El punt de vista condiciona les valoracions també a les análisis econòmiques.

1. MALALTIES IRREVERSIBLES · ELS FINS DE LA MEDICINA
Definiciones. En: Gómez X, Planas J,
Roca J, Viladiu P, eds. Cuidados paliati-
vos en oncología. Barcelona: Ed. JIMS;
1996. p. 1-3.
- Lynn J, Adamson D. Living well at
the end of life. Adapting Health Care
to Serious Chronic Illness in Old Age.
2003. ISBN: 0-8330-3455-3
El punt de vista
condiciona les
valoracions també
a les anàlisis
econòmiques
Un dels instruments que ens poden
ajudar a prendre decisions generals
en el sistema sanitari és l’avaluació
econòmica, que pot ajudar a resoldre
debats generals de temes com, per
exemple, els derivats de les limitacions
que es poden plantejar a l’hora de
realitzar tractaments a pacients amb
malaltia avançada. També ens poden
orientar altres disciplines com la bioèti-
ca i, no cal dir-ho, la legislació, que és
aplicable i de compliment obligat.
L’avaluació econòmica, entesa com
l’anàlisi comparativa de les accions
alternatives en termes de costos i
conseqüències, considera, entre altres
factors, el punt de vista sota el qual
fem les valoracions un tema de gran
importància i que ho pot ser molt més
en aquests moments de forta pressió excepte quan no estigui capacitat.
econòmica per al sistema de salut. Tanmateix, també hem de tenir pre-
Ho intentarem explicar en aquest sents els codis d’ètica i deontologia
article. mèdica quan pensem que no hem
El debat
d’emprendre o continuar accions Els protocols clínics
diagnòstiques o terapèutiques sense
És humà apurar el tractament en esperança, inútils o obstinades i hem
representen un ajut
situacions límit? Estem davant d’un
tractament que servirà per curar? Per
de recordar que l’aplicació de recursos al metge a l’hora de
mèdics no és il·limitada, sinó que té el
allargar? Per pal·liar i millorar la qualitat seu marc operatiu per al que des d’un
prendre decisions
de vida? Estem davant d’una despro- punt de vista objectiu estigui realment
porció entre els fins i els mitjans que indicat (lex artis) per al tractament o, si
s’utilitzaran? Si és així, podem limitar citat i judici, li sembli millor perquè
l’esforç terapèutic? Qui ho ha de fer?
s’escau, per a l’aplicació de mesures beneficiï el seu pacient i pensa que té
pal·liatives... el deure d’emprar tots els mitjans ade-
El punt de vista del malalt quats al seu abast que cregui adients,
Si preguntem a qui s’acosta al final La família del malalt dirigits a preservar el dret fonamental
de la vida si li fem més proves o trac- Per simplificar, podem pensar que de l’ésser humà a la protecció de
taments per intentar “millorar”, aquesta la família pensa el mateix: “I que no la salut, i prestar-li tota l’assistència
persona sol dir: “El que faci falta, doc- pateixi, doctor!”. necessària per a la conservació o
tor.” Si el malalt no està en condicions recuperació de la salut.
d’opinar, estaríem sota els principis El metge
legals que s’ha de donar al malalt i als Encara que en ocasions la des- Els protocols clínics
seus familiars o cercles pròxims infor- proporció entre fins i mitjans pot ser poden ajudar
mació completa i continuada, verbal i percebuda pel mateix pacient o per Afortunadament, els protocols clínics,
escrita sobre el seu procés, incloent-hi la família que fa aflorar el conflicte, ja siguin diagnòstics o terapèutics,
diagnòstic, pronòstic i alternatives de normalment el dilema es presenta representen un ajut al metge a l’hora
tractament (Llei 14/86, General de a l’equip mèdic que fa les atencions de prendre decisions, ja que redueixen
Sanitat). Això s’ha de fer en termes sanitàries. les alternatives que s’han de triar per
comprensibles per a la lliure elecció Si passem la responsabilitat al a la majoria de situacions, encara que
entre les opcions que presenti el res- metge, aquest ha d’actuar sota el jura- l’aplicació final correspon sempre a
ponsable mèdic del seu cas i cal el ment hipocràtic de seguir el mètode de un metge concret davant d’un malalt
consentiment previ escrit de l’usuari, tractament que, segons la seva capa- concret i hi ha d’haver un marge per a
14

2. pacient. Es tracta de pensar com i escollim una mostra representativa
una “persona raonable” i actuar de la de la població. Els resultats s’analit-
mateixa manera que el comportament zen per grups d’edat, gènere, territori
previsible que tindria una persona o altres variables que pensem que
estàndard i que un grup social deter- poden fer variar les conclusions per
minat coincidiria a qualificar com una grups concrets de població. Sabem,
“actuació normal”. per exemple, que la percepció de l’es-
La societat “ho veuria bé” i, per tat de salut és diferent entre els homes
tant, no caldria tractar fins al límit de i les dones i que també varia per terri-
l’impossible, com ja criticava l’econo- toris i classe social.
