radiologia-pratica-para-o-estudante-de-medicina

SUMÁRIO

1. I NTRODUÇÃO À RADIOLOGIA ....................... 3 7. ENFISEMA PULMONAR E
Marcelo Souto Nacif, Léo de Oliveira Freitas e PNEUMOTÓRAX 87
Roberto Lima Pinto Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif
Parte teórica ........................................................ 87
Parte prática ........................................................ 90
2. ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX ..........11 8. TUMOR DE PULMÃO ..................................... 101
Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif
Parte teórica.........................................................11
Parte teórica ...................................................... 1 01
Parte prática........................................................ 1 3 Parte prática...................................................... 1 03

9. CARDIOVASCULAR I.......................................119
3. ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif
ANATÔMICAS 23 Parte teórica.......................................................119
Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas Parte prática ...................................................... 123
Parte teórica ........................................................ 23
10. CARDIOVASCULAR II.....................................135
Parte prática........................................................ 26
Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas
Parte teórica ...................................................... 1 35
Parte prática...................................................... 137
4. PNEUMONIAS................................................... 35
Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e 11. OSTEOARTICULAR I ....................................... 1 47
Roberto Lima Pinto Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif
Parte teórica........................................................ 35 Parte teórica......................................................1 47
Parte prática........................................................ 38 Parte prática...................................................... 1 53

1 2. OSTEOARTICULAR II...................................... 169
Marcelo Souto Nacif e Léo de Oliveira Freitas
5. TUBERCULOSE E OUTRAS DOENÇAS
55 Parte teórica...................................................... 1 69
GRANULOMATOSAS
Parte prática...................................................... 1 72
Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif
Parte teórica........................................................55
13. COLUNA VERTEBRAL ..................................... 1 89
Parte prática........................................................ 58
Léo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif
Parte teórica ...................................................... 1 89
Parte prática ...................................................... 1 92
6. ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL ................ 73
Léo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif 14. MAMOGRAFIA ................................................ 205
e Andréa Petrelli Andréa Petrelli
Parte teórica ........................................................ 73 Parte teórica......................................................205
Parte prática ........................................................ 75 Parte prática...................................................... 210

15. UM POUCO DE HISTÓRIA DA 21. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
RADIOLOGIA 229 ( US e RM) .......................................................... 329
Max Agostinho Vianna do Amaral Fábio Nanci, Gilberto Torres Neto, Renato
Carvalho, Marcelo Souto Nacif e Maria de
16. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO
TÓRAX 231 Fátima Guimarães
Edson Marchiori Parte teórica...................................................... 329
Parte teórica ...................................................... 231 Parte prática ...................................................... 334
Parte prática ...................................................... 235

17. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ............ 241 22. ESTUDO HEMODINÂMICO..........................345
José Fernando Cardona Zanier Daniel Chamié e Francisco Chamié
Parte teórica ...................................................... 241 Parte teórica ...................................................... 345
Parte prática...................................................... 245 Parte prática ...................................................... 353
18. RADIOLOGIA PEDIÁTRICA ...........................257
Pedro Daltro, Tatiana Fazecas e 23. MEDICINA NUCLEAR ..................................... 363
Leíse Rodrigues Aulus Silva Júnior, Alvaro Campos e
Parte teórica ...................................................... 257 Fábio Nanci
Parte prática...................................................... 266 Parte teórica...................................................... 363
19. ULTRA-SONOGRAFIA .................................... 289 Parte prática ...................................................... 368
Denise Madeira Moreira
Parte teórica...................................................... 289
24. RADIOLOGIA BUCOCRANIANA................. 397
Parte prática...................................................... 292
Paulo Afonso Ciruffo
20. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ........................ 299 Parte teórica...................................................... 397
Alair Sarmet dos Santos, Cristina Pantaleão, Parte prática...................................................... 405
Pedro Angelo Andreiuolo e Marcelo Nacif
Parte teórica ...................................................... 299
Parte prática...................................................... 304 ÍNDICE REMISSIVO.........................................411

INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA
Marcelo Souto Nacif - Léo de Oliveira Freitas - Roberto Lima Pinto

Para adequada interpretação das imagens radio-
gráfioas são necessários conhecimentos básicos sobre
a formação da imagem e das radiações ionizantes.
A radiação ionizante é toda forma de radiação que
tem energia suficiente para liberar um ou mais elétrons
de um átomo. Observar a Fig. 1-1, que é a
rgeométrica de um átomo.
epsntação

PRODUÇÃO E PRINCIPAIS TIPOS DE
RADIAÇÕES
• Material radioativo:material que emite partículas
ou ondas eletromagnéticas de dentro do núcleo.
Exemplo: raios gama, partículas beta, partículas
alfa e nêutrons.
• Raios X: quando a emissão é produzida pelos elé-
trons da camada em torno do núcleo. Assim os
raios X compõem uma parte do espectro de radia-
ções eletromagnéticas.

Fig. 1-2.

Wilhelm Conrad Roentgen.

FÍSICA DAS RADIAÇÕES
A radiologia corno ciência se desenvolveu a partir
da descoberta dos raios X em 8 de novembro de 1 895,
por Wilhelm Conrad Roentgen (1843-1923) (Fig. 1-2),
físico alemão da Universidade de Würzburg, e que
fazia experiências com raios catódicos em tubos a
vácuo (ampolas de Crookes). Já se sabia, naquela oca-
sião, que substâncias fluorescentes como o platino-
cianureto de bário, quando estimuladas, emitiam luz.
Roentgen constatou que os raios produzidos nas am-
Fig. 1-1. polas de Crookes eram capazes de atravessar a maté-
ria, pois mesmo com a ampola envolvida em papelão,
Representação geométrica de um átomo. tornavam fluorescentes à distância a placa de platino-
3

4 RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

cianureto de bário. Notou que o vidro, papelão e ma- lung depende da carga do núcleo, da distânoria en-
deira deixavam "passar" os raios, enquanto que os tre o elétron e o núcleo e, evidentemente, da ener-
metais os detinham ou os absorviam. Interpondo sua gia do elétron. A energia cinética perdida pelo elé-
mão entre o tubo emissor e o écran fluorescente (placa tron é emitida diretamente sob a forma de um
de platino-cianureto de bário), Roentgen observou fóton de radiação. No diagnóstico, a maior parte
seus próprios ossos e, mais tarde, "fotografou" os da dos fótons de raios X são de origem Bremsstrah-
mão de sua mulher. Esta foi a primeira radiografia e a lung (Fig. 1-3).
grande descoberta foi feita. Tal fato histórico foi descri- • Radiação característica: resulta de uma interação
to por Sylvanus P. Thompson, pesquisador, físico e suficientemente forte para arrancar do átomo um
fundador da Sociedade Britânica de Radiologia, em 5 elétron de uma camada interna. Sempre que
de novembro de 1897. um elétron ioniza um átomo de um alvo removen-
Naquela ocasião os aparelhos dispunham de uma do um elétron da camada K, temporariamente um
fonte emissora de Raios X de baixo rendimento (1 a 2 "buraco" é produzido. Este estado é totalmente
mA). Uma radiografia da mão durava minutos e a do anormal, sendo corrigido pelo deslocamento de
crânio 1 hora. um elétron mais externo, completando assim a ca-
A Radiologia como especialidade médica não se mada K. Esta mudança de posição orbital do elé-
utiliza apenas de imagens por raios X para o diagnós- tron de uma camada externa para uma camada
tico e por isso atualmente é denominada de radiologia interna é acompanhada pela emissão do fóton de
e diagnóstico por imagens. raios X. Desta maneira o elétron novamente se
torna estável (Fig. 1-4).
3 NATUREZA DOS RAIOS X
Onde ocorre?
Os raios X são radiações eletromagnéticas de pe-
queno comprimento de onda que se propagam em li- Ocorre no tubo de raios X, que consiste essencial-
nha reta, com a velocidade da luz, e ionizam a maté- mente das seguintes partes (Fig. 1-5):
ria, inclusive o ar. Podem atravessar corpos opacos, ser Uma diferença de potencial elétrico (DDP) aplica-
absorvidos ou refletidos pela matéria, dependendo do da entre os terminais positivo (anódio) e negativo (oa-
peso atômico desta e da energia dos raios. tódio), determina um fluxo de elétrons que se desloca
em alta velocidade, do catódio para o anódio, onde
3 COMPOSIÇÃO DO FEIXE DE RAIOS X
Os raios X são produzidos a partir de dois meca-
nismos básicos diferentes.

