Les aspergilloses
DEFINITION Mycose opportuniste  souvent pulmonaire Champignons  filamenteux :  Aspergillus Gravité et  évolution des lé...
AGENT PATHOGÈNEPlusieurs espèces :    - A.fumigatus +++    - A.niger    - A. nidulans    - A.flavus : pays         tropicaux
ConidiesTêteaspergillaire          Phialides                   Vésicules                conidiophore                Pied
EPIDÉMIOLOGIECosmopoliteAspergillusexiste :air,sol,             Aspergillus                             nigercéréales,lé...
Modes de contamination Principale: aérienne:     inhalation de spores Rarement:  contamination directe:  déposition de s...
Sujet sain   Tapis muco-ciliaireMacrophages alvéolairesPolynucléaires Neutrophiles
Facteurs favorisantsN’ entraînent des lésions chez l’homme qu’enprésence de conditions locales et / ougénérales favorables...
Épithélium Bronchique  Macrophage alvéolaire Polynucléaire Neutrophile                             TropismeMicrolésions   ...
POUVOIR PATHOGÈNE Spores légères de petite  taille: Ø 2,4 à 3 µm   alvéoles pulmonaires Thermotolérance   développemen...
 Capacité d’induire des microlésions et    des ulcérations vasculaires (production de toxines nécrosantes) Production de...
CLINIQUEAspergilloses du système respiratoire :  Aspergillose pulmonaire invasive  Aspergillome  Aspergilloses allergiques...
Aspergillose pulmonaire invasiveImmunodépression sévère : phase neutropéniqueRisque d’API est directement corrélé avec l...
Autres facteurs iatrogènes favorisants: corticothérapie immunosuppresseurs Travaux   de réparation….                   ...
Clinique:  Fièvre  Toux  Douleur thoracique  Parfois des crachats hémoptoïquesRésistant aux antibiotiques
 Diagnostic d’urgence: pronostic vital en jeu:     - Scanner thoracique; IRM     - Recherche d’Aspergillus:          LBA ...
Rx standard: peu sensible  Scanner thoracique: examen essentiel;        réalisé dès la suspicion du diagnosticTDM thoraciq...
TDM thoracique: signe du croissant gazeux                        signe tardif
Recherche de filaments mycéliens dans: - Liquide de lavage broncho-alvéolaire - biopsies
Recherche d’antigènes circulants +++     ELISA       (galactomannane)Détection d’Aspergillus par biologie moléculaire Di...
Evolution:Dissémination septicémique :       voie hématogène (aptitude à l’angio- invasiondes filaments mycéliens) ⇒ thro...
CLINIQUEAspergilloses du système respiratoire :  Aspergillose pulmonaire invasive  Aspergillome  Aspergilloses allergiques...
AspergillomePrésence d’une masse mycélienne ou boule  fongique (truffe aspergillaire) dans une cavité préformé en communic...
Cavité préformée :     ancienne caverne tuberculeuse     Abcès à pyogènes     dilatation des bronches……..L’aération et ...
CliniqueProduction locale d’une toxine nécrosante  Hémoptysies: Facteur de gravité Autres : Toux - AEG ..
Rx thorax : opacité arrondie surmontée d’un             croissant clair: image en grelot                                  ...
Sérologie : Anticorps spécifiques                 anti- Aspergillus
Examen mycologique des expectorations:  présence de filaments mycéliens                        Filaments mycéliens        ...
Evolution:Guérison spontanée : 10 %Stabilisation clinique et Rx : 25 %Complication : 60 % :     Hémoptysie récidivante...
CLINIQUEAspergilloses du système respiratoire :  Aspergillose pulmonaire invasive  Aspergillome  Aspergilloses allergiques...
Aspergilloses allergiquesLe champignon agit comme un allergène1- Alvéolite allergique extrinsèque:  - Sujets non atopiques...
Clinique: Quelques heures après l’exposition Toux + dyspnée + fièvre Râles crépitants Expectoration: muco-purulente ou...
2- Asthme aspergillaire Terrain atopique +++ Inhalation des spores d’Aspergillus              Réponse de type immédiat  ...
