Estado, desarrollo y salud en América Latina

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XXI Cumbre de Iberoamérica
XIII Conferencia Iberoamericana de Ministros y Ministras de Salud
Documento base
Rubén Gaete
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rgaete@cird.org.py
“Hacia un estado que garantice el derecho a la salud”
Prologo
Introducción
1.- Marco conceptual: El estado, el desarrollo y la salud: sus vínculos
1.1- El concepto del desarrollo humano
1.2- La salud como capacidad básica y primordial para el Desarrollo Humano
1.3- Un estado para el desarrollo humano
1.4- Estado, desarrollo humano y salud: la sinergia necesaria
2.- El legado histórico de la acción del estado en América Latina
2.1- Bases históricas de la administración pública latinoamericana y la calidad
de la intervención gubernamental
2.2.- La gestión pública y los sistemas de salud en Latinoamérica
3.- Trayectoria reciente de la acción del estado en materia de salud en América
Latina
3.1- Panorama de la gestión pública en materia de salud: avances y obstáculos
4.- La agenda transformadora de la gestión del estado para lograr una cobertura
universal, equitativa e integral en salud y contribuir efectivamente al desarrollo
humano
4.1.- Agenda emergente
1. De la segmentación y la exclusión a la universalidad de la protección social en
salud.
2. Las personas: de beneficiarios de servicios a portadores de derechos
(ciudadanía en salud)
3. De derechos difusos a derechos explícitos
4. De la fragmentación de los sistemas de salud a las redes integrales de salud
5. Del enfoque sectorial al abordaje de los determinantes sociales de la salud
6. De Políticas de Gobierno a Políticas de Estado en salud
7. De RRHH históricamente postergados a RRHH formados para sustentar la
transformación y cambios necesarios
8. Financiamiento
4.2.- Desafíos en términos de gestión
1. Democratización de las instituciones públicas
2. Profesionalización de la función pública: carrera sanitaria
3. Utilización de modernas tecnologías de gestión
4. Orientar la administración pública hacia los resultados del desarrollo
5. Mejorar los patrones de gobernanza pública
6. Promover la cultura de calidad
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Especialista en Economía y Financiamiento de la Salud, Master en Gobierno y Gerencia Pública.

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Prologo:
Paraguay tiene la Presidencia Pro Tempore de la XXI Cumbre Iberoamericana de Jefes
de Estado y de Gobierno, la cual se desarrollará los días 28 y 29 de octubre de 2011 en
Asunción, Paraguay.
El lema establecido para la cumbre es “Transformación del Estado para el Desarrollo”,
el cual invita a promover una reflexión al más alto nivel sobre el rol del Estado, como
propiciador de una sociedad productiva generadora de desarrollo, así como avanzar en
lo relativo a los paradigmas de la modernización, tal como lo señalara el Señor
Presidente de la República del Paraguay Don Fernando Lugo, en ocasión de la
recepción de la Presidencia Pro tempore de Iberoamérica.
Así mismo, el clima conmemorativo por la celebración del bicentenario de la
independencia de varios países latinoamericanos durante 2010 y 2011, proporciona un
marco especial para la reflexión sobre las transformaciones necesarias que permitan
construir un Estado capaz de producir desarrollo, tanto en términos económicos como
sociales, políticos y ambientales.
Previo a la Cumbre de Jefes de Estado y Gobierno, a lo largo del año se realizaran
diversas Reuniones Ministeriales Sectoriales (RMS), y en ese contexto, en el sector
salud está previsto la realización de la XIII Conferencia Iberoamericana de Ministros y
Ministras de Salud, a llevarse a cabo el 10 de junio de 2011 en Asunción.
En ese marco, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social del Paraguay, tiene la
misión de producir dos documentos, el primero, un documento base relacionado al
lema de la Cumbre. El segundo, tomando en cuenta el documento base, es la
Declaración de Ministros y Ministras de Salud de la XIII Conferencia Iberoamericana.

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Introducción
La mayoría de los países de América Latina ha pasado por una primera generación de
reformas de salud, caracterizada por medidas orientadas hacia el mercado, que estuvo
principalmente vinculado y subordinado a los procesos de reforma del estado
enmarcado en los lineamientos promovidos por el Consenso de Washington. Dichas
reformas han dado muestras de agotamiento dando lugar a nuevas reflexiones desde
una perspectiva amplia vinculada al desarrollo y a un estado transformado que
garantice el derecho a la salud, promueva la realización de las personas, sus libertades
efectivas y su capacidad de empoderarse para ser partícipes de su propio desarrollo.
En la región aún persisten grandes desafíos en relación con los servicios de salud. El
acceso a la asistencia sanitaria no es universal y en muchos casos es prácticamente
inexistente para los grupos sociales que más la necesitan. La oferta de servicios de
salud es fragmentada, y no siempre refleja las expectativas, valores sociales y
preferencias culturales de sus poblaciones. En muchos casos, la entrega de servicios es
inefectiva y de baja calidad técnica. De igual manera, los recursos disponibles no
siempre se utilizan adecuadamente, lo que a su vez genera ineficiencias en los servicios
y contribuye a incrementar el costo de la salud. En algunos casos, el financiamiento de
los servicios es insuficiente e insostenible.
América Latina, si bien ha logrado auspiciosos resultados en cuanto a la disminución de
la pobreza y crecimiento económico en el último lustro, sigue siendo la región más
inequitativa del mundo en cuanto a la distribución del ingreso, y cuando las sociedades
son desiguales, las políticas sociales y la salud en particular, constituyen elementos
igualadores muy importantes; y en ese sentido, independientemente de la forma
como se organicen los sistemas de salud y las reformas que tengan, los desafíos son
comunes, y están vinculados al logro de una sociedad más justa, en la cual el estado
garantice el derecho a la salud, alcanzando una cobertura universal, equitativa e
integral.
Desde esa perspectiva, el presente documento intenta ofrecer una visión macro que
promueva una reflexión al más alto nivel de las autoridades sanitarias de los países de
la región, sobre las transformaciones necesarias que permitan construir un Estado
generador de un desarrollo con rostro humano, capaz de propiciar una sociedad más
equitativa, integrada y cohesionada; que garantice el bienestar de las personas siendo
la salud un componente esencial para ello.