• Radiação de frenagem (Bremsstrahlung): quando
um elétron penetra na eletrosfera de um átomo no
alvo de tungstênio ele reduz subitamente a sua ve-
locidade (energia cinética), emitindo um fóton de
raios X e modificando após a sua trajetória inicial.
A energia do fóton emitido na radiação Bremsstrah-

0--

Fig. 1-3.
Fig. 1-4.
Produção da radiação de frenagem
(Bremsstrahlung). Produção da radiação característica.

INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 5

Feixe de Fig. 1-5.
Barra de Envoltório
cobre de vidro elétrons
Filamento ( A e B) Ampola de vidro com vácuo no
seu interior – CROOKES. Eletrodo
negativo num extremo – CATÓDIO.
Eletrodo positivo no outro extremo –
ANÓDIO . Filamento, em espiral, de
tungstênio (no CATÓDIO), que quando
incandescente emite elétrons, podendo
atingir a temperatura de 1.800°C. Placa
de tungstênio que serve de anteparo aos
elétrons (no ANÓDIO rotatório). Esta
placa, denominada ALVO, está aderida
a uma barra de cobre. Há um sistema
A de refrigeração no anódio que permite a
dissipação do calor. Blindagem de
chumbo (vidro plumbífero) que envolve
a ampola, com uma única abertura
(área não plumbífera) denominada
"janela", por onde passa o feixe de raios
X. Um dispositivo denominado
diafragma permite reduzir a dimensão
do feixe ao tamanho da região a ser
radiografada (colimação). Quando a
corrente elétrica, medida em
miliampere (mA) percorre o filamento,
aquece-o à alta temperatura,
possibilitando a emissão de elétrons.

são bruscamente frenados. Com esta frenação, a ener- • Kilovoltagem: responsável pelo poder de
gia cinética dos elétrons transforma-se em calor (99%) p, sendo importante na determinação da quali-
entração
e raios X (1%). dade da imagem.
Assim, a alta voltagem faz com que os elétrons • Distância: a distância padrão (foco-filme) no estu-
sejam atraídos e acelerados na direção do anódio. Quan- do radiológico convencional é de 1 m, com exce-
do estes elétrons atingem o anódio, a Bremsstrahlung e ção do exame radiológico do tórax, onde se usa a
os raios X característicos são produzidos. distância de 1,80 m (telerradiografia).
A quantidade de radiação produzida é proporcio- • Tempo: é variável e inversamente proporcional ao
nal à corrente elétrica (mA), que percorre o filamento movimento da região que está sendo radiografada.
ao tempo de emissão, medido em segundos (s). O pro- Exemplo: exame do tubo digestivo usa-se tempo
duto mA x s (mAs) — miliampère segundo o res- Jácurto para evitar o borramento (fiou) cinético.
ponsável pela quantidade de radiação. no estudo da mama utiliza-se um tempo de
A energia da radiação que determina sua força de exposição maior.
penetração depende da kilovoltagem (kV) aplicada. A Formação da imagem
qualidade da radiação é dependente do kV.
Os raios que ultrapassam o corpo chegam ao écran,
sensibilizando os cristais de tungstato de cálcio que
Fatores radiológicos possuem a capacidade de emitir luz (fluorescência).
• Miliampere (mA): número de elétrons que inci- Esta luz irá sensibilizar o filme, formando a imagem
dem no anódio a cada segundo. latente que, após a revelação, se transformará em
• Miliampère por segundo (mAs): número total que imagem real. O écran, então, reduz a quantidade de raios X
atinge o anódio. Responsável pela quantidade de necessária à formação das imagens, já que o filme é cer-
radiação. ca de 100 vezes mais sensível à luz do que aos raios X.


Os raios que são absorvidos pelo corpo não sensibili- na extremidade do catódio, do feixe de raios X, é
zam o filme e estas áreas correspondentes, após a re- maior do que aquela na extremidade do anódio, devi-
velação, ficarão brancas. do à angulação do anódio. Por isso devemos sempre
Quando a radiação atravessa parcialmente o cor- colocar a parte mais espessa da região a examinar na
po e parte chega ao filme, determinará nestas áreas di- direção do catódio.
ferentes tons de cinza após a revelação. Assim, de-
pendendo do peso atômico das diversas regiões radio- Ionização
grafadas, e da capacidade de penetração dos raios
No processo de ionização as radiações interagem
(energia), maior ou menor radiação atravessará o cor-
com os materiais arrancando para fora dos átomos os
po e sensibilizará o filme com maior ou menor intensi-
elétrons ao seu redor. Ao serem ionizados os elemen-
dade. Determinará neste imagens que variam do negro
tos químicos ficam ávidos por reagir com outros ele-
ao branco, passando por tonalidades de cinza.
mentos, modificando as moléculas das quais fazem
Esta gama de tonalidades do branco ao negro são
parte. Sob a ótica da radioproteção, a ionização é mais
denominadas "densidades radiográficas". Existem cin-
nociva aos seres vivos do que a excitação (exemplo:
co densidades radiográficas.
radicais livres).
Absorção do Imagem no Os três processos principais de interação que re-
Densidade radiográfica corpo filme movem os fótons de um feixe de raios X são:
• Efeito fotoelétrico: ocorre quando um fóton
Metal Total Branco
transfere toda sua energia, desaparecendo e fazendo
Cálcio (osso) Grande Menos branco
surgir um elétron livre. E mais comum quando
Água (partes moles*) Média Cinza
fótons de baixa energia incidem em materiais com
Gordura Pouca Quase negro
número atômico elevado (Fig. 1-6).
Ar Nenhuma Negro
• Efeito Compton: ocorre quando um fóton cede
(*) As estruturas do corpo que têm densidade de partes moles são: parte de sua energia para um elétron, que sai de
tecido conectivo, músculos, sangue, cartilagem, pele, cálculos de sua órbita, tomando o fóton uma outra direção
colesterol (de vesícula) e cálculos de ácido úrico.
dentro do material (radiação secundária) (Fig.
1-7).
Refere-se como "opacidade" ou "imagem radiopa-
ca" às imagens que tendem ao branco e como "transpa-
Outros equipamentos
rência", "radiotransparência" ou "imagem radiotrans-
parente" às imagens que tendem ao preto. Filme. Placa de poliéster recoberta por emulsão de
gelatina e cristais de prata. A prata é sensibilizada pela
Efeito anódio luz ou radiação, tornando-se negra após a revelação.
Fenômeno que explica os 5% a mais de radiação Chassis. Estojo onde é colocado o filme virgem pa-
no lado do catódio. A intensidade da radiação emitida ra protegê-lo da luz.

Fig. 1-6.

Representação geométrica do
efeito fotoelétrico.

INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA 7

Fig. 1-7.

Representação geométrica do
efeito Compton.

Écran. Folha flexível de plástico ou papelão do ta- tores também são importantes, como podemos obser-
manho correspondente ao tamanho do filme usado: var na Fig. 1-10.
forra o chassis, ficando em íntimo contato com o filme. O contraste é dado pela diferença entre áreas cla-
E revestido por material fluorescente (cristais de tungs- ras e escuras da radiografia e depende das condições
tato de cálcio) que emite luz quando irradiado. Esta técnicas durante a execução do exame (dosagem equi-
luz sensibiliza o filme, o que possibilita menor quanti- li brada do mAs e do kV).
dade de radiação. A função do écran é reduzir a dose Outro fator que pode influenciar a qualidade da
de radiação (Figs. 1-8 e 1-9). i magem é a presença de radiação difusa que se forma
durante a atenuação do feixe de raios X principalmen-
Qualidade da imagem
te no corpo do paciente, no chassis e na mesa. Esta
Uma boa radiografia depende fundamentalmente
radiação, espalhada em todas as direções, é denomi-
do contraste e da nitidez da imagem. Porém, outros fa-
nada radiação secundária, que, ao contrário de con-
tribuir para a formação da imagem, escurece o filme

CHASSIS

Fluoresced

Raios X

FILME

Cristais de ' Fluorescência
tungstato de cálcio

Fig. 1-9.

