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SEMIOLOGIA ABDOMINAL     EXAMEN FISICO
SEMIOLOGIA ABDOMINAL OBJETIVOSBASICOS DEL EXAMEN FISICO ABDOMINAL  SISTEMATIZACION   DEL EXAMEN FISICO:
SEMIOLOGIA ABDOMINAL Sistemática    del examen físico abdominal        Colocarse   a la derecha del paciente   Inspecci...
SEMIOLOGIA ABDOMINAL      inspección del paciente Técnica:   posición del paciente   Paciente en decúbito dorsal con el ...
INSPECCION
Los biotipos de KretschmerTipo pícnico                 Tipo atlético   Representación                                 esqu...
SEMIOLOGIA ABDOMINAL            inspección del paciente Paciente       en posición de pie:       Se solicita al paciente...
SEMIOLOGIA ABDOMINAL               inspección    Sistematización: Se sugiere evaluar    1.   Piel    2.   Ombligo    3.  ...
SEMIOLOGIA ABDOMINAL           inspección Inspección       estática   Tipo   de abdomen      Plano:              fisio...
SEMIOLOGIA ABDOMINAL Paciente caquéctico con abdomen  prominente en: -Síndrome Pilórico - Enfermedad Celíaca. - Síndro...
SEMIOLOGIA ABDOMINAL           inspección Inspección    dinámica   Movimientos respiratorios   Movimientos cardiovascul...
SEMIOLOGIA ABDOMINAL           inspección Inspección   de la piel   Treselementos lineales, lesiones de piel y   hernias...
SEMIOLOGIA ABDOMINAL            inspección CICATRICES:   Se estudia localización, dirección y  tamaño. Localización: tom...
SEMIOLOGIA ABDOMINAL:         inspección; piel Observar   Cicatrices:   normales, queloides   Estrías:     gris:      ...
SEMIOLOGIA ABDOMINAL               inspección   Cicatrices quirúrgicas :   McBurney: es una incisión en el cuadrante inf...
SEMIOLOGIA ABDOMINAL VELLO  PUBIANO: TRIANGULAR EN LA  MUJER, LOSANGICO EN EL HOMBRE. Esto puede alterarse por trastorno...
SEMIOLOGIA ABDOMINAL          inspección; piel Características   de la cicatriz: normal. En la HC- "de características n...
Abdomen: circulación colateral     Circulación en “cabeza de medusa”
Abdomen: circulación colateral Circulaciones    venosas colaterales anormales: Porto-cava:      se observa cuando está ...
Abdomen: circulación colateral   La dirección del flujo de una vena se aprecia apoyando    los dedos índices de cada mano...
Abdomen: inspección              Abdomen globosoInspecciónAbdomen aumentado en forma de obús o huevo de avestruz o por el ...
Inspección: ombligo Observar   Contorno   Signos    inflamatorios   Prominencias    Hernias   umbilicales
SEMIOLOGIA ABDOMINAL:           ombligo Inspección   del ombligo   Hernia umbilical   Signos inflamatorios   Melanoma...
SEMIOLOGIA ABDOMINAL:           ombligo En  hemorragias peritoneales puede aparecer en  la región periumbilical una color...
Inspección: contorno del abdomen Debemos     observar la simetría del contorno anterior:  Simétrico    Aumentada:      ...
Abdomen: inspecciónasimetrías: deformaciones       localizadas
Abdomen: ascitisAscitis: el ombligo es empujado y sobresaleCirculación colateral por HTP
Abdomen: onda ascítica
SEMIOLOGIA ABDOMINAL      contorno del abdomen Inspección    de los contornos   Contornos   laterales: los flancos    A...
SEMIOLOGIA ABDOMINAL        contorno del abdomen Un    abdomen abultado en forma uniforme, con    contornos salientes y r...
SEMIOLOGIA ABDOMINAL         Peristaltismo Peristaltismo   Normalmente  no es visible   Puede verse en personas muy del...