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1.- Marco conceptual: El estado, el desarrollo y la salud: sus vínculos
1.1- El concepto del desarrollo humano
En el mundo contemporáneo cada vez toma más fuerza en el ámbito político y en las
aspiraciones ciudadanas un nuevo enfoque de desarrollo que amplía el concepto
tradicional de desarrollo de corte economicista, denominada Desarrollo Humano. Esta
nueva visión de desarrollo, se sustenta en la propuesta conceptual de Amartya Sen2
, y
ha sido ampliamente impulsada por el Programa de las Naciones Unidas para el
Desarrollo (PNUD) a través de la elaboración y promoción de los Informes de
Desarrollo Humano, basados en este enfoque y utilizando nuevos indicadores e
instrumentos para medir y evaluar los niveles y calidad del desarrollo de los países.
El enfoque de Desarrollo Humano amplía y profundiza el concepto de desarrollo,
porque además de los ingresos y mas allá de la medición del crecimiento económico,
incorpora otros elementos del bienestar humano como la salud, la educación, el
ambiente, la seguridad y la participación civil y política, de una forma integrada.
En esa perspectiva, las ideas del desarrollo también tienen en cuenta los logros
sociales que se van convirtiendo en referentes imprescindibles para la comprensión de
la vida social. La afirmación de los derechos civiles y de la ciudadanía, la recreación de
la democracia, las ganancias obtenidas por los movimientos feministas o en general
por las luchas de las minorías, la conformación de sociedades multiculturales, la
cohesión social, las dinámicas en la búsqueda del bienestar colectivo, son todos hitos
que intervienen en la construcción de los nuevos enfoques del desarrollo.
Si bien el desarrollo humano consiste en la expansión de las opciones (libertades) que
tienen las personas para vivir una vida digna, productiva y creativa, mediante la
ampliación de sus capacidades y oportunidades; en América Latina, el desarrollo
también debe ser pensado desde el fortalecimiento de la democracia y la
consolidación de la ciudadanía; ampliando los espacios de participación, lo cual pasa
no solo por el estado, sino también por los movimientos sociales, los partidos políticos
y las organizaciones del tercer sector.
Así, esta visión del desarrollo pone en el centro de sus postulados, la expansión de las
libertades y la superación de las privaciones que limitan las posibilidades reales de
alcanzar el desarrollo de las personas. Entre las principales privaciones de esas
libertades están los efectos negativos en la salud que tienen las debilidades del servicio
sanitario, así como otros determinantes sociales de ésta.
Por lo tanto, el desarrollo humano se define como el proceso de expansión de las
libertades reales de que dispone una persona y la sociedad en su conjunto para ser o
hacer en la vida lo que valora. Por lo tanto, una estrategia de desarrollo humano es un
proceso de desmonte de las privaciones que impiden tener capacidad de elección o
disponer de mayores oportunidades. Una persona con mayores capacidades tiene
mayores oportunidades de elegir, así como un mayor abanico de opciones que escoger
y, por tanto, tiene mayor libertad. Por ejemplo, si pueden o no: vivir una larga vida,
2
Filósofo y economista, galardonado con el Premio Nóbel de Economía en 1998.

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escapar de enfermedades evitables, estar bien nutridos, respirar aire puro, leer,
escribir, comunicarse, tomar parte de emprendimientos literarios y científicos, entre
otros. Es decir, el desarrollo humano es el proceso de expansión de las opciones de las
personas.3
Las personas son las portadoras de las capacidades, por lo que son el fin y el medio del
desarrollo humano. Pero las capacidades vienen fuertemente condicionadas por el
entorno ambiental, económico, político, social y cultural en el que se desarrollan, por
lo que para garantizar la ampliación de las capacidades de las personas cualquier
estrategia deberá trabajar tanto la dimensión individual como colectiva.
Desde esa perspectiva, la salud constituye una de las cinco libertades instrumentales
necesarias para el desarrollo que debe estar en vínculo estrecho con la cuestión de los
derechos y la justicia social, de cuya mano va la noción de equidad. Este enfoque
humanista sustenta que trabajar con un enfoque de desarrollo humano que tenga en
cuenta el mejoramiento de la salud requiere de una comprensión compartida,
colectiva, de los problemas y las soluciones, y el reconocimiento del lazo que une a las
libertades con las instituciones sociales y económicas, así como con los derechos
políticos y humanos.
1.2- La salud como capacidad básica y primordial para el Desarrollo Humano
Desde el enfoque del Desarrollo Humano, la salud junto con la educación constituyen
las capacidades básicas que confieren valor a la vida humana; siendo el objetivo básico
del desarrollo crear un ambiente propicio para que los seres humanos disfruten de una
vida prolongada, saludable y creativa, para lo cual se requiere establecer las
condiciones que amplíen las opciones y oportunidades de la gente, así como la
elevación del nivel de bienestar. Así mismo, diversos autores han puesto en realce la
importancia de la salud para lograr el crecimiento económico y el desarrollo de las
sociedades4
.
El concepto de la salud vista como capacidad cambia la forma de analizar la realidad y,
por lo tanto, también la forma de intervención en ella. Se trata de analizar la
enfermedad como un problema cuyas causas y consecuencias no sólo son individuales,
sino colectivas e incluso estructurales. La enfermedad tiene fuertes consecuencias en
la capacidad de elegir y, en consecuencia, en los logros o realizaciones que obtengan
las personas y las sociedades.
3
El término utilizado por Sen para referirse a las opciones y que también aparece con frecuencia en los informes
mundiales de desarrollo humano es el de capacidades “capaz de hacer o ser”. En este sentido, las opciones y las
capacidades son sinónimos.
4
. El concepto de invertir en las personas cobró importancia desde finales de la década de los sesenta cuando Gary
Becker lo planteó en su libro “Human Capital”. Posteriormente Teodoro Shultz (1979) afirmó la importancia de la
salud para el crecimiento de la economía. Amartya Sen destaca la importancia de la salud como capacidad básica para
el desarrollo. Nancy Birdssall (1998) ve una relación entre la variable equidad y el crecimiento económico,
sosteniendo que la falta de equidad es una traba para el crecimiento económico, por lo que crecerían primero las
economías basadas en sociedades equitativas.