Fig. 1-8. Ação dos cristais de tungstato de cálcio
(fluorescência) em uma tela intensificadora. A luz,
Diagrama representando um corte dos componentes que é visível após a sensibilização dos cristais pelos
de um chassis-écran. Comumente, todos os raios X, irá agir no filme influenciando a qualidade da
elementos estão em contato uniforme. i magem.

RADIOLOGIA PRÁTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 1-10. Fatores que afetam o detalhe radiográfico

Definição

Paciente Filme Fatores Outros
geométricos
A — Densidades A — Tipo do filme A — Ponto focal A — Tipo de tela
do tecido intensificadora
B — Tempo B — Distância
B — Qualidade da Temperatura B — Quantidade
radiação foco-filme de luz
Movimento
C — Uso do C — Característica C — Contato do
contraste do revelador fil me com a
D — Radiação D — Exposição tela
secundária: com ou sem D – Distância
• Diafragmas intensificador paciente-filme
• Colimadores
• Filtros

radiográfico de maneira não uniforme, suprimindo o Filtros. Para obtenção de radiografias de alta quali-
contraste e levando à perda de qualidade da imagem. dade com o mínimo de exposição do paciente, alguns
Para reduzir a radiação secundária são utilizados colimadores permitem a colocação dos denominados
alguns dispositivos, entre outros: filtros de alumínio, com aproximadamente 0,5 mm de
Diafragmas e colimadores. Reduzem o feixe de ra- espessura. Na verdade é uma tentativa de se bloquear
diação que sai da ampola, limitando-o à área a ser ra- os fótons de baixa energia e que não contribuem para
diografada. a formação da imagem no filme e só aumentam a dose
Grade anti-difusora ou Bucky. Dispositivo de lâ- de radiação ao paciente .
minas metálicas intercaladas com material radiotrans- A nitidez da imagem depende basicamente da
parente, dispostas de maneira a absorver a radiação i mobilidade do corpo, da distância do objeto ao filme
secundária, permitindo que só a radiação primária e do tamanho do foco (Fig. 1-12).
atinja o filme. E colocado antes do filme, na mesa ou É fundamental que o corpo esteja imóvel ao ser
em suporte próprio na parede (Fig. 1-11). radiografado para que a "foto" saia nítida. Porém, vís-

Fig. 1-11.

Diagrama da ação de uma'
grade demonstrando como
grande quantidade da
irradiação secundária é
absorvida e como a radiação
primária (formadora da
i magem) passa e sensibiliza
o filme. Dessa forma a grade
Radiação
possui ação seletiva.

Uma sombra nítida (A) é obtida com uma pequena fonte de luz. Uma sombra mais difusa (B) é conseguida com
uma fonte de luz maior. Com a utilização do mesmo foco de luz, um aumento da distância entre a mão e a
parede resulta no alargamento da sombra (C) e a redução na nitidez aumenta com o afastamento da mão (D)
(Modificado do Medical Radiology and Photography – Kodak.)

ceras que se movimentam como intestino e coração, O dano causado pela radiação é cumulativo, ou
não param. Por isso é necessário que a radiografia seja seja, a lesão causada tem seus danos aumentados por
executada no menor tempo possível. Consegue-se isso doses repetidas de radiação. Porém, os riscos dimi-
diminuindo-se o tempo de exposição. nuem com a redução da quantidade de radiação.
O objeto tem que estar o mais próximo possível do Os efeitos biológicos da radiação são classificados
fil me para evitar ampliação da imagem. O tamanho em:
do foco tem que ser o menor possível a fim de evitar a
penumbra, que "borra" o contorno da imagem (Fig. • Efeitos estocásticos: são proporcionais à dose de
1-12).
radiação recebida, sem existência de um limiar.
São cumulativos. Provocam modificações nas cé-
3 EFEITOS BIOLÓGICOS DA RADIAÇÃO lulas, podendo levar ao câncer ou a efeitos heredi-
O efeito biológico é uma resposta natural do orga- tários. Exemplo: neoplasias e leucemia.
nismo a um agente agressor e esta resposta pode com- • Efeitos da exposição pré-natal: os efeitos depen-
portar-se de diversas formas. O conhecimento sobre os dem do período da gestação em que ocorre a
efeitos biológicos da radiação é de extrema importân- exposição. Quando o número de células do em-
cia para que se possa utilizar as radiações ionizantes brião é pequeno, a probabilidade da ocorrência
de forma não prejudicial. do efeito é maior.


• Efeitos determinísticos: são li miares dependentes. Os efeitos a longo prazo podem ser divididos em:
Provocam um número elevado de células mortas, – Genéticos: são os que podem surgir quando os
causando o colapso do tecido. Aparecem, em ge-
órgãos reprodutores são expostos à radiação. O
ral, dias ou semanas após a irradiação do órgão ou dano não se expressa na pessoa irradiada, e sim
tecido. Exemplo: radiodermite exsudativa, aplasia
em gerações futuras, por mutações genéticas nas
medular, catarata, esterilidade (temporária ou per- células reprodutoras.
manente).
—Somáticos: são observados na pessoa irradiada.
O mais importante dano celular está relacionado radiodermite , câncer, catarata, leucemia, malforma-
com o DNA, que pode levar as células à morte imediata ções (exposição do feto).
ou a alterações no material genético, com conseqüên-
cias a longo prazo nos descendentes do indivíduo irra- V PRINCÍPIOS DA RADIOPROTEÇÃO E SEUS
diado. Uma célula que manteve a capacidade reprodu- MEIOS
tiva, mas com modificações neoplásicas no DNA, pode
Os principais objetivos da proteção contra as ra-
dar origem a um câncer. Porém, na maioria das vezes, as diações são:
células modificadas são eliminadas pelo sistema i muno-
• Diminuição dos efeitos somáticos.
lógico. Quando estas células superam as dificuldades
• Redução da deterioração genética das popula-
de reprodução, diferenciação e dos mecanismos de de-
ções.
fesa do organismo, o tumor cancerígeno surge.
A radiossensibilidade celular é variável. Quanto Os princípios da radioproteção são:
mais jovens (que se dividem rapidamente) e não-di- • Justificação: qualquer atividade envolvendo radia-
ferenciadas as células, mais sensíveis serão à radiação. ção ou exposição deve ser justificada com relação
Os cinco órgãos mais sensíveis à radiação são: a outras alternativas e produzir um benefício posi-
mpg,óe estômago.
uôlsenãodac tivo para a população.
Células mais sensíveis: glóbulos brancos (princi- • Otimização: as exposições à radiação devem ser
palmente Iinfócitos), glóbulos vermelhos, óvulos e es- mantidas tão baixas quanto razoavelmente exe-
permatozóides. qüíveis (princípio ALARA – As Low As Reasonably
Células de sensibilidade intermediária: células Achivable).
epiteliais e células do cristalino. • Limitação de dose: as doses individuais não de-
Células mais resistentes: Células nervosas e mus- vem ultrapassar os li mites das doses anuais pré-es-
culares (à exceção do sistema nervoso do embrião). tabelecidos.

V EFEITOS DA RADIAÇÃO Para a proteção contra as radiações ionizantes são
necessários:
• Curto prazo: observáveis em horas, dias ou sema- • Distância: a exposição é inversamente proporcio-
nas, produzidos por uma grande quantidade de nal à distância.
radiação em grandes áreas corporais, num curto • Blindagem: entre a fonte e o profissional.
período de tempo. • Tempo: encurtar o máximo possível o tempo de
– Síndrome aguda de irradiação: náuseas, vômi- exposição.
tos, infecções, hemorragias, diarréia, desidrata- • Redução da área radiografada (colimação).
ção, alopecia. • Redução da exposição (dose de irradiação).
• Longo prazo: causadas por grandes exposições em • Limitação do número de exames, principalmente
curto espaço de tempo ou pequenas quantidades em crianças.
num longo período de tempo (onde se enquadra a • Proteção plumbífera para as gônadas.
situação a que os pacientes podem estar • Biombos, óculos, protetores de tireóide e aventais
e)xpos.t plumbíferos para o profissional.

