Manual de Procesos Salud Mental Alava

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MANUAL DE PROCESOS Fecha: 21-dic-04
Hospital Psiquiátrico y SME
de Álava Página 1 de 1

MANUAL DE

LOS PROCESOS

HOSPITAL PSIQUIATRICO y

SALUD MENTAL EXTRAHOSPITALARIA

DE ALAVA

HOJA DE CONTROL
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REGISTRO DE REVISIONES
MODIFICACION FECHA APROBADA POR

INDICE
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ÍNDICE

PROCESOS DE PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN:

1. PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA Y MEJORA CONTINUA: PR-PEMC
2. PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS: PR-GRRHH
3. PLANIFICACIÓN ECONÓMICA Y FINANCIERA: PR-PECOFIN
4. EVALUACIÓN DE LA SATISFACCIÓN DEL CLIENTE EXTERNO. PR-SACLI
5. PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN DE LA COORDINACIÓN INTRA E
INTERINSTITUCIONAL: PR-COOR

PROCESOS ESPECÍFICOS ASISTENCIALES:

1. ASISTENCIA EN ESTRUCTURAS HOSPITALARIAS
1.1. Asistencia a pacientes con psicosis refractarias: SPR-UPR
1.2. Asistencia a pacientes psiquiátricos sub-agudos
1.3. Rehabilitación de pacientes con trastorno mental severo de larga evolución:
SPR-REHAB
1.4. Asistencia a pacientes gerontopsiquiátricos

2. ASISTENCIA EN ESTRUCTURAS EXTYRAHOSPITALARIAS
2.1. Asistencia ambulatoria al paciente psiquiátrico adulto
2.2. Asistencia ambulatoria al paciente psiquiátrico infanto-juvenil
2.3. Asistencia ambulatoria al paciente alcohólico
2.4. Asistencia ambulatoria al paciente ludópata
2.5. Asistencia ambulatoria al paciente toxicómano no alcohólico SPR-TOXI
2.6. Rehabilitación de pacientes psiquiátricos en la comunidad

HOJA DE
CONTRINDICEOL
MANUAL DE PROCESOS Revisión: 0
de Álava
Fecha: 21-dic-04
Página 2 de 2

PROCESOS DE APOYO:
1. PROCESOS DE APOYO TÉCNICO:
1.1. PROCESO PARA LA GESTIÓN ADMINISTRATIVA DE INGRESOS Y
DERIVACIONES
1.2. PROCESO DE GESTIÓN FARMACOTERAPEUTICA: PR-GFT

2. PROCESOS DE GESTIÓN DE LOS RECURSOS:
2.1. PROCESO PARA LA GESTIÓN ADMINISTRATIVA DEL PERSONAL: PR-
GAP
2.2. PROCESO DE GESTIÓN ECONÓMICA-FINANCIERA
2.3. PROCESO DE GESTIÓN DE LOS SERVICIOS GENERALES
2.4. PREOCESO DE GESTIIÓN DE LOS SERVICIOS GENERALES

PR-PEMC
Revisión: 3
PROCESO DE PLANIFICACIÓN Fecha: 21-abr-05
ESTRATÉGICA Y MEJORA CONTINUA

PROCESO DE

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA

Y MEJORA CONTINUA


Se introducen los contratos de gestión clínica y los planes 11/04/05 Comisión de Calidad
de gestión de procesos como forma de desplegar el Plan
de gestión del hospital en los procesos
Se establece que es el consejo técnico y no la comisión de 24/01/05 Comisión de Calidad
calidad el responsable de revisar el plan estratégico y plan
de gestión
Se modifica el flujograma y la descripción de actividades 21/12/04 Comisión de Calidad
para adecuarlo a la realidad del hospital

PR-PEMC
Revisión: 3

1. MISION DEL PROCESO
Establecer la sistemática que garantice la planificación e implantación del Plan estratégico y Plan
de calidad del hospital, mediante el despliegue de planes de gestión anuales que contienen
acciones y objetivos asignados a los procesos. Asimismo y utilizando entre otras herramientas EL
CONTROL DE GESTIÓN cuatrimestral, la REVISIÓN DEL SISTEMA anual y la
AUTOEVALUACIÓN según el modelo EFQM cada dos años, se establece la sistemática para la
evaluación y revisión tanto de la política como de los objetivos del hospital.
2. RESPONSABLE DE PROCESO EQUIPO DE PROCESO
Director Gerente Comisión de Calidad
3. ENTRADAS AL PROCESO
ENTRADAS PROVEEDOR
· Plan estratégico de Osakidetza Organización central

· Plan estratégico de Salud Mental Organización central

· Plan de Calidad de Osakidetza Organización central
Proceso de Planificación económico-financiera
· Contrato-programa
(PR-PECOFIN)
· Informe de conclusiones de encuestas a
pacientes y familiares
Proceso de evaluación de la satisfacción de los
· Informe con conclusiones del tratamiento de clientes (PR-SACLI)
quejas y reclamaciones de pacientes y
familiares
· Informe de conclusiones de encuestas a
trabajadores Proceso de Planificación y gestión de los
· Informe con conclusiones del tratamiento de recursos humanos (PR-GRRHH)
quejas y reclamaciones de trabajadores
· Acuerdos con otros centros. Necesidades Proceso de coordinación intra e interinstitucional
de la sociedad (PR-COOR)
· Informes de resultados de los procesos:
Gestores de los procesos (SPR-MCO)
periódicos y anuales
4. RESULTADO DEL PROCESO
SALIDAS CLIENTES
· Plan estratégico revisado y actualizado
· Plan de calidad revisado y actualizado
· Plan de gestión anual con objetivos y
acciones
Todos los procesos del hospital
· Contratos de gestión clínica con procesos
clave asistenciales
· Planes de gestión de procesos
· Informes de auditoría y EFQM

