Dokumen tersebut membahas tentang audit medis yang merupakan salah satu bagian penting dalam meningkatkan mutu pelayanan medis. Audit medis dilakukan untuk menilai apakah pelayanan medis telah sesuai dengan standar yang ditetapkan dengan menelaah rekam medis pasien. Dokumen tersebut menjelaskan pengertian, tujuan, dan siklus audit medis yang terdiri dari enam tahapan mulai dari pemilihan topik, penetapan kriteria,
1. RAD Journal 2013:02:003
Audit Medis Meningkatkan Mutu Pelayanan Medis, Robertus Arian Datusanantyo | 1
Audit
Medis
Meningkatkan
Mutu
Pelayanan
Medis
Oleh:
Robertus
Arian
Datusanantyo
Pendahuluan
Audit
medis
adalah
salah
satu
bagian
dari
manajemen
mutu
pelayanan
medis.
Dengan
audit
medis,
kita
bisa
mengetahui
apakah
pelayanan
medis
dilakukan
sudah
sesuai
dengan
standar
yang
ditetapkan.
Dalam
melakukan
proses
akreditasi
tahun
2009/2010
di
RS
Panti
Rapih
dan
selama
menemani
teman-‐teman
berproses
dalam
persiapan
akreditasi
di
RS
Panti
Rini,
RS
Panti
Nugroho,
dan
RS
St.
Elisabet
Ganjuran,
penulis
berkali-‐kali
menekankan
perlunya
menetapkan
standar
pelayanan
medis
sebelum
melakukan
audit
medis.
Dalam
perkembangannya,
ternyata
pendapat
ini
tidak
selalu
benar.
Oleh
karena
itu,
tulisan
ini
dibuat
untuk
“menebus”
dosa
penulis
atas
pernyataan
tersebut.
Lewat
tulisan
ini,
penulis
berharap
audit
medis
dapat
lebih
dimengerti
dan
menjadi
kebiasaan
baik
yang
dikembangkan
terus
menerus
di
lingkungan
Yayasan
Panti
Rapih.
Pengertian
Audit
medis
adalah
produk
peradaban
Eropa.
Sebuah
tulisan
lama
dari
Shaw
dan
Costain
(1989)
menuliskan
secara
jelas
definisi
audit
medis
sebagai
pendekatan
sistematis
untuk
menelaah
pelayanan
medis
untuk
mengidentifikasi
peluang
peningkatan
mutu
dan
menyediakan
teknik
yang
tepat
untuk
mengidentifikasi
peluang
tersebut.
Audit
medis
ditekankan
hanya
untuk
pelayanan
medis,
sementara
audit
klinis
dapat
lebih
luas
dari
audit
medis
karena
dapat
melibatkan
pelayanan
keperawatan
dan
profesi
yang
lain.
Djasri
(2012)
dari
Universitas
Gadjah
Mada
menulis
bahwa
audit
klinis
adalah
suatu
telaah
kritis
dan
sistematis
terhadap
mutu
pelayanan
klinis,
termasuk
prosedur
diagnosis
dan
terapi,
penggunaan
sumber
daya
rumah
sakit,
dan
outcome
serta
kualitas
hidup
pasien.
Sejalan
dengan
Shaw
dan
Costain
(1989),
Kementerian
Kesehatan
lewat
Peraturan
Menteri
Kesehatan
no.
755/MENKES/PER/IV/2011
tentang
Penyelenggaraan
Komite
Medik
Rumah
Sakit
memilih
untuk
mendefinisikan
audit
medis
sebagai
upaya
evaluasi
secara
profesional
terhadap
mutu
pelayanan
medis
yang
diberikan
kepada
pasien
dengan
menggunakan
rekam
medisnya
yang
dilaksanakan
oleh
profesi
medis.
Williams
(1996)
pernah
menulis
bahwa
audit
sama
sekali
berbeda
dengan
riset
medis
atau
penelitian.
Sebuah
penelitian
akan
dapat
menjawab
apakah
benar
saya
benar
harus
melakukan
amputasi
pada
penderita
ulkus
diabetikum
dengan
gangren.
Sementara
itu,
sebuah
audit
akan
dapat
menjawab
apakah
amputasi
yang
saya
lakukan
pada
penderita
ulkus
diabetikum
itu
dilakukan
dengan
benar.
