Hemorragia obstetrica

Diana Patricia Cárdenas Cuervo
Residente Medicina de Urgencias
Universidad de Antioquia

Epidemiologia
• 714:4200 muertes maternas en EU Gerberding, 2003
• Mayor causa de muerte materna en Reino Unido. Confidential
Enquiry into Maternal and Child Health, 2008

• 12% de muertes maternas en sector privado EU. Hospital
Corporation of America, Clark and co-workers, 2008

• Primera causa de ingreso a UCI. Gilbert, 2003; Hazelgrove, 2001;
Zeeman, 2003; Zwart, 2008, and all their associates

• Primera causa de muerte materna en el mundo. Lalonde and
colleagues, 2006; McCormick and associates, 2002

Epidemiologia
• 402:100.000 muertes
– 99% en países desarrollados
• 75% de “casi muertes”: hemorragia (Scottish Confidential Audit of Severe
Maternal Morbidity)

• 5% de todos los partos cursan con hemorragia posparto
• Multidisciplinary group concerned with detailing the
epidemiology of uncommon disorders of pregnancy: 50% de
histerectomías periparto por atonía.

Epidemiologia
• Confidential Enquiries into Maternal and Child Health
(CEMACH):
– Excluir placenta accreta en precesareadas
• Eco trasvaginal: S 87.5%, E: 98.8%

Definición
• Hemorragia obstétrica mayor:
– Pérdida estimada de 2500 cc o más

– Trasfusión de 5 o más unidades de sangre

– Necesidad de tratamiento para coagulopatía

Scottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity. SPCERH Publication
No. 30; 2006

Factores predisponentes

Placentación anormal Trauma durante trabajo de parto y parto

Placenta previa Episiotomía

Desprendimiento de placenta Parto vaginal complicado

Placenta acreta Uso de forceps medio o bajo

Embarazo ectópico Cesarea o histerectomia

Mola hidatiforme Aumento de riesgo de ruptura uterina

Baja volemia materna Otros factores

Mujer pequeña Obesidad

Hipervolemia gestacional aún no máxima Hemorragia posparto previa

Hipervolemia restringida

Sepsis

Insuficiencia renal crónica

Atonía uterina Defectos de la coagulación

Sobredistensión uterina Trasfusión masiva

Inducción del parto Desprendimiento de placenta

Anestesia o analgesia Sepsis

Miometrio exhausto Preeclampsia severa y eclampsia

Corioamnionitis Tratamiento anticoagulante

Atonía uterina previa Coagulopatías congénitas

Embolia de líquido amniótico

Retención de feto muerto

Williams Obstetrics, 23e

Hemorragia posparto
Sangrado del sitio de implantación Trauma del tracto genital
Atonía uterina (x hipotono, anestésicos o Grandes episiotomías
hipotensión)

Sobredistención uterina Laceraciones
Trabajo de parto rápido o prolongado Rupturas uterinas
Gran paridad
Atonía en parto previo Alteraciones de la coagulación
Corioamnionitis
Retención de material placentario

Cálculo del volumen sanguíneo
Estimación visual del volumen de sangre perdido:

• Gasa pequeña 10x10 cm empapada: aprox 60 cc sangre
• Compresa de gasa grande, de 30 x 30 cm: 140 ml aprox.
• Peso de gasas: 1000 gr contienen 1000 ml de sangre.
• Sábanas de la camilla con abundante sangre: aprox. 1000
ml, y si se derrama a el suelo con un diámetro de 1
metro, supera los 1500 ml

Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical
reconstructions. BJOG 2006; 113:919–924.

Cálculo del volumen sanguíneo
{Talla (pulgadas) x 50} + {Peso (lb) x 25} = volemia (ml
2

• Embarazo:
– Aumento de volemia 30-60% (40-80% embarazos múltiples)
– Pico máximo a las 34 semanas
– Hematocrito entre 30 y 38
– Incremento es inversamente proporcional a la severidad de la
preeclampsia

Hemorragia Anteparto: Inserción velamentosa
del cordón

Hemorragia Anteparto: Vasa previa

Desprendimiento de placenta
• 1:200 partos
• 1:1600 provocan mortalidad fetal

Desprendimiento de placenta
Factor de riesgo RR Factor de riesgo RR
Edad y paridad 1.3-1.5 Desprendimiento previo 10-25
Preeclampsia 2.1-4.0 Leiomioma uterino NA
HTA crónica 1.8-3.0
RPMO 2.4-4.9
Gestación múltiple 2.1
RCIU 14
Hidramnios 2.0
Tabaquismo 1.4 – 1.9
Trombofilias 3-7
Uso de cocaína NA

Hemorragia oculta
• Sangrado retroplacentario con bordes adheridos
• Placenta separada, pero sostenida por las
membranas
• Sangre en cavidad amniotica