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La salud, vista desde la perspectiva del desarrollo humano, trasciende la concepción
hospitalaria, curativa y biologicista; presupone una perspectiva integral, en la que se
entiende que la salud se produce y reproduce en los diferentes espacios culturales,
territoriales e institucionales de una sociedad o comunidad.
Así mismo, la definición de salud de la OMS (1946) trasciende el concepto de simple
ausencia de enfermedades, definiéndolo como un estado de completo bienestar físico,
mental y social. En las definiciones más recientes, se introduce la importancia de los
factores sociales como condicionantes del grado de salud y esperanza de vida de un
individuo o una colectividad. Actualmente se menciona que la salud es el logro del
máximo nivel de bienestar físico, mental y social y de capacidad de funcionamiento
que permitan los factores sociales y ambientales en los que vive inmerso el individuo y
la colectividad.
Este enfoque integral y multidimensional de la salud encaja sólidamente con el
paradigma de desarrollo humano, el cual posiciona a las personas como fin y medio del
desarrollo, pero otorga también un papel preponderante a las condiciones de partida
de las personas y en la necesidad de un Estado que garantice que esas diferencias no
condicionen las oportunidades de las personas.
1.3- Un estado para el desarrollo humano
La noción de desarrollo humano no descansa solamente en los objetivos de menos
desigualdad y/o pobreza, sino en poder garantizar y ampliar la capacidad de todos los
ciudadanos a la realización de sus elecciones personales. El desarrollo humano
requiere, primero, igualdad de oportunidades, de género y luego libertad de
capacidades: al Estado le corresponde garantizarlas y al sujeto exigirlas. Sin un espacio
público de participación plena (en la educación y en los bienes culturales, ingreso,
salud y las otras oportunidades sin ningún tipo de distinciones entre hombres y
mujeres) nunca habrá equidad en el punto de partida de las oportunidades.
Desde la perspectiva del desarrollo humano la salud es derecho, siendo que en la
mayoría de los países de la región está incorporado el derecho a la salud en sus
constituciones políticas; y le compete al Estado operar como garante de este derecho
a toda la población.
El Estado es una organización política que tiene múltiples dimensiones, algunas de las
cuales contribuyen a modelar y proveer el desarrollo humano. Una de esas
dimensiones es la densidad estatal, la cual es entendida como el atributo del Estado
para suministrar de manera efectiva servicios públicos básicos. En otras palabras,
existe un alto grado de densidad estatal cuando el Estado tiene la capacidad real de
proveer servicios públicos importantes y básicos a las personas.
Existe una distribución desigual de la densidad del Estado a lo largo del territorio de los
países de América Latina. Es decir, al interior de los países, existen zonas y áreas con
altísimos niveles de densidad estatal mientras que existen otras que poseen
pobrísimos niveles de densidad del Estado, lo cual puede denominarse “brecha de la
densidad del Estado”.

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La densidad del Estado es favorable al desarrollo humano, en el sentido de que a
mayores niveles de densidad estatal, es decir, prestación de servicios básicos, mayores
niveles de desarrollo humano; lo cual es igual a mayor capacidad de las personas para
decidir entre una vasta gama de posibilidades.
Es decir, se necesita un estado fuerte para promover el desarrollo humano, un estado
transformado, que supere la herencia histórica de la administración pública en
América Latina que le ha impedido cumplir con sus objetivos prioritarios de garantizar
el bienestar los ciudadanos; un estado fuerte que promueva la realización de las
personas, sus libertades efectivas y su capacidad de empoderarse para ser partícipes
de su propio desarrollo.
No hay recetas universales para transformar el estado, sino que depende de los logros
y posibilidades de cada sociedad en cada momento histórico.
1.4- Estado, desarrollo humano y salud: la sinergia necesaria
Si el desarrollo humano implica una ampliación de las oportunidades de los individuos,
lo cual incluye una vida prolongada y saludable, resulta evidente que la ausencia de un
estado de salud adecuado afecta tales oportunidades y por consiguiente la formación
de capacidades humanas.
La salud es una de las premisas para lograr el desarrollo económico, social y cultural de
una sociedad; y es, asimismo, uno de los indicadores en los que se sintetiza el grado de
bienestar alcanzado.
Así, desde la perspectiva del desarrollo humano la salud es derecho y, por tanto, el
Estado tiene que operar como garante de este derecho a toda la población. El
paradigma no determina la forma de garantizar este derecho; es decir, la provisión y
financiamiento del servicio puede ser tanto pública como privada, o una combinación
de ambas, pero debe ser eficiente, equitativa e impulsar la participación y el
empoderamiento de la población. Estos requisitos hacen imprescindible la rectoría
estatal del sistema, así como su participación, en mayor o menor medida, en la
provisión y financiamiento de los servicios de salud.
En ese sentido, independientemente de la forma como se organicen los sistemas de
salud y las reformas que tengan, el Estado es responsable de su desempeño para
alcanzar niveles adecuados de salud y bienestar para las personas; y eso es parte del
concepto de rectoría que deben ejercer la autoridad sanitaria de los países, la cual se
acerca al concepto de una buena gobernanza del sistema de salud.
Para ello, es necesario que el Estado ejerza efectivamente la función rectora en salud,
lo cual implica mejorar las capacidades estatales en las siguientes dimensiones:
conducción, regulación, modulación del financiamiento, garantía del aseguramiento,
armonización de la provisión de los servicios y el desarrollo de las funciones esenciales
de salud pública. Así mismo, se requiere fortalecer las dimensiones vinculadas la
planificación y evaluación de las acciones en salud.