mista de la salut Alan Williams en un Per contra, quan volem saber les
congrés als anys vuitanta a Barcelona. valoracions de línies de serveis sanita-
Aleshores ja hi va haver una forta ris concretes que de manera periòdica
polèmica pel tema dels tractaments realitzen les asseguradores, com ara
en situacions límit i perquè diferents el Catsalut en el seu pla d’enquestes
associacions de gent gran van inter- de satisfacció (PLAENSA), es pre-
pretar que la utilització dels Anys de gunta als usuaris que per exemple
Vida Ajustats per Qualitat (AVAQ) han estat ingressats en un hospital i,
podien perjudicar la gent de més edat. per tant, han utilitzat aquests serveis
La polèmica va venir perquè es podia (els implicats directament), encara
pensar que si s’aplicava aquest con- que en alguns col·lectius s’estenen
cepte, podia significar que “s’estaria les preguntes als cuidadors o als
matant la gent gran”, ja que tindria pares dels nens petits per raons òbvi-
menys anys de vida al davant a l’hora es. Obtindríem un resultat diferent si
de comparar actuacions i les seves aquests ciutadans no haguessin estat
conseqüències (per cert, l’Alan ja tenia malalts i opinessin en general dels
70 anys quan expressava aquestes serveis de salut.
idees). Per tant, si ens preguntem què s’ha
Moltes vegades tenim interessos de fer a l’hora de tractar un malalt
personals davant dels interessos de en situació límit, per exemple un nou
la societat o els d’un tercer pagador, tractament oncològic encara en fases
com quan el metge forma part d’una finals d’experimentació, entenem clara-
institució que presta uns serveis per a ment que el fet d’estar-hi implicat o no
un sistema públic o privat i, per tant, condiciona les respostes que podem
ha d’actuar sota els principis de la ins- obtenir. No és el mateix preguntar per
titució a la qual pertany. un tema del qual en tenim referències
la seva aplicació. Els punts de vista poden mostrar que per d’altres que en afecten direc-
Cada acte mèdic està condicionat col·lisió i, afortunadament, el facultatiu tament.
per la situació de cada malalt i és la acostuma a actuar sota l’aixopluc d’un
raó de ser i la funció principal de la protocol general o de centre que pot Els Anys de Vida Ajustats
professió mèdica. Com s’apliquen ajudar a guiar les seves actuacions. per Qualitat (AVAQ, QALY)
els protocols en un servei o centre o En l’àmbit individual, si “t’ha tocat
com es delimiten les prestacions en La implicació condiciona a tu” t’ho mires d’una altra manera,
un sistema sanitari corresponen als la manera d’actuar i als aspectes de supervivència, per
diferents nivells en els quals podem Si parlem de tractaments en situ- exemple, hem d’afegir-hi els de qua-
classificar les perspectives de valo- acions límit, segurament opinarem litat de vida relacionada amb la salut,
ració de les actuacions en el sistema diferent si els malalts som nosaltres o els famosos QALY (inicials en anglès
sanitari assistencial. Com sempre, un familiar proper o si, per contra, ens dels anys de vida ajustats per qualitat,
això ho acostumem a dividir en tres mantenim en la distància professional AVAQ). Què són els AVAQ? Aquests
enfocaments: una perspectiva micro, d’un metge que ha d’aplicar un proto- tenen en compte tant la quantitat com
derivada de l’observació de comporta- col. També s’analitzarà fredament si la qualitat de vida generada per les
ments individuals (pacients, grups de fa la valoració en abstracte el director intervencions sanitàries. És el produc-
pacients, etc.); una perspectiva meso d’un servei; el gerent d’una institució, te aritmètic de l’esperança de vida i
de gestió de servei, de centre o d’em- el responsable de l’asseguradora que una mesura de la qualitat dels anys
presa, i una perspectiva macro, on vetlla per l’aplicació eficient de les de vida restants. Un QALY col·loca un
l’objecte de l’anàlisi el constitueixen els prestacions als seus clients amb un pes sobre el temps en diferents estats
comportaments agregats a gran esca- bon resultat al mínim cost o el parla- de salut. Un any de perfecte estat de
la: per exemple, el tractament realitzat mentari que, en comissió o ple, vota la salut és un valor d’1 i donem valors
per una patologia d’una especialitat llei que ho delimita. inferiors a 1 si hem viscut aquest any
concreta, en una àrea sanitària dins Les raons individuals i les raons de amb més o menys mala salut, amb el
d’un sistema de salut. caràcter social ens poden guiar en benentès que la mort és considerada
cada cas i considerem humà aquest equivalent a 0, tot i que alguns estats
La societat comportament segons el lloc on ens de salut poden ser considerats pitjor
Els principis ètics i els codis deonto- trobem. que la mort i tenen puntuacions nega-
lògics ens recomanen usar el criteri de Per valorar temes generals com la tives.
