Incontinencia urinaria y prolapso genital por la Dra Eva Martinez Cid de Rivera.

1. PROLAPSO GENITAL
INCONTINENCIA
URINARIA
Eva Martínez Cid de Rivera
CS Pintores

2. PROLAPSO GENITAL

3. PROLAPSO GENITAL
Descenso o desplazamiento de los
órganos pélvicos a través de la
vagina y en dirección a la vulva que
se produce como consecuencia del
fallo de sus elementos de
suspensión y sustentación, y de la
inervación y musculatura del sistema
urinario e intestinal.

5. CLASIFICACIÓN ANATÓMICA
ANTERIOR: Hernia de la pared vaginal
anterior, asociada a descenso de la vejiga
(Cistocele)
POSTERIOR: Hernia de la pared posterior
asociada con descendimiento de recto
(Rectocele)
APICAL: Descenso de la cúpula vaginal
hacia la vagina, el himen o fuera del
introito vaginal (Prolapso uterino)

6. NORMAL CISTOCELE
RECTOCELE PROLAPSO UTERINO

7. EPIDEMIOLOGIA
Estudios basados sólo en sintomatología
indican 6-8% de mujeres
Cuando se realiza exploración física el
porcentaje se eleva a un 30-40%
El prolapso anterior es el más frecuente.
Curso progresivo hasta menopausia,
después puede ser progresivo (2 cms en 3
años en el 11%) o regresivo (-2 cms en el
3%)

8. FACTORES DE RIESGO
PARIDAD: Se estima que el 75% de
los prolapsos pueden ser debidos a
embarazo y parto. El parto vaginal se
asocia a mayor incidencia de
prolapso que la cesárea.
EDAD AVANZADA: Cada 10 años de
edad aumentan el riesgo de prolapso
un 40%.

9. FACTORES DE RIESGO
OBESIDAD: IMC>25 aumenta el
doble el riesgo de prolapso. No
asociación entre pérdida de peso y
regresión de prolapso.
HISTERECTOMÍA: Se asocia con
aumento de prolapso apical.
OTROS: Raza, estreñimiento crónico,
enfermedades de tejido conectivo,
alteraciones congénitas.

10. CLÍNICA
Sensación de “bulto” o presión
vaginal
Alteraciones urinarias, defecatorias o
disfunción sexual
¿Dolor hipogastrio? No bien definida
asociación.

11. CLÍNICA
La severidad de los síntomas no se
correlaciona con el grado de
prolapso.
Generalmente los síntomas
empeoran a lo largo del día
Muchas mujeres están asintomáticas.
En estas no está indicado ningún
tratamiento.

12. CLÍNICA
SENSACIÓN DE “BULTO” VAGINAL
SÍNTOMAS URINARIOS: Aumento de riesgo
de síntomas irritativos (2-5). Incontinencia de
esfuerzo al inicio. Si progresa suelen mejorar,
pero aparecen síntomas obstructivos.
Enuresis o incontinencia con RS
SÍNTOMAS DEFECATORIOS: Estreñimiento.
Menos frecuente incontinencia o urgencia
fecal.
Más frecuente en posterior o apical.

13. DIAGNÓSTICO
Clínica
Exploración pélvica. Relajada y con
Valsalva.
Inspección visual, espéculo,
tacto bimanual, exploración
rectovaginal.

14. CLASIFICACIÓN
Grado I Descenso entre posición normal
e introito
Grado II Descenso a nivel de introito
Grado III Descenso por fuera del introito
Grado IV Prolapso total

16. CISTOCELE + RECTOCELE GRADO III
PROLAPSO UTERINO TOTAL

17. CLASIFICACIÓN
SISTEMA POPQ: Utiliza la distancia
en cms con respecto al himen de 6
puntos fijos en la pared vaginal.

18. TRATAMIENTO
Mujeres sintomáticas o con
condiciones asociadas al prolapso:
Disfunción urinaria, intestinal o
sexual. Obstrucción urinaria o
defecatoria, hidronefrosis son
indicaciones de tratamiento
independientemente del grado.

19. TRATAMIENTO
Expectante en mujeres poco
sintomáticas.
Conservador o quirúrgico. No hay
datos comparativos de calidad. Se
recomienda conservador como
tratamiento de primera línea.

20. TRATAMIENTO CONSERVADOR
PESARIOS: Puede ofrecerse una
prueba a todas las pacientes
independientemente de las
características del prolapso.

