cat devant une brulure

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cat devant une brulure

  1. 1. EPH de ROUIBA Service de chirurgie générale LES BRÛLURES Oubahi Sarra UMC 2013/2014
  2. 2. Rappel anatomique: La peau est le plus gros organe du corps ,constituée de la surface à la profondeur par : - l’épiderme -Le derme -L’hypoderme Elle assure une protection contre les agressions exterieures,un maintien de la température corporelle Elle joue un rôle dans la perception et la nociception Elle assure Un rôle immunitaire (cellules de langerhans)un rôle dans la synthèse de la vit D………..
  3. 3. Le derme
  4. 4. Hypoderme hypoderme
  5. 5. Définition: Les brûlures sont des destructions cellulaires de la peau et des structures sous-jacentes par un agent causale.
  6. 6. Epidémiologie Brûlure thermique (85%) flammes, liquides chauds, contact, chaleur Brûlure électrique (15 %) Haute et basse tension Brûlure chimique (5 %) Acides et bases Brûlure radiologique (très rare)
  7. 7. Physiopathologie *brulure est une maladie locale : La lésion de brûlure classiquement décrite associe une zone de nécrose centrale entourée d’une zone d’ischémie avec une souffrance cellulaire. Enfin en périphérie, on retrouve une zone inflammatoire et hyperhémique. Les principaux médiateurs libérés sont : ‐ L’histamine par les mastocytes et les polynucléaires éosinophiles‐ La s érotonine par les plaquettes, ‐Des cytokines par les cellules endothéliales et les kératinocyte s . *conséquences à distance: « la brûlure est une maladie générale » ‐ L’augmentation de la perméabilité capillaire: secondaire aux médiateurs inflammatoires. En conséquence il se produit une translocation liquidienne dans le secteur interstitiel responsable d’une hypovolémie et d’une hémoconcentration. se traduisant cliniquement par un exsudat, des phlyctènes, un oedème .
  8. 8. ‐ Un retentissement sur l’hématose indépendamment de toute inhalation de gaz toxiques par modificat ion de la microcirculation pulmonaire entrainant une perturbat ion des rapports VA/Q. Un oedème pulmonaire peut participer à l’appa rition d’une hypoxémie. -Une hypocoagulabilité initiale en relation avec une consommation des facteurs de la coagulation et une hémodilution secondaire à la réanimation hydro électrolytique. Secondairement apparaît la phase d’hypercoagulabilité par diminution de l’antithrombine III et de s protéines C et S. -Une atteinte de la micro circulation rénale est possible par la vasoconstriction secondaire à la sécrétion des catécholamines endogènes, de l’augmentation de la sécrétion de rénine et de l’aldostérone en relation avec l’hypovolémie. -Une rhabdomyolyse :dans les brûlures étendues, ou la précipitation de la myoglobine, dans les brûlures électriques pe uvent être responsables d’une tubulopathie aigue
  9. 9. classification: -Selon l’étendue: c’est le ‘‘% TBSA’’ (total body surface area.les brûlures de 1er degré ne sont pas incluses à ce calcul. *règle des 09 de wallace:
  10. 10. Illustrations :
  11. 11. *Palm method des anglo-saxons: la paume de la main de la victime représente 01% de sa surface corporelle, elle est meilleure pour l’appréciation des petites surfaces.
  12. 12. *Table de LUND et BROWDER:
  13. 13. Digitalisation des surfaces brûlées
  14. 14. La surface brulée en (m²) correspond au % de surface brulée l surface corporelle (Sc) Sachant que (4*pds)+7 Sc(m²) = _________ Pds+90
  15. 15. -Selon la profondeur: classification Niveau d’atteinte Clinique évolution 1er degré Couche cornée de l’épiderme Érythème douloureux ; Ex: coup de soleil Guérison et desquamation en 48 h-7 j Pas de cicatrices 2ème degré superficiel – Épiderme : membrane basale intacte – Pas d’atteinte Dermique – Douleurs +++++ – Phlyctènes à paroi épaisse – Socle suintant Guérison spontanée en 10 jours 2ème degré profond – Seul persiste l’épiderme des follicules pileux – Atteinte du derme profond – Anesthésie partielle – Vitro pression +/- – Couleur blanche avec pétéchies rouges – Guérison aléatoire en 3 semaines Cicatrices hypertrophique, épaisse 3ème degré – Destruction de la totalité de l’épiderme – Atteinte profonde du derme, +/- l’hypoderme – Anesthésie – Couleur variable – Texture de cuir – Aspect sec – Phanères non adhérents – Vitro pression--- Greffes obligatoires
  16. 16. Laser Doppler Diagnostic paraclinique de profondeur Evaluation avant 48èmeH Profondeur sur échelle de perfusion (0 à 1000) Le dispositif émet une lumière LASER proche de l'infrarouge qui après dispersion dans les tissus va se réfléchir sur les cellules sanguines mobiles.