PR-PEMC
Revisión: 3

5. FLUJOGRAMA

DIRECTRICES DE LA
ORGANIZACIÓN CENTRAL

PLAN ESTRATÉGICO PLAN ESTRATÉGICO PLAN DE CALIDAD
OSAKIDETZA SALUD MENTAL OSAKIDETZA

1
ANÁLISIS ESTRATÉGICO:
Definición de:
MISIÓN, VISIÓN Y
VALORES

PLAN ESTRATÉGICO PR. PLANIFICACIÓN
HOSPITAL ECONÓMICA-
FINANCIERA

2 PR-PECOFIN

PLAN DE CALIDAD MODIFICACIÓN O
HOSPITAL ADENDA AL
CONTRATO
PROGRAMA
CONTRATO
PROGRAMA
10 3
PLAN DE GESTIÓN
ANUAL DEL HOSPITAL
EVALUACIÓN BIANUAL:
Datos correspondientes al
REVISIÓN
Y AJUSTE 6 CONTRATO PROGRAMA

ANUAL DESPLIEGUE del Plan de gestión a todos
4
los procesos: REVISIÓN Y AJUSTE
- CONTRATOS DE GESTIÓN CLÍNICA
7
8 o
PERIÓDICO SI SE
REQUIERE
- PLANES DE GESTIÓN DE PROCESOS
AUDITORÍAS:PG-03
EVALUACIONES EFQM

IM PLANTACIÓN
a través del 5 SEGUIMIENTO MENSUAL:
datos asistenciales y
SUBPROCESO PARA LA
Económicos
GESTIÓN DE LA
INFORMES ANUALES
M EJORA CONTINUA DE
DE RESULTADOS
Informes SEGUIMIENTO BIMESTRAL:
LOS PROCESOS
AUDITORÍAS Y/O
periódicos Datos asistenciales,
EFQM
resultados de Económicos y calidad
PROCESOS
SEGUIMIENTO
CUATRIMESTRAL: CONTROL
DE GESTIÓN
Datos asistenciales,
Económicos y calidad

INFORME ANUAL CON
RESULTADOS DE PROCESOS,
CONCLUSIONES Y PROPUESTAS
DE OBJETIVOS DE MEJORA

9

REVISIÓN DEL
ANÁLISIS DE
SISTEMA POR LA
RESULTADOS DE
DIRECCIÓN GRUPOS DE INTERÉS
DOC-REVDIR

Informes necesidades Informes sobre encuestas
Informes sobre encuestas a
de la Sociedad y a Trabajadores y
clientes y Tratamiento de
Otras Instituciones Tratamiento de quejas y
quejas y reclamaciones
reclamaciones

PROCESO PROCESO PROCESO EVALUACIÓN

COORDINACIÓN INTRA PLANIFICACIÓN Y SATISFACCIÓN

INTERINSTITUCIONAL GESTIÓN DE LOS RRHH CLIENTE

PR-COOR PR-GRRHH PR-SACLI

PR-PEMC
Revisión: 3

6. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES, RESPONSABLES DOCUMENTOS Y RESULTADOS

ACTIVIDAD DESCRIPCION, DOCUMENTOS Y RESPONSABLE REGISTROS
PROCESOS PROVEEDORES
Partiendo de las directrices marcadas por la
Organización central y utilizando como fuente
los documentos:
· Plan estratégico de Osakidetza
· Plan estratégico de Salud Mental
· Plan de calidad de Osakidetza

Utilizando asimismo el análisis de los
resultados de los diferentes grupos de interés
como son:
· informes sobre encuestas y quejas y
1.-Análisis reclamaciones de pacientes y familiares Actas de las
estratégico (PR-SACLI) Equipo directivo reuniones
· Informes sobre encuestas y quejas y
reclamaciones de trabajadores (SPR-
SATRA), incluido en el (PR-GRRHH)
· Informes de las necesidades de la sociedad
y Otras instituciones (PR-COOR)

1.- Se realiza un análisis estratégico tanto
interno: FORTALEZAS Y DEBILIDADES,
como externo: AMENAZAS Y
OPORTUNIDADES
2.- Se definen: LA MISIÓN, VISIÓN y
VALORES.
· Como resultado del análisis estratégico y · Elaboración:
para cumplir con la MISIÓN y alcanzar la Coordinador
VISIÓN. Se elabora el PLAN del SGC · Plan
ESTRATÉGICO para los próximos cuatro · Revisión: Estratégico
2.- Desarrollo de años Consejo
Planes · Con el fin de dar respuesta al Plan de técnico · Plan de
Calidad de Osakidetza y las estrategias · Aprobación: Calidad
propias, se elabora un PLAN DE CALIDAD Director
para los próximos cuatro años gerente
Partiendo de : · Elaboración:
· Los Planes Estratégico y de Calidad en Coordinador
3.-Despliegue vigor del SGC
anual de los y teniendo en cuenta: · Revisión: Plan de gestión
planes estratégico · El contrato programa acordado con la Consejo del hospital
y de calidad Dirección Territorial (PR-PECOFIN) técnico
Se elabora un PLAN DE GESTIÓN anual para · Aprobación:
todo el hospital en el que se incluyen las Director
acciones, objetivos y procesos responsables gerente
de su cumplimiento.

