1. ExameFisicoDetalhado - Aparelho Digestório
Inspeção: a inspeção do abdome inclui a observação de uma superfície quanto: a forma ao contorno,
assimetria, a característica da pele e à ocorrência de movimentos visíveis na parede.
Semiotécnica: a observação deve ser iniciada com a enfermeira posicionada em pé e a direita do paciente.
Entretanto, para melhor visualização do contorno da parede abdominal, bem como na procura por peristase
visível, a enfermeira poderá sentar-se ou abaixar-se de maneira que consiga perceber a tangencialidade da
parede.
Contorno: o abdome pode apresentar-se plano, arredondado, protuberante, escavado e ascitico.
Forma: pode também, estar marcada pela presença de saliências ou de profusões localizadas que, além de
alterar a assimetria pode sugerir a existência de massas erniações ou visceromegalias. Ao observa-las, a
enfermeira deverá descreve-las, indicando as respectivas localizações.
Cicatriz umbilical: normalmente está localizada na linha média e é invertida, podendo apresentar-se plana, e
vertida ou com sinais de inflamação ou hérnia.
A pele da parede abdominal deve ser observada quanto a: integridade e a presença de cicatrizes, as quais
devem ser descritas em relação a localização e as características, assim como outras marcas anormais como
manchas, trajetos venosos dilatados e estrias.
Os movimentos na parede abdominal devido aos peristaltismos, as vezes são observados em pessoas muito
magras. As pulsações da aorta também podem ser visíveis em pessoas magras, em região epigástrica, sendo
consideradas normais.
Ausculta: avaliação dos ruídos intestinais, ocorrem em conseqüência dos movimentos peristálticos e do
deslocamento de ar e líquidos ao longo dos intestinos, constitui a principal finalidade da ausculta abdominal.
Utilizando um estetoscópio com o diafragma previamente aquecido, a enfermeira deve iniciar a ausculta
abdominal pelo quadrante inferior direito, aplicando leve pressão e identificando a presença e a qualidade dos
ruídos intestinais. Podem ser necessários até cinco minutos de ausculta continua antes que se possa determinar
a ausência de ruídos hidroaéreos. Quando for difícil de ausculta-los a enfermeira deve prosseguir
sistematicamente repetindo a ausculta por 2 a 5 minutos em cada um dos demais quadrantes abdominais.
Avaliar freqüência e intensidade dos ruídos hidroaéreos.
Os sons tipo gargarejo ou borbulhar são característicos em uma freqüência irregular que pode variar em cinco e
trinta e cinco por minutos, dependendo da fase de digestão em que se encontra o paciente.
2. A intensidade é descrita em geral, em termos de ruídos hipoativos ou hiperativos.
Percussão:
Percussão direta: é realizada utilizando uma das mãos ou os dedos, afim de estimular diretamente a parede
abdominal por tapas.
Percussão indireta: utilizando o plexímetro e o plexor. Inicia-se levemente a percussão no quadrante inferior
direito prosseguindo-se pelos demais quadrantes no sentido horário, até percorrer toda área abdominal.
Em geral, predomina os sons timpânicos definidos como sons claros e de timbre baixo, semelhantes a batida de
um tambor devido ao conteúdo de gás das vísceras ocas do trato gastro-intestinal. Esses são encontrados sobre
o estomago vazio e sobre os intestinos.
Maciez ou sub maciez, sons breves, com timbre alto, são percebidos sobre órgãos sólidos como o fígado, o baço
ou sobre vísceras preenchidas por líquidos ou fezes.
Ao percutir um paciente com abdome distendido, que apresenta hipertimpanismo sifuso, deve-se ter em mente
a possibilidade de uma obstrução intestinal.
Palpação abdominal é realizada por meio da palpação superficial e profunda que auxiliam na determinação do
tamanho, forma, posição e sensibilidade da maioria dos órgãos abdominais alem da identificação de massas e
acumulo de fluidos. Os quadrantes devem ser palpados em sentido horário reservando-se para o final do exame
aquelas áreas previamente mencionadas como dolorosas ou sensíveis.
A palpação superficial é iniciada mantendo-se os dedos de uma das mãos estendidos, fechados entre si, e com
a palma da mão e o antebraço em plano horizontal, pressiona-se de forma delicada a superfície abdominal,
aproximadamente 1 cm, com movimentos suaves, evitando-se golpes súbitos. Assim, além de contribuir para o
relaxamento do paciente, a enfermeira vai determinando as condições gerais da parede abdominal,
identificando grosseiramente massas ou órgãos superfícies, áreas de sensibilidade dolorosa, alem de
reconhecer a contratura muscular reflexa.
A palpação profunda é usada para delimitar mais precisamente os órgãos abdominais e detectar massas menos
evidentes. Com o paciente respirando pela boca, a parede abdominal é deprimida em profundidade a cada
expiração, procurando-se perceber, com maior pressão dos dedos, tamanho, forma, consistência, localização,
sensibilidade, mobilidade e palpações de órgãos ou massas.
3. Procedimentosespeciais
Avaliação da dor abdominal, sugestiva de irritação peritoneal, a pesquisa do sinal de descompressão brusca
dolorosa é de grande valor.