  17. 17. BRÛLURES de 1er DEGRÉ
  18. 18. BRÛLURES de 2ème DEGRÉ
  19. 19. 2ème degré superficiel: la cloque est souvent intacte et lorsqu’elle est rompue le sous sol est rose humide parfois piqueté de rouge , humide, brillant et hyperémique, Changement de pigmentation possible
  20. 20. 2ème degré profond: une grande partie du derme est atteinte. Seule la base des follicules pileux est indemne de même que les glandes sudoripares la phlyctène recouvre un sous sol rouge piqueté blanchâtre
  21. 21. BRÛLURES de 3ème DEGRÉ Les brûlures du 3ème degré concernent toute l'épaisseur dermique. Le réseau vasculaire est coagulé. La destruction tissulaire se traduit par un aspect cartonné, blanc, brun ou noir) et se caractérise par une perte totale de la sensibilité. l'atteinte musculaire ,des tendon et des ligaments constitue le 4e degré ou carbonisation
  22. 22. NB: L’appréciation de la profondeur est parfois difficile initialement, même pour un spécialiste. Il s’agit souvent de brûlures « mosaïques » avec de zones superficielles à la périphérie et des zones plus profondes au centre. Une lésion superficielle est susceptible de s’approfondir (surinfection – agent chimique mal lavé).
  23. 23. Gravité et pronostic: Ils dépendent de -l’étendue -la profondeur -le terrain: vieillard et nourrisson+++++ -la localisation: *pronostic vital mis en jeu (voie aériennes supérieures). *Le pronostic sensoriel (oeil, oreille etc.). *La localisation au pli de flexion (main, membre, cou) est source de brides rétractiles et de limitations fonctionnelles *L’atteinte des OGE pose des problèmes complexes (risque infectieux). -Lésions associées:+++pulmonaire, polytraumatisé. -circonstances: agent causale, durée d’exposition
  24. 24. Prise en charge A)- les premiers secours: sur le lieu de l’accident soustraire l’agent vulnérant contrôle des fonctions vitale enlever les vêtements non adhérents refroidir la brulure immédiatement si :règle des 15(eau du robinet(15degré),les premières 15mn à une distance de 15cm)le point d’impact de l’eau doit être en dehors de la brulure . Cela diminue la douleur, limite l’extension de la brulure . IL ne doit pas être entrepris chez les petits enfants, les sujets agés,surface brulée>30% car risque d’hypothermie. lavage à grande eau lors de lésions chimiques
  25. 25. B)-brulures graves et P.E.C: Définition: toute brulure mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel. Définition des brulés graves: HOSPITALISATION *Brûlures 3ème degré > 10 % SC *Brûlures 2ème degré -Adultes > 25 % SC -Nourrisson – enfants-vieillard > 10 % SC *Brûlures face, mains, pieds, périnée. *Inhalation de fumées. *Brûlures chimiques ou électriques. *Brûlures et pathologies associées. *Toutes les brûlures (quasi) circonférentielles des 2ème et 3ème degrés
  26. 26. 1)-Evaluation initiale: -A) Etendue des brûlures -B) Profondeur -C) Lésions associées *Inhalation de fuméees:dysphonie,dyspnée inspiratoire, stridor, oedème, obstruction par suies toux, expectorations noires ,sibilance. *Intoxication : co,cyanure *Traumatologie: -AVP et décélération - défenestration lors d’incendie -chutes - Explosion et blast - projections de la victime et d ’objets
  27. 27. 2)-prise en charge thérapeutique: 1. Remplissage vasculaire 2. Ventilation 3. Analgésie 4. Antidotes 5. Pansements 6. Chirurgie
  28. 28. Le remplissage vasculaire: Toute brûlure de plus de 10% de la surface corporelle doit être perfusée immédiatement. Cristalloïdes: *Ringer lactate(6 g de Nacl/L, 0,4 g de Kcl/L , 0,4 g de Cacl/L , 3,2 g de lactate de sodium/L . * sérum glucosé * sérum salé * bicarbonate de sodium Colloïdes :contiennent des grosses molécules qui restent dans les vaisseaux pendant un certain temps et attirent l'eau des liquides interstitiels. Leur effet est lié à leur pouvoir oncotique, ils permettent donc le remplissage vasculaire.(albumine,hydroxyéthylamidon,gelatines…..