PR-PEMC
Revisión: 3

DESCRIPCION, DOCUMENTOS Y
ACTIVIDAD RESPONSABLE REGISTROS
El Plan de gestión se despliega mediante · Elaboración:
Planes de acción con objetivos e indicadores Responsables
que medirán su consecución a todos los de procesos
procesos que forman el SISTEMA DE · Revisión: Planes de
4.- Despliegue del GESTIÓN del hospital. Se acuerdan los Técnico de gestión de los
Plan de gestión objetivos de los procesos mediante dos calidad procesos
mecanismos: · Aprobación:
· Contratos de gestión clínica para aquellos Director
procesos clave asistenciales gerente
· Planes de gestión de procesos en el
resto.
La implantación de los planes en los procesos
se comprobará mediante la obtención de
resultados periódicos, se procede a:
· Seguimiento mensual de los datos
5.- Comprobación asistenciales y económicos Actas de
de la implantación · Seguimiento bimestral de los datos reuniones
de los planes en asistenciales, económicos y de calidad Equipo directivo
los procesos · Seguimiento cuatrimestral de datos
asistenciales, económicos y de calidad para
la presentación en el CONTROL DE
GESTIÓN que realiza la Dirección general.
Estos resultados se obtendrán en los
procesos a través del (SPR-MCO)
Como consecuencia de las evaluaciones
6.- Revisión y periódicas, si fuera requerido se realizará un Equipo directivo Plan de gestión
ajuste periódicos ajuste de los objetivos recogidos en el Plan modificado
de gestión del hospital o de los
correspondientes a los procesos.
Dos veces al año y, por citación de la
Dirección territorial. Se revisan
7.- Evaluación específicamente los resultados
bianual de los correspondientes al CONTRATO Contrato
puntos recogidos PROGRAMA, para ello se utilizarán los Equipo directivo programa
en el CONTRATO seguimientos periódicos. actualizado
PROGRAMA Si los resultados obtenidos lo requieren, se
solicitará modificación o adenda al Contrato
programa, que se realizará a través del (PR-
PECOFIN)

PR-PEMC
Revisión: 3

ACTIVIDAD DESCRIPCION, DOCUMENTOS Y RESPONSABLE REGISTROS
· Auditorías:
· Como mínimo una vez al año, se realizará Equipo
una auditoría interna según el lo descrito en designado por · Informe de
8.- Auditorías y el PG-03, con el fin de comprobar el ajuste el director- auditorías
Evaluaciones del SGC a la Norma ISO 9001:2000 gerente
EFQM
· Como mínimo cada dos años, se realizará · Evaluación
una evaluación de toda la organización EFQM: Equipo · Informe de
según el modelo de la EFQM directivo y evaluación
Miembros de EFQM
la UGS
Como mínimo una vez al año y utilizando el
documento DOC-REVDIR, se realizará la
REVISIÓN DEL SISTEMA POR LA
DIRECCIÓN Como fuentes de información se
emplearán:
· Informes anuales con los resultados de
TODOS los procesos tras realizar en ellos
la Revisión del sistema según el (SPR-
MCO). Informe de
· El análisis de los resultados obtenidos de revisión del
los diferentes grupos de interés: Comisión de sistema con
· Encuestas y quejas y reclamaciones de Calidad conclusiones y
9.-Revisión del pacientes y familiares (PR-SACLI) objetivos de
sistema por la · Encuestas y quejas y reclamaciones de mejora
dirección trabajadores (SPR-SATRA), incluido en
el (PR-GRRHH)
· Necesidades de la sociedad y Otras
instituciones (PR-COOR)
· Informes anuales de Las auditorías y/o
evaluaciones según EFQM
Según los resultados de la Revisión del · Propone: · Plan de
sistema se procederá a: Comisión de gestión
1. Revisión y ajuste si fuera necesario del calidad modificado
PLAN DE GESTIÓN ANUAL para dar
respuesta a los objetivos de mejora de los · Revisa: · Plan
10.- Revisión y procesos que sean aprobados. Equipo estratégico
Ajuste Anual 2. Cada cuatro años, se revisan y ajustan el directivo modificado
PLAN ESTRATÉGICO y EL PLAN DE
CALIDAD. · Aprueba: · Plan de
3. Cada cuatro años, se revisan y ajustan si Director calidad
fuera necesario: MISIÓN, VISIÓN Y gerente modificado
VALORES

PR-PECOFIN
Revisión: 0
PROCESO PARA LA PLANIFICACIÓN Fecha:
DE LA GESTIÓN ECONÓMICA-
de Álava
FINANCIERA Página 1 de 6

ESTE PROCESO SE ENCUENTRA ACTUALMENTE EN REVISIÓN
SI DESEA CONSULTARLO DIRIJASEA.
ANA AUDICANA

PROCESO PARA LA PLANIFICACIÓN

DE LA GESTIÓN ECONÓMICA-FINANCIERA


PR-PECOFIN
Revisión: 0
de Álava




ENTRADAS PROVEEDOR

·

·

·

·

·

·

·

·

·


SALIDAS CLIENTES

·

PR-PECOFIN
Revisión: 0
de Álava

5. FLUJOGRAMA

PR-PECOFIN
Revisión: 0
de Álava


ACTIVIDAD DESCRIPCION, DOCUMENTOS Y PROCESOS PROVEEDORES RESPONSABLE RESULTADOS

PR-PECOFIN
Revisión: 0
de Álava


1.

PR-PECOFIN
Revisión: 0
de Álava

7.-SUBPROCESOS

7.1.-

8.-PROCESOS RELACIONADOS

8.1.-

PR-GRRHH
Revisión: 0
Y GESTIÓN DE LOS RECURSOS
de Álava
HUMANOS Página 1 de 6

ESTE PROCESO SE ENCUENTRA ACTUALMENTE EN REVISIÓN
SI DESEA CONSULTARLO DIRIJASEA.
ANA AUDICANA

PROCESO PARA LA PLANIFICACIÓN

Y GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS


PR-GRRHH
Revisión: 0
de Álava




ENTRADAS PROVEEDOR

·

·

·

·

·

·

·

·

·


SALIDAS CLIENTES

·

PR-GRRHH
Revisión: 0
de Álava

5. FLUJOGRAMA

PR-GRRHH
Revisión: 0
de Álava



PR-GRRHH
Revisión: 0
de Álava


1.