Origine: domestique:    appartement humide    vieux meubles Professionnelle:    milieu agricole    milieu industriel
3- Aspergillose broncho pulmonaire allergique (ABPA) : maladie de HinsonRéaction d’HS immédiate (élévation des IgE) et sem...
Terrain: sexe féminin         atopie ; mucoviscidoseEvolution : chronique  destruction progressive du tissu  bronchique   ...
CLINIQUEAspergilloses du système respiratoire :  Aspergillose pulmonaire invasive  Aspergillome  Aspergilloses allergiques...
Aspergillose sinusiennes   Atteinte souvent unilatérale du sinus maxillaire ++    +   Etiologies: dentaire; terrain de s...
Formes invasives :    neutropéniques    extension à proximité : localisation cérébro-méningé
CLINIQUEAspergilloses du système respiratoire :  Aspergillose pulmonaire invasive  Aspergillome  Aspergilloses allergiques...
Aspergilloses superficiellesDéveloppement du mycéliumaspergillaire sur une zone limitée:contact avec des spores d’Aspergil...
Otomycose:   Souvent bénigne   Lésions préexistante conduit auditif externe :        malformation anatomique        eczé...
Onyxis aspergillaire: atteinte sous unguéale distale : plus souvent examen direct : filaments mycéliens culture pure – à p...
Aspergilloses cutanées : rare   grands brûlés : +++   risque de dissémination : voie hématogène lors des   brûlures profon...
Aspergilloses oculaires :   Kératites – choriorétinites   Origine : traumatique ( débris métallique,                      ...
CLINIQUEAspergilloses du système respiratoire :  Aspergillose pulmonaire invasive  Aspergillome  Aspergilloses allergiques...
Aspergilloses profondes             non disséminéesDéveloppement de spores aspergillaires suite à un geste médico-techniqu...
DIAGNOSTICI- Diagnostic mycologique:Prélèvement:  conditions d’asepsie, dans un   récipient stérileIsolement d’Aspergill...
Examen direct:   Filaments mycéliens:Filaments hyalins,   cloisonnés, à angle   aiguTêtes aspergillaires(rare) + spores(ot...
CultureApparition rapide des colonies: 3 - 5 jIdentification espèce: aspect macroscopique etmicroscopique                 ...
Aspect microscopique: A. fumigatusAspect du conidiophore et de la tête aspergillaire
ConidiesTêteaspergillaire          Phialides                   Vésicules                conidiophore                Pied
II- Examen anatomo-pathologique  Biopsies:     - Exérèse chirurgicale     - nécropsieFilaments mycéliens
III- Diagnostic sérologiqueImmunocompétent :  Aspergillome: Recherche d’Ac anti-AspergillusLa technique de référence: la m...
Immunodéprimé:Aspergillose pulmonaire invasive:  Recherche d’antigènes  circulants(ELISA):     détecte galactomannane de l...
IV- Diagnostic radiologiqueAspergillose pulmonaire invasive   TDM thoracique:   signe du halo
TRAITEMENTTraitement médical :1- Aspergillose pulmonaire invasive : urgence     - Amphotéricine B : 1mg/kg/j (un mois ou t...
Voriconazole: Vfend: ++:    6mg/kg/j × 2 IV: premier jour    puis 4mg/kg/j ×2 IV ( relais per os possible)    Durée: fonc...
2- A. immunoallergique :    Soustraire le malade de da la source de         contamination    Corticothérapie – bronchodila...
ProphylaxieAspergillose pulmonaire invasive:- Prophylaxie secondaire- Isolement protecteur du patient:  En cas de neutropé...
Mesures d’accompagnement: Eau + alimentation: exempt de spores  fongiques Règles rigoureuses de circulation des  personn...
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Aspergilloses

  1. 1. Les aspergilloses
  2. 2. DEFINITION Mycose opportuniste souvent pulmonaire Champignons filamenteux : Aspergillus Gravité et évolution des lésions dépendent du terrain
  3. 3. AGENT PATHOGÈNEPlusieurs espèces : - A.fumigatus +++ - A.niger - A. nidulans - A.flavus : pays tropicaux
  4. 4. ConidiesTêteaspergillaire Phialides Vésicules conidiophore Pied
  5. 5. EPIDÉMIOLOGIECosmopoliteAspergillusexiste :air,sol, Aspergillus nigercéréales,légumes, fruitsmoisis, matièresorganiques endécomposition…..Régions humides+++ AspergillusProfessions exposés: flavus cultivateurs,mineurs…
  6. 6. Modes de contamination Principale: aérienne: inhalation de spores Rarement: contamination directe: déposition de spores cornée (kératite) brûlures cutanées Site opératoire…..