  29. 29. Protocoles de remplissage chez l’adulte: La supériorité d'une formule de remplissage vasculaire sur les autres n'est pas établie. Deux grandes options peuvent être proposées : formule de PERCY(PARKLAND hospital):4ml de ringer lactate/kg/ % de surface brulée/24H .Les apports du 2ème jour correspondent à la moitié de ceux du 1er jour. RINGER LACTATE H 0 à H8 2ml / kg /% S.brulée H8 à H16 1ml / kg /% S.brulée H16 à H 24 1ml / kg /% S.brulée
  30. 30. formule d’EVANS : 1ml /kg/%.Sb de S.S.I 0H -24h 1ml /kg/%.Sb de colloïdes 2000ml de sérum glucosé isotonique Les apports du 2ème jour correspondent à la moitié de ceux du 1er jour. NB: Remplissage précoce et rapide: la moitié des volumes prévus pour les 24 H doivent être perfusés les premières 08H (pour les 2 formules)
  31. 31. Il y a accord pour considérer ces formules comme un schéma indicatif initial qui doit être réévalué selon les objectifs thérapeutiques cliniques et/ou biologiques: *une diurèse de 0,5 à 1,5 ml/kg/heure (+++) (sondage vésical+++) * une pression artérielle moyenne >à 70 mmHg 1/3 PAS + 2/3 PAD * hématocrite<50 * FC< 100 * Paramètres biologiques: FNS; gaz du sang, ionogramme ,F(x) rénale, glycémie….
  32. 32. Protocoles de remplissage chez l’enfant: protocole de Carvajal:++++++ /24H *5000 ml/m² Sb de ringer lactate *2000 ml/m² surface corporelle de besoins de base (sérum glucosé à 5%) • la moitié pendant les 8 premières heures suivant la brûlure • l'autre moitié dans les 16 heures suivantes Les apports du 2ème jour correspondent à la moitié de ceux du 1er jour. Objectifs: *diurèse supérieure ou égale à 0,5 ml/kg/h *hématocrite <50% *fréquence cardiaque <140 *PA systolique >100 mmHg
  33. 33. Réanimation respiratoire: *oxygénothérapie toujours recommandée *Intubation endotrachéale -Brûlure très étendue -Brûlures profondes et étendues de la face -inhalation de fumées (détresse respiratoire) -oedème des voies aériennes sup. (dysphonie) -troubles de conscience (intoxication) -Traumatisme crânien, poly traumatisme
  34. 34. Analgésie: *Brûlures 2ème degré les plus douloureuses *Brûlures 3ème degré +/- insensibles MORPHINE en I.V
  35. 35. Traitements associés: *hydroxocobalamine: cyanure fumée d’incendie * L'équilibre thermique doit être maintenu. * La nutrition entérale précoce prévient l'ulcère de stress, maintient l'intégrité de la muqueuse digestive * La vaccination antitétanique est vérifiée, et mise à jour le cas échéant. * Il n'y a pas d'indication d'antibiothérapie systématique à visée préventive.
  36. 36. Soins locaux: Silver sulfadiazine (SSD) (sulfadiazine argentique Flammazine® Cicatrisant – antibiotique (sulfamide) – antiseptique (sels d’argent) - calmant Toutes les brûlures, toutes les profondeurs, toutes les localisations, tous les mécanismes Contre-indication : grossesse – allergie sulfamides
  37. 37. Sulfadiazine argentique+ ions cérium: flammacerium ® brulures profondes+++ En réaction au cérium, l'organisme produit des calcifications superficielles qui diminuent les possibilités de colonisation bactérienne et préviennent « la formation d’un tissu de granulation (limitation de la cicatrisation hypertrophique) dans les brûlures ».