l’interès millor, és a dir, el que la comu- percepció de l’estat de salut de la Però la utilització dels QALY o anys
nitat racional d’aquest mitjà entendria població i els problemes de salut que de vida ajustats per qualitat genera
que és el millor interès global del representa, fem les enquestes de salut també problemes, ja que els paci-
15

3. MALALTIES IRREVERSIBLES · ELS FINS DE LA MEDICINA
ents responen diferent segons l’estat Aquest organisme va adoptar un tit polític corresponent que, després,
d’ànim, varien amb el temps, en funció llindar (no legislat) amb un rang de per majories, ostentarà el Govern. Les
de si és un home o és una dona i es 20.000 £ (29.500 € o 40.000 $) a eleccions contemplen el principi de
valora de manera independent de qui 30.000 £ per any de vida ajustat “cada persona, un vot”, encara que
el rep: edat, estatus socioeconòmic i per qualitat (AVAQ) guanyat. És una la proporcionalitat per territoris, sovint
el possible problema derivat d’utilitzar manera de delimitar les noves pres- discutida, preveu la presa en conside-
la hipòtesi de la utilitat proporcional al tacions a banda, sens dubte, de l’evi- ració de les minories territorials. Si el
temps (el valor que assignem a la vida dència de la seva seguretat, efectivitat, resultat de les seves actuacions no és
augmenta de forma constant i propor- etc. satisfactori per als electors, al cap de
cional al nombre d’anys per viure). És La valoració de nous medicaments, quatre anys en poden votar d’altres.
cert que ens ho mirem diferent segons per exemple, també es fa des del És la democràcia el menys dolent
el moment de la malaltia en el qual punt de vista social abans esmentat dels sistemes polítics, com apuntava
ens trobem i diuen, per exemple, que i s’incorporen els conceptes d’utilitat Winston Churchill fa més de seixanta
en els darrers moments de la vida terapèutica i grau d’innovació referits anys. Les seves actuacions responen
canviaríem tot el nostre patrimoni per al valor social afegit per aquests en a l’interès general sota el principi de
allargar-la una mica més. relació amb les alternatives de tracta- governança d’actuar pel bé comú,
El punt de vista dels economistes: la ment disponibles i els costos afegits però també podem comprendre que
visió social ampliada que comportin, és a dir, amb la seva estan condicionats pels seus interes-
Els AVAQ s’utilitzen en un dels tipus relació cost-efectivitat incremental. sos i dels grups d’electors que repre-
d’avaluacions econòmiques en el qual Així, les mesures del valor social del senten.