Durante a palpação superficial e profunda, for detectada alguma área de sensibilidade dolorosa, o teste deve
ser feito. Assim, evitando as áreas mais dolorosas, aplica-se com os dedos uma compressão lenta e profunda
no abdome para, então, subitamente suspender a mão, soltando a parede abdominal. Observando as reações
do paciente, pede-se, também, que compare a intensidade de dor sentida durante a compressão com aquela
sentida na descompressão. A descompressão brusca pode ser acompanhada de dor intensa e aguda, descrita
como lancinante ou em facada, sendo devida ao rebote das estruturas internas contra um peritôneo inflamado,
causando por apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite, diverticulite ou lesão peritoneal.
A descompressão brusca dolorosa, quando ocorre no ponto de Mc Burney (ponto médio entre a cicatriz
umbilical e crista ilíaca direita), é conhecida como sinal de McBurney e indicativo de apendicite aguda.
Sinal de Rosving é identificado pela palpação profunda e continua do quadrante inferior esquerdo que produz
dor intensa no quadrante inferior direito, mais especificamente, na fossa ilíaca direita, sinal esse também
sugestivo de apendicite aguda.
Sinal de Murphy deve ser pesquisado quando a dor ou a sensibilidade no quadrante superior direito sugerirem
colecistite. Ao comprimir o ponto cístico, solicita-se ao paciente que inspire profundamente. A resposta de dor
intensa no ponto pressionado e a interrupção súbita da inspiração caracterizam o sinal de Murphy, indicativo de
colecistite aguda.
Sinal de Jobert é encontrado quando a percussão da linha axilar média sobre a área hepática produz sons
timpânicos ao invés de maciços, indicando ar livre na cavidade abdominal por perfuração de víscera oca.
Fígado pode ser palpado por meio de duas técnicas.
Primeira – técnica bimanual, exige palpação com uma das mãos e pressão em sentido contrario com a outra
mão. É realizado com o examinador posicionado à direita do paciente com a mão esquerda sob o tórax
posterior direito, na altura da 11ª e 12ª costelas. A mão direita é colocada sobre o abdome, com os dedos
estendidos apontados para a cabeça e com as pontas dos dedos tocando a linha média clavicular, logo abaixo
do rebordo costal direito. A mão direita exerce compressão para dentro e para frente, enquanto a mão
esquerda pressiona o tórax posterior para cima e o paciente inspira profundamente, deslocando o fígado para
4. baixo, tentando-se sentir sua borda. Um fígado normal será indolor e deverá ter uma borda fina, cortante ou
romba, firme, macia e lisa.
Segunda – enfermeiro se posiciona próximo ao tórax superior direito do paciente, voltado na direção de seus
pés, palpando o abdome na linha do rebordo costal direito com os dedos das duas mãos curvados. Solicita-lhe
que inspire profundamente, ao mesmo tempo em que pressiona a parede abdominal para dentro e para cima.
Se o fígado for palpável, sua borda poderá ser sentida pelas pontas dos dedos, à medida que desliza para
dentro do abdome durante a inspiração.
Ascite: corresponde ao acumulo de fluidos na cavidade peritoneal, em geral devido à doença hepática
avançada, insuficiência cardíaca, pancreatite ou câncer, determinando um abdome proeminente com aumento
na circunferência abdominal e submacicez à percussão dos flancos.
Confirmar com duas teorias:
Percussão do abdome com o cliente em decúbito lateral, pode-se perceber a diferença entre o som timpânico e
maciço, devido ao deslocamento gravitacional do conteúdo liquido para a parte mais baixa da cavidade
peritoneal, em relação ao conteúdo de gás do cólon, que permanece na mais alta. Assim devem predominar os
sons maciços no lado do abdome em contato com a superfície da cama, enquanto o som timpânico é
encontrado no lado oposto.
A outra técnica exige que uma terceira pessoa, ou pelo menos o próprio paciente, coloque a borda lateral
externa das mãos sobre a linha média do abdome, exercendo pressão moderada, porém firme. A enfermeira
aplica golpes rápidos com a ponta dos dedos de uma mão sobre um dos flancos, enquanto com a outra mão
espalmada sobre o flanco oposto palpa o impulso da onda liquida assim transmitido.
Planejamento do exame físico do abdome
Preparando o ambiente – o ideal seria um sala de consultório, com iluminação adequada, que seja ventilada e
garanta a privacidade do cliente, devendo evitar corrente de ar durante o exame. Na ausência desta sala, o
exame pode ser realizado no leito, tendo o cuidado de utilizar um biombo de proteção.
Preparo do material – a enfermeira deve ter a sua disposição materiais como balança antropométrica,
estetoscópio, régua milimetrada (20 cm), fita métrica, caneta marcadora, travesseiro pequeno, relógio com
marcador de segundos e luvas para procedimentos, se necessário.
5. Preparo do cliente – é necessário que o cliente esteja com a bexiga vazia. A posição mais adequada é o
decúbito dorsal, tendo os braços estendidos ao longo do corpo. Um travesseiro pequeno deve ser colocado sob
a cabeça e outro sob os joelhos. Toda área abdominal deve ser exposta, poupando-se os genitais. Para
completar o exame, a região posterior do abdome também deve ser examinada, principalmente quando se
pretende avaliar órgãos retroperitoneais como os rins. Para tal solicita-se ao cliente para que se sente no leito
ou na mesa de exame.
Compete ao enfermeiro dialogar com o cliente, proporcionando-lhe condições para que se sinta confortável e,
com isso, mais relaxado para o exame. Alem disso, que tenha unhas aparadas e as mãos aquecidas.
Preocupando-se em aquecer, também o diafragma do estetoscópio.