)  Taquicardia, palidez y diaforesis Trauma + Taquicárdia + Frio  Hipotensión, pulso filiforme y ausencia de pulsos periféricos  Disminución llenado capilar
  • 15. 15 SHOCK HEMORRAGICO: TIPO I. • Perdida de sangre hasta 750cc. • Fc: < 100 x min. • Ta: normal • Presion de pulso normal o aumentada. • Fr: 14 - 20 • Gasto urinario: >30. • Snc: ligeramente ansioso. • Liquidos: cristaloides
  • 16. 16 SHOCK HEMORRAGICO: TIPO II. • Perdida de sangre: 750-1500cc. • Fc: >100 x min. • Ta:normal • Presion de pulso disminuida. • Fr: 20-30. • Gasto urinario: 20-30cc. • Snc: moderadamente ansioso. • Liquidos: cristaloides
  • 17. 17 SHOCK HEMORRAGICO: TIPO III. • Perdida De Sangre 1550-2000cc. • Fc: > 120 X Min. • Ta: Disminuda • Presion De Pulso Disminuida. • Fr: 30-40 • Gasto Urinario : 5-15cc. • Snc: Ansioso Y Confundido. • Liquidos: Cristaloides Y Sangre.
  • 18. 18 SHOCK HEMORRAGICO: TIPO IV. • Perdida De Sangre: >2000cc. • Fc: > 140 X Min. • Ta: Disminuda • Presion De Pulso: Disminuida. • Fr: >35. • Gasto Urinario: Minimo. • Snc: Confundido Y Letargico • Liquidos: Cristaloides Y Sangre.
  • 19. Comparación de los Cuatro Grados de Shock Hemorrágico Grado Pérdida sangre (cc) % VST perdido SNC SX PAS PAD Resps. Pulso Gasto Urinario (ml/hr) Trata- meinto 1 <750 0 a 15 Leve/ ansioso Normal. Normal. 14 a 20 <100 >30 Cristal- loides 2 750 - 1500 15 a 30 Moder/ ansioso Normal. 20 a 30 >100 20 a 30 Cristal- loide, sangre? 3 1500- 2000 30 a 40 Confuso, ansioso 30 a 40 >120 5 a 15 Cristal- loide & sangre 4 >2000 >40 Letár- gico o inconc. >40 >140 Despre- ciable Fluidos rápidos, sangre, cirugía
  • 20. Sindromes Clinicos • Hemorrágico o Hipovolémico • No Hemorrágico – Cardiogénico – Neumotórax a tensión – Neurogénico – Séptico
  • 21. Manejo Inmediato en la Escena • Control de la Hemorragia • Oxígeno • Transporte inmediato (“load and go”) • Resucitación con LEV ante mínima sospecha. No esperar signos tardíos
  • 22. Tratamiento Prehospitalario • Categorías: – Hipovolémico por: • Hemorragia controlable • Hemorragia no controlable – Interna – Externa – No hipovolémico
  • 23. Hemorragia Controlable • Posición horizontal o trendelemburg • O2, “load and go” • Dos venoclisis corto-grueso (14-16 gauge) • Venas antecubitales • L. Ringer bolo 2 litros caliente (39º) • Regla de 3 a 1 • SNG, SV
  • 24. Hemorragia No Controlable Externa • Iguales medidas al caso de hemorragia controlable • Torniquete solo en hemorragias severas de alto riesgo de amputación
  • 25. Hemorragia No Controlable Interna: • Peor Px-Sensible a demoras-Control qx • Fracturas grandes huesos-pelvis • Tratamiento requiere generalemnete transfusiones
  • 26. Si el traslado se demora... Monitorice su paciente! Estado general del paciente • Utilice los mismos signos/síntomas de perfusión inadecuada con los cuales diagnosticó el shock para valorar la respuesta del paciente – Diuresis • Parámetro más importante – 0.5 ml/kg/hr Adulto – 1 ml/kg/hr Niño – 2 ml/kg/hr Lactante – Reevaluación Constante!!!
  • 27. Secuencia de Valoración del Paciente en Shock  A, Vía aérea  B, Respiración Oxigenación Ventilación  C, Circulación Detener hemorragia externa con presión directa Iniciar reanimación hídrica IV Valoración para “shock obstructivo” Neumotórax a tensión: Toracostomía con aguja Taponamiento cardiaco: pericardiocentesis
  • 28. Reanimación Hídrica Rápida para Shock  Muestra de sangre y pruebas cruzadas  Usar catéter grueso (medida > 18) IV si es posible  Usar 2 líneas IV si el Grado de shock es 3 o 4.  Pasar fluidos “a chorro” equipo de macrogoteo infusores Generalmente Lactato de Ringer Elija solución salina normal si el paciente puede estar hipercalémico  No use vasopresores; trate con fluidos
  • 29. Sitios Alternativos para Acceso Vascular en tratamiento de Shock  Vena periférica en extremidad superior; preferida en la mayoría de pacientes Evitar proximal a extremidad fracturada  Venas centrales? subclavias o yu)  Vena femoral; más fácil y segura de ubicar Si hay trauma abdominal se puede extravasar el liquido en el abdomen  Línea intraosea: puede ser la más fácil y aún puede ser la vía inicial preferida en niños; puede ser intentada en adultos  Intraperitoneal
  • 30. Otros Procedimientos de Reanimación para Shock Severo  Transfusión sanguínea Tipo - O-negativo (si es necesitada inmediatamente) Tipo - específico (si es necesitada < 15 minutos) Cruzada totalmente  Toracotomia izquierda de Emergencia, pericardiotomia, clampeo de aorta  Autotransfusión Mayor uso para sangre obtenida de tubos de tórax
  • 31. Indicaciones para Transfusión de Emergencia con sangre O-Negativo  Presión arterial no palpable al ingreso  Múltiples pacientes simultáneos con necesidad de transfusión de emergencia  Deterioro rápido o perdida súbita externa de grandes volúmenes sangre sin disponibilidad inmediata de tipo específico de sangre
  • 32. Vestido Neumático Anti-Shock  También llamados Pantalones Militares Anti-Shock  Probablemente no es útil en la mayoría de los casos de trauma  Algunos estudios actuales indican aumento de la mortalidad con uso de rutina  La utilización interfiere con el examen físico o colocación de líneas IV femorales  Peligroso si se desinfla prematura o rápidamente  La mayoría de complicaciones están asociadas con inflar el compartimiento abdominal  Mantener inflado por tiempo prolongado puede causar síndrome compartimental
  • 33.  Embarazo  Evisceración  Sospecha de ruptura de diafragma  Presión intracraneana aumentada  Hemorragia incontrolable de área (tórax)  Edema pulmonar Vestido Neumático Anti-Shock: Contraindicaciones
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  • 35. Situaciones Especiales • Ojo TA y gasto cardíaco • Edad • Atletas • Embarazo • Medicamentos – Beta-bloqueadores – Anticálcicos • Marcapasos
  • 36. Monitoría del Paciente en Shock  Respuesta a la terapia guiada por monitoría: Estado mental y lenguaje del paciente Pulso, presión arterial, respiraciones Gasto urinario (debe ser por lo menos 1 cc / Kg / hr. o 30 cc / hr en adultos) Llenado capilar y perfusión cutánea PVC Resultados de laboratorio (menos importante que parámetros clínicos)
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  • 38. Resumen • Definir shock y conocer los componentes de la perfusión tisular normal • Fisiopatología del shock hemorrágico • Reconocer los signos y síntomas del shock hemorrágico • Manejo prehospitalario del shock hemorrágico y del no hemorrágico