mesurem els resultats en termes de medicament van més enllà de les
mesures de resultat convencionals per El relativisme
qualitat de vida. En aquest tipus d’es-
tudis i en els altres d’avaluacions eco- incorporar, també, mesures de qualitat Ara podríem afegir allò que l’home
nòmiques completes, els economistes de vida relacionades amb la salut que és imperfecte, esmerçar raonaments
consideren diferents qüestions, entre abans ja hem explicat: comorbiditats filosòfics i usar frases relativistes com
les quals hi ha la del punt de vista de dels pacients i les seves famílies, la que va fer famosa Campoamor de
l’estudi (per a més detalls, vegeu el consum de recursos sanitaris evitat i “En este mundo traidor, nada es ver-
llibre de Michael Drummond recoma- pèrdues productives evitades. dad ni mentira; todo es según el color
nat a la bibliografia). Aquests experts L’anàlisi cost-efectivitat incremental del cristal con que se mira”. Podríem
recomanen sempre usar la visió més i l’establiment d’un llindar indicatiu suposar que inevitablement impera el
amplia, la de la societat en general, la del cost màxim que s’està disposat a subjectivisme, l’arbitrarietat i el relati-
que es denomina visió social amplia- pagar per “any de vida ajustada per visme, en totes les facetes del nostre
da. qualitat guanyat” són els elements món (per això és traïdor, segons el
essencials d’aquesta aproximació. poeta).
És la visió a la qual ens referim en
aquest article i la que es fa servir més Cadascú explica la seva veritat com li
La influència dels convé, ja que les persones veiem allò
a l’hora de realitzar la majoria dels
representants dels malalts, que volem veure per a totes les coses
tipus d’avaluacions econòmiques,
dels representants de la o situacions. Si les mirem des de tots
com, per exemple, per avaluar noves
societat i la governança els angles, sempre tenen un costat de
tècniques o tractaments. Per cert, el
nou Pla de Salut de Catalunya també Per suposat que les associacions mentida i un de veritat, tant en l’indivi-
anuncia la recomanació d’incorporar d’afectats per una determinada malal- dual com en el col·lectiu... També en
criteris de cost-efectivitat en la defi- tia defensen els interessos concrets l’àmbit periodístic, quan es llança una
nició del catàleg de prestacions que perquè la societat reconegui “els seus notícia d’un tema nou per a nosaltres
ajudin en la seva priorització, tant en drets”. No oblidem que el sistema i la llegim als diaris, de vegades ho
l’àmbit estatal com de Catalunya. I sanitari forma part del sistema social interpretem amb cautela, ja que altres
ho fa després de valorar que hi ha i que, com a tal, ha creat diferents fets que nosaltres sí que coneixem
un catàleg molt ampli de prestacions institucions que realitzen aquestes han estat publicats de manera diferent
sanitàries i de caràcter universal. funcions per cobrir necessitats, en a la “nostra realitat”.
aquest cas les de la salut de la pobla- Però tampoc podem donar la raó del
En altres països, com ara a
ció. Aquest reconeixement de drets i tot al relativisme i “no acceptar allò
Anglaterra, l’organisme anomenat
la resposta a les necessitats es fa de que no sigui demostrable”, ja que afor-
NICE (Institut Nacional de Salut i
manera pública i amb més o menys tunadament ens creiem moltes coses
Excel·lència Clínica) es va crear ja fa
intensitat al Parlament; si estem en un sense cap demostració per poder anar
uns dotze anys per prendre decisions sistema democràtic, màxima expressió
generals en el sistema de salut anglès vivint.
de la voluntat popular.
i, per exemple, reduir la variació en En termes més estadístics o epi-
la disponibilitat i la qualitat dels trac- Els parlamentaris actuen en nom de demiològics, podem pensar que si
taments i tenir cura per assegurar la població que els ha votat d’acord els parlamentaris fossin una mostra
l’equitat en resultats. S’orienta en l’evi- amb el programa i la ideologia del par- representativa de la població general,
dència científica i en altres eines per hi hauria més probabilitat que les
ajudar a resoldre la incertesa sobre decisions que prenguessin fossin les
quins medicaments, tractaments, pro- més correctes, tant pel fet de ser uns
cediments i dispositius representen la bons governants que vetllen per la
millor atenció de qualitat i ofereixen població general, com per la possible
la millor relació qualitat-preu per al
Els AVAQ recomanen correlació directa derivada dels seus
seu sistema nacional de salut (l’NHS sempre usar la problemes personals de salut, dels de
anglès). També fa recomanacions per les persones properes o les dels seus
fomentar una vida saludable, promou-
visió més àmplia, electors. Si quan prenen decisions per
re el benestar i prevenir malalties. la visió social als ciutadans que representen, a més
16

4. de diferents comarques sanitàries),
com en els tipus de resultats sanitaris
que poden ser mesures específiques
La prestació real mitjana és el principal per a un determinat grup de pacients.