Penelitian
mencari
atau
membuktikan
informasi
baru,
sementara
audit
meningkatkan
mutu
pelayanan
medis.
Di
Indonesia,
audit
medis
bukanlah
istilah
yang
nyaman
untuk
didiskusikan
dengan
para
dokter
dan
dokter
spesialis.
Penyelenggaraan
audit
maternal
perinatal
versi
lama
maupun
kegiatan
lain
yang
diberi
tajuk
audit
di
dinas
kesehatan
nampaknya
juga
berkontribusi
dalam
hal
ini.
Sering
dalam
kegiatan
audit
ini
dilakukan
semacam
“penghakiman”
kepada
dokter
atas
apa
yang
terjadi
dengan
pasien.
Audit
di
bidang
lain
pun
tak
luput
dari
cap
serupa.
Dengan
metode
audit
yang
akan
dijelaskan
di
bawah
ini,
diharapkan
stigma
para
klinisi
terhadap
audit
dapat
sedikit
demi
sedikit
terkikis
dan
peran
audit
sebagai
salah
satu
alat
penting
pengendalian
mutu
dapat
meningkat.
Siklus
Audit
Shaw
dan
Costain
(1989)
mengemukakan
bahwa
audit
medis
menyediakan
metode
yang
lebih
sistematis
dan
terperinci
dibandingkan
misalnya
presentasi
kasus
kematian
maupun
ronde
besar
bersama
di
ruang
rawat
inap.
Tahun
dua
ribu
lima
Kementerian
Kesehatan
pernah
menerbitkan
keputusan
mengenai
penyelenggaraan
audit
medis.
Audit
medis
dalam
keputusan
menteri
kesehatan
ini
dibagi
menjadi
first
party
audit
dan
second
party
audit.
Saat
ini,
metode
ini
sudah
tidak
dipakai.
Walau
demikian,
siklus
audit
yang
dipakai
masih
sama
seperti
di
bawah
ini.
Siklus
audit
ada
enam
langkah.
Langkah
pertama
adalah
pemilihan
topik
audit,
dilanjutkan
dengan
penetapan
kriteria
dan
standar,
pengumpulan
data,
analisis
data,
menetapkan
perubahan,
dan
terakhir
reaudit.
Siklus
ini
terus
berulang
dan
setiap
kali
reaudit
harus
ada
penilaian
apakah
pada
2. RAD Journal 2013:02:003
Audit Medis Meningkatkan Mutu Pelayanan Medis, Robertus Arian Datusanantyo | 2
saat
ini
pencapaian
performa
klinis
sudah
lebih
baik
dibandingkan
dengan
saat
audit
periode
yang
lalu.
Siklus
audit
medis
digambarkan
dalam
gambar
1
di
bawah
ini.
Pemilihan
Topik
Pemilihan
topik
audit
merupakan
langkah
awal
yang
penting
dalam
audit
medis.
Pemilihan
topik
audit
dapat
ditentukan
dari
rapat
komite
medis,
rapat
komite
medis
dengan
direksi
rumah
sakit,
maupun
mekanisme
lain
yang
melibatkan
komite
medis.
Kebiasaan
yang
berlaku
adalah
memprioritaskan
kasus-‐kasus
dengan
ciri
high
volume,
high
risk,
dan
high
cost.
Dapat
pula
ditambahkan
dalam
daftar
kriteria
tersebut
beberapa
kondisi
lain
misalnya
kerawanan
terhadap
complain,
problem
prone,
masukan
dari
direksi,
dan
data
penyimpangan
lain.
Topik
audit
selain
merupakan
diagnosis
juga
dapat
merupakan
prosedur
tertentu,
misalnya
sectio
caesaria,
apendiktomi,
tonsilektomi,
dan
lain-‐lain.
Bila
rumah
sakit
mempunyai
clinical
pathway,
audit
medis
dapat
dipakai
untuk
menilai
clinical
pathway
tersebut.
Bila
topik
telah
ditetapkan,
susunlah
dokumen
sederhana
mulai
dari
latar
belakang,
rasionalitas
pemilihan
topik,
dan
fakta
lain
misalnya
ketersediaan
guideline
atau
standar
lain.
Gambar
1.
Siklus
Audit
Medis
Setelah
topik
audit
ditetapkan,
komite
medis
dapat
membuat
tim
untuk
melaksanakan
audit.