21. PESARIOS
INDICACIONES
- Mujeres que rechacen cirugía.
- Comorbilidades que contraindiquen
cirugía
- Necesidad de retrasar la cirugía
- Recurrencia tras cirugía (hasta el
30%) Riesgo de no eficacia

22. PESARIOS
INDICACIONES
- Úlcera vaginal por prolapso severo. Diferir
cirugía
- Embarazo: Corrige prolapso e
incompetencia cervical.
- Deseo de embarazo posterior.
Aceptación varía del 42 al 100%. Mujeres
jóvenes o mujeres con prolapsos severos
suelen preferir cirugía

23. TRATAMIENTO CONSERVADOR
EJERCICIOS DE KEGEL: Mejoran el
grado de prolapso y los síntomas.
Mejores resultados con
entrenamiento supervisado y/o
supervisión.

25. TRATAMIENTO CONSERVADOR
TERAPIA ESTROGÉNICA: No hay
datos que permitan afirmar que los
estrógenos disminuyen el riesgo de
prolapso, aunque parece existir una
disminución del riesgo de cirugía de
prolapso.

26. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
INDICACIONES
Mujeres sintomáticas que no quieran
someterse a tratamiento
conservador.
El pronóstico depende de severidad
de síntomas, grado de prolapso y
expectativas.
Se asocia hasta 30% recurrencias.

27. INCONTINENCIA URINARIA

28. INCONTINENCIA URINARIA
Pérdida de orina involuntaria, en
ausencia de ITU
Más frecuente en mujeres.
España: P media estimada 24%,
30-40% en mediana edad y hasta
50% en > 65a.
La mitad no consulta. Se recomienda
screening (preguntar…)

29. CLASIFICACIÓN
URGENCIA: Necesidad imperiosa de
orinar. Desencadenantes. Relacionada con
inestabilidad detrusor.
ESFUERZO: Aumentos de P
intraabdominal. Tipo más frecuente en
mujeres jóvenes. Max incidencia 45-49
años.
MIXTA: Mujeres en mediana edad y
ancianas.
POR REBOSAMIENTO: Incontinencia
continua y vaciado incompleto de la vejiga.
Debilidad del detrusor. Obstrucción
infravesical.

30. “La vejiga hiperactiva es un término
acuñado por la industria farmacéutica
para describir un síndrome de
urgencia miccional con o sin
incontinencia, que se acompaña de
nicturia y aumento de frecuencia.
Debe ser evaluada igual que la
incontinencia de urgencia”

31. CAUSAS
ALTERACIONES DEL TRACTO
GENITOURINARIO:
- Hiperactividad del detrusor.
- Disminución de la contractilidad del
detrusor
- Prolapso genital
- Fístulas urogenitales
- Cistitis intersticial; Sx de ITU en jovenes

32. CAUSAS
CONDICIONES SISTÉMICAS
- ICC: Nicturia
- Alteraciones neurológicas: ICTUS,
EM, Enf Parkinson, lesión medular,
hidrocefalia normotensiva…
- DM
- SIADH
- Tumores: Vesicales, uretrales

33. CAUSAS
POTENCIALMENTE REVERSIBLES
- Fármacos

34. CAUSAS
POTENCIALMENTE REVERSIBLES
- Fármacos
- Disminución de la movilidad
- Cambios en estado mental o
cognitivos (sedación)
- Ingesta de alcohol y cafeína

35. EVALUACIÓN
Historia, exploración y pruebas
complementarias
Clasificar tipo de incontinencia
Identificar situaciones reversibles o
graves

36. EVALUACIÓN
En mujeres que han tenido hijos, comorbilidades
que aumenten riesgo de incontinencia (DM,
prolapso, obesidad, enf neurológica) y mujeres
>65 años deberíamos preguntar:
- ¿Alguna vez ha perdido orina involuntariamente?
- ¿Alguna vez ha perdido orina al toser, reírse o
hacer ejercicio?
- ¿Alguna vez ha perdido orina antes de llegar al
baño?
- ¿Usa pañales, compresas o similar por pérdidas
de orina?
Respuesta SÍ a cualquiera indica incontinencia

37. EVALUACIÓN
Importante preguntar repercusión en
calidad de vida (trabajo, vida social,
función sexual…) Depresión y ansiedad.
Descartar alteraciones sistémicas o
problemas potencialmente graves.
ALARMA: Inicio brusco, dolor abdominal o
pélvico, hematuria, cambios en el peso,
síntomas cardiopulmonares o
neurológicos, alteraciones cognitivas