PR-GRRHH
Revisión: 0
de Álava

7.-SUBPROCESOS

7.1.-

8.-PROCESOS RELACIONADOS

8.1.-

PR-SACLI
PROCESO PARA LA EVALUACIÓN DE Revisión: 1
LA SATISFACCIÓN DEL CLIENTE Fecha: 3-mar-05
EXTERNO

PROCESO PARA LA

EVALUACIÓN DE LA SATISFACCIÓN

DEL CLIENTE EXTERNO


Título del documento para adecuarlo al nuevo Mapa Dic.-04 Comisión de Calidad
de procesos
Reasisgnación de responsabilidades para adecuara a Dic.-04 Comisión de Calidad
la nueva estructura de la organización (creación de la
UGS)

PR-SACLI
EXTERNO

Conocer el grado de satisfacción de los clientes de nuestra organización (pacientes y familiares)
en relación con la asistencia recibida. Evaluar y tomar decisiones en los procesos de la
organización respecto a los requisitos demandados por nuestros clientes a través de la evaluación
de sus necesidades y expectativas, así como de la atención a sus quejas y reclamaciones
Dirección del Centro
Responsable de la U.G.S.
Comisión de Calidad
3. ALCANCE DEL PROCESO
INICIO DEL PROCESO FINAL DEL PROCESO
· Acciones aplicadas tras la evaluación de los
· Para aquellos grupos de clientes estudiados
cuestionarios y evaluada su eficacia.
directamente por el hospital Preparación de
· Queja y/o reclamación resuelta en plazo
cuestionario y selección de muestra
estipulado.
representativa.
· Medidas correctivas y/o preventivas
· Recepción de una queja y/o reclamación
implantadas y evaluada su eficacia
4. INTERACCIONES DEL PROCESO
ENTRADAS PROCESO PROVEEDOR

· Cuestionario para evaluar dirigido a los clientes de CSMs
· Subdirección de Calidad de
· Informe de los resultados de la encuesta de satisfacción a
Servicios Centrales
los CSMs

Servicios Centrales
· Queja y/o reclamación interpuesta por un cliente. · Procesos específicos:
Asistenciales y de apoyo
técnico
SALIDAS PROCESO RECEPTOR
· Cuestionario para CSMs revisado con propuestas de
modificaciones
Servicios Centrales
· Solicitud de muestra de clientes de CSMs
· Informe global con conclusiones de los resultados obtenidos
en las encuestas de satisfacción de los clientes. (Especial
hincapié en la evaluación de la eficacia de las acciones de
· PR-PEMC: Proceso de
mejora implantadas)
Planificación estratégica y
· Informe con conclusiones del análisis de las quejas y
mejora continua
reclamaciones tramitadas. (Especial hincapié en la
evaluación de la eficacia de las acciones de mejora
implantadas)
· Informe desglosado por unidades con conclusiones de los
resultados obtenidos en las encuestas de satisfacción de
los clientes. (Especial hincapié en la evaluación de la · Procesos específicos:
eficacia de las acciones de mejora implantadas) Asistenciales y de apoyo
· Solicitud de informe para resolución de queja o reclamación técnico
planteada.
· Solicitud de propuesta para acción correctiva o preventiva.

PR-SACLI
EXTERNO

6. FLUJOGRAMA

PROCESO DE ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN DE
REVISIÓN Y APROBACIÓN PACIENTES
DE CUESTIONARIOS A
Realización de la encuesta INFORME FINAL Evaluación del informe
PACIENTES
y evaluación de resultados final

SSCC

IMPLANTACIÓN DE PROCESOS OPERATIVOS
REQUISITOS DE
CLIENTES Y OBJETIVOS Revisión del sistema Evaluación satis.clientes Información a los
DE MEJORA (PR-PEMC) (SPR-MOC) (SPR-CLIPRO) procesos operativos
implicados

SI
¿Existe no
PRESENTACIÓN DE UNA Registro de la queja o Comunicación al Proceso conformidad?
QUEJA O RECLAMACIÓN reclamación implicado

NO ABRIR NO
CONFORMIDAD
RESPUESTA AL CLIENTE
INFORME A LA Elaboración de la
DE UNA QUEJA O
DIRECCIÓN: PR-PEMC respuesta oral o escrita
RECLAMACIÓN

Evaluación eficacia de la Análisis de las causas y
medida correctiva y/o establecimiento de medida
preventiva correctiva y/o preventiva

PR-SACLI
EXTERNO

7. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES, RESPONSABLES Y SUS REGISTROS

DESCRIPCION
ACTIVIDAD RESPONSABL REGISTROS
E

1a.-Revisión y Según el Proceso de encuestas de Dirección del Cuestionario
aprobación de satisfacción de pacientes gestionado por la centro revisado
los cuestionarios Subdirección de calidad asistencial, con
a pacientes anterioridad a la realización de las
encuestas a pacientes, los cuestionarios se
someten a la revisión de todos los centros.

Los responsables del centro podrán
modificar el tamaño de la muestra y añadir
algunas cuestiones, que afectarán a su
centro en particular.

1b.-Evaluación Anualmente la dirección del centro recibe de Dirección del Informe de
del informe final la Subdirección de calidad asistencial el centro conclusiones
de encuestas a informe final correspondiente a los para el PR-
pacientes resultados de la encuesta a pacientes Comisión de PEMC
correspondientes al mismo. calidad
El comité de calidad analiza los resultados y
obtiene conclusiones para:
§ Implantar/modificar requisitos en
los procesos
§ Mejorar los procesos mediante
propuesta de objetivos de calidad

1c.- Información En aquellos procesos en los que su cliente Comisión de Informe de
a los procesos directo sean los pacientes, el comité de calidad resultados de
operativos de la calidad realizará un informe con los clientes de
satisfacción de resultados particulares de dicho proceso procesos
sus clientes para su evaluación en la reunión de revisión
del sistema

Utilizando los datos proporcionados por el Comisión de Planes de
1d.Establecimien informe de evaluación de la encuesta a calidad gestión de los
to de requisitos pacientes, y los obtenidos de la evaluación procesos
de clientes y en los procesos operativos mediante el Responsables
objetivos de subproceso SPR-CLIPRO y el SPR-MOC. de procesos
mejora en los Se procederán a implantar los requisitos
procesos demandados por los clientes y establecer
objetivos de mejora en aquellos procesos
que así lo requieran, a través de su plan de
gestión según se especifica en el PR-PEMC

PR-SACLI
EXTERNO

2a.- Registro de Cualquier queja y/o reclamación por parte de Directora Registro de
una queja y/o los pacientes del centro, sea cual sea la vía médico quejas y
reclamación de de recepción será comunicada la Directora reclamaciones
un paciente médico para su registro

2b.Comunicación Tras el análisis de la queja y/o reclamación Directora Registro de
al proceso por parte del SAPU, se procederá a la médico quejas y
implicado comunicación de la misma al proceso reclamaciones
implicado para su estudio, evaluación y Responsable
elaboración de la respuesta al paciente del proceso
conjuntamente.