Tim
ini
sebaiknya
diketuai
oleh
ketua
subkomite
mutu
dan
beranggotakan
dokter
dengan
reputasi
yang
baik
di
rumah
sakit
tersebut.
Selain
para
dokter,
tim
audit
ini
sebaiknya
juga
beranggotakan
perekam
medis
dalam
jumlah
yang
cukup
karena
sebagian
besar
pengumpulan
data
nanti
akan
bersumber
dari
rekam
medis.
Tentukan
juga
jumlah
sampel
(misal
100
kasus
terakhir)
atau
kisaran
cakupan
waktu
(semua
kasus
tiga
bulan
terakhir).
Penetapan
Kriteria
dan
Standar
Penetapan
kriteria
dan
standar
ini
tidak
harus
selalu
mengacu
pada
standar
yang
sudah
ada.
Bila
rumah
sakit
telah
mempunyai
panduan
praktek
klinis
(dulu
sering
disebut
standar
pelayanan
medis)
atau
clinical
pathway,
maka
kriteria
dan
standar
dapat
diambil
dari
dokumen
tersebut.
Kriteria
adalah
bukti
yang
diperlukan
dan
harus
ada
bahwa
pasien
telah
diberi
pelayanan
pada
taraf
seoptimal
mungkin.
Standar
adalah
baku
nilai
yang
menjelaskan
kriteria
tersebut.
Usahakan
membuat
kriteria
dan
standar
mulai
dari
input,
proses,
dan
output.
Dapat
juga
kriteria
dibuat
mulai
Pemilih-‐
an
Topik
Audit
Penetap-‐
an
Krite-‐
ria
&
Standar
Pengum-‐
pulan
Data
Analisis
Data
Menetap-‐
kan
Peru-‐
bahan
Re-‐
audit
3. RAD Journal 2013:02:003
Audit Medis Meningkatkan Mutu Pelayanan Medis, Robertus Arian Datusanantyo | 3
dari
proses
penegakan
diagnosis,
proses
terapi,
dan
luaran
pasien.
Sebagai
contoh,
dalam
audit
medis
kasus
demam
dengue
dapat
dibuat
kriteria
penegakan
diagnosis
berupa
pemeriksaan
temperatur,
pemeriksaan
rumple
leede,
dan
pemeriksaan
darah
rutin;
kriteria
proses
terapi:
pemberian
antipiretika
adekuat,
pemberian
cairan
rumatan;
dan
kriteria
luaran:
bebas
panas
24
jam
pada
hari
ketujuh.
Shaw
dan
Costain
(1989)
memberikan
pendapat
bahwa
kriteria
audit
ini
harus
mencakup
prosedur
diagnostik,
prosedur
terapi,
manajemen
kondisi
klinis
tertentu,
dan,
bila
mungkin,
pengukuran
luaran.
Pengumpulan
Data
Agak
berbeda
dengan
definisi
audit
medis
pada
Permenkes,
pengumpulan
data
pada
audit
sebenarnya
bisa
retrospektif
(dari
rekam
medis)
maupun
prospektif
(pengamatan
langsung).
Bias
pada
penelitian
prospektif
tentu
lebih
mudah
terjadi
karena
klinis
tahu
sedang
diamati
untuk
audit.
Dengan
demikian,
studi
retrospektif
melalui
berkas
rekam
medis
lebih
disukai.
Williams
(1996)
telah
mengingatkan
bahwa
pengumpulan
data
dapat
menjadi
pekerjaan
yang
melelahkan
dan
menjemukan.
Data
tidak
akan
menjadi
informasi
apabila
data
tersebut
tidak
bisa
menjawab
secara
spesifik
permasalahan
yang
mengemuka.
Oleh
sebab
itu,
kriteria
dan
standar
yang
telah
disusun
pada
langkah
selanjutnya
perlu
dirumuskan
menjadi
pertanyaan
yang
spesifik.
Salah
satu
contoh
dari
kriteria
dan
standar
di
atas,
yaitu
pemeriksaan
darah
rutin
pada
kelompok
kriteria
penegakan
diagnosis
dapat
diubah
menjadi
pertanyaan
spesifik
sebagai
berikut:
“Apakah
pemeriksaan
darah
rutin
dilakukan
dalam
rangkaian
pemeriksaan
pasien?”.