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2.- El legado histórico de la acción del Estado en América Latina
2.1- Bases históricas de la administración pública latinoamericana y la calidad de la
intervención gubernamental
Históricamente los gobiernos han llevado a cabo su rol desde diferentes perspectivas y
con sucesivas reformas que representaron paradigmas con enfoques adaptados a
las necesidades de cada época. En ese sentido, surge como unanimidad en los años 90
la necesidad de reformar el Estado como tal para hacerlo más democrático, eficiente,
eficaz y orientado al usuario. Sin embargo, la respuesta a esta necesidad está
condicionada tanto por el enfoque teórico que guía la reforma como por las opciones
políticas adoptadas y la capacidad técnica de cada gobierno para implementar las
medidas a adoptar en el proceso.
En América Latina, no se puede intentar cambiar el panorama actual de la
administración pública sin comprender sus bases históricas más profundas. En el
documento del Centro Latinoamericano de Administración para el Desarrollo (CLAD),
titulado “Gestión Pública Iberoamericana para el siglo XXI”, se menciona que hay siete
legados negativos que marcan esta historia: el patrimonialismo, el formalismo
burocrático, el proceso incompleto de modernización generado por el aislamiento
burocrático, la fragilidad de la gestión pública en el área social, la excesiva
centralización, la imitación de fórmulas extranjeras y el déficit democrático.
Esos siete legados han sido combatidos con mayor fuerza desde la década de los
ochenta, cuando comenzaron los procesos de democratización en América Latina. En
algunos temas hubo más avance que en otros; por ejemplo, hubo mayores cambios en
el modelo centralizador que en la reducción del formalismo burocrático. Pero estas
dimensiones profundas de la historia administrativa latinoamericana aún están
presentes, en mayor o menor grado, y es preciso tenerlas en cuenta para lograr
modernizar la gestión pública en el siglo XXI.
En la historia más reciente, es importante entender cómo reaccionó la región ante la
crisis del Estado ocurrida en la década de los ochenta. En una etapa inicial, que duró
generalmente hasta mediados de la década de los noventa, hubo dos tendencias que
estuvieron presentes. La primera estuvo ligada a las demandas sociales generadas por
la redemocratización, en tanto que la segunda se vincula al ajuste estructural del
aparato del Estado y a la inserción de América Latina en un nuevo orden internacional.
La primera tendencia impulsó movimientos de mayor participación ciudadana,
ampliación de las políticas sociales, búsqueda de la profesionalización del servicio
público y, sobretodo, mayor democratización del juego político-electoral. La segunda
tendencia fue llamada por los estudiosos del tema como la “primera generación de
reformas”, que preocupados por la crisis de las divisas y por la inflación, este modelo
reformista estuvo marcado por la tentativa de destruir el antiguo modelo estatal,
sobre la base de medidas orientadas hacia el mercado. En esta tendencia destacan la
reducción de la maquinaria pública, las privatizaciones, la apertura comercial y los
primeros pasos hacia la modernización gerencial, orientada más a los procesos
internos (particularmente en el campo de la racionalización de procedimientos) y las
reformulaciones del proceso presupuestario.

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Por tanto, en la región convivieron dos tendencias opuestas en términos de visión del
Estado y de la gestión pública. La tensión entre ambas fue importante para presionar
por una nueva agenda de reformas, que permita avanzar hacia una nueva relación
entre la sociedad y el estado que posibilite crear las condiciones necesarias para la
igualdad de oportunidades, disminuir la inequidad, la universalización de los derechos
sociales y el ejercicio de la ciudadanía en todas sus dimensiones.
2.2.- La gestión pública y los sistemas de salud en Latinoamérica
Los sistemas de salud de la América Latina se basaron en los modelos occidentales de
protección social, pero a diferencia de los modelos instaurados en la mayoría de los
países europeos, los subsistemas latinoamericanos se orientaron hacia estratos
específicos de la población, agrupados por clase social, ingreso, ocupación, inserción
en el mercado laboral formal, origen étnico o condición urbana o rural, lo que produjo
un fenómeno de segregación poblacional consistente en la estratificación del ejercicio
del derecho a la salud. Debido a ello, la estructura organizativa tradicional de los
sistemas de salud en América Latina y el Caribe consistió en un arreglo no integrado de
subsistemas dirigidos a estratos específicos de la población, lo que condujo a su mayor
segmentación y fragmentación y afectó profundamente a su desempeño. Así, los
sistemas de salud, independientemente de la forma como se organicen enfrentan los
mismos desafíos.
Desde los años ochenta se han iniciado procesos de reforma del sector salud en casi
todos los países de América Latina. La principal característica común es la vinculación y
la subordinación de las reformas del sector salud a los procesos de reforma del Estado,
la cual está encuadrada en los planteamientos de la “primera generación de
reformas”5
que preocupados por la crisis de las divisas y por la inflación, estuvo
marcado por tendencia a la reducción del aparato público, las privatizaciones, la
apertura comercial y los primeros pasos hacia la modernización gerencial del estado.
La consecuencia para el sector salud fue que, muchas veces, las políticas priorizadas
por el estado no fueron el resultado del análisis de los problemas propios del sector.
Esta subordinación fue más evidente en aquellos países en los que existía una
seguridad social con cierta envergadura. En estos casos el desencadenante de la
reforma no han sido los servicios de salud, sino la separación de los fondos de
pensiones, casi siempre pasando de un sistema de reparto a un sistema de
capitalización individual como los casos de Chile y México, o modelos mixtos donde se
puede elegir el sistema que más le convenga al trabajador como el caso de Argentina,
y Ecuador. Hoy estos esquemas de orientación privatizadora de los fondos de
pensiones están en revisión en América Latina, dado que su implementación no ha
sido conducente al logro de las expectativas generadas.
5
Ante la crisis del Estado ocurrida en la década de los ochenta, hubo una tendencia que fue llamada por los
estudiosos del tema la “primera generación de reformas”, en base a los lineamientos del Consenso de Washington,
que estuvo marcado por la tentativa de destruir el antiguo modelo estatal, sobre la base de medidas orientadas hacia
el mercado.

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Así, en la mayoría de los países las políticas que se propugnaron implementar
estuvieron encuadradas en los planteamientos de la “primera generación de reformas”
las cuales estaban vinculadas a:
o Centrarse en la eficiencia (y no en la equidad) como criterio principal de actuación
de las autoridades sanitarias nacionales, tales como la introducción de mecanismos
de incentivos al desempeño.
o La participación del sector privado en la gestión de la financiación pública y la
provisión de servicios.
o El fortalecimiento de la capacidad reguladora del Estado.
o La separación de las funciones de financiación y provisión de servicios de servicios
públicos, y la introducción de cuasi contratos entre ambos orientados a establecer
esquemas de pagos vinculados a desempeño y productividad.
o La descentralización de los establecimientos públicos, a menudo sin la
reglamentación adecuada ni los mecanismos de rectoría a niveles subnacionales a
los que se delegó la responsabilidad.
o La participación social
o La universalización de un paquete de prestaciones básicas de salud como piso a la
cual toda la población debería acceder.
Los factores que diferenciaron entre sí las reformas en los distintos países tienen que
ver con las características políticas del gobierno que las pone en marcha y su capacidad
de implantar medidas que afectan intereses de grupos poderosos, la historia y la
solidez del sistema de salud y el grado de organización social. Así, se debe destacar la
particularidad de la experiencia del Brasil en la construcción del Sistema Unico de
Salud,que posee otras características a las mencionadas anteriormente, pues está
basada en una amplia participación social y en un contexto de redemocratización a
partir de la década de los 80.
3.- Trayectoria reciente de la acción del estado en materia de salud en América
Latina
3.1- Panorama de la gestión pública en materia de salud: avances y obstáculos
La mayoría de países de América Latina reconoce el derecho a la salud en sus
constituciones políticas. Los sistemas de salud están fundamentados en principios que
se convierten en objetivos sociales de las políticas públicas y los sistemas de salud:
mayor equidad en el acceso y financiamiento del sistema de salud; igualdad de
oportunidades y responsabilidades (ante la ley) para contribuir financieramente al
sistema; y la participación social en las políticas públicas de salud, incluyendo la
asignación de recursos públicos.
En algunos países de la Región, como Brasil, Canadá, Chile, Costa Rica y Cuba, se han
introducido cambios destinados a romper las barreras que separan estos diversos
mundos institucionales, pero la separación persiste en la mayoría de los países y sus
sistemas de salud muestran altos grados de segmentación y fragmentación, con la
consiguiente segregación poblacional.