2c.- Si en el análisis de la reclamación se Responsable Registro de no
Establecimiento establece que se ha producido una no del proceso conformidades
de medidas conformidad (o ésta hubiera sido probable),
correctivas y/o se procederá al análisis de las causas raíces
preventivas y establecimiento de medidas correctivas y/o
preventivas.

2d.- Evaluación Siguiendo el procedimiento de gestión de no Responsable Registro de no
de la eficacia de conformidades, acciones correctivas y del proceso conformidades
las medidas preventivas (PG-02), se comprobará la
implantadas eficacia de las medidas implantadas

2e.- Informe a la Siguiendo lo establecido en el PR-PEMC, la Directora Informe evaluado
Dirección dirección será informada de los resultados médico de quejas y
de las quejas y reclamaciones de los reclamaciones
pacientes, así como de las medidas Responsable de
implantadas con el fin de evaluar su eficacia. procesos

SPR-UPR
SUBPROCESO DE Revisión: 0
TRATAMIENTO DEL PACIENTE Fecha: mar-05
Hospital Psiquiátrico y SME CON PSICOSIS REFRACTARIA

FICHA DEL SUBPROCESO DE

TRATAMIENTO DEL PACIENTE

CON PSICOSIS REFRACTARIA


SPR-UPR

El proceso de gestión del tratamiento del paciente con psicosis refractaria es un proceso
específico asistencial, que se desarrolla fundamentalmente en régimen de hospitalización. Tiene
como MISION, la atención sanitaria integral e individualizada de los pacientes con enfermedades
psicóticas que no se benefician de los recursos disponibles en la red de Salud Mental,
proporcionándoles, con la colaboración de las familias, la posibilidad de un retorno a la
comunidad, o cuando menos, a unidades psiquiátricas convencionales con un grado máximo de
adaptación y autonomía, entendiendo éste como no necesidad de contención, válido para
actividades de la vida cotidiana y viviendo en un entorno sin violencia y con objetivos de
reinserción familiar y/o social y/o laboral.

2. ALCANCE DEL PROCESO

INICIO DEL PROCESO FINAL DEL PROCESO
·Solicitud de ingreso en la Unidad de Psicosis ·Cierre del episodio y entrega de la carpeta con
refractaria. la historia clínica a PR-GID

3. RESPONSABLE DE PROCESO EQUIPO GESTOR DEL PROCESO
·Psiquiatra asignado a la U.P.R.
·Supervisora de Enfermería de la U.P.R.
·Jefe de Sección de la U.P.R..
·2 miembros del Equipo de Enfermería de la
U.P.R..

4. CLIENTES DEL PROCESO OTROS GRUPOS DE INTERÉS

·Pacientes que cumplen criterios de ingreso ·Servicios Sociales de la Diputación y
en UPR Ayuntamiento.
·Otras Organizaciones de Osakidetza
·Familiares y tutores de pacientes

SPR-UPR

5a. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN
PROCESO
ENTRADAS REQUISITOS CONTROL
PROVEEDOR
Plan con objetivos y ACTIVIDAD
acciones encaminadas a su §Revisión del plan de gestión y ajuste del
Plan anual de consecución, coherente con proceso al mismo.
gestión del el Plan de gestión del §Comunicación del plan al equipo del
proceso hospital y dando respuesta a proceso
PR-PEMC
recogido en el los criterios establecidos en
INDICADOR
Contrato de la misión del proceso,
Gestión clínica Recogido en el Contrato de NO APLICA
gestión clínica y firmado por RESPONSABLE
la dirección. Responsable del proceso
ACTIVIDAD
§Análisis de las conclusiones y adopción
de medidas para su corrección según
PG-02 y DOC-NOC
§Comunicación de las medidas al equipo
Informe de conclusiones del proceso y responsables de su
Informe de sobre el ajuste del proceso implantación
PR-PEMC
auditoría a la Norma ISO 9001:2000 §Comprobación implantación y eficacia.
y a los requisitos internos Según SPR-MCO
INDICADOR
NO APLICA
RESPONSABLE
Responsable del proceso
ACTIVIDAD
§Priorización de las acciones de mejora.
§Implantación acciones: Comunicación al
equipo del proceso y responsables de su
Informe Informe con áreas de implantación
evaluación PR-PEMC mejora relacionadas con el § Comprobación implantación y eficacia.
EFQM proceso Según SPR-MCO
INDICADOR
NO APLICA
RESPONSABLE
ACTIVIDAD
§Análisis de resultados y conclusiones.
§Implantación de medidas correctivas y/o
Informe de Informe con resultados
preventivas: Comunicación al equipo del
resultados de analizados de los proceso y responsables de su implantación
la evaluación pacientes y familias §Comprobación implantación y eficacia.
PR-SACLI
de la correspondientes al Según SPR-MCO
satisfacción proceso: encuestas y
INDICADOR
clientes quejas/ reclamaciones
NO APLICA
RESPONSABLE

SPR-UPR

5a. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN
PROCESO
SALIDAS REQUISITOS CONTROL
RECEPTOR
ACTIVIDAD
Informes
§Comprobación del cumplimiento de
objetivos. Según SPR-MCO
periódicos de Informes con la
resultados de PR-PEMC periodicidad solicitada: INDICADOR
los indicadores mensual,cuatrimestral.... NO APLICA
del proceso RESPONSABLE
ACTIVIDAD
Informe según lo
§Comprobación de la eficacia del
establecido en la Norma
proceso: se cumple la misión. Según
Informe anual ISO 9001:2000 con
SPR-MCO
de Revisión del PR-PEMC propuesta de objetivos de
INDICADOR
sistema mejora y demanda de
NO APLICA
recursos si fueran
requeridos RESPONSABLE