• Presentación cerca a segmento uterino inferior

Desprendimiento de placenta: Manejo
Desprendimiento
de placenta

Separación Hemorragia
Hemorragia fetal Hipertonía uterina
placentaria materna

Sufrimiento fetal

Desembarazar Desembarazar Desembarazar Desembarazar
rápido rápido y trasfundir urgente y trasfusión rápido
neonatal

Tocolisis y Abruptio placentae
• Towers & cols 1999:
– Sulfato de Mg y/o terbutalina vs ningún tratamiento
– 95:131 AP antes de semana 36
– 5% mortalidad en los dos grupos

Randomized, Double Blind Trial of Magnesium Sulfate
Tocolysis Versus Intravenous Saline for Suspected
Placental Abruption
• Resultados iniciales: Junio 2011

• Objetivo primario: resolución de sangrado vaginal y
contracciones

• Objetivo secundario: parto pretérmino y desenlace neonatal

• Inclusión: sangrado vaginal + contracciones, con sospecha de
abruptio placentae entre 24 y 34 semanas

• Yasser Yehia El-Sayed Stanford University

Parto
• Cesárea: Kayani & cols 2003
– 33 embarazos con bradicardia fetal y AP
• 22 neurológicamente intactos
– 15 se operaron en los 20 minutos después de la decisión de
Qx
• 11 muertos o con lesión cerebral hipóxica
– 8 se operaron después de 20 minutos
• Vaginal: Excepciones
– Hemorragia masiva que no puede ser controlada
– Presencia de otras complicaciones obstétricas

Clasificación
• Total
• Parcial
• Marginal
• Implantación baja
• Vasa previa

Acretismo placentario
• 1930-1950 1:30.000
• 1950-1960 1:19.000
• 1980 1:7.000
• 2000 1: 2.500

• Acreta: 78%
• Increta: 17%
• Percreta: 5%

Shock

“Un alto momentáneo en el acto de morir”
(J.Collins, 1800)

SHOCK HEMORRÁGICO:
FISIOLOGÍA

PÉRDIDA
SANGUÍNEA

↓PA
↓PRESIONES
DE LLENADO

↓RV

↓GC
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment.
44
Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006

SHOCK HEMORRÁGICO:
FISIOLOGÍA

• MECANISMOS DE COMPENSACIÓN:
– Reflejos de los Baroreceptores.
30-60 seg
– Respuesta Isquémica del SNC.
– Formación Renal de Angiotensina: 10-60 min
– Formación y Liberación de ADH.
– Reabsorción compensatoria: hasta 48 h
• Tracto GI.
• Capilares-Espacio Intersticial.
• Renal.
• Incremento de la sed.

45

SHOCK HEMORRÁGICO:
FISIOLOGÍA

↓ PAS, PAP

Baro Rc
Quimio Rc

SNC
ARTERIOLAR

VASOCONSTRICCIÓN

TAQUICARDIA VENOSA

46

SHOCK HEMORRÁGICO:
FISIOLOGÍA

47

SHOCK HEMORRÁGICO:
FISIOLOGÍA

• PROGRESIÓN DEL SHOCK:

↓DO2

METABOLISMO
OXIDATIVO

GLICÓLISIS
ANAERÓBICA

CO2 + H2O → H2CO3 ↑Ac.Láctico

48

SHOCK HEMORRÁGICO:
FISIOLOGÍA

49

Manejo

Abordaje inicial: Pida
ayuda

Reevaluación, respuesta a
terapias

Tratamientos médicos,
quirúrgicos e
intervencionistas

Manejo
• Historia obstétrica/clínica y exámen físico
cuidadoso
• Active código para conseguir ayuda
• Monitoreo
• Inicie resucitación
• Detenga el sangrado

Manejo: LEV
Qué tipo de líquidos utilizar?
 Soluciones isotónicas
 Soluciones Hipertónicas
 Coloides
 Gelatina

Manejo: LEV
Lactato de Ringer
• Primera utilizada en grandes guerras
• Preferida si se administran grandes volúmenes por
Menos iones Cl y Na que SSN
Contiene Ca y K como el plasma
Extravasación en espacio extravascular
Rápidos y cortos efectos en el sistema
cardiovascular
• Económica

Manejo: LEV
SS Hipertónica
 Pequeños volúmenes (4-5 cc/Kg): igual efecto
hemodinámico que > líquidos isotónicos
 Aumenta PAM, GC, flujo coronario, esplácnico, renal
y mesentérico
 Aumento de volumen intravascular
 Estudio en ratas reanimadas con SS
hipertónica, mayor sangrado y mortalidad

Manejo: LEV
SS Hipertónica
 Estudio animal
 SS Hipertonica + sangre Vs Ringer + sangre
 Mayor sobrevida con SS Hipertónica + sangre
 Menor disfunción inmune celular