factor explicatiu de la despesa sanitària per El punt de vista social ampliat
sobre del de l’envelliment de la població La perspectiva social àmplia és
segurament el mètode més exigent en
a més estiguessin ben assessorats nòmica. És el punt de vista sota el la captació de dades i resultats, i hau-
tècnicament (per exemple, amb estu- qual es valorarà l’estudi. A banda del ria de ser la més propera a les decisi-
dis d’avaluació econòmica), podríem punt de vista micro, meso o macro ons socials envers les prestacions de
pensar que el bon govern del país que abans hem esmentat, i tot i que salut, si les interpretem també en un
estaria més assegurat. és possible establir diversos punts sentit social ampliat. Tots els costos i
de vista, els economistes de la salut resultats han de ser computats sense
Si, per contra, són una mostra tenir en compte qui rep els beneficis
esbiaixada en algunes variables com advoquen per un quart punt de vista
sanitaris i qui suporta els costos. No
l’edat, el gènere, el territori o altres més ampli: el social, sempre que això
obstant això, la perspectiva social s’ha
com l’afectació d’algunes malalties, sigui possible.
de fer de manera que permeti, en tot
podríem pensar que les seves actua- La perspectiva està íntimament cas, una desagregació transparent en
cions també tindrien un biaix. Pensem relacionada amb la identificació dels altres punts de vista més particulars
en un Parlament majoritari d’homes, usuaris finals de l’avaluació diferents i o reduïts, incloent, és clar, el punt del
com ho ha estat molts anys, o amb potencials, que determinarà l’enfoca- vista del decisor: l’autoritat sanitària o
preponderància de governants d’un ment primari de l’estudi. aquell a qui va dirigit l’estudi de forma
barri, d’una comarca o d’una ciutat D’entrada, hem de veure qui ha primària.
determinada d’un territori. Els sistemes encarregat l’estudi, qui el finança i el
de mostratge són complicats i potser Altres enfocaments rellevants als
punt de vista que agafem per prendre quals es pot arribar mitjançant el
per això no deu estar tan malament les decisions, al qual ens referíem en
que el sistema electoral sigui, en part, procés de desagregació inclouen els
el títol d’aquest escrit. punts de vista del sistema sanitari (no
proporcional a les demarcacions o
territoris, encara que sigui un tema El punt de vista és l’enfocament que de tota la societat), el dels finançadors
qüestionat periòdicament. sotmetem a un contrast i pot ser el de de la Sanitat, el del Departament o
l’autoritat regional, el de la institució departaments implicats, el d’un orga-
S’ha de governar i prendre les decisi- sanitària que actua com a proviso- nisme sanitari determinat, el de les
ons generals i, després, les particulars. ra (un hospital, per exemple), el del grans entitats d’assegurament públic o
Pensem que, com a país, dediquem metge individual, el del comprador privat, el del proveïdor o el d’un centre
una part important del PIB a la despe- sanitari públic o privat, el del pacient i concret. Finalment, també es poden
sa sanitària; i la prestació real mitjana els seus familiars, etc. fer estudis sota la perspectiva dels
(més intensitat i noves intervencions pacients i els seus familiars.