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En este contexto, aparecen nuevas figuras institucionales que intentan reemplazar o
complementar los modelos anteriores; algunas de ellas representan profundos
cambios en la forma en que el Estado se organiza para formular e implementar las
políticas sociales, y dentro de este proyecto global incorporan a instituciones y
acciones de salud tales como , el Ministerio de la Protección Social en Colombia, el
Sistema de Seguridad Social en Salud en la República Dominicana, las Garantías
Explícitas en Salud en Chile, la ampliación de las instancias de participación social a
todos los niveles del sistema de salud en Uruguay, y el Sistema Único de Salud del
Brasil, que es un proceso ya iniciado en la década de los 80 y actualmente se encuentra
en una fase de consolidación y perfeccionamiento.
Otros países optaron por la creación de planes acotados de financiamiento y provisión
de bienes y servicios de salud que procuran eliminar las barreras de acceso y mejorar
los resultados de salud en grupos específicos de población.
Así, se crearon el Seguro Universal Materno-Infantil (SUMI) en Bolivia, el Seguro
Integral de Salud (SIS) en el Perú, el Seguro Popular de Salud en México y los Seguros
Provinciales de Salud Maternoinfantil en la Argentina; se sancionó la Ley de
Maternidad Gratuita y Atención de la Infancia en el Ecuador, y se pusieron en marcha
la iniciativa denominada Misión Barrio Adentro en Venezuela, la Extensión de
Cobertura de Servicios de Salud a poblaciones rurales en Guatemala, El Salvador y
Honduras, y la política de protección a la familia de Nicaragua. La aparición de estas
nuevas figuras institucionales o planes de extensión de la protección social en salud es
una manifestación del reconocimiento de la importancia de este tema y de la
búsqueda de un nuevo enfoque para orientar los cambios en los sistemas de salud.
En la Región aún persisten grandes desafíos en relación con los servicios de salud. El
acceso a la asistencia sanitaria no es universal y en muchos casos es prácticamente
inexistente para los grupos sociales que más la necesitan. La oferta de servicios de
salud es fragmentada, y no siempre refleja las expectativas, valores sociales y
preferencias culturales de sus poblaciones. En muchos casos, la entrega de servicios es
inefectiva y de baja calidad técnica. De igual manera, los recursos disponibles no
siempre se utilizan adecuadamente, lo que a su vez genera ineficiencias en los servicios
y contribuye a incrementar el costo de la salud. En algunos casos, el financiamiento de
los servicios es insuficiente e insostenible.
4.- La agenda transformadora de la gestión del estado para lograr una cobertura universal,
equitativa e integral en salud y contribuir efectivamente al desarrollo humano
En los últimos años América Latina ha logrado resultados significativos en relación a
disminución de la pobreza y crecimiento económico, sin embargo sigue siendo la
región más inequitativa del mundo en cuanto a la distribución del ingreso, y cuando las
sociedades son desiguales, las políticas sociales y la salud en particular, constituyen
elementos igualadores muy importantes; y en ese sentido, independientemente de la
forma como se organicen los sistemas de salud y las reformas que tengan, los desafíos
son comunes.
4.1.- Agenda emergente

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4.1.1.- De la segmentación y la exclusión a la universalidad de la protección social en
salud.
Los sistemas segmentados presentan marcadas diferencias en cuanto a la garantía de
los derechos asegurados, los niveles de gasto per cápita y el grado de acceso a los
servicios por parte de distintos estratos de la población, una rectoría débil
caracterizada por un marco regulatorio insuficiente y fiscalización inadecuada, y costos
de transacción elevados. Muestran también regresividad e insuficiencia del
financiamiento con predominio del pago directo o de bolsillo, con riesgos catastróficos
para la seguridad financiera de los hogares.
El acceso universal implica la ampliación del acceso a los servicios de salud al 100% de
la población, y para ello, el estado tiene un rol fundamental en gestar un sistema de
salud que garantice que todas las personas tengan acceso a los servicios de salud, en el
marco de un esfuerzo más amplio orientado a establecer un sistema de protección
social, dentro del cual se busca establecer las garantías necesarias para que la sociedad
en su conjunto, las personas o grupo de personas, puedan ejercer sus derechos
sociales de manera efectiva, sin que la capacidad de pago sea una restricción para ello.
4.1.2.- Las personas: de beneficiarios de servicios a portadores de derechos
(ciudadanía en salud)
El “Enfoque de Derecho” en la política de salud tiene una dimensión moral, pero
también una dimensión política. Eso implica un salto en la perspectiva de pensar que
las personas son portadoras de derechos, y no solo beneficiarios de servicios. Así, el
principal desafío de la política de salud con enfoque de derecho es la transformación
de los beneficiarios de los programas y servicios de salud en sujetos/ciudadanos con
derechos y deberes.
Los derechos dependen de la conciencia que la sociedad tenga de ellos, pero al estar
en la Constitución de los países, como lo está en la mayoría de los países de América
Latina, existen mejores condiciones para reclamarlos y ejercerlos.
Como derecho imprescindible para lograr el desarrollo humano, es necesario afirmar la
responsabilidad y deber del Estado en garantizar la salud a todas las personas, y a la
población le corresponde exigir y reclamar sus derechos cuando estos son vulnerados.
4.1.3.- De derechos difusos a derechos explícitos
Un elemento que limita la realización del derecho a la salud es la falta de su
explicitación y de mecanismos de reparación cuando los derechos no se cumplen. Esto
implica que, en la práctica, no existe realización de los derechos y que no se puede
reclamar su incumplimiento.
El enfoque de “Garantías Explícitas” conceptualiza el lado operacional de una política
social basada en derechos; pues incorpora mecanismos específicos para asegurar a
todas las personas acceso a los derechos. El concepto de Garantías Explícitas se define
como un conjunto de mecanismos (legales y administrativos) que especifican
derechos y obligaciones que los estados deben desarrollar para asegurar acceso a