  38. 38. Urgences chirurgicales: *Incisions de décharge–Brûlure circulaire profonde des membres ou cou *Risque d’ischémie distale, aggravation des brûlures *Syndrome des loges (lésions musculaires) *Défaut de l’ampliation thoracique (brulure circulaire
  39. 39. Pronostic âge+Sb
  40. 40. Traitement chirurgical indications: *Excision greffe classique Vers la fin de la 3esemaine (toute brulure n’ayant pas cicatrisée en 3 semaines doit être greffée *Excision greffe précoce : dans la première semaine pour les brûlures de 3edegré –De sauvetage : principe = diminuer les conséquences générales de la brûlure.(hypothermie, infection+++) –Fonctionnelle : principe = améliorer le pronostic fonctionnel (main face cou)
  41. 41. Excision-greffe: •Excision = résection de la nécrose (escarrotomie) •Greffe –Autogreffe : prélever sur le malade. Seul solution définitive –Homogreffe: prélèvement chez un donneur –Hétérogreffe : prélever chez l’animal (substitut cutané temporaire)
  42. 42. *Excision tangentielle –Résection du tissu brûlé en tranches successives jusqu’en tissu sain (derme ou hypoderme) *Excision par dissection Bistouri froid ou électrique Temps opératoire très hémorragique+++++
  43. 43. Autogreffe Greffe dermo-épidermique mince *Prélèvement au dermatome électrique *Zones donneuses •Cuisse, scalp (enfant ++), •Cicatrise en 10 jours environs *Utilisation •Peau expansé en filet : multiplie la surface •Peau pleine: couverture des zones fonctionnelles
  44. 44. Greffes de peau mince et demi-épaisse Principe Le principe des greffes de peau mince est de laisser intacte une couche profonde de derme suffisante pour contenir des enclaves épithéliales à partir desquelles survient une épiderme-sation (follicules pileux, glandes sébacées et sudoripare-res). La greffe ne doit donc pas être trop épaisse. Inversement, la greffe ne doit pas être trop mince non plus, car seuls se multiplient les kératinocytes situés au contact de la jonction dermoépidermique. Si le rasoir ne les prend pas, l’épiderme greffé ne survit pas. Une greffe de peau « mince » doit donc au minimum passer par le niveau des crêtes ou papilles dermiques. Plus profondément, la terminologie fait insensiblement passer la greffe de « mince » à « demi-épaisse »
  45. 45. Zone donneuse La zone donneuse de ces greffes cicatrise donc par épiderme-sation spontanée, à partir des crêtes de la basale laissées en place (peau mince) et/ou des annexes épidermiques conservées dans le derme (peau demi-épaisse). La durée de la cicatrisation de la zone donneuse et son risque d’hypertrophie cicatricielle sont d’autant plus grands que la greffe est épaisse. Les zones de prélèvement sont habituellement les membres (surtout cuisses et fesses), mais peuvent être aussi le thorax, l’abdomen, le dos et le cuir chevelu. Cette dernière localisation est extrêmement intéressante, car non seulement elle est naturellement riche en enclaves épidermiques qui assurent une cicatrisation rapide et qui permettent des prélèvements itératifs, mais encore la zone donneuse est cachée par les cheveux lorsqu’ils ont repoussé. Prélèvement Le prélèvement des greffes de peau mince est fait avec un rasoir ou un dermatome. Tous ont une lame interchangeable
  46. 46. greffe
  47. 47. Greffe peau en filet
  48. 48. Vidéo illustrative http://www.youtube.com/watch?v=paCAEg5zV_E (double cliquez sur la vidéo) Durée: 06mn.38sec
  49. 49. Homogreffe •Prélèvement sur cadavre –Frais –Banque de tissu •Utilisation –Seule: couverture de la plaie, préparation du sous-sol –En association avec l’autogreffe. Couverture puis substitution progressive de l’homogreffe par l’autogreffe
  50. 50. Cas particuliers: Brûlures électriques •Définition: –Électrisation= ensemble des manifestations et lésions provoquées par le passage du courant électrique à travers le corps. –Électrocution= désigne la mort immédiate consécutive à l’électrisation
  51. 51. Effet du courant électrique *Excito-moteur(stimulation de nerfs ou muscles) -Au niveau musculaire⇒contractures (>20mA) •Fléchisseurs de la main→la main colle au conducteur •Muscles respiratoires→asphyxie –Au niveau cardiaque⇒arrêt circulatoire (>50mA) asystolie ou fibrillation ventriculaire –Au niveau du système nerveux⇒troubles de la conscience et neurovégétatifs•