ESTUDO RADIOGRÁFICO
DO TÓRAX
Leo de Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif( if

v INTRODUÇÃO 4. diafragma e seios costofrênicos;
O método mais utilizado na prática médica para a 5. coração e mediastino;
avaliação do tórax ainda continua sendo a telerradio- 6. pulmões.
grafia de tórax em PA (póstero-anterior) e perfil, pelo • As densidades radiográficas devem ser identifica-
seu valor diagnóstico, pela sua simplicidade de execu- das detalhadamente. Assim, na prática médica po-
ção e baixo custo. Uma telerradiografia de tórax pos- demos estudá-las em ordem decrescente de absor-
sui este nome porque é realizada com uma distância ção da radiação X, ou seja, o metal é mais
de 1,80 m da ampola de raios X ao filme, o que a dife- hipertransparente (branco), passando pelos ossos, par-
rencia dos outros métodos de exames radiológicos, tes moles, gordura, até chegar ao ar, que é o mais
feitos com a distância de 1 m foco-filme. Esta maior hipertransparente (preto).
distância é necessária para a redução dos efeitos de • Na penetração adequada deve-se observar: no PA,
distorção da imagem pela divergência dos feixes de rai- somente o terço superior da coluna torácica,
os X, resultando em menor ampliação e maior defini- enquanto os dois terços inferiores desaparecem gra-
ção dos contornos. dualmente atrás do pedículo vascular e do cora-
ção. No perfil, a densidade da coluna vertebral
deve seguir um gradiente que vai do hipotranspa-
V COMO AVALIAR UMA TELERRADIOGRAFIA rente superiormente (terço superior) ao hipertrans-
DE TÓRAX parente inferiormente (terço inferior).
• Centralização: a radiografia do tórax sempre deve
Para uma correta avaliação do tórax pela radio- incluir, além da região específica (torácica), a re-
logia convencional, temos que ter o conhecimento de gião cervical inferior, os ombros e parte do abdo-
alguns parâmetros básicos antes da interpretação ra- me superior.
diográfica propriamente dita. Desta forma devemos
• Rotação: deve ser evitada. A radiografia não estará
avaliar em uma telerradiografia de tórax em PA e perfil rodada quando as extremidades mediais das claví-
os seguintes itens: culas estiverem eqüidistantes da linha média,
onde se situam os processos espinhosos das vérte-
• A identificação com o número da radiografia e o
bras torácicas.
nome ou o código do técnico devem estar sempre
à direita do paciente e à esquerda do observador
Depois de avaliarmos todos os itens acima, pode-
ao ser analisada no negatoscópio. remos iniciar a interpretação das radiografias do tó-
• A radiografia deve ser sempre analisada de fora rax.
para dentro e de modo comparativo, observando-
se os dois hemitóraces entre si. Assim, para o estu-
Métodos de investigação
do das radiografias do tórax, devemos seguir um
roteiro predeterminado e seqüencial:
1. Radiografia simples do tórax:
1. partes moles; A) Póstero-anterior (PA) e perfil.
2. esqueleto torácico; B) Oblíquas direita e esquerda.
3. abdome superior; C) Ápico-lordótica.
11


D) Laurell. Indicações da ápico-lordótica
E) PA penetrada. • Estudo dos ápices pulmonares.
F) Perfil com esôfago contrastado. • Estudo do lobo médio e língula.
G) Inspiração e expiração máximas.
2. Tomografia linear.
3. Broncografia. Indicações da Incidência de Laurell (decúbito
4. Angiografia. lateral com raios horizontais)
5. Tomografia computadorizada. • Pesquisar líquido na cavidade pleural.
6. Ressonância magnética.
7. Radioscopia. Indicações do PA penetrado
• Estudo das estruturas do mediastino.
Rotina mínima
• Estudar com mais detalhe estruturas mais densas
• PA e perfil esquerdo (esquerdo, pois distorce me- • Estudar melhor as calcificações e cavitações n
nos a imagem cardíaca, pela maior proximidade interior das lesões.
com o filme).
Observação: Indicações de perfil com esôfago contrastado
• As radiografias do tórax devem sempre ser obtidas • Estudar a relação com as estruturas vizinhas d
em inspiração máxima (apnéia inspiratória), si- mediastino.
tuando-se, nesse caso, as hemicúpulas frênicas • Estudar o aumento do átrio esquerdo.
entre o 10° e o 11° arcos costais posteriores.
• Deve-se obter o perfil direito quando a lesão a ser
estudada estiver localizada no hemitórax direito, Indicações do PA em inspiração e expiração
seguindo a regra geral de que o órgão ou a lesão a • Visualizar pequeno pneumotórax.
ser avaliada deve situar-se o mais próximo possí- • Pesquisar enfisema valvular.
vel do filme. Devemos lembrar que quanto mais • Avaliar a mobilidade diafragmática.
próximo está o objeto do filme menor é a distor- • Avaliar a expansibilidade pulmonar.
ção da imagem.

Indicações da tomografia linear
3 PRINCIPAIS INDICAÇÕES DAS
I NCIDÊNCIAS • Estudar os contornos das lesões e os planos de cl
vagem.
Indicações do perfil • Avaliar imagem no interior das lesões (calcific,
ção, cavitação).
• Estudar os espaços retroesternal e retrocardíaco.
• Estudar com detalhes as estruturas contendo ar o
• Visualizar os seios costofrênicos anteriores e pos-
envoltas por ele (traquéia e vasculatura
teriores.
pnar).
ulmo
• Identificar a topografia das lesões.
• Avaliar o diafragma. A broncografia e a radioscopia são exames
téclniras
upassados que caíram em desuso. Hoje temos
Indicações das oblíquas novas como tomografia computadorizada,
• Estudo dos arcos costais. estudoanâ
rcia magnética e ecocardiografia, que serão
• Origem das lesões (intra ou extraparenquimatosa). em outros capítulos.

ESTUDO RADIOGRÁFICO DO TÓRAX 13

Telerradiografia do tórax em PA. Observar o padrão radiográfico. Número à direita do paciente,
posicionamento, penetração, rotação, centralização e fase respiratória (inspiração máxima), adequados.
(A) Na penetração adequada só visualizamos o terço superior da coluna torácica. (B) Penetração excessiva;
observar a coluna torácica retrocardíaca.

Telerradiografia do tórax em PA. (A) Penetração excessiva e inspiração máxima adequadas. (B) Penetração
adequada, centralização inadequada e não realização da apnéia inspiratória máxima. Contar o número de
arcos costais.


Fig. 2-3.

Telerradiografia do tórax em PA levemente rodada. Observar a extremidade medial da clavícula direita na linha
média e a extremidade da clavícula esquerda afastada da linha média. Linha companheira da clavícula (setas),
mamilos (pontas de seta).

Telerradiografia do tórax em PA. (A) Inspiração máxima. Técnica correta. (B) Inspiração insuficiente. Técnica
incorreta. Paciente obesa dificultando a apnéia inspiratória máxima.


Telerradiografia do tórax. (A) PA aparentemente normal. (B) Perfil: observamos imagem hipotransparente devido
a uma consolidação pulmonar (pneumonia). Notar a importância das duas incidências.

Telerradiografia do tórax. (A) PA. Penetração excessiva e leve rotação. Observar imagem hipertransparente
superposta à imagem cardíaca. A leve rotação é evidenciada pela posição da extremidade medial da clavícula à
esquerda na linha média. (B) Perfil. Notar a típica imagem ovalar retrocardíaca, apenas suspeitada na
telerradiografia em PA. (C) Perfil com esôfago contrastado. Hérnia hiatal paraesofagiana no mediastino posterior
(seta).


Fig. 2-7.

Dinâmica pulmonar
(expansibilidade pulmonar e
mobilidade diafragmática).
(A e B) Estudo em inspiração
máxima. (C e D) Estudo em
expiração máxima. Observar a
redução do volume pulmonar, mais
evidente no perfil, e a elevação das
hemicúpulas frênicas. O paciente
enfisematoso, com pulmões
volumosos, apresenta dificuldade
de eliminar o ar na expiração, por
isso a hipertransparência está
aumentada, simulando penetração
excessiva.

D

Fig. 2-8.

(A) Oblíqua anterior
direita. (B) Oblíqua
anterior esquerda.
Realizadas quando há
necessidade de
dissociação das
i magens em que o PA e
o perfil não foram
suficientemente
elucidativos.


A~ B
Fig. 2-9.