38. EXPLORACIÓN
“Todas las mujeres con incontinencia
urinaria precisan exploración pélvica”
Exploración cardio-vascular: Signos de
ICC
Exploración abdominal: Masas, globo
Examen del cuello: En pacientes con
osteoartritis, valoración de movilidad.
Babinski (+) sugiere espondilosis o
estenosis que puede causar hiperactividad
del detrusor.
Exploración neurológica: Inicio brusco,enf
neurológica conocida, síntomas
neurológicos

39. P COMPLEMENTARIAS
S.O. Y UROCULTIVO
Citología en orina si dolor pélvico,
hematuria o FR de ca vesical
¡La bacteriuria asintomática no es
causa de incontinencia!
Función renal no necesaria si no se
sospecha obstrucción
P Imagen no necesarias inicialmente

40. DERIVACIÓN
INICIAL:
- Dolor pélvico asociado
- Hematuria sin ITU
- Comorbilidad neurológica
complicada
- Sospecha de fístula vesico-vaginal
- Hallazgos exploratorios (masas,
prolapso)

41. DERIVACIÓN
POSTERIOR:
- Dudas diagnósticas
- Historia de cirugía pélvica o
radiación
- Persistencia de síntomas tras
tratamiento adecuado

42. TRATAMIENTO
Debería escalonarse, desde los
menos invasivos (cambios del estilo
de vida, entrenamiento vesical,
fármacos) hasta terapias más
invasivas.
Tasas de remisión en mujeres del 0
al 13% por año. Alta respuesta a
placebo (30-40%) en ensayos
clínicos.

43. TRATAMIENTO
Revisar tratamiento farmacológico
Cambios en el estilo de vida
 Pérdida de peso en mujeres con
sobrepeso: Es el único cambio que ha
demostrado eficacia en estudios. Sólo en la
de esfuerzo.
Cambios en la dieta: Eliminar alcohol,
bebidas carbonatadas, café y té
 Ingesta de líquidos de unos 2l al día.
 Evitar beber antes de irse a dormir.

44. TRATAMIENTO
TERAPIA CONDUCTUAL
Efectiva en incontinencia de
urgencia, de esfuerzo y mixta. Puede
ser efectiva en síntomas de vejiga
hiperactiva. Debería ser el
tratamiento inicial en incontinencia
leve a moderada.

45. TERAPIA CONDUCTUAL
REEDUCACIÓN VESICAL:
Mujeres sin deterioro cognitivo.
- Vaciar la vejiga frecuentemente
mantiene el volumen bajo.
- Entrenar a SNC y mecanismos
pélvicos para inhibir la urgencia.
Intervalos según diario o cada 2
horas. Despiertos. La urgencia se
maneja mediante técnicas de
relajación.

47. EJERCICIOS DE KEGEL
Tres tandas de 8-12 contracciones
lentas mantenidas durante 6-8 seg
cada una, 3-4 veces a la semana y
mantener de forma continuada
durante 15-20 semanas.
Mayor eficacia con instrucciones
específicas y monitorización.

48. ANTICOLINÉRGICOS
Útiles sólo en incontinencia de
urgencia, mixta con predominio de
urgencia y vejiga hiperactiva.
Esperar 3 meses para valorar si el
tratamiento no farmacológico es
efectivo.
Respuesta total (continencia) en
menos de 1/3 de pacientes.

49. ANTICOLINÉRGICOS
Aumentan la capacidad de la vejiga y
disminuyen la urgencia.
Preferibles los de acción prolongada
por menos efectos secundarios.
Empezar con mínima dosis y esperar
4-6 semanas para subir dosis.
Un paciente puede responder a uno y
no a otro.

50. ANTICOLINÉRGICOS
FESOTERODINA
OXIBUTININA
SOLIFENACINA
TOLTERODINA
TROSPIO
Eficacia similar; elección según
comorbilidad y/o posibles
interacciones farmacológicas

53. EFECTOS ADVERSOS
Boca seca, estreñimiento, visión
cercana borrosa, taquicardia,
somnolencia y deterioro cognitivo.
CONTRAINDICADOS EN: Retención
gástrica y glaucoma de ángulo
cerrado.
Adherencia baja a largo plazo.
Solifenacina menor riesgo de
abandono. Oxibutinina mayor.

54. OTROS TRATAMIENTOS
Duloxetina: Para el tratamiento de la
incontinencia por rebosamiento.
Dudas…
Estrógenos: Evidencia limitada en
incontinencia de esfuerzo.
Toxina botulínica A: Incontinencia de
urgencia.
Cirugía