Dr. Juan Carlos Gianella, Universidad Catolica Boliviana

1. Universidad Católica Boliviana
San Pablo.
FISIOPATOLOGIA – MED 303
FACULTAD DE MEDICINA
Gestión - 2011.
INSUFICIENCIA CARDIACA.
Dr. Juan Carlos Gianella P.

2. FISIOPATOLOGIA CLINICA DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA.
OBJETIVOS DEL TEMA:
1.- El estudiante deberá explicar los aspectos fundamentales de
la fisiopatologia de los síntomas y signos de la insuficiencia
cardiaca.
2.- Integrar el proceso de diagnostico de insuficiencia
cardiaca, con el proceso de recolección de información que es
la Historia clínica.
3.- Priorizar los criterios de Framingham al momento de
sospechar el diagnostico de I.C.
4.- Seleccionar los principales exámenes
complementarios, para confirmar el diagnostico de I.C.
evaluar su gravedad (Fracción de eyección)y buscar las
etiologías mas frecuentes.
2

3. Historia Clínica
• Servicio de Urgencias
Fecha: 18 de febrero del 2011
Hora: 2:30 PM
Paciente de sexo femenino, de 69 años de edad, con antecedentes de:
• tabaquismo pasivo de aproximadamente 20 años.
• :Hipertensión Arterial de 10 años de evolución, controlada con Captopril (INHIBIDOR DE LA ENZIMA
CONVERTASA DE LA ANGIOTENSINA desde hace 10m años.
• Diabetes Mellitus de 15 años de evolución, controlada con Glibenclamida 5 mg, 3 tabletas por día desde
hace 15 años y Metformina 850 mg, 2 tabletas por día desde hace 5 años.
•
Antecedentes de la enfermedad actual: Desde hace 3 años presenta disnea de grandes
esfuerzos, palpitaciones ocasionales y edema de miembros inferiores.
• Hospitalizaciones previas: una hospitalización hace 3 años por disnea aguda, por EAP se ignora
tratamiento instalado en aquella ocasión.
ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro clínico de dos horas de duración, caracterizado por:
Disnea de reposo de aparición brusca, así como palpitaciones, de dos horas de evolución.
SIGNOS VITALES: TA 189/70, FC 120x’, FR 30x’, Sat O2 80%. En posición ortopneica y sudorosa.
• Ingurgitación yugular, crepitantes bibasales, R4, hepatomegalia dolorosa de 14 cm. En LMCI. Con reflujo
H-Y. (+.) y edema de miembros inferiores ++.
Se procede a la toma de EKG, Rx. de tórax, Eco cardiograma y analítica de laboratorio de rutina.
3

4. H.C.
•
Análisis de la Historia Clínica.
• a) Antecedentes patológicos y de riesgo cardiovascular.
• b) Rx de Tórax: Tráquea centrada, Hilios pulmonares congestivos, índice
cardiotorácico de >0.5 No se aprecia derrame pleural.
• c) EKG: Ritmo sinusal con extrasístoles ventriculares aisladas. Eje
desviado a izquierda, Hipertrofia del V.I.
• d) Eco cardiografía: F.E.= 35%
• e) Enzimas cardíacas ( CkMB y Troponina I = negativa)
• f) PNC= (+)400 u.i.
• g) Glicemia 160 mgrs%.
• h) Ionograma: K= 4.0mEq/L Na= 140 mEq/L CL= 105 mEq/L
• i) Hemograma: Hto: 45% Leucocitos 7000 x mm3. GR= 4.5 Millo/mm3
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5. Insuficiencia cardiaca:
Definición clínica.
•Síndrome clínico, que por una anomalía hereditaria o
adquirida del corazón, presenta síntomas (disnea y
fatiga) y signos ( edemas y crepitantes), que conducen a
una mala calidad de vida, hospitalizaciones frecuentes y
menor esperanza de vida.
•Incidencia de 1 a 5 casos nuevos por mil hab. c/año.
•Este % se duplica cada 10 años, después de los 45.
5