sanitàries per assegurat) és el princi- Un hospital podria estar interessat
pal factor explicatiu d’aquesta despesa a obtenir informació sobre el cost La salut com un bé públic
per sobre del de l’envelliment de la d’adoptar una determinada tecnologia i l’assistència sanitària
població. Per tant, és molt important (un tractament) en substitució d’una com un bé privat
delimitar la cartera de serveis de altra d’anterior o a promoure noves
vies diagnòstiques o terapèutiques. Si estem sota la perspectiva dels
manera que la quantitat i la qualitat pacients o familiars i pensem en una
de vida que volem millorar amb el sis- Una autoritat regional pot estar més
part de la salut com un bé privat
tema de salut justifiquin el que costa interessada a obtenir informació sobre
(l’atenció sanitària, per exemple), les
aquest esforç. la manera més eficient (resultats en
argumentacions serien unes altres i
Pensem també que la perspectiva relació amb el cost) per resoldre les
la capacitat de pagament de qui fa la
sota la qual prenem les decisions atencions de determinades malalties
demanda seria el senyal perquè les
generals i que ha de guiar les particu- i si és millor fer-ho en un hospital de lleis de mercat facin la seva feina de
lars ha de ser la dels ciutadans (no els referència o de manera descentralit- posar en contacte oferta i demanda
pacients actuals, ni els professionals zada o delegada a l’atenció primària guiats de “la mà invisible de l’Adam
ni la indústria farmacèutica o assegu- de salut (per exemple, pel control de Smith...”. La disponibilitat de pagar
radora). En el poble rau la sobirania l’anticoagulació oral mitjançant una manaria, com pot passar en l’exercici
decisòria. alternativa terapèutica o una altra). de la medicina privada, on qui decideix
D’altra banda, en l’àmbit individual Cal tenir en compte que una respos- allò que entra i allò que surt no és qui
sempre hi haurà una extraordinària ta afirmativa en un àmbit o enfoca- paga directament el servei... El mateix
disposició a pagar per la mínima ment pot ser diferent de la resposta a passaria si fóssim al final d’una malal-
millora real o imaginària, que serà una una pregunta idèntica des d’un altre tia avançada, en un tractament “com-
mica més gran com més ric sigui un enfocament. Per aquest motiu, el punt passiu” en els darrers moments de la
individu i més propera la seva mort, de vista és un dels primers temes que vida o en una falsa finalitat curativa,
com recorden Enrique Bernal i Vicente cal considerar a l’hora de fer una ava- atès l’estadi de la malaltia.
Ortún a l’article de la bibliografia reco- luació econòmica que ajudi a prendre Recordàvem, en un article anterior, la
manada. decisions generals de prestacions per, diferència en termes econòmics entre
després, aplicar els protocols a paci- un bé públic i un bé privat, i dèiem
El punt de vista de les ents concrets. que la majoria dels serveis sanitaris
avaluacions econòmiques L’enfocament influeix tant en els es classifiquen com a béns privats, ja
Així doncs, cal veure la perspectiva costos que s’han de considerar en la que se’n pot excloure del seu consum
com un dels aspectes que sempre comparació (per exemple, els costos els individus que no els volen pagar (si
mirem quan fem una avaluació eco- d’un servei clínic, de tot un hospital o es tingués aquesta intenció) i el cost
17

5. MALALTIES IRREVERSIBLES · ELS FINS DE LA MEDICINA
de produir una unitat més (introduir un Aquest positivisme entès com a salvació d’una vida? S’han de dedi-
nou individu, per exemple) és major a metodologia suggereix que l’avaluació car els mateixos esforços a un nen i
zero. Dèiem també que en una llista econòmica és un bon instrument i ens a una persona de més de 80 anys?
d’espera hi ha rivalitat en el consum i pot guiar a l’hora de prendre decisions S’ha d’experimentar amb un cos viu
que el fet de realitzar una intervenció o com, per exemple, la inclusió o no de només per interès científic? S’ha
una consulta de més té un cost addici- noves prestacions o tractaments i la d’intentar mantenir viu un pacient tot i
onal. Per contra, explicàvem que és un seva continuació en situacions límit que les possibilitats de supervivència
bé públic per les característiques de la sota la perspectiva social més àmplia, siguin mínimes? Aquesta és una de
producció i perquè no es pot excloure que és la que més ens pot ajudar. les grans qüestions de la medicina del
ningú del seu consum, encara que no Deixem clar, per tant, que el punt nostre temps; perquè la tecnologia,
vulgui pagar, i en els béns públics el de vista que usem a l’hora de valorar en el sentit més ampli, que va des
cost marginal d’afegir un beneficiari o pot condicionar totalment les nostres de la biomedicina fins a l’electrònica
consumidor més és zero (no és 0 el respostes, encara que de vegades o la química, ha arribat a un grau de
cost de produir una unitat addicional). ho oblidem o no ho considerem prou perfecció que fa possible, en moltes
En el món sanitari, trobem exemples a l’hora de fer aquestes valoracions i ocasions, facilitar tractaments al malalt
de béns públics en la protecció de la d’analitzar les actuacions generals i que serveixin per allargar-li la vida
salut quan, per exemple, clorem o fluo- concretes dins del sistema de salut. encara que sigui amb la convicció
rem les aigües de consum. Hi ha molts interessos al darrere, però que aquesta és irrecuperable i que
Si tornem al nostre debat, qui pren el punt de vista que hem d’adoptar qualsevol esforç només produirà una
normalment la decisió en un acte indi- ha de ser el general de la societat, prolongació irrellevant de la vida del
vidual és el facultatiu que actua per sobretot si és aquesta societat la que pacient, tot i que les conseqüències
delegació en nom del pacient, però es responsabilitza del finançament del siguin d’una qualitat incompatible amb
també de la seva família, del centre sistema de salut. una vida normal.
productor de salut, de la comunitat... Dr. Ramon Piñol, metge El metge té, de vegades, una visió
acrítica de la vida dels seus pacients.