  7. 7. Sujet sain Tapis muco-ciliaireMacrophages alvéolairesPolynucléaires Neutrophiles
  8. 8. Facteurs favorisantsN’ entraînent des lésions chez l’homme qu’enprésence de conditions locales et / ougénérales favorables: Mécanismes de sensibilisation Infection graves : neutropénie Infections locales : aspergillome (cavité préformée), otomycose (se greffe sur une lésion pré- existente).
  9. 9. Épithélium Bronchique Macrophage alvéolaire Polynucléaire Neutrophile TropismeMicrolésions vasculairede la Toxinesmembranebasale
  10. 10. POUVOIR PATHOGÈNE Spores légères de petite taille: Ø 2,4 à 3 µm  alvéoles pulmonaires Thermotolérance  développement chez leur hôte à 37°C Capacité d’adhérence à la membrane basale (via le fibrinogène, la laminine, ….)
  11. 11.  Capacité d’induire des microlésions et des ulcérations vasculaires (production de toxines nécrosantes) Production de mycotoxines  processus de sensibilisation (manifestations allergiques)
  12. 12. CLINIQUEAspergilloses du système respiratoire : Aspergillose pulmonaire invasive Aspergillome Aspergilloses allergiques Aspergilloses sinusiennesAspergilloses superficielles: Otomycose Onyxis aspergillaire Aspergilloses cutanées Aspergillose oculaireAspergilloses profondes non disséminées:
  13. 13. Aspergillose pulmonaire invasiveImmunodépression sévère : phase neutropéniqueRisque d’API est directement corrélé avec la durée et la profondeur de la neutropénie.
  14. 14. Autres facteurs iatrogènes favorisants: corticothérapie immunosuppresseurs Travaux de réparation…. Travaux de rénovation hospitaliers
  15. 15. Clinique: Fièvre Toux Douleur thoracique Parfois des crachats hémoptoïquesRésistant aux antibiotiques
  16. 16.  Diagnostic d’urgence: pronostic vital en jeu: - Scanner thoracique; IRM - Recherche d’Aspergillus: LBA prélèvements plus invasifs - Antigènémie aspergillaire - Biologie moléculaire
  17. 17. Rx standard: peu sensible Scanner thoracique: examen essentiel; réalisé dès la suspicion du diagnosticTDM thoracique : signe du halo
  18. 18. TDM thoracique: signe du croissant gazeux signe tardif
  19. 19. Recherche de filaments mycéliens dans: - Liquide de lavage broncho-alvéolaire - biopsies
  20. 20. Recherche d’antigènes circulants +++ ELISA (galactomannane)Détection d’Aspergillus par biologie moléculaire Diagnostic reste difficile: classé comme certain; probable ou possible en fonction des arguments disponibles
  21. 21. Evolution:Dissémination septicémique : voie hématogène (aptitude à l’angio- invasiondes filaments mycéliens) ⇒ thromboses fongiques ⇒ nécrose tissulairePronostic défavorable Mortelle A.fumigatus ++++;A.flavus
  22. 22. CLINIQUEAspergilloses du système respiratoire : Aspergillose pulmonaire invasive Aspergillome Aspergilloses allergiques Aspergilloses sinusiennesAspergilloses superficielles: Otomycose Onyxis aspergillaire Aspergilloses cutanées Aspergillose oculaireAspergilloses profondes non disséminées:
  23. 23. AspergillomePrésence d’une masse mycélienne ou boule fongique (truffe aspergillaire) dans une cavité préformé en communication avec l’arbre aérien.
  24. 24. Cavité préformée : ancienne caverne tuberculeuse Abcès à pyogènes dilatation des bronches……..L’aération et l’absence locale de défensemacrophagique croissance fongique
  25. 25. CliniqueProduction locale d’une toxine nécrosante  Hémoptysies: Facteur de gravité Autres : Toux - AEG ..