6. DEFINICION CONCEPTUAL
DE INSUFICIENCIA CARDIACA.
. 1 2
1) INCAPACIDAD DEL CORAZÓN, 2) Esta
de bombear sangre suficiente para incapacidad debe
satisfacer las necesidades estar provocada
metabólicas del organismo y si lo
por insuficiencia
consigue, es a expensas de un
aumento anormal de las presiones cardiaca.
(Descartar shock
de llenado. (por presión diastólica hipovolémiaco que puede
ventricular aumentada, debido a la provocar una incapacidad
disminución de la F.E.) cardiaca de bombear el
DEBE BUSCARSE SIEMPRE EL volumen necesario de
FACTOR CAUSAL: (HTA, sangre, para satisfacer los
requerimientos metabólicos
VALVULOPATIAS, CARDIOPATIA
de los tejidos, PERO POR
ISQUÉMICA, CHAGASICA, FALTA DE VOLEMIA , no por
MIOCARDIOPATÍAS, ETC.) Insuficiencia Cardíaca.
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7. Insuficiencia cardiaca y su disnea.
A) El corazón B) Esto, provoca un
insuficiente, aumenta encharcamiento
las presiones de diastólico de la sangre
llenado o Llenado en el V.I y en forma
tele-diastólico. (por retrograda en la A.I, las
la Rémora o venas pulmonares y en
estancamiento el lecho alveolo-
diastólico.) capilar.(provocando
disnea y crepitantes.)
7

8. TIPOS DE I.C.
(por el modo de presentación clínica)
. INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA
CARDIACA CARDIACA
AGUDA. CRONICA.
•Disnea de esfuerzo
A) Edema agudo de progresiva,
pulmón. • Episodios de
D.P.N.(disnea
B) Shock paroxística
cardiogénico. nocturna)
•Astenia, edemas de
mm.ii.
8

9. Cuándo sospechamos el diagnóstico de insuficiencia
cardiaca?
A B C
Rx de tórax PA y LATERAL.
a)Vegetaciones endocárdicas
•H.U.G.O. + creatinina. b ) Acinesia o hipocinesia ventricular
•LIPIDOGRAMA. c) Fracción de eyección y signos de
•ELECTROLITOS. D miocardiopatía. f) Liquido pericardico.
•GASOMETRIA d)Valvulopatias,
ARTERIAL.
9

10. PNC O BNP
. • BNP levels below 100 pg/mL indicate no
heart failure
• BNP levels of 100-300 suggest heart
failure is present
• BNP levels above 300 pg/mL indicate mild
heart failure
• BNP levels above 600 pg/mL indicate
moderate heart failure.
• BNP levels above 900 pg/mL indicate
severe heart failure.
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11. A) SINTOMAS
de insuficiencia cardiaca.
CARDIO-VASCULARES: Fatiga muscular (por disminución
del riego sanguíneo muscular), palpitaciones (por
arritmia) y a veces ángor.(Por isquemia)
PULMONARES: Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea
paroxística nocturna (DPN), respiración periódica de
Cheynne Stokes, Tos de decúbito, hemoptisis.
DIGESTIVOS: Hepatalgia, anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento o
diarrea, distensión abdominal.
NEUROPSIQUIÁTRICOS: Ansiedad. Pánico, depresión,(afectación emocional)
confusión y disminución de la agudeza mental y de la memoria.(disminución de
la irrigación cerebral)
RENAL: NOCTURIA (El paciente orina mas de noche que de día, por la
reabsorción nocturna de los edemas.) y OLIGURIA durante el día, por la
disminución del Filtrado glomerular. 11

12. Disnea cardiaca.
La DISNEA es el
síntoma principal.
12

13. B) SIGNOS DE I.C.
•Ingurgitación yugular. (Signo mayor de ICC)
•Aumento de la presión venosa central.(Signo mayor de
ICC)
•Crepitantes pulmonares bi-basales.(Signo mayor de ICC)
•R3. con o sin galope.(Signo Mayor de ICC)
•Hepatomegalia lisa y dolorosa CON reflujo H-Y. Es un
SIGNO MAYOR de I.C.C.
(Hepatomegalia SIN reflujo hepato-yugular, es sólo un
SIGNO menor de I.C.C.
•Edemas maleolares vespertinos.
•Ascitis.
•Signos de bajo débito (piel fría, sudorosa, pálida y
oliguria)
13