Com influeixen els interessos BIBLIOGRAFIA BÀSICA Cal lluitar per la seva supervivència
de tots i com aquests Codi de deontologia del Consell de sigui quin sigui el resultat. La tec-
aspectes es conjuguen en Col·legis de Metges de Catalunya, 2005. nologia i els mitjans de suport vital
la presa de decisions? Accessible el gener de 2012 a http:// permeten allargar la vida d’un malalt
A la pregunta què hem de fer davant www.comb.cat/cat/colegi/docs/codi_ gairebé fins a l’infinit i sempre, fins i
d’un malalt, quins interessos té la deontologic.pdf
tot quan el final biològic és el resultat
indústria, els professionals, la comu- Ortún Rubio V. La economía en sanidad més recomanable, es pot mantenir
y medicina: instrumentos y limitaciones.
nitat, els pacients i els seus familiars i Barcelona: La llar del llibre; 1990. l’últim pols amb la mort i guanyar-lo
com es conjuguen aquests aspectes Drummond, Michael F. Métodos para encara que sigui durant unes hores i a
en la presa de decisions, hem de dir la evaluación económica de los pro-
que una avaluació econòmica com- gramas de asistencia sanitaria, Madrid:
pleta entesa com els beneficis que Ediciones Díaz de Santos; 2001.
obtenim en relació amb els costos Traducció de l’original Drummond i cols.,
esmerçats ens pot ajudar a decidir i, Methods for the Economic Evaluation of
Health Care Programs, 3a edició, Oxford
tot seguit, hem de matisar que aques- University Press; 2005.
ta decisió depèn del punt de vista i Puig-Junoy J, Peiró S. De la utilidad de
dels interessos de cadascú... los medicamentos al valor terapéutico
El relativisme en matèria moral es añadido y la relación coste efectividad
presenta en els nostres dies com a incremental. Rev Esp Salud Pública
model superador en contrast amb la 2009; 83: 59-7.
idea d’un grup de normes de conducta Bernal-Delgado E, Ortún-Rubio V. La
calidad del Sistema Nacional de Salud:
de validesa universal, i se li atribueix base de su deseabilidad y sostenibilidad.
com a virtut el fet de promoure la Gaceta Sanitaria 2010; 24 (3): 254-8.
convivència pacífica entre diferents Pla de Salut de Catalunya 2011-2015.
cultures tot promovent la tolerància. Versió 1.0. Generalitat de Catalunya,
A aquesta afirmació, la crítica oposa Departament de Salut, novembre 2011.
la idea que de vegades tolerar no Accessible el gener de 2012 a http://
significa un intercanvi d’idees profitós www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/
dir3619/index.html.
i enriquidor, sinó simplement admetre
sense discussió la coexistència de sis-
temes de normes morals nombrosos, On és el límit?
diferents i sovint oposats, la qual cosa
dificulta realment la concòrdia i atemp- De tots els condicionants ètics que
ta contra l’assoliment del bé comú de afecten la feina del metge, m’interessa
la societat. especialment el dilema entre les possi-
Fem una mica de cas als detractors bilitats tecnològiques de fer sobreviure
del relativisme i pensem que hem un pacient fins gairebé l’infinit i allò
d’assumir l’existència de veritats reals, que es coneix com “acarnissament
objectives i vàlides per a qualsevol terapèutic” o, dit en termes potser més
cultura. Intentem lligar la veritat a la acceptables per a la professió mèdica:
pràctica i que l’acció concreta exigeixi “obstinació terapèutica”. Fins on s’han
valorar l’encert o l’error com una cosa d’esmerçar esforços per salvar una
real, no relativa: ens hem de mullar! vida? Quants diners cal destinar a la
18