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ciertos bienes y servicios; es decir las Garantías Sociales operativizan los derechos.
Profundizando más, se podría decir que el enfoque de garantías incluye no sólo la
parte legal, institucional y financiera para la realización de los derechos, sino también
los instrumentos para su supervisión y los ajustes necesarios que permitan a las
personas demandar la realización de sus derechos (definido como garantías
secundarias).
En los países en que existe una mayor definición legal el espacio para discrecionalidad
política y clientelismo es menor, y como resultado existe un mayor nivel de
empoderamiento de la ciudadanía.
La operacionalización de los derechos a través del enfoque de garantía requiere al
menos cuatro aspectos (1) Legal; que implica definir explícitamente las obligaciones
del estado y los ciudadanos en relación a los derechos declarados (garantías); (2)
Institucional; la asignación de las instituciones estatales responsables para el
cumplimiento de los derechos declarados; (3) Instrumental; el desarrollo de las
políticas, programas o servicios que aseguran en la práctica la implementación de las
garantías (derechos declarados); y (4) Financiero; la asignación de recursos
financieros/presupuestarios destinados y/o invertidos en la implementación de las
garantías (derechos declarados).
El enfoque de Garantía es complementario al enfoque de Derechos, pues, mientras los
derechos económicos, sociales y culturales deben ser realizados progresivamente, las
garantías sociales (incluida salud) explicitadas implican obligaciones inmediatas que
deben ser revisadas periódicamente.
Desde la perspectiva de construcción de ciudadanía en salud, la explicitación implica
que el estado esté expuesto al reclamo de los ciudadanos.
En consecuencia, el gran desafío de los países latinoamericanos consistiría en transitar
hacia el otorgamiento de las mismas garantías a la protección social de la salud que a
los derechos de primera generación y, a la vez, transitar desde un paciente receptor de
beneficios hacia un ciudadano portador de derechos.
4.1.4.-De la fragmentación de los sistemas de salud a las redes integrales de salud
Las redes de provisión de servicios fueron establecidas por cada subsistema de salud,
con limitada integración y comunicación entre las unidades asistenciales que las
formaban, tanto dentro de un mismo subsistema como entre los distintos subsistemas
y para los diferentes niveles de complejidad. La prestación de servicios se concentró
mayormente en las zonas urbanas más ricas y en la población asalariada, y ello dio
lugar a un uso ineficiente de los recursos sectoriales que dejó desprotegidos a los más
pobres, al sector informal de la economía y, en muchos países, a los grupos indígenas,
los afrodescendientes, y las poblaciones rurales y urbano-marginales. La provisión de
servicios de salud se ha caracterizado por la superposición y duplicación de las redes
asistenciales, así como por la falta de complementariedad de los servicios y de
continuidad de los cuidados; todo ello impide que las personas reciban una atención
integral, obstaculiza el establecimiento de estándares adecuados de calidad y no

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asegura un mismo nivel de asistencia sanitaria a poblaciones cubiertas por distintos
sistemas de protección de la salud. Esa fragmentación operativa es el resultado de
varios factores, entre ellos la segmentación estructural, las dificultades de
gobernabilidad, la falta de planificación integrada, las interacciones a menudo
inadecuadas entre el sector estatal y no estatal, y la debilidad de los mecanismos de
referencia y contrarreferencia.
Así, la excesiva fragmentación de los servicios de salud genera dificultades en el acceso
a los servicios, la entrega de servicios de baja calidad técnica, el uso irracional e
ineficiente de los recursos disponibles, un incremento innecesario de los costos de
producción, y una baja satisfacción de los ciudadanos con los servicios recibidos6
.
Recuperar el enfoque de redes, implica una revisión crítica a los paradigmas de
reforma impulsados en décadas pasadas.
Los sistemas integrados se encuentran entre los modelos más recientemente
propuestos de prestación de asistencia sanitaria. La OMS ha propuesto una definición
preliminar sobre servicios de salud integrados señalando que es “La gestión y entrega
de servicios de salud de forma tal que las personas reciban un continuo de servicios
preventivos y curativos, de acuerdo a sus necesidades a lo largo del tiempo y a través
de los diferentes niveles del sistema de salud”.
Así, estos modelos integrados se refieren a las redes de atención de salud que articulan
las dimensiones clínica, funcional, normativa y sistémica, y coordinan los servicios de
salud en un espacio (desde el hogar hasta los distintos tipos de establecimientos de
salud) y el tiempo (para un episodio de enfermedad y a lo largo del ciclo de la vida). Un
sistema de prestación integrado tiene las facultades y recursos necesarios para
abordar la mayoría de los problemas de salud de una población en varias etapas del
ciclo vital. La integración de los servicios a veces se describe como de carácter
horizontal y otras veces como de carácter vertical, pero los servicios verdaderamente
integrados requieren ambos componentes. Esto incluye un componente horizontal
que articule los establecimientos y los servicios al mismo nivel de atención y un
componente vertical que integre los servicios y los correspondientes prestadores de
servicios a lo largo de la secuencia de la atención.
El derecho a la salud comprende la disponibilidad y accesibilidad de la red pública de
servicios de salud. El Estado tiene que velar por la existencia de un número suficiente
de hospitales, clínicas y otros establecimientos de salud, que sea asequible a todos,
teniendo debidamente en cuenta su distribución equitativa a lo largo de los países.
Así, los Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria con sistemas de referencia y
contra referencia bien establecidos permiten que además de la adecuada integración
de los servicios exista un acercamiento de estos los mismos a la población, se resuelva
el 80 % de sus problemas y se potencia la participación comunitaria, elementos
fundamentales para alcanzar superar las barreras de acceso y alcanzar las metas de
salud propuestas.
6
OPS (2008), Serie “La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas”, Redes Integrales de
Servicios de Salud.