Abdomen: auscultación Debe   auscultarse antes de palparse y antes de  percutir, ya que estas maniobras pueden estimular ...
Abdomen: auscultación Losruidos abdominales normales son clics y gorgoteos con un frecuencia de 5 a 34/min. Auscultar   ...
PERCUSION:   La percusión es radiada desde epigastrio en diferentes    direcciones. También se puede realizar desde ombli...
PERCUSION En la percusión vamos a apreciar fundamentalmente la presencia de timpanismo o matidez. La matidez suele relaci...
PERCUSION PUÑO   PERCUSION: en ambas regiones lumbares, la mano como puño o abierta (en este caso se percute con el rebor...
Abdomen: Percusión Es   útil para     Medir  el hígado     Medir el bazo     Identificar liquido ascítico     Masas s...
Abdomen: percusión La   matidez hepática disminuye cuando:   El hígado está pequeño (cirrótico)   Hay aire libre por de...
Altura delPercusión del hígado                                       hígado en                                            ...
Percusión del hígado El borde superior comienza generalmente  entre el 5to o 7mo EICD Por debajo del 7mo significa desce...
PALPACION ABDOMINAL Es el cuarto paso de un examen abdominal y a su vez es el paso más informativo del examen. No obstant...
PALPACION ABDOMINAL   Se debe iniciar la exploración en la zona distante a la    localización del dolor y acercarse a est...
PALPACION ABDOMINAL   Presencia de defensa muscular y contractura.    Lo más importante es diferenciar la contractura vo...
PALPACION: 1.   MANIOBRA DE AMANSAMIENTO U 0RIENTACION:   sirvepara entrar en contacto con el paciente,    determina sí ...
PALPACION 2.TENSION ABDOMINAL: normalmente el abdomen se deprime y es blando al realizar esta maniobra tampoco hay dolor....
PALPACION:    3. PALPACION DEL CONTINENTE 0 PARED        ABDOMINAL:   utilizada para buscar los cambios de    resistencia...
Palpación superficial                                             Palpación superficial                        Palpación p...
PALPACION: SOLUCIONES      DE CONTINUIDAD:  puntos débiles de la pared abdominal:  línea blanca, ombligo, anillos inguina...
PALPACION: PALPACION     CONTENIDO ABDOMINAL:  se palpan:    NORMALMENTE:    SIEMPRE:  Ciego  Sigmoides  Colon  asce...
PALPACION: OCASIONALES:  Hígado:  borde  Riñón derecho: polo inferior.  Estomago: curvatura mayor.  Vejiga llena
PALPACION: PATOLOGICA:   Bazo   Colon  transverso.   Duodeno.   Uréteres.   Riñón izquierdo.   Vejiga vacía   Inte...
PALPACION: PALPACION     DE PUNTOS DOLOROSOS:  siempre se realiza con un dedo. a) URETERALES: en pared anterior, se estu...
PALPACION:   e) APENDICULAR:    Línea que une espina ilíaca anterosuperior y ombligo,    dividida en tres tercios, la un...
 ONDA    ASCITICA: se coloca la mano izquierda  sobre línea media, dedo pulgar hacia pubis, con  los demás dedos se hace ...