(A) Telerradiografia do tórax em PA. Imagem hipotransparente (seta) em terço superior do pulmão direito.
(B) Incidência ápico-lordótica mostrando a lesão apical com muito maior nitidez (seta) sem a superposição da
clavícula e das primeiras costelas.

(A) Telerradiografia do tórax em PA. Hipertransparência (*) em terço superior do pulmão esquerdo. Notar que a
área não possui vascularização. (B) Tomografia linear visualizando-se área hipertransparente com muito maior
nitidez. Bolha de enfisema (*).


(A) Telerradiografia do tórax em PA. PA penetrada. Imagem hipotransparente no terço superior do pulmão
esquerdo (seta). (B) Tomografia linear do pulmão esquerdo em AP. (C) Tomografia linear. Notar que na
tomografia linear a lesão se torna muito melhor visualizada.

Notar imagem cavitária (seta) no terço superior do pulmão esquerdo. (A) Ápico-lordótica. (B) Tomografia linear.
Em ambas as figuras a cavidade no lobo superior esquerdo é bem identificada.


A
Fig. 2-13.

Broncografia. (A) PA. (B) Perfil. (C) Oblíqua esquerda. Opacificação da árvore brônquica por contraste
radiopaco (bário fino). Método principalmente utilizado para a pesquisa de bronquiectasias. Deve-se ter o
cuidado de aplicar contraste em apenas um pulmão de cada vez, para evitar a insuficiência respiratória e a
sobreposição das imagens dos dois pulmões no perfil. A broncografia está em desuso.

Fig. 2-14.

Broncografia em perfil. Múltiplas dilatações na
árvore brônquica (bronquiectasias). Notar
amputação de ramificações brônquicas
(tampões mucosos).


Fig. 2-15.

Broncografia bilateral. (A) PA. (B) Perfil. Houve opacificação bilateral da árvore brônquica, prejudicando a
avaliação. Notar, mesmo assim, a presença de dilatações (setas), característica principal das bronquiectasias.

A
Fig. 2-16.

Broncoaspiração com sulfato de bário. (A) PA. (B) Perfil. Observar opacificação do esôfago (seta), da traquéia
(ponta de seta), do estômago e dos segmentos traqueobrônquicos (*).


Fig. 2-17.

Arteriografia normal. Deve-se visibilizar: átrio direito
(1), ventrículo direito (2), tronco da artéria pulmonar
(3), artéria pulmonar direita (4), artéria pulmonar
esquerda (5) e ramos lobares e segmentares
distalmente.

Fig. 2-18.

(A e B) Arteriografia com êmbolo (falha de enchimento) na artéria pulmonar direita (setas).

ANATOMIA DO TÓRAX E
VARIAÇÕES ANATÔMICAS 3
Marcelo Souto Nacif + Léo
Freitas de OIi veira

I NTRODUÇÃO As clavículas estendem-se desde as articulações
Como descrito anteriormente, a avaliação radio- esternoclaviculares até as escapuloumerais. Muitas
gráfica do tórax requer um estudo sistemático das vezes podemos observar uma pequena faixa com den-
seguintes áreas, de fora para dentro: parede torácica, sidade de partes moles, acompanhando o bordo supe-
diafragma, pleura, mediastino e pulmões. rior da clavícula, sendo denominada "linha compa-
nheira".
Devemos enfatizar que o estudo radiológico con-
vencional do tórax mantém intacto todo o seu valor O esterno é melhor estudado na telerradiografia
diagnóstico apesar do advento dos novos métodos de em perfil, onde visualizamos o ângulo de Louis, sin-
i magem, constituindo erro crasso imaginar que a sua condrose entre o manúbrio e o corpo do esterno. Na
i mportância vem decaindo com o passar do tempo. deformidade do tórax em funil o esterno é toracica-
Por isso nosso estudo nesse capítulo será calcado no mente convexo e projeta-se para trás, tendendo a
estudo radiológico clássico do tórax. deslocar o coração para a esquerda, o que provoca o de-
saparecimento do contorno do átrio direito na inci-
dência em PA.
Esqueleto torácico
Tecidos moles
Os elementos ósseos que podem ser identificados
na telerradiografia do tórax são as costelas, a coluna As imagens normais de partes moles habitualmente
torácica, as escápulas, as clavículas, o esterno e a reconhecidas na radiografia do tórax em PA são: ima-
porção proximal dos úmeros. gens das mamas e, ocasionalmente, mamilos, músculo
esternocleidomastóideo, dobras axilares posteriores e
Devem ser analisados em busca de fraturas ou le- anteriores, fossas supraclaviculares e as imagens com-
sões que aumentem a densidade óssea (esclerosantes)
panheiras das clavículas, já estudadas.
ou a diminuam (lesões líticas), ou osteopenia.
Todas estas regiões devem ser atentamente estuda-
Os arcos costais compreendem basicamente o
das na procura de eventuais aumento ou diminuição
arco posterior (mais denso), articulado à coluna, o ân- do volume, calcificações, enfisema de partes moles ou
gulo de torção e o arco anterior (menos denso) que se amastia cirúrgica.
une à cartilagem condrocostal. A contagem dos arcos
cóstais é feita mais facilmente na região dos arcos pos-
teriores. O número normal de costelas é de 12 e este Diafragma
pode variar para mais (costela cervical) ou para menos O hemidiafragma esquerdo em geral é mais baixo
(por exemplo 11 costelas na síndrome de Down). do que o direito devido à presença do coração. Os dia-
Quanto ao tamanho ela varia usualmente para menos fragmas são convexos e inserem-se na parede torácica
(costela hipoplásica), habitualmente no décimo pri- formando os seios costofrênicos (anterior, lateral e pos-
meiro ou segundo arcos costais. Quanto à forma, uma terior). Os recessos junto ao coração são denominados
anomalia congênita comum é a costela de Lushka, que , de seios cardiofrênicos. Uma das hemicúpulas diafrag-
consiste na bifidez do arco costal anterior. Em alguns máticas pode-se apresentar anormalmente alta, tanto
casos os arcos costais se podem mostrar convergentes, por redução do volume do pulmão correspondente
ou até mesmo unidos. como por paralisia do nervo frênico homolateral.

23


Os derrames pleurais por força da gravidade ten- Existe uma cissura acessória importante, a da veia
dem a se acumular nos seios costofrênicos, especial- ázigos, situando-se na região súpero-medial do lobo
mente nos posteriores. superior direito.
Abaixo da hemicúpula diafragmática esquerda
está a bolha de ar do estômago (fundo gástrico), e abai-
Vascularização
xo da hemicúpula diafragmática direita encontramos o
fígado. Estes parâmetros são importantes no perfil para O fluxo pulmonar normal é mínimo nos ápices
a diferenciação do diafragma esquerdo do direito. pulmonares e máximo nas bases, devido a dois fatores:
Além deste achado radiológico, o diafragma direito é gravitacional e valores da pressão arterial pulmonar,
visualizado por inteiro pela presença do pulmão em alveolar e venosa pulmonar, existindo um crescente
toda a sua extensão, ao contrário do esquerdo, que gradiente de perfusão a partir dos ápices pulmonares
não é visualizado em seu terço anterior pela presença para as bases. Assim, na posição ereta e em inspiração
do coração. profunda os vasos apicais ficam colapsados enquanto
À esquerda, a distância entre bolha gástrica e o os basais estão dilatados.
pulmão é menor do que um centímetro. O aumento
deste espaço pode significar tanto doença gástrica Parênquima pulmonar
(tumor com espessamento da parede) quanto, mais
A telerradiografia do tórax em póstero-anterior
freqüentemente, doença do tórax (derrame pleural
(PA) mostra os pulmões ao lado do mediastino. Os pul-
infrapulmonar).
mões podem ser divididos em três zonas — superior,
O mediastino, incluindo o coração, será estudado
média e inferior — por duas linhas horizontais que se
no capítulo específico.
situam acima e abaixo dos hilos e assim a zona média,
intermediária, compreende os hilos direito e esquerdo.
Hilos pulmonares
A imagem dos hilos pulmonares é, fundamental-
mente, composta pelas artérias pulmonares. A sua
relação anatômica com os brônquios principais po-
de ser assim descrita: à direita, a artéria pulmonar
passa à frente do brônquio principal, enquanto a ar-
téria pulmonar esquerda situa-se acima do brônquio
principal. Desta forma o hilo esquerdo é mais alto
que o direito.
O brônquio principal esquerdo é maior, horizonta-
lizado e menos calibroso do que o direito, que por sua
vez é menor, verticalizado e mais calibroso, o que faci-
lita a broncoaspiração para o lado direito.

