1. Vasculitis y piel Dr. Héctor Castellanos Lorduy Dermatólogo Profesor Asociado U.N.

3. Oclusión, ruptura, formación de trombos

4. Reto diagnóstico

5. Piel frecuentemente comprometida

6. Erupción autolimitada

7. Compromiso multisistémico grave

8. Integración clínica, histopatología, imágenes, laboratorio clínico.

9. Piel: biopsiaAn approach to the diagnosis and management of systemic vasculitis. A. Miller et al. Clinical and Experimental Immunology. 2010: 160; 143–160

10. Vasculitis: epidemiología An approach to the diagnosis and management of systemic vasculitis. A. Miller et al. Clinical and Experimental Immunology. 2010: 160; 143–160

11. Vasculitis: patogénesis Complejos inmunes Interacción con el complemento C3a – C5a Quimiotaxis y producción de factores quimiotácticos Liberación de aminas vasoactivas Citoquinas proinflamatorias (IL-1, TNFα),e y p selectinas Depósito en los paredes vasculares Activación de PMN y liberación de enzimas, especies reactivas de O2, etc.

13. Vasculitis: clasificación CLASIFICACIÓN ACR 1990 Poliarteritisnodosa Síndrome de Churg-Strauss Granulomatosis de Wegener Vasculitis por hipersensibilidad Púrpura de Henoch-Schönlein Arteritis de células gigantes Arteritis de Takayasu

14. Chapel Hill consenso 1993 Vasculitis de Grandes Vasos Arteritis de células gigantes Arteritis de Takayasu Vasculitis de vasos medianos Poliarteritisnodosa clásica Enfermedad de Kawasaki Vasculitis de pequeños vasos Granulomatosis de Wegener Síndrome de Churg-Strauss Poliangeitis microscópica Púrpura de Henoch-Schönlein Crioglobulinemia Esencial Vasculitis leucocitoclásica cutánea

15. Clasificación propuesta para la vasculitis cutánea

16. Manifestaciones cutáneas de las Vasculitis Cutaneous Manifestations of Vasculitis. Lisa Y. Xu et al. Semin Arthritis Rheum. 2009; 38:348-360

17. Vasculitis cutánea: tips para su enfoque Lesión cutánea característica: púrpura palpable Biopsia e IF Estudios complementarios importantes. FR, ANAs, Complemento, ANCAs, Crioglobulinas, PCR. Historia Clínica: 3 semanas, sistémica? Investigar Sepsis

18. Vasculitis cutánea: papel de la biopsia The histological assessment of cutaneous vasculitis. J Andrew Carlson. Histopathology 2010, 56, 3–23.

19. Vasculitis cutánea de pequeños vasos Características: Clínica: púrpura palpable Histopatológica: vasculitis leucocitoclásica Microscopía electrónica: vénula pos capilar Mecanismo: mediada por complejos inmunes, daño vascular inducido por PMN, moléculas de adhesión comprometidas

20. Púrpura palpable

21. Histología: vasculitis leucocitoclásica

22. Púrpura palpable Representa una vasculitis de pequeños vasos Carácterísticaleucocitoclasia Depósitos de complejos inmunes: igG, IgM IgA: púrpura de HS Presente en crioglobulinemia mixta

23. Púrpura por IgA Niños: Fiebre Síntomas abdominales Compromiso renal Adultos: Púrpura que afecta tronco Fenómeno de Köebner

24. Köebner en PHS

25. Tratamiento de la púrpura palpable Autolimitada 60% mejoran a los 3 meses 40% síntomas extracutáneos Compresión, reposo, observación Compromiso sistémico Corticosteroides Colchicina Pentoxifilina, minociclina, Ciclofosfamida

26. Crioglobulinemia

28. Crioglobulinemia Malignidad en el 5-10% de los casos Complemento bajo: Enfermedad renal en 26% Compromiso neurológico 8% Artralgias, sinovitis 21%

29. Urticaria vasculítica

30. Vasculitis urticariana Asociaciones frecuentes: AR Sjögren LES Normocomplementémica: 70-80% autolimitada Hipocomplementémica: AR, iritis, asma, lupus-like con Acs Anti C1Q