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  • Normalmente hacemos inspeccion palpacion percusion auscultacion, pero en abdomen la sistematica es diferente
  • Globalmente: plano o redondeado levemente (normal). Excavado o escafoides: caquexia por enfermedad crónica o terminal. Asimétrica por tumores Supraumbilical: hepatoespleno megalia. Infraumbilical: T. de ovario. T. uterino, embarazo. Varon: globo vesical
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    1. 1. SEMIOLOGIA ABDOMINAL EXAMEN FISICO
    2. 2. SEMIOLOGIA ABDOMINAL OBJETIVOSBASICOS DEL EXAMEN FISICO ABDOMINAL  SISTEMATIZACION DEL EXAMEN FISICO:
    3. 3. SEMIOLOGIA ABDOMINAL Sistemática del examen físico abdominal  Colocarse a la derecha del paciente  Inspección  Auscultación  Percusión  Palpación
    4. 4. SEMIOLOGIA ABDOMINAL inspección del paciente Técnica: posición del paciente  Paciente en decúbito dorsal con el tórax y el vientre descubiertos, brazos al costado y con una ligera almohada. Las piernas extendidas. Maniobra de esfuerzo  Se coloca la mano en la frente del paciente y se le solicita que trate de incorporarse, oponiéndose podemos visualizar hernias o eventraciones que aparecerán con el esfuerzo
    5. 5. INSPECCION
    6. 6. Los biotipos de KretschmerTipo pícnico Tipo atlético Representación esquemática del tipo leptosómico.
    7. 7. SEMIOLOGIA ABDOMINAL inspección del paciente Paciente en posición de pie:  Se solicita al paciente que hágala maniobra de Valsalva (como para defecar) espiración con glotis cerrada. Ver hernias y eventraciones. Hernias  Protrusión de un órgano a través de una abertura anormal en la pared muscular.  Hernia abdominal  Hernia umbilical  Hernia crural  Hernia inguinal  Hernia escrotal Eventración: Protrusión del contenido intestinal a través de un orificio neoformado, por ejemplo, una herida
    8. 8. SEMIOLOGIA ABDOMINAL inspección Sistematización: Se sugiere evaluar 1. Piel 2. Ombligo 3. Contorno abdominal 4. Peristaltismo abdominal 5. pulsaciones
    9. 9. SEMIOLOGIA ABDOMINAL inspección Inspección estática  Tipo de abdomen  Plano:  fisiológico en delgados.  Patológico: abdomen agudo con contractura  Globoso: vientre en obús  Fisiológico: embarazo primerizo  Patológico: ascitis por primera vez  En batracio: abdomen prominente que cae lateralmente  En delantal: adultos hombres obesos  Escavado: caquécticos
    10. 10. SEMIOLOGIA ABDOMINAL Paciente caquéctico con abdomen prominente en: -Síndrome Pilórico - Enfermedad Celíaca. - Síndrome de hipertensión Portal
    11. 11. SEMIOLOGIA ABDOMINAL inspección Inspección dinámica  Movimientos respiratorios  Movimientos cardiovasculares  Movimientos peristálticos Fisiológicos:personas delgadas Patológicos: ondas peristálticas de Kussmaul  Supraumbilicales: en síndrome pilórico  Ondas peristálticas difusas: Síndrome obstrucción intestinal
    12. 12. SEMIOLOGIA ABDOMINAL inspección Inspección de la piel  Treselementos lineales, lesiones de piel y hernias Cicatrices: cirugías, accidentes Venas dilatadas : HTP Estrías grises o rojo vino Equimosis en flanco o alrededor del ombligo Bultos en zonas herniarias: ombligo, epigastrio, línea blanca, conducto inguinal y área crural
    13. 13. SEMIOLOGIA ABDOMINAL inspección CICATRICES: Se estudia localización, dirección y tamaño. Localización: tomando como referencia el ombligo todo lo que está por arriba es SUPRAUMBILICAL y por debajo es INFRAUMBILICAL. Tomando como referencia la LMC, lo que está por dentro es MEDIANO y lo que está por fuera es PARAMEDIANO Dirección: vertical, horizontal y oblicua. Tamaño: se mide con los dedos
    14. 14. SEMIOLOGIA ABDOMINAL: inspección; piel Observar  Cicatrices: normales, queloides  Estrías: gris: obesidad, embarazo Purpúreo: Cushing  Venas dilatadas: HTP  Exantemas y lesiones