SPR-UPR

5b. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: ESPECIFICOS Y DE APOYO TÉCNICO
PROCESO
PROVEEDOR
·Cualquier ACTIVIDAD
proceso Solicitud escrita del Comprobación del cumplimiento de
psiquiátrico psiquiatra responsable del requisitos de ingreso y toma de decisión
de la CAPV proceso, razonando el en la Comisión de ingreso de la UPR
Solicitud de ·Otras ingreso en la UPR. Estas INDICADOR
ingreso de Unidades del serán coherentes con los % de pacientes admitidos sobre
pacientes proceso requisitos de ingreso en la solicitudes realizadas
asistencial UPR tal y como se recogen RESPONSABLE
del HP y en su contrato de Gestión
SMEA (intra Clínica Responsable del proceso
o extra)
ACTIVIDAD
§Comprobación a la llegada del carro de
medicamentos.
§Registro de las incidencias detectadas.
Medicamentos Correctamente recibidos §Comunicación a farmacia por teléfono y
para el teniendo en cuenta: cantidad enviando copia de la incidencia.
PR-GFT
tratamiento de solicitada, principio activo, INDICADOR
los pacientes dosis y caducidad.
§Incidencias críticas
§Error de medicación
RESPONSABLE
Supervisora de enfermería
ACTIVIDAD
Los días indicados en los §Comprobación de asistencia del
planes terapéuticos de los paciente.
pacientes, dedicación de §Evaluación y seguimiento del paciente
tiempo para colaborar en las §Registro de incidencias
Terapeuta
actividades de terapia
ocupacional a PR-TER INDICADOR
ocupacional en el interior de
tiempo parcial
la unidad: §Incidencias críticas
§Dibujo comentado §Porcentaje anual de pacientes con
§Actividades de la vida evolución positiva o mantenida
diaria RESPONSABLE
Auxiliar y enfermera referente
ACTIVIDAD
Asignación de número de §Comprobación del alta en ZAINIERI
historia si el paciente es §Comprobación documentación en la Hª
nuevo. Cª según el Reglamento de uso de la
Trámites
Actualización de la situación HªCª en el HP y SMEA completar lo que
administrativos PR-GID
del paciente en el ZAINIERI. falte.
de paciente.
Actualización de la INDICADOR
documentación en la Incidencias críticas
Historia clínica del paciente RESPONSABLE
Enfermera de turno

SPR-UPR

PROCESO
PROVEEDOR
ACTIVIDAD
§Comprobación de la llegada de los
resultados y reclamación al laboratorio
en caso necesario.
Resultados recibidos en §Registro de la incidencia
plazo INDICADOR
Resultados de Incidencias críticas
determinación de RESPONSABLE
SPR-TOXI Enfermera de turno, receptora de
tóxicos en orina
solicitados resultados
ACTIVIDAD
Valorar la fiabilidad del resultado
INDICADOR
Resultados fiables
Incidencias críticas
RESPONSABLE
Facultativo responsable del paciente
ACTIVIDAD
§Comprobación de la llegada de los
resultados y reclamación al laboratorio
Resultados recibidos en
en caso necesario.
plazo
§Registro de la incidencia
INDICADOR
Resultados de las
pruebas analíticas
Hospital de RESPONSABLE
y
Santiago Enfermera de turno, receptora de
complementarias
resultados
solicitadas
ACTIVIDAD
Resultados fiables Valorar la fiabilidad del resultado
INDICADOR
RESPONSABLE
Facultativo responsable del paciente

SPR-UPR

PROCESO
RECEPTOR
·Cualquier ACTIVIDAD
Ante un paciente que debe
proceso Comprobar cumplimiento requisitos de
ser dado de alta en la
psiquiátrico las unidades de derivación
UPR, pero requiere
de la CAPV INDICADOR
continuidad de cuidados o
·Otras Porcentaje de pacientes derivados
tratamiento
Unidades del
intrahospitalario. Solicitud Unidades psiquiátricas hospitalarias
proceso RESPONSABLE
oral o escrita del psiquiatra
asistencial
responsable del paciente al
del HP y
Solicitud de responsable del proceso Psiquiatra responsable del paciente
SMEA (intra
derivación de receptor.
o extra)
pacientes ACTIVIDAD
Comprobar cumplimiento requisitos del
Aquellos pacientes que CSM.
Servicios
están preparados para el
extrahospitala INDICADOR
alta pero que requieren
rios de la Porcentaje de pacientes en alta médica
continuidad de cuidados y
CAPV o el HP seguidos en estructuras
continuidad en sus planes
y SMEA extrahospitalarias
de rehabilitación
RESPONSABLE
Psiquiatra responsable del paciente
ACTIVIDAD
§Ordenes médicas para la §Comprobación existencias en el
preparación del carro botiquín: PA y caducidad
unidosis: Nombre del §Comprobación órdenes médicas de los
paciente, PA y dosis. pacientes
Solicitud de §Vale de petición de §Comprobación botiquín según DOC-
PR-GFT
medicamentos fármacos para mantener UPR-04
mínimo stock en botiquín INDICADOR
de la unidad. §Incidencias críticas
§Vale de estupefacientes si §Error de medicación
se requiere RESPONSABLE