31. Vasculitis urticariana: tratamiento Normocomplementémica Colchicina Dapsona Prednisona Montelukast Hipocomplementémica: Hidroxicloroquina MMF Corticosteroides

33. An approach to the diagnosis and management of systemic vasculitis. A. Miller et al. Clinical and Experimental Immunology. 2010: 160; 143–160

34. Granulomatosis de Wegener Vasculitis granulomatosa del tracto respiratorio superior e inferior con gromerulonefritis y vasculitis diseminadas variable de pequeños y medianos vasos Prevalencia rara 3/100000, cualquier edad cANCA son marcadores Excluir enfermedad linfoproliferativaangiocéntrica El tratamiento con Corticosteroides más ciclofosfamida induce remisión.

35. Síndrome de Churg-Strauss Asma, eosinofilia periférica y tisular, granuloma extravascular, y vasculitis de múltiples sistemas Enfermedad poco común de patogenia desconocida Fiebre, malestar, asma severa, neumonitis intersticial pulmonar, mononeuritis múltiplex, rinitis, sinusitis, enfermedad miocárdica VSG alta, eosinofilia, pANCA (mieloperoxidasa) Corticosteroides, ciclofosfamida

36. Poliarteritisnodosa

37. Poliarteritisnodosa Vasculitis con compromiso de arterias viscerales y renales Incidencia desconocida Hepatitis B en 10-30% de pacientes Vasculitis multisistémica, aneurismas arteriales, arteritis del riñón sin GMN Tratamiento de elección corticosteroides-ciclofosfamida Tratar la hepatitis B

38. Otras vasculitis Poliangeítis microscópica Vasculitis de pequeños vasos, con GMN pauci-inmune, y enfermedad pulmonar sin granulomas pANCA Compromiso cutáneo púrpura palpable.

39. Conclusiones Evaluación del paciente con vasculitis depende de la sospecha diagnóstica en la jerarquía de clasificación El estudio del paciente con vasculitis cutánea de pequeños vasos, en ocasiones prominente, puede modificarse por compromiso de vasos más grandes (p. Ej. c-ANCA, etc) El estudio y tratamiento debe ser multidisciplinario, dado que el compromiso es multisistémico

40. Signos de extensión de la enfermedad Generales Mialgias Artralgias Fiebre Riñón y gromérulo Proteinuria/hematuria Sistema nervioso Central o periférico Hallazgos locales o difusos

41. Signos de extensión… Sinovia Poliartritis no erosiva Gastrointestinal Dolor abdominal/sangrado GI Pleura Efusión pleural/pleuritis Pericardio Efusión pericárdica Otros

42. VASCULITIS: Algoritmo diagnóstico Cutaneous vasculitis: diagnosis and management. J. Andrew Carlson. Clinics in Dermatology (2006) 24, 414– 429.

43. Vasculitis: enfoque terapéutico Lesiones no ulcerativas No tratamiento Compresión Antibióticos Pentoxifilina Colchicina Dapsona/sulfapiridina Colchicina más dapsona

44. Lesiones ulcerativas o enfermedad sistémica mínima Pulsos de metotrexato Prednisona a dosis decrecientes Talidomida ENFERMEDAD MÁS SEVERA Corticosteroides/pulsos Azatioprina, Ciclofosfamida, MMF, Clorambucilo, Ciclosporina, anti TNF, leflunomida, Rituximab

45. Otras terapias Interferón más ribavirina (Hepatitis C) Inmunomodulación extracorpórea IVIG Terapias experimentales con citoquinas recombinantes, factores de crecimiento y trombolíticos

46. Atrofia blanca (AtrophieBlanche) Ocurre en ciertas condiciones clínicas: Cicatrización de úlcera venosa previa Enfermedad venosa Vasculopatía livedoide idiopática

47. Diagnóstico diferencial de las vasculitis-pseudovasculitis Chen KR, Carlson JA. Clinicalaproachtocutaneous vasculitis. Am J ClinDermatol. 2008 9(2) 71-92

48. Vasculopatía livedoide Características clínicas: Se asienta principalmente en tobillos Más frecuente en mujeres Úlceras dolorosas en sacabocado Cicatrices blancas estrelladas con telangiectasias periféricas Eritema violáceo reticulado se extiende desde los márgenes de las úlceras

50. Gracias!