    15. 15. SEMIOLOGIA ABDOMINAL inspección Cicatrices quirúrgicas : McBurney: es una incisión en el cuadrante inferior derecho, paralela a las fibras musculares del músculo oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilíaca anterosuperior, que se usa en apendicectomías. En apendicitis de difícil diagnóstico o complicadas con peritonitis, se usa una incisión paramediana derecha infraumbilidal, que permite un mayor campo operatorio. Kocher: es una incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal, y que se usa para colecistectomías. Para esta operación también se usa una incisión paramediana derecha supraumbilical. Actualmente la mayoría de las colecistectomías se efectúan mediante laparoscopía y las incisiones que se encuentran son pequeñas (en reborde del ombligo y una o dos en cuadrante superior derecho). Incisión mediana supraumbilical usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior Pfannenstiel: es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana en el sentido del pliegue suprapúbico, que se usa para efectuar cesáreas u operaciones ginecológicas como histerectomías. Antes era frecuente que se hiciera una incisión mediana infraumbilical
    16. 16. SEMIOLOGIA ABDOMINAL VELLO PUBIANO: TRIANGULAR EN LA MUJER, LOSANGICO EN EL HOMBRE. Esto puede alterarse por trastornos hormonales  Hombre: por aumento de los estrógenos, aspecto feminizado, alopecia.  Mujer: por aumento de andrógenos: aspecto masculinizado, en losange
    17. 17. SEMIOLOGIA ABDOMINAL inspección; piel Características de la cicatriz: normal. En la HC- "de características normales". Si presenta alguna alteración como prurito, vello, o si es exuberante, se debe describir lo que se ve: "Cicatriz hipertrófica que reboza los bordes ( o con bordes irregulares), también se puede poner exuberante", Nunca se debe poner “cicatriz queloide” porque es un diagnóstico. SIEMPRE DESCRIBIR lo que se ve.
    18. 18. Abdomen: circulación colateral Circulación en “cabeza de medusa”
    19. 19. Abdomen: circulación colateral Circulaciones venosas colaterales anormales: Porto-cava:  se observa cuando está aumentada la circulación venosa por las venas periumbilicales, debido a una obstrucción de la vena porta, tal como ocurre en pacientes con cirrosis hepática avanzada. Las venas irradian desde ombligo hacia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido. Da lugar a la llamada "cabeza de medusa". Cava-cava:  es una circulación venosa colateral que se ve cuando existe una obstrucción de la vena cava inferior. Las venas se desarrollan en las regiones laterales del abdomen y la sangre fluye en sentido ascendente .
    20. 20. Abdomen: circulación colateral La dirección del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos índices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presión, se separan de modo de exprimir toda la sangre del interior del segmento. Luego se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido; si la vena permanece un tiempo colapsada, quiere decir que el dedo que todavía la comprime impide el flujo. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre
    21. 21. Abdomen: inspección Abdomen globosoInspecciónAbdomen aumentado en forma de obús o huevo de avestruz o por el contrario, elclásico vientre de batracio. En las ascitis abundantes hay desplegamiento delombligo, la piel del abdomen es lisa, brillante y tensa, a veces con circulacióncolateral bien manifiesta. Puede haber posibilidad de hernia umbilical, exageraciónde la lordosis lumbar y/o ensanchamiento de la base del tórax.
    22. 22. Inspección: ombligo Observar  Contorno  Signos inflamatorios  Prominencias Hernias umbilicales
    23. 23. SEMIOLOGIA ABDOMINAL: ombligo Inspección del ombligo  Hernia umbilical  Signos inflamatorios  Melanoma Normalmente de posición central  Desplazado hacia abajo: ascitis  Lateral: hepatomegalia, esplenomegalia  Arriba: embarazo y tumores ginecológicos
    24. 24. SEMIOLOGIA ABDOMINAL: ombligo En hemorragias peritoneales puede aparecer en la región periumbilical una coloración azulada que constituye el signo de Cullen (ej.: en embarazo tubario roto). En pancreatitis aguda necrohemorrágicas, con sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloración azulada en los flancos (signo de Grey Turner). El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver que protruye hacia fuera (ombligo evertido). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.