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4.1.5.- Del enfoque sectorial al abordaje de los determinantes sociales de la salud
La gente se enferma y demanda servicios de salud principalmente por causas que no
están en la esfera del sector salud, las cuales están vinculadas a las condiciones
sociales en las que viven y trabajan las personas. Esas condiciones constituyen las
causas reales más poderosa de los problemas de salud, dichas condiciones son
conocidas como determinantes sociales de la salud.
La mayor parte de los problemas de salud y de las principales causas de muerte
prematura está condicionada por factores determinados socialmente, como la
educación, la situación laboral, la renta, el entorno, el territorio o la exclusión social,
que afectan desigualmente a la población y que superan al sector sanitario. Así, las
causas de muchas inequidades en materia de salud y de una gran parte del sufrimiento
humano son sociales, esas causas se conocen como los determinantes sociales de la
salud.
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) adoptados por 189 países en el año
2000 establecieron un nuevo marco integrado para el desarrollo mundial que una vez
más ha concentrado la atención en la inextricable unión de los retos de desarrollo con
la necesidad de acción simultánea y coordinada mediante un abanico de sectores que
incluye la política macroeconómica, los alimentos y la agricultura, la educación y la
salud. En ese sentido, sin una acción política enérgica sobre determinantes sociales de
la salud, los ODM relacionados con la salud no se lograrán en la mayoría de los países
de ingresos bajos y medianos.
En ese contexto, se requiere incorporar mas visiblemente a la “política de salud” de los
diferentes países el enfoque e intervenciones sobre los determinantes sociales.
Un informe del año 2005 elaborado por la Comisión sobre Determinantes Sociales de
la Salud (CDSS) creada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) puso
nuevamente de relieve la perspectiva de los determinantes sociales de la salud;
planteando que es pertinente abrir un nuevo horizonte hacia la acción para alcanzar la
equidad en el marco de las políticas de salud de los países desde los siguientes puntos
de acceso para las intervenciones sobre los determinantes sociales de la salud:
 Reducir la estratificación social propiamente dicha, es decir, "reducir las
desigualdades en el poder, el prestigio, los ingresos y la riqueza vinculadas a
diferentes posiciones socioeconómicas".
 Reducir la exposición específica a factores que dañan la salud sufridos por las
personas en posiciones desfavorecidas.
 perjudiciales para la salud en las que se encuentran.
 Intervenir mediante la atención de salud para reducir las consecuencias desiguales
de la mala salud y prevenir el deterioro socioeconómico adicional entre las
personas desfavorecidas que se ponen enfermas.
Los determinantes sociales de la salud se presentan en diversos sectores de las
políticas públicas. Por tanto, los intentos formales de mejorar la salud pública deben ir
más allá de las políticas sectoriales de cara a abarcar con un enfoque más amplio
políticas intersectoriales.

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El rol de la autoridad sanitaria no es actuar directamente en la transformación de los
determinantes sociales, sino asumir un papel de liderazgo compartido en el abordaje
intersectorial de la salud, abogando y sensibilizando a estos otros sectores para actuar
conjuntamente en la reducción de las desigualdades en salud; siendo de vital
importancia fortalecer la rectoría de los Ministerios de Salud.
El enfoque de los determinantes sociales en las políticas de salud es importante no
sólo como un indicador predictivo de la salud, sino también como un objetivo en sí
mismo de las políticas para alcanzar la eficiencia económica, garantizando un
desarrollo sostenible basado en la justicia social; por lo cual debe ser un compromiso
de todos los sectores de la gestión pública y de todas las instancias de la vida
económica y social de los países.
4.1.6.- De Políticas de Gobierno a Políticas de Estado en salud
La construcción de una sociedad más justa, incluyente y desarrollada, en la cual el
estado garantice el derecho a la salud, alcanzando una cobertura universal, equitativa
e integral requiere la participación proactiva de todos los actores en la vida social,
económica, política y cultural del país; que consensuen el rumbo que van a orientar las
respuestas del estado para resolver los problemas de la sociedad en su conjunto; es
decir las políticas que se implementen desde las instancias estatales con una
perspectiva de mediano y largo plazo, las cuales trascienden un periodo de gobierno.
Casi todos los aspectos de la política económica y social influyen sobre las condiciones
de salud, y por ende sobre las inequidades en salud. Si bien es auspicioso que cada vez
más se incremente la armonización entre las políticas de salud y las demás políticas de
desarrollo social; sin embargo en la mayoría de los países aún quedan por resolver la
coherencia entre la política social y la económica, y la subordinación de las políticas
sociales y de salud a decisiones en otras esferas políticas.
Dado la complejidad de los aspectos involucrados en las políticas sociales y su
interdependencia, parecería que salvaguardar el principio del acceso universal y
alcanzar beneficios significativos en la concreción del derecho a las salud requerirá no
solo la modificación de la perspectiva actual de las políticas sanitarias y de los sistemas
y servicios de salud, sino también enfrentar el desafío de nuevas formas de
gobernanza en el Estado y la sociedad, temas que trascienden al sector de salud.
En tal sentido resulta importante analizar las experiencias positivas de Cooperación
Sur-Sur en los temas de salud entre los países de la región, sobre todo en países que
presentan las "brechas de la densidad del Estado", para facilitar el acceso al derecho a
la salud en poblaciones vulnerables hasta que el país en cuestión diseñe e implemente
las acciones necesarias para superar las mismas.
4.1.7.- De RRHH históricamente postergados a RRHH formados para sustentar la
transformación y cambios necesarios
Uno de los elementos esenciales para el ejercicio del derecho a la salud, es la
disponibilidad y la calidad de los recursos humanos apropiado, lo cual incluye que cada