Manejo: LEV
Coloides
• Albumina: 60-80% presión oncótica
• Costosa
– Plasma humano
• Presentación al 5 y 25 %
• Indicado cuando hay riesgo de trastornos de la
coagulación
• 24 horas de acción en la PA

Manejo: LEV
Dextranes
• Mezcla de polímeros de glucosa de varios
tamaños y peso molecular producido por
bacterias en ambiente de sacarosa
• Solución al 10% 40.000 daltons
• Solución al 6% 70.000 daltons
• Moléculas grandes: Almacenadas en el
hepatocito y SRE. Metabolizado a CO2 y agua

Manejo: LEV
 Hydroxyethyl starch
(HES 200/0.5)
 Hipovolemias severas
 Solución al 6 y 10%
 33 ml/Kg y 20ml/Kg
 Vida media de 8 horas
 Anafilaxia 0.1%

Manejo: LEV
Gelatinas
 No usado en países desarrollados
 Poca habilidad para expandir volumen
comparado con cristaloides
 Potencial riesgo de reacción anafilaxia

Cristaloide Vs Coloides

Coloide Cristaloide
• Mayor expansión • 25% permanece en el
efectiva espacio IV
• 75% se extravasa al
• Mas tiempo intersticio
• Menores • No intervienen con
volúmenes trastornos de
• Preserva proteínas coagulación
• No induce anafilaxis
• Menor edema
• Bajo costo

Manejo: LEV
Cristaloide Vs Coloides

1 litro Incremento del volumen en el
plasma

Dextran 70 790 cc

Hetastarch 6% 490 cc

Albumina 5% 490 cc

Solución salina 180 cc

Manejo: LEV

Durante el tiempo de mayor permeabilidad
capilar como durante SRIS, los coloides
tienden a fugarse a espacio extravascular, así,
incrementan la presión oncótica intersticial y
aumentan el riesgo de edema pulmonar

Manejo: LEV
Recomendaciones
• Lactato de Ringer es la primera elección
• Solución Salina es la segunda opción a causa
de acidosis hipercloremica en pacientes con
compromiso renal
• Volumen inicial 1 a 2 L

Manejo: Detención del sangrado

Manejo

• Detención del sangrado:
– Médico
• Oxitocina 5-10U iv, luego 10U/hr

• Ergometrina 0.5 mg iv o im

• Misoprostol

• 18.000 pacientes: 10U oxitocina vs 600 ug
Misoprostol
– Mayor sangrado con misoprostol
– Mayores efectos adversos

Manejo: Sutura para compresión
uterina

Técnica de Hayman

Hayman R. Arulkumaran S. Uterine compression sutures: surgical management of
postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002;99:502-6

Técnica de Ho-Cho

Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during
cesarean delivery. Obstet Gynecol 2000;96:129–31.

Manejo: Taponamiento con balón

Manejo
• De contención
– Clampeo aórtico infrarrenal
– Oclusión de la cavidad uterina
– Packing abdominal
• Terapéutico
– Ligadura arterial selectiva
– Puntos de aposición y compresión
– Ablación uterina
– De complementación

Manejo: Ligadura arterial

Suturas de O’Leary

Manejo: Otras alternativas
• Radiología intervencionista
– Oclusión con balón de iliaca interna
– Embolización uterina selectiva
• Placenta accreta/previa
• Situaciones de emergencia
• Éxito: 90%

Manejo: Otras alternativas
• Autotrasfusión
• Antifibrinolíticos
– Ácido tranexámico
• 1 g iv y puede repetirse cada 4 horas
• Factor VIIa
• Desmopresina

Factor VII
• Dosis: 90 ug/k bolo. Se puede repetir en 30´
• Complicaciones:
– TVP 17%
– TEP 22%
– ACV 21%
– IAM 18%
– Otros sitios arteriales 14%
– Dispositivos endovasculares 5%

CID
• Causas
– Abruptio
– Feto muerto y retenido
– Shock hemorrágico
– Infecciones sistémicas
– Amnioembolismo

CID: Laboratorios
• Tiempo de protrombina
• PTT
• Fibrinógeno
• Plaquetas
• Esquistocitos por frotis de sangre periférica
• Productos de degradación del fibrinogeno
(PDF) y Dímero D

Tratamiento
• Tratamiento de enfermedad de base
• Hemocomponentes
• Si PTT < 40 %: iniciar plasma 15 ml / kg peso
• Si Plaquetas < 50.000/mm3: 1 U c/10 kg peso
• Si Fibrinógeno < 100 mg/ dl: 1 U
crioprecipitado c/10 kg peso

Tratamiento: Heparina
• Embolismo amniótico
• Feto muerto y retenido
– Con fibrinogenopenia (25%)
• CID con isquemia clínica
– Púrpura necrótica o fulminante
• Tromboembolismo pulmonar
– Dosis: 10U/k/hr sin bolo inicial

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