Untuk
memudahkan
rekapitulasi
data,
buatlah
tabel
dalam
spreadsheet
atau
alat
bantu
lain
seperti
contoh
dalam
tabel
berikut
ini.
Berikan
kode
“1”
bila
ada
data
dalam
rekam
medis
bahwa
kriteria
tersebut
dilakukan
sesuai
dengan
standar
yang
ditetapkan.
Kode
“2”
diberikan
bila
ada
data
bahwa
kriteria
tersebut
dilakukan
namun
tidak
ada
bukti
sesuai
standar.
Kode
“3”
diberikan
bila
tidak
ada
bukti
apapun
pada
rekam
medis
bahwa
kriteria
tersebut
dilakukan.
Kriteria
&
Standar
Nomor
Kasus
1
2
3
4
5
6
…..
100
Kriteria
Penegakan
Diagnosis
Pemeriksaan
temperatur
Pemeriksaan
rumple
leede
Pemeriksaan
darah
rutin
Kriteria
Proses
Terapi
Pemberian
antipiretika
adekuat
Pemberian
cairan
rumatan
Kriteria
Luaran
Bebas
panas
24
jam
pada
hari
ketujuh
Tabel
1.
Contoh
Rekapitulasi
Pengumpulan
Data
Analisis
Data
Analisis
data
ini
adalah
bagian
yang
cukup
rumit
dan
krusial
dalam
audit
medis.
Analisis
data
harus
dilakukan
oleh
dokter
yang
berkompeten
dalam
masalah
ini
dan
perlu
dimulai
dengan
pemeriksaan
silang
analisis
penyimpangan.
Analis
harus
memastikan
bahwa
penyimpangan
yang
dicatat
oleh
petugas
data
(asisten)
adalah
benar
penyimpangan,
bukan
sekedar
kesalahan
pencatatan.
Walaupun
bukan
merupakan
penelitian,
analisis
harus
dimulai
dengan
analisis
populasi.
Diharapkan
sampel
populasi
yang
diambil
sudah
menggambarkan
populasi.
Setelah
langkah-‐langkah
tersebut
dilakukan,
mulailah
dengan
melihat
dan
menganalisis
penyimpangan.
Buatlah
dekskripsi-‐deskripsi
mengenai
penyimpangan
dan
kepatuhan.
Membuat
persentase
kepatuhan
dan
penyimpangan
untuk
masing-‐masing
kriteria
akan
membantu
mengarahkan
ke
mana
analisis
lanjutan
harus
dilakukan.
Apabila
deskripsi
sudah
dilakukan,
mulailah
menganalisis
pada
kelompok-‐kelompok
pasien
atau
pada
kondisi-‐kondisi
apa
saja
penyimpangan
tersebut
terjadi.
Tahap
ini
sering
disebut
pencarian
pola
penyimpangan.
Tidak
perlu
membatasi
pada
kelompok-‐
kelompok
pasien
berdasarkan
usia
dan
jenis
kelamin.
Pikirkan
juga
mengenai
status
pembiayaan,
dan
pengelompokan
lain
yang
mungkin.
4. RAD Journal 2013:02:003
Audit Medis Meningkatkan Mutu Pelayanan Medis, Robertus Arian Datusanantyo | 4
Terakhir,
gunakan
alat
bantu
untuk
menganalisis
penyebab
penyimpangan
ini
terjadi.
Diagram
tulang
ikan
bisa
digunakan
untuk
mencari
faktor-‐faktor
yang
berkontribusi
dalam
terjadinya
penyimpangan
ini.
Berhati-‐hatilah
mempergunakan
diagram
tulang
ikan
karena
analis
bisa
terjebak
dalam
banjir
kemungkinan
faktor
yang
berkontribusi.
Buatlah
kesimpulan
mengenai
hasil
analisis
ini
dan
komunikasikan
dengan
sejawat
lain
dengan
elegan
bersama
dengan
rencana
perubahan
yang
diuraikan
di
bawah
ini.
Merencanakan
Perubahan
Williams
(1996)
menulis
bahwa
bagian
paling
penting
dalam
audit
medis
adalah
implementasi
perubahan
menuju
peningkatan
mutu
klinis.
Hal
ini
sesuai
dengan
tujuan
audit
yang
telah
dijelaskan
di
atas.