    25. 25. Inspección: contorno del abdomen Debemos observar la simetría del contorno anterior:  Simétrico Aumentada: prominente o globuloso  Obesidad: grasa  Meteorismo: gases (ombligo normal)  Ascitis: liquido (se borra el ombligo) Disminuido: excavado  Asimétrico Aumento localizado: tumor, eventración, hernia
    26. 26. Abdomen: inspecciónasimetrías: deformaciones localizadas
    27. 27. Abdomen: ascitisAscitis: el ombligo es empujado y sobresaleCirculación colateral por HTP
    28. 28. Abdomen: onda ascítica
    29. 29. SEMIOLOGIA ABDOMINAL contorno del abdomen Inspección de los contornos  Contornos laterales: los flancos Abombados o prominentes: “en batracio”  Contorno anterior Globalmente Prominencias segmentarias  Supraumbilical: visceromegalias (hígado, bazo)  Infraumbilical: T de ovario, uterino
    30. 30. SEMIOLOGIA ABDOMINAL contorno del abdomen Un abdomen abultado en forma uniforme, con contornos salientes y regulares en sus partes laterales y proyectado hacia adelante, sugiere la presencia de: liquido en la cavidad abdominal: ascitis Gas acumulado en intestinos: meteorismo Gas en cavidad peritoneal: neumoperitoneo Tumor visceral que deforma de manera regular al vientre
    31. 31. SEMIOLOGIA ABDOMINAL Peristaltismo Peristaltismo  Normalmente no es visible  Puede verse en personas muy delgadas Aumentado: en caso de obstrucción Todo peristaltismo aumentado y visible, corresponde a una obstrucción intestinal.
    32. 32. Abdomen: auscultación Debe auscultarse antes de palparse y antes de percutir, ya que estas maniobras pueden estimular el peristaltismo. El peristaltismo puede estar:  Aumentado  En la diarrea  Al inicio de una obstrucción intestinal: es el llamado PERISTALTISMO DE LUCHA  Disminuido o ausente  Íleoparalítico (post-quirúrgico, trastornos electrolíticos →K)  obstrucción intestinal prolongada (por agotamiento)  Peritonitis.
    33. 33. Abdomen: auscultación Losruidos abdominales normales son clics y gorgoteos con un frecuencia de 5 a 34/min. Auscultar soplos arteriales:  Renal: en pacientes con HTA (parte alta abdom)  A la sospecha de claudicación intermitente: buscar soplos vasculares los dos componentes (sístole y diástole) en aorta, iliacas y femorales.
    34. 34. PERCUSION: La percusión es radiada desde epigastrio en diferentes direcciones. También se puede realizar desde ombligo en distintas direcciones. Normalmente hay timpanismo con algunas zonas mate, se llama en tablero de ajedrez Cuando hay matidez con concavidad superior estamos frente a ascitis. Se solícita al paciente que se ponga en, la posición de decúbito lateral y se vuelve a percutir, sí se sigue percutiendo la matidez, la ascitis será tabicada, sí se siente timpanismo será ascitis libre. Matidez con concavidad inferior en caso de globo vesical o embarazo.
    35. 35. PERCUSION En la percusión vamos a apreciar fundamentalmente la presencia de timpanismo o matidez. La matidez suele relacionarse con la presencia de ascitis, por el contrario el timpanismo suele encontrarse en la obstrucción y en la perforación. Muy sugestivo de perforación es la presencia de timpanismo sobre la zona hepática estando el enfermo en posición de decúbito lateral izquierdo.