14. SIGNOS DE I.C.
INGURGITACION
YUGULAR
14

15. Ingurgitación yugular
Después del tratamiento: (Colapsada)
Antes del tratamiento: Ingurgitada.
15

16. Hepatomegalia congestiva.
Hepatomegalia congestiva.
L.M.C.
L.M.E.
6-12 cm > 12 cm.
> 8 cm.
4 – 8 cm
16

17. Crepitantes pulmonares.
Plasma intersticial.
Plasma intra alveolar.
Vénulas dilatadas.
La insuficiencia ventricular izquierda, provoca un aumento de la presión de
llenado del V.I. y un aumento retrógrado de la presión hidrostática de las aurículas y vénulas pulmonares.
Este aumento de la presión veno-capilar pulmonar, desencadena el pasaje de plasma hacia el intersticio
y la luz alveolar, lo que explica la disnea y los crepitantes inicialmente en las bases pulmonares
(puntos declive) y en el caso de una insuficiencia aguda del V.I., se escucharán crepitantes en cuadrantes pulmonares
Progresivamente mas altos “en marea ascendente.”
17

18. EDEMA POR INSIFICIENCIA
CARDIACA.
18

19. Rx. de tórax en la I.C.
19

20. CRITERIOS DE FRAMINGHAM
PARA EL DIAGNÓSTICO DE I.C.
• MAYORES: 1) Disnea paroxística nocturna.
2) Ingurgitación yugular.
3)Crepitantes pulmonares bilaterales.
4) R3
5)Edema agudo de pulmón
6) Cardiomegalia.
7) Reflujo hepato-yugular.
8) P.V.C. Aumentada.
• MENORES: 1) Edema de mm. ii.
2)Tos nocturna.
3)Disnea de esfuerzo.
4) Hepatomegalia.
5) F.C. mayor de 120 latidos por minuto.
6) Derrame pleural.
DIAGNOSTICO DE I. C. CON:
• 2 CRITERIOS MAYORES.
• O UN CRITERIO MAYOR MAS DOS CRITERIOS MENORES.
20

21. . CLASIFICACIÓN DE FORRESTER DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA EN EL I.A.M..
Forrester JS, Diamond GA, Swan HJC. Correlative clasification of
clinical and hemodynamic function after acute myocardial infarction. Am J
Cardiol 1977; 39: 137.
Clase funcional Presión capilar pulmonar Índice cardíaco (l/min/m2)
( De la I a la IV) (mm Hg) < 2.2 >
I. Normal < 15-18 > 2,2
II. Congestión > 18 > 2,2
III. Hipoperfusión < 15-18 < 2,2
Congestión > 18 < 2,2
+ Hipoperfusión
21

22. CLASIFICACION FUNCIONAL
• Clínicamente la clasificación más usada es la definida por la New
York Heart Association
( NYHA ) donde:
• CF I = Sin limitaciones en la actividad habitual.
• CF II = Disnea leve a la actividad habitual.
• CF III = Disnea marcada con la actividad habitual y presente con
mínimos esfuerzos.(vestirse, bañarse).
• CF IV = Disnea en reposo( ortopnea).
22

23. Consolidando conceptos.
• 1.-Cuáles son los dos componentes conceptuales de la
definición de la I.C.?
• 2.-Cual es el síntoma clave que nos debe hacer sospechar I.C?
• 3.-Cuáles son los signos de I.C. que debemos buscar en el
examen físico?
• 4.- Cual es la incidencia de la IC?
• 5.-Cuáles son las dos formas clínicas clásicas con las que
puede presentarse la I.C.?.-
• 6.- Cómo explica la clasificación de la I.C. según la capacidad
funcional del paciente?
23

24. F.E=58.3 %
FE=60 %
VOL. DE EYECCIÓN
NORMAL:
58-60%
FE=62.5 %
24

25. 25

26. 26

27. I.C.: F. de
Eyección
58% menor
del
50%
F.E: Menor
de 41%
40%
Dickstein K et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para
el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008) 27

28. REMORA
DIASTOLICA
120
70 200
70
28

29. LA INSUFICIENCIA CARDIACA
ES:
ES CONGESTIVA
POR LA REMORA TELE-
DIASTOLICA
Y RETROGRADA.
29

30. En la Insuficiencia cardiaca izquierda:
30

31. LA INSUFICIENCIA CARDIACA
• SE CARACTERIZA POR TENER:
GASTO CARDIACO
DISMINUIDO.(Hipoper-
fusión de las vísceras:
cerebro, músculos, tubo
digestivo etc.)
31