SPR-UPR

PROCESO
RECEPTOR
ACTIVIDAD
§Comprobación de la adecuación de las
actividades ofertadas con las requeridas
por los pacientes.
Según los planes §Acuerdo de modificaciones con PR-
Solicitud de
terapéuticos individuales TER
tiempo del
PR-TER de los pacientes y la INDICADOR
terapeuta
disponibilidad del
ocupacional §Incidencias críticas
terapèuta: Consenso.
§Porcentaje anual de pacientes con
evolución positiva o mantenida
RESPONSABLE
Psiquiatra responsable del paciente
ACTIVIDAD
§Concordancia Nº de historia-
Solicitud de
Identificación del paciente.
Trámites
administrativos
§Registros de indicadores de seguridad
y conflictividad entregados en mano.
de paciente
§Comprobación de los datos obtenidos
INDICADOR
Solicitud de Oral o escrita en los Incidencias críticas
PR-GID
información formatos especificados RESPONSABLE
sobre Enfermera de turno
pacientes,
actividad de la
Unidad o
indicadores de
seguridad y
conflictividad
Según los criterios ACTIVIDAD
establecidos el CTT: día y §Comprobación del cumplimiento de los
Solicitud de
hora de envío, requisitos en volantes de solicitud y
determinación
SPR-TOXI contenedores, muestras extraídas
de tóxicos en
mantenimiento durante el §Garantizar el transporte adecuado de
orina
transporte. Según - DOC- las muestras
TOXI-xx INDICADOR
Según los criterios Incidencias críticas
establecidos por los RESPONSABLE
Solicitud de laboratorios: día y hora de
Pruebas envío, contenedores,
Hospital de
analíticas y mantenimiento durante el
Santiago
complementari transporte. Según Manual Supervisora de enfermería
as de toma de muestras del
Laboratorio del hospital de
Santiago

SPR-UPR

5c. INTERACCIONES CON OTROS PROCESOS: GESTIÓN DE RECURSOS
PROCESO
PROVEEDOR
·Recibidas cuatro veces al ACTIVIDAD
día en la unidad §Comprobación de la hora de llegada.
(desayuno, comida, §Comprobación visual o mediante
merienda y cena) a la hora atención a las quejas de los pacientes de
previamente establecida los requisitos
Comida para
·Condiciones higiénico- §Registro de las incidencias detectadas y
los pacientes SPR-ALIM
sanitarias, de temperatura comunicación oral y escrita al
ingresados
calidad organoléptica y responsable del proceso SPR-ALIM
presentación correctas. INDICADOR
·Variedad que garantice Incidencias críticas
condiciones nutricionales RESPONSABLE
y de satisfacción Supervisora de enfermería
ACTIVIDAD
Platos, cubiertos y vasos §Comprobación de cumplimiento de
limpios, listos para su uso y requisitos antes de preparar los
en cantidad suficiente para comedores
Menaje de todos los pacientes §Registro de incidencias y comunicación
SPR-ALIM a SPR-ALIM
comedor ingresados en la unidad.
Cumpliendo las INDICADOR
características de Incidencias críticas
seguridad especificadas RESPONSABLE
ACTIVIDAD
Ropa de cama En cantidad suficiente, §Comprobación de cumplimiento de
y lencería. SPR-LENCE limpia y en condiciones requisitos, a la llegada de la ropa y una
vez a la semana
Pijamas y batas adecuadas para su uso
§Registro de incidencias y comunicación
a SPR-LENCE
·Ropa marcada antes de INDICADOR
Ropa personal
ingreso Incidencias críticas
de los
SPR-LENCE ·Ropa Limpia y en RESPONSABLE
pacientes
condiciones adecuadas (no
ingresados Supervisora de enfermería
dañada).

SPR-UPR

PROCESO
PROVEEDOR
·Limpieza diaria de las ACTIVIDAD
instalaciones de la unidad ·Comprobación del cumplimiento de los
en el turno de mañana y requisitos
respetando el trabajo con ·Registro de las incidencias y
Unidad Limpia SPR-LIM los pacientes. comunicación oral y escrita al proceso
·Limpieza de comedor y SPR-LIM
salón en el turno de tarde. INDICADOR
§Limpieza de incidencias Incidencias críticas
durante el turno de tarde RESPONSABLE
tras aviso Supervisora de enfermería
·Número de trabajadores ACTIVIDAD
con la titulación y ·Recepción nuevo trabajador, proceso
Recursos
experiencia requeridas de acogida
humanos para
según lo establecido en la ·Información y asesoramiento para la
todas las
plantilla de la unidad en el realización de sus funciones
actividades del
Contrato de gestión clínica. ·Registro de incidencias y comunicación
proceso:
PR-GAP ·Sustituciones en casos al PR-GAP
psiquiatra,
aprobados por los mandos INDICADOR
enfermeras,
intermedios.
auxiliares, Incidencias críticas
trabajador ·Acogida de nuevos
RESPONSABLE
social, trabajadores según Plan de
psicólogo acogida del hospital y
según el plan de acogida Supervisora de enfermería
de la Unidad
ACTIVIDAD
·Habitaciones de ·Comprobación del cumplimiento de los
pacientes, comedor de requisitos
pacientes, salón botiquín, ·Registro de incidencias y comunicación
Infraestructura
sala de enfermeras, a SPR-MAN
de la Unidad. SPR-MAN
despacho médico en INDICADOR
condiciones de ser
utilizado y garantizando la
seguridad de los pacientes RESPONSABLE

SPR-UPR

PROCESO
RECEPTOR
ACTIVIDAD
§Comprobar cantidades y requisitos
·En plantillas semanales, nutricionales de los pacientes
· Solicitud de
solicitud del número de §Registro de las incidencias detectadas y
dietas
dietas para cubrir las comunicación oral y escrita al
· Solicitud de SPR-ALIM necesidades de todos los responsable del proceso SPR-ALIM
suplementos pacientes ingresados: INDICADOR
alimenticios nutrición y preparación Incidencias críticas
RESPONSABLE
Platos, cubiertos y vasos ACTIVIDAD
limpios, listos para su uso y § Comprobar necesidades
en cantidad suficiente para § Registro de incidencias y
Solicitud de comunicación a SPR-ALIM
todos los pacientes
menaje de SPR-ALIM
ingresados en la unidad. INDICADOR
comedor
Cumpliendo las Incidencias críticas
condiciones de seguridad RESPONSABLE
especificadas Supervisora de enfermería
Solicitud Ropa ACTIVIDAD
En cantidad suficiente,
de cama y § Comprobar necesidades
SPR-LENCE limpia y en condiciones
lencería. § Registro de incidencias y
adecuadas para su uso
Pijamas y batas comunicación a SPR-LENCE
Solicitud de INDICADOR
marcado y Incidencias críticas
lavado de ropa En los días acordados con RESPONSABLE
SPR-LENCE
personal de los SPR-LENCE
pacientes Supervisora de enfermería
ingresados