Cissuras
São compostas por duas superfícies pleurais parie-
tais que envolvem lobos adjacentes vizinhos. Os lobos são divididos em segmentos e os segmen-
O pulmão direito possui duas cissuras — oblíqua e tos em lóbulos. Os segmentos e os lóbulos são envolvi-
horizontal — e o pulmão esquerdo possui apenas uma dos por septos de tecido conjuntivo. Os lóbulos pul-
cissura, a oblíqua. monares, também chamados de lóbulos secundários,
A direita, a cissura oblíqua separa o lobo inferior constituem a menor porção do parênquima pulmonar
dos lobos médio e superior, e a cissura horizontal se- envolta por septo de tecido conjuntivo.
para, o lobo superior do lobo médio. O lóbulo secundário é suprido por bronquíolos
A esquerda, a cissura oblíqua separa o lobo supe- terminais acompanhados de suas respectivas artérias.
rior do lobo inferior. O território pulmonar distal a um bronquíolo terminal
No perfil a cissura oblíqua esquerda tem um traje- é denominado de ácino. No interior de cada lóbulo,
to mais vertical que a direita e posiciona-se mais pos- segundo Reid, encontramos de três a cinco ácinos. Os
teriormente com relação à esquerda. Além disso, a ácinos possuem um diâmetro de 4-8 mm e quando
união da cissura horizontal com a cissura oblíqua di- consolidados originam uma imagem hipotransparen-
reita ajuda a distinguí-la da esquerda. te, de contornos mal definidos com meio centímetro

ANATOMIA DO TÓRAX E VARIAÇÕES ANATÔMICAS 25

de diâmetro (imagens acinares). Após penetrarem no Pulmão direito Pulmão esquerdo
centro do lóbulo secundário, os bronquíolos terminais
dividem-se respectivamente em bronquíolos respirató- Lobo superior Lobo superior
rios de primeira, segunda e terceira ordens, continuan- Segmento apical – (1) Segmento ápico-posterior —
do-se como ductos e sacos alveolares. Assim, o centro (1 + 2)
do lóbulo é ocupado pelas artérias e bronquíolos res- Segmento posterior — (2) Segmento anterior — (3)
piratórios, e a periferia pelos ductos e sacos alveolares Segmento anterior – (3) Segmento lingular superior — (4)
que se situam junto aos septos interlobulares. Nesses Segmento lingular inferior — (5)
septos correm os linfáticos e as veias. Lobo médio
Segmento lateral — (4)
Obs.: Poros de Kohn. Fazem a comunicação de Segmento medial — (5)
sacos alveolares. Lobo inferior Lobo inferior
Canais de Lambert. Comunicam os bronquíolos Segmento superior — (6) Segmento superior — (6)
respiratórios aos alvéolos. Segmento basal medial — (7) Segmento ântero-medial — (AM
ou 7 + 8)
Segmentação pulmonar Segmento basal anterior — (8) Segmento basal lateral — (9)
Segmento basal lateral — (9) Segmento basal posterior — (10)
O pulmão direito é constituído por três lobos e o Segmento basal posterior — (10)
esquerdo apenas por dois. Os lobos são formados por
segmentos.


Fig. 3-1.

Telerradiografia de tórax em PA, normal.

Telerradiografia de tórax normal. (A) PA. Traquéia (1), brônquio principal direito (2), brônquio principal
esquerdo (3), escápula (4), clavícula (5), esterno (6), veia ázigos (7), arco aórtico (8), artéria pulmonar esquerda
(9), bordo cardíaco esquerdo superior (10), bordo cardíaco esquerdo inferior (11), átrio direito (12), artérias do
lobo inferior (13), ângulo costofrênico lateral (14) e mama (15). (B) Perfil. Traquéia (1), feixe vascular
pré-traqueal (2), arco aórtico (3), brônquio do lobo superior direito (4), brônquio do lobo superior esquerdo (5),
artéria pulmonar esquerda (6), artéria pulmonar direita na área vascular pré-traqueal (7), dobra da axila (8),
escápula (9), ângulo costofrênico posterior direito (10), ângulo costofrênico posterior esquerdo (11), bolha
gástrica (12), cólon transverso (13) e VCI (14).


a

Segmentação pulmonar. (A) PA. (B) Perfil direito. (C) Perfil esquerdo.

Fig. 3-4.

Telerradiografia de tórax com consolidação na língula determinando o desaparecimento do arco do ventrículo
esquerdo (sinal da silhueta). No perfil a área de consolidação projeta-se sobre o coração mostrando a
localização anterior (segmentos 4 e 5) (não demonstrado).


Telerradiografia do tórax. (A) PA consolidação no lobo inferior esquerdo no limiar da visibilidade. Em (B) perfil,
típica consolidação do segmento basal anterior do lobo inferior esquerdo, em contato com a cissura oblíqua
(setas).

Telerradiografia de tórax. (A) PA. Consolidação (seta) no lobo superior esquerdo. Notar a área hipertransparente
em seu interior. (B) Perfil. Esta incidência permite localizar a consolidação no segmento anterior do lobo
superior (*).


Telerradiografia de tórax. (A) PA. (B) Perfil. Elevação de hemicúpula frênica esquerda (seta). Notar o
desaparecimento do terço anterior da hemicúpula frênica devido à presença do coração (sinal da silhueta).
(C) PA e (D) Perfil. O contraste nos cólons permite a melhor identificação da topografia da hemicúpula frênica
esquerda. O diagnóstico diferencial pode ser feito com a consolidação pneumônica em lobo inferior ou com
herniação diafragmática. 0 contraste nos cólons permitiu o diagnóstico correto.


Fig. 3-10.

Alteração degenerativa escapuloumeral direita (seta).
Telerradiografia de tórax em PA. Notar a importância
de uma rotina básica para o estudo de uma
telerradiografia. Tal alteração poderia passar
Fig. 3-8. desapercebida se a rotina não fosse cumprida. No
presente caso foi encontrada uma doença
Lobulação do diafragma (setas). São habitualmente degenerativa, porém uma eventual metástase óssea
desprovidas de valor patológico. poderia não ter sido diagnosticada.

Fig. 3-11.

Enfisema de partes moles e a descrição correta,
devendo-se evitar o termo enfisema subcutâneo, já
que observamos a dissecção dos planos musculares
pelo ar. Notar a imobilidade de grade Bucky,
Amastia cirúrgica direita. A paciente foi submetida à representada pelo artefato no filme.
mastectomia direita por neoplasia de mama.


Hérnia de hiato paraesofageana. (A) PA. Imagem hipertransparente (seta) projetada sobre a área
cardíaca. (B) Perfil. Típica imagem ovalar (seta) retrocardíaca com nível líquido, correspondente à
herniação. Notar que o perfil permite uma identificação muito mais precisa da lesão.

Fig. 3-13.

Anomalia de arco costal esquerdo. Observar a
convergência (seta) de duas costelas à esquerda, com
posterior fusão dos arcos costais.


A
Fig. 3-14.
a bifidez anterior no quarto arco costal
Anomalia de Luschka. (A e B) Telerradiografia de tórax em PA. Notar
esquerdo (seta).

Fig. 3-16.

Lobo veia ázigos. Observar outra forma de
apresentação do lobo da veia ázigos (seta).
Fig. 3-15.

Lobo da veia ázigos. Variação anatômica. Imagem
curvilínea (seta) delimitando o lobo da veia ázigos do
lobo superior direito.


Fig. 3-17.

Timo volumoso. Telerradiografia de tórax em PA de uma criança. Observar o sinal da vela de barco (seta).

Fig. 3-19.

Paralisia diafragmática esquerda. Observar a grande
elevação da hemicúpula frênica determinando desvio
Fig. 3-18. do mediastino para o lado oposto. Lesão do nervo
frênico.
Costela cervical à direita. Observar novamente a
necessidade do uso da rotina básica para a leitura da
telerradiografia. A costela cervical é continuada por
um componente fibroso que na realidade a torna
maior que a parte óssea visível, podendo determinar
compressão vascular ou nervosa.