  26. 26. Rx thorax : opacité arrondie surmontée d’un croissant clair: image en grelot Image en grelot
  27. 27. Sérologie : Anticorps spécifiques anti- Aspergillus
  28. 28. Examen mycologique des expectorations: présence de filaments mycéliens Filaments mycéliens (contraste de phase 400×)
  29. 29. Evolution:Guérison spontanée : 10 %Stabilisation clinique et Rx : 25 %Complication : 60 % :  Hémoptysie récidivante insuffisance respiratoire ⇒ chirurgieDissémination : 5% : terrain débilité
  30. 30. CLINIQUEAspergilloses du système respiratoire : Aspergillose pulmonaire invasive Aspergillome Aspergilloses allergiques Aspergilloses sinusiennesAspergilloses superficielles: Otomycose Onyxis aspergillaire Aspergilloses cutanées Aspergillose oculaireAspergilloses profondes non disséminées:
  31. 31. Aspergilloses allergiquesLe champignon agit comme un allergène1- Alvéolite allergique extrinsèque: - Sujets non atopiques - Inhalation massive des spores sujets manipulant le grain ou le foin moisi - Affection type « poumon de fermier ».
  32. 32. Clinique: Quelques heures après l’exposition Toux + dyspnée + fièvre Râles crépitants Expectoration: muco-purulente ou hémoptoïque Durée: 24 – 48h Répétition des crises: 6-8h après l’exposition: Très caractéristique Rx : images réticulo-nodulaire
  33. 33. 2- Asthme aspergillaire Terrain atopique +++ Inhalation des spores d’Aspergillus Réponse de type immédiat avec production d’IgE spécifique d’aspergillose Dg : dosage d’IgE spécifique vis à vis de l’allergène en cause
  34. 34. Origine: domestique: appartement humide vieux meubles Professionnelle: milieu agricole milieu industriel
  35. 35. 3- Aspergillose broncho pulmonaire allergique (ABPA) : maladie de HinsonRéaction d’HS immédiate (élévation des IgE) et semi-retardé (présence d’anticorps)Liée à une colonisation mycélienne trachéo- bronchique par Aspergillus.
  36. 36. Terrain: sexe féminin atopie ; mucoviscidoseEvolution : chronique destruction progressive du tissu bronchique ⇒ Pronostic réservé.
  37. 37. CLINIQUEAspergilloses du système respiratoire : Aspergillose pulmonaire invasive Aspergillome Aspergilloses allergiques Aspergilloses sinusiennesAspergilloses superficielles: Otomycose Onyxis aspergillaire Aspergilloses cutanées Aspergillose oculaireAspergilloses profondes non disséminées:
  38. 38. Aspergillose sinusiennes Atteinte souvent unilatérale du sinus maxillaire ++ + Etiologies: dentaire; terrain de sinusite bactérienne chronique Non invasifs sinusite chronique unilatérale Rx : opacité unilatérale d’un sinus Produit de curetage du sinus : ex. direct, histologie : filaments mycéliens.