    36. 36. PERCUSION PUÑO PERCUSION: en ambas regiones lumbares, la mano como puño o abierta (en este caso se percute con el reborde cubital). Se comienza de arriba para eliminar falsos positivos. La maniobra es considerada positiva en caso de cólico renal e infección urinaria
    37. 37. Abdomen: Percusión Es útil para  Medir el hígado  Medir el bazo  Identificar liquido ascítico  Masas sólidas o llenas de liquido  Aire en el estomago o en intestino  Aire en cavidad peritoneal libre La matidez en ambos flancos: ascitis Matidez por encima del reborde costal izquierdo: sugiere esplenomegalia.
    38. 38. Abdomen: percusión La matidez hepática disminuye cuando:  El hígado está pequeño (cirrótico)  Hay aire libre por debajo del diafragma: perforación de víscera hueca.  En casos de enfisema pulmonar, el borde inferior del hígado puede estar descendido y simular una hepatomegalia, pero su altura o dimensión vertical permanece normal.
    39. 39. Altura delPercusión del hígado hígado en LMC derecha 6 – 12 cm Altura en la LM esternal 6 – 8 cm Percusión de la altura del hígado: Por la línea medio clavicular, comenzar Desde mas abajo del ombligo en Sentido ascendente hasta encontrar la Matidez del borde inferior. Luego percutir Desde el 2do-3er EICD en sentido descendente Hasta encontrar la matidez del limite superior
    40. 40. Percusión del hígado El borde superior comienza generalmente entre el 5to o 7mo EICD Por debajo del 7mo significa descenso del hígado o atrofia Por arriba del 5to significa desplazamiento del hígado hacia arriba por ascitis o tumoraciones
    41. 41. PALPACION ABDOMINAL Es el cuarto paso de un examen abdominal y a su vez es el paso más informativo del examen. No obstante Stanilad et al (13) apuntan que solo 1/3 de casos presentan dolor sobre la zona correspondiente al órgano lesionado. Aunque son muchos los datos que se pueden obtener en una palpación correcta del abdomen, hemos de prestar atención a:
    42. 42. PALPACION ABDOMINAL Se debe iniciar la exploración en la zona distante a la localización del dolor y acercarse a este de forma progresiva. La intensidad de la sensibilidad es muy poco útil dado su extrema subjetividad. Presencia de dolor de rebote o Signo de Blumberg:  Es indicativo de inflamación del peritoneo. Para que sea significativo, debe realizarse de forma correcta así ha de palparse con la palma de la mano extendida, manteniendo una presión constante, si esta no es dolorosa raramente habrá rebote; debe mantenerse la presión unos 30-60 segundos de esta manera el dolor originado por la presión irá disminuyendo, cuando esté desprevenido el enfermo se soltará bruscamente la mano del abdomen, bajo estas circunstancias una simple muesca es indicativo de rebote positivo.  No podemos olvidar que el hecho de tener signo de rebote positivo, no indica indefectiblemente patología quirúrgica, dado que hasta un 20% de procesos patológicos intrabdominales no quirúrgicos presentan signo de rebote positivo (3, 5, 6, 7).
    43. 43. PALPACION ABDOMINAL Presencia de defensa muscular y contractura. Lo más importante es diferenciar la contractura voluntaria que realiza el enfermo por la simple palpación de aquella otra involuntaria que está presente en la inflamación. La presencia de contractura involuntaria indica peritonitis y necesidad de cirugía (6, 7). Signo de Murphy:  Es un signo clásicamente descrito como guía del diagnóstico de colecistitis. Consiste en realizar la palpación por debajo del reborde costal derecho, esto produce un aumento del dolor cuando el paciente realiza una inspiración profunda al chocar la vesícula inflamada con la mano. Hemos de explorar también los movimientos de la pared abdominal para descartar patología a este nivel. Se apoya la palma de la mano sobre la parte superior del abdomen y se invita al enfermo a que realice una inspiración profunda intentando que su estómago choque con nuestra mano, si con esta maniobra el dolor no aumenta la movilidad de la pared es normal.