Fig. 3-20.

Cálculos biliares. Perfil. Notar novamente
a necessidade da rotina básica para a
avaliação da telerradiografia. Neste caso
evidenciou-se a presença de cálculos
biliares após a avaliação do abdome
superior (seta).

PNEUMONIAS
Léo de Oliveira F reitas
Lima + Marcelo Souto Nacif +Robert

3 I NTRODUÇÃO
Alveolar Intersticial

É uma doença aguda do parênquima pulmonar Processo agudo Processo agudo ou crônico
que pode atingir um lobo inteiro (pneumonia lobar),
Densidades coalescentes Não tendem a coalescer
um segmento de lobo (pneumonia segmentar ou lo- precoces
bular), ou os alvéolos contíguos aos brônquios (bron-
Opacidades homogêneas Opacidades heterogêneas:
copneumonia). Quando ela afeta principalmente o
li near, reticular ou
tecido intersticial do pulmão, é dita pneumonia in- retículo-nodular
tersticial. As pneumonias constituem a sexta causa
Aspecto irregular de limites Aspecto regular – definidos
de morte nos países desenvolvidos, e nos países em i mprecisos
desenvolvimento são superadas apenas pela diar- Localizado – lobar ou Difusos – bilaterais
réia. A incidência aumenta com a idade, do mesmo segmentar
modo que sua letalidade, que chega a 20% nos ido- Aerobroncograma freqüente Aerobroncograma raro
sos. Modificação rápida das Modificação lenta das imagens
i magens
O diagnóstico etiológico em geral baseado no exa- No Rx não borra o contorno Apagamento dos vasos e
me de escarro é difícil e enganador, pela vascular brônquios
Asa de borboleta, Faveolamento, fibrose e linhas
cbacteriana normal da orofaringe e pela dificulda-
ontamiçã
pneumatoceles e cavidades de Kerley
de de isolamento de muitos patógenos. Muitas bacté- Associação clínico-radiológico Dissociação
rias podem determinar esta doença no adulto, porém o
clínico-radiológico
agente etiológico mais comum da pneumonia em
crianças é o vírus.

A infecção pulmonar aguda pode ser causada por
A semiologia radiológica das pneumonias alveola-
inúmeros microrganismos, produzindo um aspecto ma-
res e intersticiais pode ser assim resumida:
croscópico de padrão radiográfico habitualmente defi-
nido.
1. Alveolar (pneumonias bacterianas):
Objetivos do estudo radiológico:
A) Pneumonia lobar (espaço aéreo).
1. Confirmar o diagnóstico clinicopresuntivo; ge- É a pneumonia que envolve mais freqüente-
ralmente isso pode ser alcançado com radiogra- mente um só lobo do pulmão, sendo adquirida
fias do tórax em PA e em perfil. por inalação do agente etiológico. O exame fí-
2. Identificar os fatores predisponentes subjacentes, sico e a radiografia mostram os sinais clássicos
como bronquiectasias e neoplasia brônquica. da consolidação pulmonar. Com o tratamento
3. Monitorizar a progressão radiológica e a resolução- adequado, a resolução é relativamente rápida
ção da doença. onde evidenciamos o retorno do parênquima
4. Detectar complicações como cavitação, formação pulmonar à sua estrutura normal. Exemplo:
de abscesso e desenvolvimento de empiema. Streptococcus pneumoniae.

35


B) Broncopneumonia (pneumonia lobular ou fo- Sinais radiográficos da pneumonia intersticial
cal).
A broncopneumonia é adquirida por inalação • Opacidades acompanhando o trajeto dos vasos e
e, menos comumente, por disseminação brônquios.
h.Ao atingir os bronquíolos terminais e
ematogênic • Não tendem a confluir.
respiratórios, os microrganismos determinam • Borramento do contorno vascular.
uma reação inflamatória (bronquite aguda) que • Mais acentuado nas regiões periilares.
se propaga para os alvéolos adjacentes através • O infiltrado intersticial pode se apresentar nas for-
dos poros de Kohn, resultando em mas: reticular, micronodular e retículo-microno-
cde todo o lóbulo secundário. A bronco-
onslidaçã dular.
pneumonia tende a ter uma distribuição multi- • Confluências focais devido ao exsudato nos alvéo-
focal e manter os lóbulos consolidados entre- los peribronquiolares.
meados por áreas normalmente ventiladas do
pulmão. Exemplo: Staphylococcus sp. OUTRAS I NFECÇÕES
2. Intersticial (pneumonias virais). Abscesso pulmonar
É freqüentemente causada pelo micoplasma e por pulmão Qualquer processo supurativo agudo do
vírus (Influenza, vírus sincicial respiratório e o ví- de que forme uma cavidade. E uma área circunscrita
rus parainfluenza 3) principalmente as crianças. inflamação com freqüente liquefação purulenta (cavi-
Ao atingirem a mucosa brônquica pelas vias aé- dade). Comporta numerosas causas, mas em geral de-
reas, estes microrganismos destroem o epitélio ve-se à infecção bacteriana com necrose
cdeterminando uma reação inflamatória na
iado pdevida, na maioria dos casos, a bactérias anaeró-
arenquimtos
parede brônquica que se extende ao tecido con- bias que fazem parte da flora normal da orofaringe
juntivo peribrônquico e perivascular e também, Pode acompanhar-se de empiema (derrame pleural pu-
em menor extensão, para os alvéolos peribrônqui- rulento).
cos. Objetivos do estudo radiológico:
3. Mista.
• Detectar a formação do abscesso: isto é, em ge-
É uma combinação dos achados anteriores. Por
ral, se evidente na radiografia do tórax, quando
exemplo, quando ocorre uma imunodepressão
desenvolveu erosão para um brônquio e cavita-
durante uma pneumonia viral pode ocorrer uma
ção.
pneumonia bacteriana superposta.
• Detectar fatores predisponentes, tais como aspi
ração de material estranho, estenose brônquica
Sinais radiográficos da pneumonia lobar ou infarto pulmonar.
Origens:
• Consolidação homogênea na porção central.
• Aspecto de confluência. A) Broncogênica:
• Evolução rápida.
• Aspiração de corpo estranho (maioria dos ca
• Limites imprecisos.
sos).
• Respeita as cissuras. • Estase de secreções (exemplos: carcinoma
• Sinal da silhueta (desaparecimento do contorno rcogênico, obstrução endobrônquica com dre
o
de um órgão ou estrutura pelo aumento da densi- nagem incompleta).
dade de uma estrutura vizinha ou contígua).
• Broncograma aéreo. B) Hematogênica:
• Derrame pleural.
• Exemplo clássico são os abscessos múltiplo
• Diminuição do volume do lobo acometido. por disseminação hematogênica do Staphylh
coccus.
Sinais radiográficos da broncopneumonia
Localização
• Múltiplos focos de condensações nodulares. 1 ° Segmento posterior do lobo superior direito.
• Mal definidos. esquerdo é menos afetado.
• Uni ou bilaterais. 2° Segmento apical dos lobos inferiores.
• Localização predominante: basal. 3° Segmento basal dos lobos inferiores.

PNEUMONIAS 37

Estágios bilateral e difuso, sem derrame pleural e
linfonodomegalia
.
• Condensação alveolar homogênea com limites im-
precisos. Lóffler
• Condensação alveolar com imagem cavitária. For- Pneumonia localizada ou disseminada com
ma-se uma imagem cavitária com paredes espes- infiltração eosinofílica transitória e migratória cau-
sadas, irregulares e com nível líquido, após a dre- sada, principalmente, pela reação de hipersensibili-
nagem brônquica. dade às larvas de vários helmintos que desenvolvem
• Derrame pleural ou empiema concomitantes. ciclo pulmonar; áscaris e estrongilóides, principal-
mente.
Pneumocistose
É uma pneumonia freqüente em pacientes com de- Varicela-zóster
ficiência imunológica de qualquer natureza. Produz Pneumonia mais comum em adultos, levando a
inflamação intersticial com eventual exsudação alveo- um infiltrado nodular que pode deixar como seqüela
lar. 0 sinal radiológico básico é o infiltrado intersticial, micronódulos calcificados.


Pneumonia alveolar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea de limites imprecisos em segmento lateral
e parte do medial do lobo médio do pulmão direito com broncograma aéreo. Notar a presença do sinal da
silhueta.