Muncul
masalah
mengenai
bagaimana
perubahan
ini
diimplementasikan.
Pertama,
hendaknya
analisis
data
yang
telah
disimpulkan
tersebut
dijadikan
dasar
dalam
membuat
plan
of
action
atau
rencana
tindak
lanjut
(RTL).
Rencana
tindak
lanjut
ini
sebaiknya
disusun
bersama
oleh
pihak-‐pihak
yang
berkompeten
dan
berkepentingan
terhadap
hasil
audit
ini.
Batas
waktu
implementasi
perubahan
ini
juga
sebaiknya
dikerjakan
dalam
lingkup
waktu
yang
spesifik
dan
terukur.
Komunikasi
yang
elegan
antara
pelaksana
audit
dan
sejawatnya
sangat
menentukan
keberhasilan
tahap
perencanaan
dan
implementasi
perubahan
ini.
Para
klinisi
mungkin
akan
tersinggung
apabila
pemimpin
audit
mengatakan
kepada
mereka,
“Penatalaksanaan
demam
dengue
kita
masih
jelek
karena
penyimpangan
pada
penegakan
diagnosis
terjadi
pada
lebih
dari
separuh
kasus.”
Sebagai
gantinya,
pemimpin
audit
dapat
mengatakan
hasil
tersebut
dengan
kalimat
lebih
positif
yang
bermakna
kurang
lebih
sama
seperti
misalnya,
“Kita
masih
perlu
bekerja
sama
untuk
meningkatkan
ketelitian
pada
sempurnanya
penegakan
diagnosis
demam
dengue
yang
dicapai
baru
mendekati
separuh
kasus.”
Reaudit
Prosedur
reaudit
sama
dengan
prosedur
audit
kecuali
tentu
pemilihan
topik,
kriteria,
dan
standar.
Hasil
reaudit
seharusnya
lebih
baik
daripada
hasil
audit
sebelumnya
karena
reaudit
dilakukan
setelah
implementasi
perubahan
dilakukan.
Apabila
hasilnya
sama
saja,
analisis
dan
perencanaan
perubahan
perlu
diperbaiki
lebih
lanjut.
Penutup
Audit
medis,
sesuai
uraian
di
atas
merupakan
gabungan
proses
yang
melibatkan
tim
kompeten,
dilakukan
secara
sistematis,
dianalisis
sesuai
perkembangan
keilmuan
terkini,
dan
bertujuan
untuk
meningkatkan
mutu
pelayanan.
Menilik
tujuan
dan
kepentingannya,
disarankan
supaya
audit
medis
ini
dapat
secara
rutin
dilakukan
sebagai
salah
satu
tugas
rutin
para
klinisi
dalam
mempertanggungjawabkan
mutu
pelayanan
klinisnya
di
rumah
sakit.
Salam!
(RAD)
Referensi
Djasri
H,
Audit
Klinik/Medik
Sebagai
Bagian
dari
Proses
Peningkatan
Mutu
Pelayanan
Rumah
Sakit,
Pusat
Manajemen
Pelayanan
Kesehatan
FK
UGM,
Yogyakarta,
2012
Keputusan
Menteri
Kesehatan
no.
496/MENKES/SK/IV/2005
tentang
Pedoman
Audit
Medis
di
Rumah
Sakit
(Telah
dicabut
dengan
adanya
Peraturan
Menteri
Kesehatan
no.
755/MENKES/PER/IV/2011
tentang
Penyelenggaraan
Komite
Medik
di
Rumah
Sakit)
Peraturan
Menteri
Kesehatan
no.
755/MENKES/PER/IV/2011
tentang
Penyelenggaraan
Komite
Medik
di
Rumah
Sakit
Shaw
CD,
Costain
DW,
Guidelines
for
medical
audit:
seven
principles,
Br
Med
J
1989;299:498-‐9
Williams
O,
What
is
clinical
audit?,
Ann
R
Coll
Surg
Engl
1996;
78:
406-‐411
Penulis
Robertus
Arian
Datusanantyo
adalah
dokter
jaga
gawat
darurat
dan
ruang
rawat
inap
di
RS
Panti
Rapih
Yogyakarta
dan
saat
ini
sedang
menempuh
pendidikan
pasca
sarjana
ilmu
kesehatan
masyarakat
dengan
peminatan
manajemen
rumah
sakit
di
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Gadjah
Mada.