    44. 44. PALPACION: 1. MANIOBRA DE AMANSAMIENTO U 0RIENTACION:  sirvepara entrar en contacto con el paciente, determina sí hay hiperalgesia superficial, signo de abdomen agudo.  También se estudia la temperatura y la presencia de una deformación grosera del abdomen.
    45. 45. PALPACION 2.TENSION ABDOMINAL: normalmente el abdomen se deprime y es blando al realizar esta maniobra tampoco hay dolor.  En los pacientes con gran desarrollo muscular abdominal o robustos, el abdomen no se deprime y tampoco es blando.  Si se nota la tensión, aumentada puede tratarse de DEFENSA Y CONTRACTURA, signos de abdomen agudo
    46. 46. PALPACION: 3. PALPACION DEL CONTINENTE 0 PARED ABDOMINAL: utilizada para buscar los cambios de resistencia y las diferencias de nivel y también para determinar y reconocer soluciones de continuidad.
    47. 47. Palpación superficial Palpación superficial Palpación profunda En la historia: abdomen blando, depresible, indoloro a la palpación superficial y profunda
    48. 48. PALPACION: SOLUCIONES DE CONTINUIDAD: puntos débiles de la pared abdominal: línea blanca, ombligo, anillos inguinales, triángulo de Petit. DIASTASIS DE LOS RECTOS: separación de ambos rectos en la línea blanca, por donde puede protruír contenido abdominal (hernia), Únicamente por arriba del ombligo
    49. 49. PALPACION: PALPACION CONTENIDO ABDOMINAL: se palpan: NORMALMENTE: SIEMPRE:  Ciego  Sigmoides  Colon ascendente.  Colon descendente.  útero con más de 12 semanas de gestación.
    50. 50. PALPACION: OCASIONALES:  Hígado: borde  Riñón derecho: polo inferior.  Estomago: curvatura mayor.  Vejiga llena
    51. 51. PALPACION: PATOLOGICA:  Bazo  Colon transverso.  Duodeno.  Uréteres.  Riñón izquierdo.  Vejiga vacía  Intestino delgado.  Páncreas.  Trompas de Falopio.  Ovario.  Útero con menos de 12 semanas de gestación.
    52. 52. PALPACION: PALPACION DE PUNTOS DOLOROSOS: siempre se realiza con un dedo. a) URETERALES: en pared anterior, se estudia la vía urinaria,  SUPERIOR: línea umbilical en intersección con LMC. Corresponde a la unión de la pelvis con ureteres  MEDIO, intersección de una línea biiliaca con LMC. Corresponde al punto de desembocadura de los Uréteres en la vejiga.  INFERIOR: tacto rectal o vaginal. Corresponde a la salida de la uretra de, la vejiga. b) RENALES: en pared posterior.  COSTOMUSCULAR: intersección última costilla con músculos paravertebrales.  COSTOVERTEBRAL: intersección última costilla con la columna.
    53. 53. PALPACION: e) APENDICULAR: Línea que une espina ilíaca anterosuperior y ombligo, dividida en tres tercios, la unión de los 2/3 internos con el tercio externo corresponde al punto apendicular de MAC BURNEY. d) PUNTO CISTICO: corresponde a la intersección del reborde costal con LMC. Se usa la maniobra de MURPHY: se solicita al paciente que inspire, se colocan ambas manos abrazando al tórax y se hace presión con los pulgares. Es positivo en cólico biliar. Se hace en inspiración y abrazando al tórax para que facilita el descenso del diafragma lo que a contribuye a la, salida de la vesícula de su celda.
    54. 54.  ONDA ASCITICA: se coloca la mano izquierda sobre línea media, dedo pulgar hacia pubis, con los demás dedos se hace presión, el pulgar solamente sostiene la piel, los otros dedos son los que sienten el movimiento de] líquido. Se realiza un golpe lateral que producirá el movimiento. CHAPOTEO GASTRICO: en epigastrio se da un golpe con la mano realizando un movimiento con la articulación de la muñeca. También puede ser un movimiento del antebrazo.
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