Pneumonia alveolar. (A) PA. Condensação alveolar extensa, de limites imprecisos, localizada no segmento
lateral do lobo médio do pulmão direito. Notar a ausência do borramento do contorno cardíaco. (B) Perfil.
Notar que a condensação é delimitada em sua maior extensão pela cissura oblíqua.

PNEUMONIAS 39

Pneumonia alveolar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação alveolar, de limites imprecisos acometendo o segmento
posterior e parte do anterior do lobo superior do pulmão direito.

Fig. 4-4.

Pneumonia lobar. (A) PA. Condensação homogênea (setas), de limites parcialmente definidos em segmento
lateral e medial do lobo médio do pulmão direito, com a presença de broncograma aéreo (pontas de seta),
determinando o aparecimento do sinal da silhueta (o contorno do átrio direito não é visível). (B) Perfil.
Condensação projetada sobre o coração e limitada pelas cissuras oblíqua e horizontal.


Fig. 4-5.

Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea (seta), de limites imprecisos em segmentos basais
(anterior, lateral e posterior) do lobo inferior do pulmão esquerdo. Presença de broncograma aéreo. Não se
observa o sinal da silhueta, pois a consolidação é de localização posterior, não entrando em contato com a
borda cardíaca esquerda.

Pneumonia redonda. (A) PA. Condensação homogênea, de limites definidos em segmento apical do lobo
inferior do pulmão esquerdo. (B) 0 perfil confirma a topografia da lesão.

PNEUMONIAS 41

Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea, de limites imprecisos, em lobo médio do pulmão
direito com broncograma aéreo. Observar o sinal da silhueta (cardíaca).

A
Fig. 4-8.

Pneumonia lobar. (A) Telerradiografia de tórax em PA. Condensação homogênea, de limites imprecisos,
acometendo quase a totalidade do lobo inferior do pulmão esquerdo, principalmente o segmento apical.
(B) Perfil. Confirma a correta topografia da lesão.


Fig. 4-9.

Pneumonia lobar. Telerradiografia de tórax em PA.
Criança. Observar a condensação alveolar
homogênea, de limites precisos, no lobo superior do
pulmão direito, com broncograma aéreo associado.

Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação homogênea, de limites parcialmente definidos nos 2/3
superiores do pulmão direito. Notar a opacificação do seio costofrênico lateral direito (derrame
parapneumônico).

PNEUMONIAS 43

Pneumonia de lobo médio. (A) PA. Condensação não homogênea, de limites imprecisos, localizada no lobo
médio do pulmão direito. Notar o sinal da silhueta e o broncograma aéreo. (B) Perfil. Notar que a condensação,
na realidade, é homogênea, tipicamente localizada no lobo médio e delimitada pelas cissuras oblíqua e
horizontal.

Fig. 4-12.

Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos acometendo o
segmento apical e a base do lobo inferior do pulmão esquerdo. Presença de infiltrado inflamatório, associado,
na região periilar à esquerda. Observar a hepatoesplenomegalia. A seta demonstra o rebaixamento da flexura
esplênica do cólon pela esplenomegalia.


A
Fig. 4-13.

Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos em segmentos anterior
e posterior do lobo superior do pulmão direito, com broncograma aéreo. Notar que o processo é limitado pelas
cissuras horizontal e oblíqua (seta).

Fig. 4-14.

Pneumonia por Staphylococcus. Telerradiografia de tórax em
PA. Criança. Condensação não homogênea, de limites
i mprecisos, com áreas de desintegração parenquimatosa em seu
interior. Notar o abaulamento da cissura. Pneumatoceles:
formações bolhosas no lobo superior direito.

PNEUMONIAS 45

Pneumonia por Staphylococcus. (A) PA. (B) Perfil. Criança. Pneumatocele gigante à direita, com nível líquido
em seu interior deslocando o coração para a esquerda. Mecanismo valvular associado, isto é, ocorre um
acúmulo progressivo de ar no interior da pneumatocele.

Pneumonia por Klebsiella. (A) PA. Condensação homogênea de limites precisos em lobo superior direito.
(B) Perfil. Notar o abaulamento da cissura (pneumonia do lobo pesado).


Acompanhamento de tratamento de pneumonia. (A) PA. (B) Perfil. Fase aguda: condensação não homogênea,
de limites parcialmente precisos, com epicentro no segmento apical do lobo inferior do pulmão direito, com
broncograma aéreo. (C) PA. (D) Perfil. Após seis dias de tratamento: regressão do quadro.

PNEUMONIAS 47

Broncopneumonia. (A) Telerradiografia do tórax. (B) Tomografia linear. Condensações não homogêneas, de
limites imprecisos, mais extensas no terço inferior de ambos os pulmões, com amplo predomínio à esquerda.

Pneumonia intersticial. (A) Telerradiografia do tórax em PA. Infiltrado intersticial reticular difuso a partir dos
hilos, borrando o contorno dos vasos. (B) Perfil. Alteração do gradiente de densidade normal da coluna
torácica. Notar a hemicúpula frênica direita discretamente elevada.


Fig. 4-20.

Infiltrado intersticial. Notar infiltrado reticular em
ambas as bases. Observar o borramento dos vasos
junto à área cardíaca, mais evidente à direita.

B

Pneumonia viral. (A) PA. (B) Perfil. Infiltrado intersticial no terço inferior do pulmão direito. O
paciente obteve melhora clínica, sem tratamento com antibiótico.

PNEUMONIAS 49

Fig. 4-23.

Pneumonia intersticial viral. Infiltrado inflamatório
agudo intersticial bilateral apagando o contorno dos
Fig. 4-22.
vasos.
Pneumonia viral. (A) PA. Infiltrado intersticial
periilar e basal bilateral.

Pneumonia intersticial viral. (A) PA. (B) Perfil. Notar a presença do infiltrado à direita e a preservação do
contorno do átrio direito.


B

Pneumonia mista. Casos diferentes. (A) PA. Infiltrado intersticial no lobo inferior direito. (B) PA. Infiltrado
intersticial extenso bilateral e difuso. Notar o componente alveolar associado borrando os contornos cardíacos e
diafragmáticos.

Al B
4-26.

Pneumonia abscedada. (A) Telerradiografia do tórax em PA. (B) Perfil. Imagem cavitária com paredes
espessadas (setas), de contornos irregulares e nível líquido (pontas de seta) no seu interior, localizado nos
segmentos basais do lobo inferior esquerdo.

PNEUMONIAS 51

A B

Fig. 4-27.

Pneumonia abscedada (seta). (A) PA. (B) Perfil. Condensação não homogênea, de limites imprecisos
apresentando área de desintegração parenquimatosa com nível líquido em seu interior, no segmento posterior
do lobo superior do pulmão direito.

Fig. 4-28.

Abscesso pulmonar. Tomografia linear. Imagem
cavitária de paredes espessadas, contornos
irregulares, com líquido no seu interior localizado no
terço superior do pulmão direito.


B
A
Fig. 4-29.
homogênea, ovalar, de limites definidos em quase toda sua
Abscesso pulmonar. (A) PA. Consolidação alveolar PA. Notar a extensa desintegração necrótica
extensão, localizada no terço médio do pulmão esquerdo. (B)
determinando o aparecimento de cavidade de paredes espessas, contorno interno irregular com nível líquido
em seu interior e mecanismo valvular associado.

A~
Fig. 4-30.
Perfil. Extenso infiltrado intersticial bilateral e difuso
Pneumonia por Pneumocystis carinii. (A) PA. (B)
adquirindo, em algumas regiões, o padrão micronodular. Paciente hipoxêmico e portador de SIDA.

PNEUMONIAS 53

A

. 4-31.

Síndrome de Lõffler. Infiltrado pulmonar eosinofílico. (A) PA. Condensações no lobo superior esquerdo
assumindo grosseiramente o padrão macronodular. (B) PA. Mudança rápida (em 24 horas) do aspecto
radiográfico com desaparecimento do padrão macronodular. (C) Apico-lordótica. Desaparecimento das
condensações após seis dias de evolução.


B

Seqüela de varicela. (A) PA. (B) Perfil. Observar os micronódulos calcificados bilaterais e mais numerosos nas
regiões basais.

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