  39. 39. Formes invasives : neutropéniques extension à proximité : localisation cérébro-méningé
  40. 40. CLINIQUEAspergilloses du système respiratoire : Aspergillose pulmonaire invasive Aspergillome Aspergilloses allergiques Aspergilloses sinusiennesAspergilloses superficielles: Otomycose Onyxis aspergillaire Aspergilloses cutanées Aspergillose oculaireAspergilloses profondes non disséminées:
  41. 41. Aspergilloses superficiellesDéveloppement du mycéliumaspergillaire sur une zone limitée:contact avec des spores d’Aspergillus( traumatisme ou …)
  42. 42. Otomycose: Souvent bénigne Lésions préexistante conduit auditif externe : malformation anatomique eczéma ; Otite externe traitée par des ATB ou des corticoides ⇒ surinfection fongique Aspergillus niger Examen direct: têtes aspergillaires
  43. 43. Onyxis aspergillaire: atteinte sous unguéale distale : plus souvent examen direct : filaments mycéliens culture pure – à plusieurs reprises
  44. 44. Aspergilloses cutanées : rare grands brûlés : +++ risque de dissémination : voie hématogène lors des brûlures profondes Devant toute lésion cutanée chez un neutropénique: Prélèvement
  45. 45. Aspergilloses oculaires : Kératites – choriorétinites Origine : traumatique ( débris métallique, végétal ou minéral)
  46. 46. CLINIQUEAspergilloses du système respiratoire : Aspergillose pulmonaire invasive Aspergillome Aspergilloses allergiques Aspergilloses sinusiennesAspergilloses superficielles: Otomycose Onyxis aspergillaire Aspergilloses cutanées Aspergillose oculaireAspergilloses profondes non disséminées:
  47. 47. Aspergilloses profondes non disséminéesDéveloppement de spores aspergillaires suite à un geste médico-technique: (un seul organe) - cérébrales - cardiaque: endocardite Endocardite aspergillaire
  48. 48. DIAGNOSTICI- Diagnostic mycologique:Prélèvement: conditions d’asepsie, dans un récipient stérileIsolement d’Aspergillus à partir d’une cavité naturelle ne suffit pas (interprétation en fonction du contexte clinique)
  49. 49. Examen direct: Filaments mycéliens:Filaments hyalins, cloisonnés, à angle aiguTêtes aspergillaires(rare) + spores(otite; sinusite)
  50. 50. CultureApparition rapide des colonies: 3 - 5 jIdentification espèce: aspect macroscopique etmicroscopique Ex. macroscopique: A.fumigatus
  51. 51. Aspect microscopique: A. fumigatusAspect du conidiophore et de la tête aspergillaire
  52. 52. ConidiesTêteaspergillaire Phialides Vésicules conidiophore Pied
  53. 53. II- Examen anatomo-pathologique Biopsies: - Exérèse chirurgicale - nécropsieFilaments mycéliens
  54. 54. III- Diagnostic sérologiqueImmunocompétent : Aspergillome: Recherche d’Ac anti-AspergillusLa technique de référence: la mise en évidence d’anticorps précipitants par immunoélectrophorèse (IEP) La positivité du test prend en compte le nombre et l’activité enzymatique (catalasique ou chymotrypsique) des arcs précipitantsTechnique ELISA: Kits commercialisés ( Platelia Aspergillus)
  55. 55. Immunodéprimé:Aspergillose pulmonaire invasive: Recherche d’antigènes circulants(ELISA): détecte galactomannane de la paroi d’Aspergillus
  56. 56. IV- Diagnostic radiologiqueAspergillose pulmonaire invasive TDM thoracique: signe du halo
  57. 57. TRAITEMENTTraitement médical :1- Aspergillose pulmonaire invasive : urgence - Amphotéricine B : 1mg/kg/j (un mois ou tant que dure l’aplasie) ± 5 flurocytosine (100 – 200 mg/kg/jour) - Amphotéricine B liposomal
  58. 58. Voriconazole: Vfend: ++: 6mg/kg/j × 2 IV: premier jour puis 4mg/kg/j ×2 IV ( relais per os possible) Durée: fonction: terrain, évolution…Itraconazole : 400- 600mg/jEchinocandines
  59. 59. 2- A. immunoallergique : Soustraire le malade de da la source de contamination Corticothérapie – bronchodilatateurTraitement chirurgical : Ablation ou curetage d’une masse fongique La prévention de complications notamment hémorragiques - aspergillome - Endocardite aspergillaire – - curetage (sinusite)…
  60. 60. ProphylaxieAspergillose pulmonaire invasive:- Prophylaxie secondaire- Isolement protecteur du patient: En cas de neutropénie profonde, de longue durée: Objectif: environnement exempt de spores fongiques Système de filtration d’air de haute efficacité  Organisation architecturale des locaux spécifiques (système de sas à l’entrée du service et des chambres, et une cascade de pression positive.
  61. 61. Mesures d’accompagnement: Eau + alimentation: exempt de spores fongiques Règles rigoureuses de circulation des personnes (habillages + masques) Nourriture surveillé (épices, tisanes….) Fleurs, plantes en pot : sont prohibés Nettoyage des locaux: désinfectants de surface fongicide Recherche d’une colonisation fongique: prélèvements bihebdomadaires (expectoration + nasal)

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