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Estado deberá contar con personal médico y profesional capacitado y bien
remunerado en base al contexto de cada país.
El recurso humano en salud crea el proceso de producción y le dan forma y sentido a
su práctica, no están en los servicios de salud, sino que son los servicios de salud.
El sector salud está caracterizado por un uso intensivo de mano de obra. Cerca del 70%
del gasto de los servicios de salud son originados por decisiones de sus recursos
humanos y a la vez ellos representan buena parte del presupuesto de las
organizaciones y servicios de salud.
En tal sentido, es necesaria la intervención del Estado para corregir las fallas de los
mercados laborales de profesionales y propiciando la mejor distribución tanto
geográfica como de las diferentes especialidades en la oferta7
de los mismos,
permitiendo simultáneamente la mejora en condiciones competitivas del sector,
repercutiendo en forma positiva sobre los usuarios del sistema de salud.
Así, los Estados deben diseñar políticas conjuntas de planificación a corto, mediano y
largo plazo entre los Ministerios de Educación y Salud, que les permita formar recursos
humanos en cantidad y calidad suficientes acordes al cuadro epidemiológico nacional,
así como diseñar estrategias de estimulación laboral para el trabajo en las zonas
rurales y de difícil acceso. Asimismo, se debe facilitar los mecanismos de
reconocimiento, inserción y ofertas en el mercado laboral para médicos y
trabajadores de la salud formados en otros países. De esta forma se limita la migración
de recursos humanos, cuestión también que afecta la calidad de la atención y el
desarrollo humano.
4.1.8.- Financiamiento
La participación del gasto en salud como proporción del PIB varía mucho entre los
distintos países de América Latina. Esto sugiere que, si bien el ingreso per cápita
desempeña un papel en la explicación de la porción del PIB destinada al gasto nacional
en salud, existen otros factores que pueden estar jugando un papel más importante en
la determinación del nivel y la composición del gasto nacional en salud. El hecho de
que los países gasten relativamente más o menos de su PIB en salud depende más de
decisiones políticas, y refleja la manera en que se organizan y financian los sistemas de
salud.
En ese sentido, un aspecto fundamental seria que la provisión de servicios públicos de
atención de salud tiende ser débil en los países más pobres, en especial si carecen de
un sistema de salud predominantemente público, lo cual se traduce en elevados
índices de exclusión e inequidades en salud.
El logro de una cobertura universal, equitativa e integral con un enfoque de derecho
en salud, requiere un sistema de financiamiento que funcione adecuadamente; pues
7
Los informes globales sobre salud producidos por la OMS y el Banco Mundial encontraron que a pesar de haber
crecido el número de médicos de toda la región, persisten problemas en cuanto a la variedad y distribución de su
fuerza de trabajo médico. Como regla general, se puede observar escasez de médicos generalistas, el exceso de
especialistas, y una pobre distribución geográfica de los médicos, que dificulta los esfuerzos de extender los servicios
clínicos esenciales a toda la población y controlar los costos ascendentes.

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es lo que determina que las personas puedan acceder a los servicios de salud cuando
lo necesiten sin que su capacidad de pago se los restrinja.
En general, allí donde gran parte de la población está cubierta por sistemas públicos de
salud o por sistemas de seguro social, el gasto privado tiende a abarcar una
participación menor del gasto total, lo cual contribuye a lograr la cobertura universal y
a posibilitar una mayor equidad.
4.2.- Desafíos en términos de gestión pública
4.2.1.- Democratización de las instituciones públicas
Actuar en pro de la democratización de las instituciones políticas y de gestión pública
de tal manera que se logre configurar una esfera pública más transparente y
participativa, proporcionando los elementos para que todos puedan tener acceso a las
decisiones o influirlas en alguna medida. Ejemplo de participación democrática en la
gestión pública a nivel sistémico lo constituyen los Consejos de Salud en el marco del
Sistema Único de Salud del Brasil; pudiendo también visualizarse experiencias de la
participación de las organizaciones de la sociedad civil en el trabajo de los Programas
de VIH Sida en la mayoría de los países. Asimismo, puede mencionarse la experiencia
cubana con la intersectorialidad y la participación comunitaria en todos los niveles, en
donde también existen los Consejos de Salud, donde con participación de todos los
sectores se buscan soluciones a los problemas beneficio de la salud de la población.
4.2.2.- Profesionalización de la función pública: carrera sanitaria
Tener como meta la profesionalización de la función pública, por medio de una
burocracia meritocrática -tanto en la selección como en la línea de carrera - motivada,
responsable por sus actos y flexible, apoyada en mecanismos de formación y
actualización profesional, siendo capaz de actuar de manera ágil y emprendedora para
dar cuenta de las demandas de los ciudadanos. Un tema recurrente en la mayoría de
los países tiene que ver con la falta de formación del personal de conducción o
gerencia. El tema de formación de los gerentes hospitalarios es una necesidad sentida
por muchos de los países de la región.
4.2.3.- Utilización de modernas tecnologías de gestión
Utilizar las más modernas tecnologías de gestión, destacando las políticas de calidad,
desburocratización y, especialmente, el gobierno electrónico, el cual debiera favorecer
la búsqueda de la eficiencia, efectividad y democratización del Estado, sin
transformarse en un fin en sí mismo y garantizando las condiciones para que su uso
sea inclusivo y pedagógico para los ciudadanos.
4.2.4.- Orientar la administración pública hacia los resultados del desarrollo
Orientar a la administración pública predominantemente hacia los resultados para el
desarrollo, modificando los incentivos formalistas que rigen a las organizaciones y a los
gestores públicos. Para ello será fundamental crear una gestión basada en metas e

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indicadores, los que deben servir para el aprendizaje organizacional (mejoramiento de
las políticas) y para informar a los ciudadanos sobre el estado de avance de las
acciones gubernamentales. Se debe resaltar que esta orientación debe estar en un
marco de ética pública. Es necesario destacar, que la gestión por resultados supone
tanto incentivos positivos, como tiene implícito la punición de las organizaciones que
no generen resultados socialmente deseables. El modelo de organización burocrática
predominante en la mayoría de los países, se caracteriza por una falta de rendición de
resultados. Esto plantearía no solo la adopción de Contratos de Gestión, sino
aumentar la cultura de rendición de cuentas (accountability).
4.2.5.- Mejorar los patrones de gobernanza pública
Mejorar los patrones de gobernanza pública de modo que se pueda contar con un
Estado fuerte y capaz de producir políticas públicas destinadas a fortalecer la
ciudadanía social. Ello sólo será posible con gobiernos menos jerarquizados y menos
uniformadores -y más matriciales y creativos-; más descentralizados, con una mayor
coordinación intergubernamental y orientada hacia un sólido proyecto nacional; y
capaces de articular, regular y coordinar redes y asociaciones con otras esferas
sociales, dirigiendo un proceso interdependiente de producción de bienes públicos.
Un elemento que puede contribuir a aumentar la gobernanza es retomar el camino
olvidado de la planificación, formulando planes y proponiéndonos resultados
concretos. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio nos han enseñado que cuando
formulamos objetivos claros, delimitados, sencillos de comunicar, es más fácil
construir alianzas y desarrollar marcos para el trabajo intersectorial y de cooperación
adecuados, para producir resultados concretos en términos de salud. Para que estos
objetivos resulten significativos es preciso adaptar las metas de manera que reflejen
las circunstancias y las prioridades de desarrollo incorporándolos en las políticas
nacionales de salud y con el desafío de lograr desarrollar estrategias de trabajo
intersectoriales.
4.2.6.- Promover la cultura de calidad
Resaltar la necesidad de promover la cultura de la calidad en la gestión de los servicios
públicos, como forma de mejorar el desempeño de la Administración Pública y al
mismo tiempo acercar el Estado a los ciudadanos.

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