32. SE MIDE POR
GC EL
Y EL G.C. ES IGUAL A:
32

33. 33

34. 34

35. 35

36. ANORMALIDADES EN EL LLENADO
VENTRICULAR (MIXOMA AURICULAR).
36

37. DISFUNCIÓN SISTÓLICA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA
Cuadro nŗ 1. Diferencias entre disfunción sistólica y diastólica
PREVALENCIA 60-70 % 30-50 %
CAUSAS PRINCIPALES CARDIOPATIA ISQUÉMICA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
OTRAS CAUSAS MIOCARDIOPATIA DILATADA MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA
AUSCULTACIÓN R3 R4
RX TÓRAX CARDIOMEGALIA INDICE CT NORMAL
ECOCARDIOGRAMA FE DISMINUIDA FE NORMAL
Elconcepto de Insuficiencia cardiaca diastólica se basa en:
1.Signos y síntomas de insuficiencia cardiaca
2. Documentación de FE normal
3. Evidencia directa de disfunción ventricular diastólica (cateterismo)
Es definida por una alteración de los parámetros de distensibilidad ventricular, ante la presencia de una FE Normal
( >= 40%):
37

38. MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA.
• ARGENTIN
• Marcelo Bravo no puede volver al fútbol.
• 18/02/2006 07:29 pm GMT
• Marcelo Bravo, mediocampista de Vélez Sársfield, había dejado el
fútbol, el campeonato pasado, porque se le habían detectado
problemas cardíacos en un examen de rutina. Viajó a Estados
Unidos, y en la Universidad de Harvard analizaron los exámenes,
llegando al resultado de que padece miocardiopatía hipertrófica.
38

39. MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA: HIPERTROFIA SEPTAL
ASIMÉTRICA.
39

40. CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA
• There is marked left ventricular hypertrophy, with asymmetric bulging of a very large interventricular septum into the left
ventricular chamber. This is hypertrophic cardiomyopathy. About half of these cases are familial, though a variety of
different genes may be responsible for this disease. Both children and adults can be affected, and sudden death can
occur. Seen here is the explanted heart. Pacemaker wires enter the right ventricle. The atria with venous
connections, along with great vessels, remained behind to connect to the transplanted heart (provided by someone who
cared enough to make transplantation possible).
40

41. Causas de I.C. sistólica.
•La miocardiopatía dilatada.
o
• La cardiopatía isquémica.
41

42. MIOCARDIOPATÍA DILATADA.
• Foto # 5.- Caso 16, niña de 12 aoos, muestra pelo lanoso, queratodermia
palmar estriada
• y piel extensible del cuello (S. de Ehlers Danlos). La paciente
• murió súbitamente 1 mes más tarde
42

43. MIOCARDOPATÍA DILATADA.
CORAZON
MIOCARDIOPATIA DILATADA.
NORMAL.
Fig: Imagen externa del corazón en una miocardiopatía dilatada,
llama la atención el aspecto globular y la punta redondeada, comparada con la imagen
normal.
43

44. MIXTA
• En algunos casos pueden darse ambos
fenómenos:
• Como en la miocardiopatía restrictiva
Restricción de llenado + depresión de
contractilidad.(6-8)
44

45. Miocardiopatía restrictiva
(fibroelastosis endomiocárdica)
ENDOCARDIO DIFUSAMENTE ENGRO-
SADO Y CORAZÓN DLATADO
45

46. 46

47. 47

48. FACTORES DESCOMPENSANTES.
48

49. Preguntas de análisis conceptual.
• 1.-Como se evalúa o mide la función sistólica?
• 2.- Cual es el promedio de la FE entre reposo y actividad fisica?
• 3.- Como se mide la FE en el eco-cardiograma?
• 4.-Con que FE aparece habitualmente una IC. sistólica?
• 5.-De que depende el volumen sistólico?
• 6.- Donde se produce la disfunción sistólica y donde la diastólica?
• 7.-Que patologías producen disfunción sistólica y cuales producen
disfunción diastólica?
• 8.- Cual es la principal característica de la miocardiopatía
hipertrófica?
• 9.- Nombre tres causas de insuficiencia cardiaca diastólica.
• 10.- Nombre dos cardiopatías causantes de IC sistólica.
49

50. .
.
50