SPR-UPR

PROCESO
RECEPTOR
ACTIVIDAD
·Comprobación de que se soluciona el
incidente
§Aviso a la limpiadora ·Registro de las incidencias y
Solicitud de asignada a la unidad o al comunicación oral y escrita al proceso
SPR-LIM
limpieza responsable de limpieza SPR-LENCE
ante incidencias fuera del INDICADOR
turno de mañana
RESPONSABLE
ACTIVIDAD
·Comprobación de la denegación o
Solicitud de aprobación de la solicitud
sustitución de ·Registro de incidencias y comunicación
·Solicitud según los
personal crítico PR-GAP
requisitos establecidos por al PR-GAP
en vacaciones INDICADOR
el GAP
o ausencias
justificadas Incidencias críticas
RESPONSABLE
ACTIVIDAD
Solicitud de ·Comprobación del la realización del
modificaciones trabajo solicitado
o reparaciones ·Registro de incidencias y comunicación
·Mediante partes de a SPR-MAN
en la SPR-MAN
solicitud de trabajo INDICADOR
Infraestructura
de la Unidad. Incidencias críticas
RESPONSABLE

SPR-UPR
CON PSICOSIS REFRACTARIA
Hospital Psiquiátrico y SME Página 13 de 19
de Álava

6. MAPA DEL PROCESO

PLA N IFICA CIÓ N EST RA T ÉG ICA Y
M EJO RA CO N T IN U A

P a c ie n t e c o n
p s ic ó s is PR O C E S O S P a c ie n t e
r e f r a c t a r ia A S IST EN CIA LES TRATADO
r e q u ie r e T t o . HP y SM EA

A D M IIS Ó N
H O S PIT A L
D E D ÍA

ALTA EN

PRO CES O S H O S PIT A LIZ A CIÓ N L A U .P.R .
PRO CESO S
IN TERN A
PS IQ U IÁ T RICO S PS IQ U IÁ T RICO S
DE LA CA PV D E LA CA PV

GESTIÓ N PR O C ES O D E PR O C ES O D E
A D M IN IS T R A T IV A G ES T IÓ N GESTIÓ N
D E IN G RES O S Y D ER IV A CIO N ES T E R A PIA O C U PA C IO N A L FA R M A C O T E R A PE U T IC A

GESTIÓ N A DM IN ISTRA TIVA
G. SERVICIO S D E PERS O N A L
G. SISTEM A S DE
GEN ERALES
IN FO RM A CIÓ N

GESTIÓ N
ECO N Ó M ICO -FIN A N CIERA

SPR-UPR

7 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES, REQUISITOS, RESPONSABLES Y REGISTROS

R E S PO N S A BLE A C T IV IDA D RE Q U IS IT O S /D O C U M E N TO S RE G IS TR O S

S O LICIT U D D E C om un icación por escrito al psiquiatra Im pres o de solic itud
P siquiatra respons ab le
IN G R E S O res po nsab le de la U PR en form ato:
del paciente
R E G -U PR -0 1

Co m prob ac ión de cu m plim entaión
C om prob aciónde la
J efe de S ección de la todos los datos requ eridos . Si faltan,
solicitud
U PR com u nic ación oral con el so licitante

E valuación de la
solicitud Según lo s c riterio s de adm is ió n
des crito s e n CO N T R A T O DE A CT A C O M IS IÓ N
C om isión de Ingres o C us to dia el
G E S T IÓ N CLÍN IC A y b as ado s en
¿adm isión NO A cue rdo de julio 20 00 en B O P V nº 187 s ecretario
p roc eso?

J efe de S alud M ental C om unicació n de la denegación
C om unicación C arta de dene gac ión
de O sak idetza solicitante razonada y por es crito

SI C om unicació n oral, telefónica de la
C om unicación fech a y h ora del ingres o.
solicit ante
S i h ay lista de es pera s e in ten tará
tem poralm en te ME o dem ora
J efe de S ección de la
U PR E n reun ión del equ ipo , s e trata el c as o,
C om unicación al equip o de s e info rm a y s e adjudic an lo s - A c ta de reu nió n de
tr ab ajo y adjudicación de referentes: enferm era y auxiliar equipo.
r eferentes A sum en las tareas que les en com ie nda - Lis tado de referen tes
el D O C-U P R -03

C om unicación paciente, C om unicació n de:
S upervisora de
fam ilia, centro de - N orm as de la U nidad: R opa y efectos
en ferm ería
procedencia pers on ales qu e deb en traer. S egún
D O C-U P R -01

T ram it es adm inistrativos - Cum plim e ntación de la h o ja de H IS T O R IA
p ara el ing reso en la U nidad m o vim ientode pac ientes . C LÍN ICA
E nferm era de turno - Com u nicación a SP R -G ID del co n los docu m entos
el día del ingres o ingres o: N º de historia si es nuevo o qu e requ iere el

C om p rob ación b ús queda de H ªC ª s i reingreso R eglam ento de us o
docum ent ación en H ªC ª - R ecogida de la carpeta para H ª C ª de la H ªC ª del H P y
en SP R -G ID S ME A

S e da de alta al pac iente en U PR Z A IN E R I actualizado:
A dm inistrativo del A lta del p aciente en el
e n la aplicac ión Z A IN E R I pacien te en la U P R
PR-G ID Z A IN IE R I

- R ecepció n y traslado a la h ab itació n.
A C O GID A del p aciente - E xplicación de las N orm as de la
en la U nidad U nidad: oral y es crita. Según DO C -
E nferm era y auxiliar -R egistro de
U PR -0 1.
de tu rno el día y perten encias
- R egistro de ropas y o b jetos
h ora de llegada - H oja de envío
C O M PR O B A C IÓ N : perso nales : s e retira lo proh ib ido
del paciente lenc ería
- R op a y p er tenecias - E nviar ro pa a m arcar a S PR -LE N CE .
pacientes

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