El documento describe una historia clínica electrónica implementada en un hospital en Perú. Explica conceptos clave como la historia clínica electrónica y sus beneficios potenciales sobre las historias clínicas en papel. Luego, detalla el sistema de historia clínica electrónica implementado en el hospital, incluyendo su emplazamiento, características técnicas y módulos. Finalmente, analiza una encuesta sobre la satisfacción del personal y pacientes con el nuevo sistema.

1. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
ÍNDICE
Introducción
1. Concepto
2. Historia Clínica Electrónica
3. Materiales y métodos
3.1. Emplazamiento
3.2. Sistema de ingresos de datos por computadoras
4. Descripción del programa
5. Descripción del programa
6. Encuesta sobre utilidad del sistema
6.1. Resultados de la encuesta
7. Satisfacción y utilidad por parte del personal de salud
7.1. Médicos
7.2. Enfermeras
7.3. Pacientes
8. Accesibilidad
9. Beneficios
10. Perspectivas para mejorar el sistema
11. Conclusión
12. Bibliografía
Página 1

2. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
INTRODUCCIÓN
La informática se introduce en medicina como una herramienta administrativa.
Los primeros antecedentes de historia clínica informatizada se remontan a mediados
de los años sesenta del siglo pasado y en atención primaria comienza a utilizarse en los
años ochenta.
La atención primaria es la vertebra de tordo médico de cabecera. En un sentido
amplio es atención primaria toda la atención que se presta fuera del nivel secundario y
terciario, fuera de los hospitales; en esta acepción, la atención primaria incluye a las
oficinas de farmacia, a las medicinas alternativas y a otras actividades que no serán de
interés para el desarrollo de una historia clínica electrónica en atención primaria. En su
acepción de atención clínica prestada por los médicos de cabecera (médicos generales-
de familia) incluye también el trabajo realizado por el personal auxiliar, básicamente
profesionales de enfermería, trabajadores sociales y personal administrativo. Por ello
no hablamos de medicina general-de familia, ya que incluye el trabajo del médico de
cabecera y el de otros profesionales.
La atención clínica es atención personal, es la prestación de servicios personales por
parte del médico de cabecera y del personal auxiliar. La actividad básica en atención
primaria se desarrolla durante el encuentro del paciente con el profesional. En atención
primaria la organización y el flujo de información se estructuran en torno al encuentro
médico-paciente, que genera el trabajo de los profesionales auxiliares y de otros niveles
de atención. La consulta, el encuentro entre el profesional y el paciente tiene lugar,
habitualmente, en el despacho del médico. En atención primaria es típico, también, el
aviso a domicilio. Tanto en la consulta como en el domicilio del paciente, el encuentro
puede deberse a iniciativa del profesional o del paciente (o de su familia o de otro
tercero).
Página 2

3. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
La característica básica de la atención primaria es la longitudinalidad. Llamamos
longitudinalidad a la relación personal entre el médico y el paciente que permite
seguirlo en sus múltiples enfermedades a lo largo de su vida. La longitudinalidad es
tanto individual (del paciente), como familiar (del conjunto de individuos que
comparten un hogar). El médico de cabecera conoce al paciente y su ambiente familiar
y social. La longitudinalidad permite optimar la información, de forma que el solo
nombre del paciente evoca un cúmulo de conocimientos previos acerca de la historia
previa del propio paciente y de su familia. Muy habitualmente se confunden
continuidad y longitudinalidad; continuidad es la organización de cuidados que asegura
el seguimiento de un proceso de salud, por ejemplo, la diabetes de un paciente adulto,
en la que hay que asegurar el seguimiento de la propia enfermedad y de sus
complicaciones, y el encadenamiento de los distintos episodios de atención (la consulta
al oftalmólogo, el informe de urgencias por un coma hiperglucémico, etc.).
Naturalmente, la continuidad de cuidados depende más de la existencia de registros
adecuados que del contacto personal con un médico concreto. En el ejemplo, la
longitudinalidad sería la relación personal, a lo largo de años, del diabético con su
médico de cabecera, tanto para el seguimiento de su diabetes como para todos sus
problemas de salud, desde las gripes a los que se derivan de su jubilación o la muerte
de un ser querido.
Página 3

4. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
Historia Clínica Electrónica
1.- Concepto
La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones
e informaciones de cualquier índole, sobre la situación y la evolución clínica de un
paciente a lo largo del proceso asistencial. La historia clínica está constituida por el
conjunto de documentos, tanto escritos como gráficos, que hacen referencia a los
episodios de salud y enfermedad de una persona, y a la actividad sanitaria que se
genera con motivo de esos episodios. La historia clínica electrónica supone incorporar
las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) en el núcleo de la actividad
sanitaria.
Esto trae como consecuencia que la historia deje de ser un registro de la información
generada en la relación entre un paciente y un profesional o un centro sanitario, para
formar parte de un sistema integrado de información clínica. La historia clínica
electrónica es el registro unificado y personal, multimedia, en el que se archiva en
soporte electrónico toda la información referente al paciente y a su atención. Es
accesible, con las limitaciones apropiadas, en todos los casos en los que se precisa
asistencia clínica (urgencias, atención primaria, especialidades, ingresos hospitalarios y
demás).
Debe integrarse toda la información multimedia que se utiliza en la práctica clínica.
Almacenar adecuadamente esta información, hacerla amigablemente accesible,
difundirla de forma adecuada a los posibles usos y con las garantías debidas
(consentimiento, confidencialidad, seguridad y demás requisitos), y recibirla y
reutilizarla en la forma más conveniente es un proceso todavía en potencia. Hay
problemas de conceptualización del proceso de atención y del de implementación de
las TIC, ya que no se ha demostrado que impacte positivamente en la calidad de la
atención clínica, ni en la morbilidad y ni en la mortalidad. Además, hay problemas
respecto a la codificación, las normas y los estándares. Las historias clínicas son una
herramienta vital para el quehacer de cualquier profesional de la salud, tanto a nivel
Página 4

5. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
asistencial como docente, de investigación o de gestión. Actualmente, se encuentran
en su mayoría en papel y por ende tienen múltiples desventajas. Las historias clínicas
electrónicas presentan potenciales beneficios más allá de cubrir las carencias de su
correlato en papel.
Sin embargo, a pesar de dichas ventajas, aun persisten obstáculos y controversias en
relación con ellas. La continuidad de la información en todos los puntos de cuidado
asistencial y los sistema de soporte para la toma de decisiones son partes de las
características más deseables de este tipo de aplicativos. Los aspectos relacionados
con la identificación de personas, interoperabilidad, uso de estándares, presentación
de la información clínica, usabilidad, seguridad, privacidad, confidencialidad y manejo
del cambio; son prerrequisitos claves a tener en cuenta para abordar la
implementación de este tipo de sistemas.
En inglés tiene varias denominaciones: Electronic medical record, Electronic health
record, Electronic patient record o Computerised patient record.
Una historia clínica electrónica (EHR) es una recopilación computarizada de los
detalles de salud de un paciente. Pero más que eso, es una nueva manera de
almacenar y organizar la información del paciente.
Al igual que las fichas de hospitales, los archivos ERH de los pacientes se dividen en
secciones donde los profesionales ingresan la información para proporcionarle cuidado
médico al paciente o realizar tareas administrativas. La información almacenada en un
EHR puede incluir los antecedentes médicos de un paciente (entre ellos el estado de
las vacunas, resultados de pruebas y registros de crecimiento y desarrollo),
información sobre el seguro médico y de facturación y otros datos relacionados con la
salud.
Como almacena en formato digital, la información se puede compartir fácilmente
entre los distintos proveedores de atención médica dentro de un centro y se puede
enviar con rapidez de un centro a otro si un paciente se pasa a otro centro.
Página 5

6. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
2.- Historia Clínica Electrónica
El valor potencial de las
computadoras en medicina
ha sido reconocido por años y
la informática médica ha
emergido como un campo de
investigación
interdisciplinaria importante
en medicina. Avances en la
tecnología de las historias
clínicas electrónicas (HCE) han hecho posible que las HCE reemplacen muchas
funciones de la tradicional historia clínica en papel y el uso de HCE promete logros
significativos en el cuidado del paciente. Creciente pero todavía limitado número de
médicos están comenzando a interesarse en los sistemas de HCE como método para
manejar más eficientemente el volumen creciente acerca de la información del
paciente. La renuencia a implementar sistemas de HCE por parte de los médicos se ha
debido a una variedad de factores: costo, disponibilidad de sistemas bien validados,
obstáculos para ingresar los datos, pérdida de estándares uniformes, vendedores sin
experiencia, y otros temas como la seguridad y confiabilidad del paciente y aspectos
legales.
Sin embargo, trabajos como el de Tiemey WM y Col. demuestran en estudios clínicos
controlados y aleatorizados que una red de computadoras que permita ingresar todas
las órdenes de pacientes disminuye significativamente costos tanto para el paciente
como para el hospital. Se menciona en la literatura de hospitales norteamericanos que
la cantidad ahorrada es aproximadamente tres millones de dólares anualmente para el
servicio y aproximadamente diez mil millones para su nación. De otro lado, se invierte
más tiempo en educación y entrenamiento a médicos y enfermeras en el sistema
electrónico que con la historia clínica convencional.
Página 6

7. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
El objetivo del presente trabajo es evaluar a un año de instalado por completo el
sistema, previos tres meses de labor de prueba, la satisfacción por parte de los
médicos, las enfermeras y los pacientes del sistema de HCE (Lolcli 2000).
3.- Materiales y métodos
3.1.-Emplazamiento
El estudio fue realizado en el Servicio de Emergencia y Consultorios externos del
Hospital de Cuajone perteneciente a la empresa Southern Perú Copper Corporation
(SPCC). Cuajone se encuentra ubicado a 170° 02' latitud sur y 70' 42' longitud oeste y a
3500 m.s.n.m. en promedio. Pertenece al distrito de Torata, provincia de Mariscal
Nieto, departamento de Moquegua, Perú.
El Hospital de Cuajone es uno de los cinco establecimientos hospitalarios con
estándares de calidad certificados desde 1999 mediante Resoluciones Ministeriales de
Acreditación, y supervisados cada seis meses por el Sistema de Certificación de
Hospitales del Ministerio de Salud.
3.2.- Sistema de ingresos de datos por computadoras
El sistema de registro médico usado por el hospital se denomina Lolcli 2000 (Sistema
de Administración y Gestión de Clínicas y Hospitales, Lolimsa). Este modelo pretende
el registro estandarizado, completo y adecuado de todas las actividades que se
realizan en relación con el paciente, desde que ingresa hasta que abandona el
establecimiento de Salud.
4.- Características Técnicas
El sistema está desarrollado en dos plataformas: MS SQL Server y Oracle y diseñado en
modo gráfico con entorno Windows (Power Huilder) con múltiples usuarios de acceso
en simultáneo.
Página 7

8. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
La red del complejo hospitalario está compuesta
por 50 computadoras con procesadores
Pentium (Intel Corporation, Hillshoro, Ore) que
tienen acceso a toda la información ingresada
por parte de médicos, internos de medicina y
enfermeras tan solo ingresando su usuario y su
clave secreta.
Cada día se almacenan tres copias de seguridad (back-up) que permite conservar la
información ante cualquier eventualidad.
5.- Descripción del programa
El sistema de HCE se compone de varios módulos cuyas características principales se
describen en la Tabla 1. Los módulos no son independientes, sino que la información
del módulo de Consultorio externo, por ejemplo, puede ser visualizada por el módulo
de Hospitalización.
Luego de cada sesión de ingreso de datos el usuario tiene la posibilidad de imprimir
todas las órdenes que considere necesarias. Dependiendo del grado de autorización de
acceso otorgada por la Oficina de Sistemas, un usuario puede acceder a menor o
mayor cantidad de módulos.
Tabla I.- Características generales de los módulos del programa de HCE utilizado en
el Hospital de Cuajone
MÓDULO CARATERÍSTICAS GENERALES
-Pacientes Permite el registro de cada paciente
ingresado al sistema.
- Consulta externa Visualiza los pacientes registros para la
consulta.
- Emergencia Registra todos los ingresos por el Servicio
de Emergencia. Los diagnósticos se basan
en el CIE-10.
Página 8

9. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
-Hospitalización Además de ingresar nuevos datos,
permite visualizar en la misma sesión los
antecedentes personales y patológicos y
resultados anteriores de exámenes,
diagnósticos y prescripciones que haya
recibido anteriormente el paciente.
-Farmacia Visualiza todas las órdenes generadas por
el personal de salud. Permite seleccionar
fármacos desde la base de datos de todos
los productos farmacéuticos que utiliza el
hospital, incluyendo a su vez tipos de
compras, tipo de venta, proveedores,
laboratorios.
-Laboratorio y exámenes auxiliares Registra los exámenes complementarios
(laboratorio, rayos X, ecografías, órdenes
de fisioterapia, etc) realizados en el
establecimiento de salud y genera los
reportes respectivos.
Controla todo el manejo de facturación a
compañías de seguros y a planes propios
de salud que tuviera el propio
establecimiento.
-Caja Controla los movimientos de caja y
permite tanto emitir comprobantes de
pagos realizados por el paciente como
obtener reportes finales y tipo de cambio
diario.
-Utilitarios Permite definir algunos parámetros y
utilizar herramientas adicionales, como
por ejemplo, la posibilidad de cambiar el
password del usuario.
Página 9

10. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
6.- Encuesta sobre utilidad del sistema
Para evaluar algunas características con respecto al uso y satisfacción de los usuarios
(personal de salud) y pacientes hacia el sistema de HCE se realizó primero una
encuesta piloto elaborada en base a una revisión bibliográfica a mediados de
noviembre del 2001 a una muestra casual de siete médicos y ocho pacientes y se
modificó el cuestionario de acuerdo a los resultados.
Durante la cuarta semana de noviembre del 2001 uno de los autores (W.H.C.), luego
de explicar a las personas la relevancia del estudio aplicó la encuesta final al personal y
de enfermería que se encontraba laborando en el Hospital de Cuajone SPCC.
Asimismo, se realizó la encuesta a pacientes que acudieron tanto al servicio de
Emergencia, como a Consultorios externos durante el mismo lapso de tiempo.
La encuesta para el personal de salud consistió en cinco tópicos principales dirigidos a
evaluar: la necesidad de capacitación para uso de HCE, ventajas y desventajas del
sistema, la relación médico- paciente, uso de HCE y la satisfacción hacia las HCE.
Por otro lado, la encuesta para pacientes consistió en 5 tópicos principales dirigidos a
evaluar: la utilidad de las HCE, la opinión de los médicos que utilizan la HCE, la
percepción de seguridad y privacidad de las HCE, la relación médico paciente y la
satisfacción hacia las HCE.
Los datos fueron analizados con el programa estadístico SPSS para Windows versión 7.
6.1.-Resultados de la encuesta
De los 36 profesionales de la salud que respondieron la encuesta, 55,5% fueron
varones. Se encuestaron a los 23 médicos del Staff del Hospital de Cuajone SPCC (tasa
de respuesta 100%) y a 13 enfermeras (tasa de respuesta 87%) del hospital. La edad de
los médicos varió de 25 a 62 años, con una mediana de 50 años (DE, 11,9) y una media
de 46 años. Mientras que la edad de las enfermeras vario de 30 a 51 años, con una
Página 10

11. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
mediana de 47 años (DE, 5 ,4) y una media de 45 añosPor otra parte, se encuestaron a
22 pacientes de manera intencional (10 en Emergencia y 12 en Consultorios externos).
La edad de los pacientes varió de 25 a 64 años, con una mediana de 39 años (DE, 11, 1)
y una media de 41 años.
7.- Satisfacción y utilidad por parte del personal de salud
7.1.-Médicos
Un 83% de los médicos refirió poder usar satisfactoriamente el sistema y prescindir de
ayuda para utilizar los módulos.
La mayor ventaja reportada que encuentran en el sistema es que pueden visualizar
todo el historial del paciente (desde la fecha de implementación del sistema) como los
resultados de exámenes auxiliares y consultas anteriores (39%). Otros afirmaron como
ventaja lo ordenado del sistema (35%), y el ahorro de costos derivados en papel y
material (9%).
Un 30 % de los encuestados refirió que desearían visualizar datos complementarios
directamente como material educativo para el paciente y que algunas computadoras
personales poseían baja velocidad lo cual dificultaba el acceso (22%) y que el poco
almacenamiento de memoria (17%) obstaculizaba el ritmo del registro. A un 13% de
los médicos encuestados les parece todavía un sistema complicado en comparación
con el tradicional.
La gran mayoría de los médicos que utilizan el módulo de Consulta externa (83%) se
siente bastante satisfecho con el módulo, mientras que un 63% se siente regularmente
satisfecho con usar el módulo de hospitalización.
En cuanto a la relación médico-paciente un 32% considera que se ve afectada por el
uso e inclusión del sistema de HCE
Página 11

12. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
En general un 78% de los médicos se sienten satisfechos con utilizar el sistema de HCE.
Más aún al interrogarles si desearían retomar al sistema antiguo de historias clínicas en
papel sólo un 9% (dos médicos) respondió que lo haría.
7.2.-Enfermeras
Las enfermeras se iniciaron en el sistema de registro electrónico cuando se puso en
marcha el módulo de Historia Clínica de Hospitalización (agosto 2001, es decir, sólo
tenían 3 meses de experiencia al momento de aplicarles la encuesta). A diferencia de
los médicos, sólo un 46% de las enfermeras refirió poder usar satisfactoriamente el
sistema y prescindir de ayuda.
La mayor ventaja que encuentran en el sistema es que se puede ver todo el historial
disponible del paciente como los resultados de exámenes y consultas anteriores (92%).
Un 8% de las enfermeras refirió como otra ventaja que ahorra costos derivados en
papel y material.
Al igual que los médicos, un 54 % de las encuestadas percibió que faltaban datos
complementarios como material educativo para el paciente, hoja de cálculo de balance
hídrico, y que con computadoras personales de baja velocidad y baja memoria (3 1 %),
el sistema se torna lento. Además a un 8% de enfermeras les parece un sistema
complicado de utilizar.
El 75% de las enfermeras que utilizan el módulo de Pacientes se sienten bastante
satisfechas con el módulo. Un 40% de las enfermeras se sienten satisfechas en usar el
módulo de Consulta externa, mientras que un 85% se sienten bastante satisfechas con
usar el módulo de hospitalización.
Un 39% de las enfermeras consideran que la relación médico- paciente se ve afectada
por el uso e inclusión del sistema de historias clínicas electrónicas.
Página 12

13. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
En general, un 85% de las enfermeras se sienten satisfechas con utilizar el sistema de
historias clínicas electrónicas y al interrogarlas si desearían retornar al sistema antiguo
de historias clínicas en papel sólo un 15% (2 enfermeras) respondió que lo harían.
7.3.- Pacientes
La totalidad de los pacientes piensa que las HCE son útiles en la práctica médica ya que
todos los exámenes e información están en la computadora.
Un 82% opina que los médicos que usan historias clínicas por computadora son
médicos modernos y actualizados.
Al indagar sobre si la seguridad y privacidad puede verse afectada cuando un médico
ingresa información privada en la computadora un 32% respondió que si podía verse
afectada.
El 27% de los encuestados cree que la relación médico paciente sí se ve afectada con el
uso del sistema de HCE.
En general un 86% de los pacientes se encuentra satisfecho o a gusto con que su
médico utilice el sistema de HCE.
8.- Accesibilidad
La mayoría de los hospitales tienen sus propias bases de datos de EHR exclusivas que
están configuradas para sean accesibles desde cualquier computadora.
Para abrir el registro clínico de un paciente, un médico, enfermero u otro proveedor de
atención médica iniciara sección en el sistema con un nombre de usuario y contraseña
o identificación con huella digital. Los profesionales también pueden obtener acceso a
la información de manera remota (desde una computadora a distancia con un
ordenador dedicado a través de internet y obteniendo acceso al EHR. Asimismo, los
sistemas son accesibles directamente a través de internet.
Página 13

14. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
9.- Beneficios
Todos saben las bromas sobre la escritura ilegible de los médicos. Pero las ventajas de
los EHR superan los problemas de legibilidad. Los EHR también pueden:
Almacenar los datos de manera segura.
El almacenamiento digital de datos también ayuda a conservar la información
médica
Todo cambio que se realice en un EHR se puede rastrear junto con la
identificación de la persona que lo realizo y la hora.
10.- Perspectivas para mejorar el sistema
Incluir recordatorios electrónicos (alertas de resultados de laboratorio críticos,
recordatorios de vacunación, reporte de interacciones de drogas).
Incluir material de educación al paciente (dietas, información sobre prevención
de enfermedades).
Accesibilidad vía Internet: que incluya acceso remoto desde el hogar (citas y
consultas virtuales) e interface para sistemas Wap de conexión a celulares vía
Internet.
Integrar al programa una interface que permita a los usuarios mediante una
computadora portátil hand-held PDA (Palm OS y Windows CE), acceder al
sistema de historias clínicas.
Integrar sistemas eficientes de captura, procesamiento y almacenamiento de
imágenes.
11.- Conclusión
Es un sistema informático práctico (pero aún en desarrollo) y útil que satisface en
general a los médicos y a los pacientes. Se recomiendan futuros estudios controlados
con respecto al uso de las HCE.
Página 14

15. UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
12.- Bibliografía
1. Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández, La historia clínica electrónica, Médicos
Generales. Equipo CESCA. Madrid. Correspondencia: Equipo CESCA.
2. General Moscardó, 7. 28020 Madrid. SEMERGEN: 2000; 26: 17-32.
3. Juan Gérvas, Expectación excesiva acerca de la pronta implantación de la historia
clínica electrónica, SEMERGEN: 2000; 26: 3-4. Volumen 26, Número 1, Enero 2000.
4. Brugués A, Peris A, Martí, L, Flores G. Abordaje de la demanda de visitas espontáneas
de un equipo de atención primaria mediante una guía de intervenciones de
enfermería. Aten Primaria. 2008;40:378-91.
Página 15