  52. 52. *Brûlures: -brûlures électriques vraies: –Par passage du courant. Tous les tissus et organes situés sur le trajet du courant peuvent être atteints. –Par arc électrique (Flash): brûlures thermiques ex: foudre,etincelle,soudure,bistouri électrique
  53. 53. Les brulures électriques vraies: Leur gravité est fonction l’intensité du courant qui est régit par la loi d’Ohm : I=V/R •Les lésions tissulaires sont dues : –au dégagement de chaleur –au champ électrique responsable de lésions des membranes cellulaires (Lee et Kolodney) •Quel que soit le mécanisme initial: on aboutit à des Nécroses tissulaires extensives(72-96 h) Elles sont caractérisées par –Une extension secondaire des nécroses (thrombose) –une évolution et une cicatrisation spontanée longues
  54. 54. Manifestations générales •Arrêt cardiaque et respiratoire (réanimation cardio-respiratoire) •Troubles du rythme (ECG) •Nécrose myocardique (troponine) •Troubles neurologiques périphériques et centraux (EEG) •Rhabdomyolyse: myoglobinémie+++ si électrisation sévère (alcalinisation), hyperkaliémie, insuffisance rénale aiguë •Fractures osseuses et luxations (10% des électrisations sévères) (radiographie notamment vertébrale). •Lésions viscérales abdominales (laparotomie)
  55. 55. Traitement •Traitement chirurgical de la brûlure –Rapidement débridement : escarrotomie, aponévrotomie, décompression des nerfs (médian) –Après le 4ejour : débridement définitif et fermeture par greffes, lambeaux vascularisés •Traitement local : éviter l’infection –Désinfection : Bétadine, Chlorexidine –Flammacerium
  56. 56. Brûlure chimique •En urgence quelque soit le produit –Lavage prolongé à grande eau (30 minutes) –Objectif = diluer l’agent responsable •Accidents domestique: soude caustique •Accidents professionnels: ciments, acide fluorhydrique(décapants, antirouille
  57. 57. Brûlure par acide fluorhydrique •Toujours profondes et douloureuses, risque létal par hypocalcémie si brûlure de plus de 2% de la surface corporelle. ATTEINTE CUTANÉE Lavage immédiat, prolongé, à l'eau courante/pendant 20 minutes. Enlever les vêtements contaminés par l'acide fluorhydrique. Application de gel au gluconate de calcium (à 2,5 %) en couches épaisses sous pansement occlusif, renouvelées toutes les 3 heures. ATTEINTE OCULAIRE Lavage immédiat, prolongé, à l'eau courante pendant 20 minutes. Consulter en urgence un ophtalmologiste. •Traitement spécifique local : –Gel de gluconate de calcium à2,5% -hexa fluorine (effet chélateur 100 supérieur que celui du gluconate de calcium –L'injection en sous-cutané de gluconate de calcium à10% (0,5 ml/cm2 SB) reste très discutée en raison de la douleur à l'injection et du risque de nécrose. •Dans les cas graves : injection intra-artérielle de gluconate de calcium
  58. 58. Brûlures par produits adhérents •Ne pas chercher à enlever les produits adhérents. Ils tomberont spontanément par desquamation de la peau. Il faut seulement immédiatement refroidir par de l'eau. •Exemple = goudron
  59. 59. Les gelures Les gelures sont des lésions dues au froid généralement localisées aux orteils, aux doigts et à la face .Elles se produisent à des températures inférieures à 0°C, mais aussi à des températures comprises entre 0°C et 10°C (dans les cas d’expositions prolongées, surtout en milieu humide).
  60. 60. PHYSIOPATHOLOGIE *Phase primaire(phase blanche) Refroidissement et action du gel. Vasoconstriction périphérique > anoxie Tissulaire fermeture des sphincters pré capillaires Gel tissulaire >> mort cellulaire par recristallisation et déshydratation *Phase secondaire (réchauffement et nécrose progressive) : 24 à 48 heures. Syndrome d'ischémie reperfusion>>> libération de substances vasoactives >> arrêt de la microcirculation en quelques heures Cliniquement : Apparition des phlyctènes *Phase tardive (30 à 45 jours) lente et progressive Réorganisation et cicatrisation des tissus revascularisés . Les tissus dévitalisés évoluent lentement vers la gangrène sèche irréversible.
  61. 61. Conduite à tenir : *Amenez la victime dans un endroit chaud et abrité. *Dégagez tout vêtement qui pourrait serrer le membre touché (desserrez les lacets de chaussure. *Faites des massages doux près d’une source de chaleur, mais pas de frictions ou de manipulations agressives. *Réchauffez sans attendre le membre affecté avec votre haleine ou en le plaçant au contact de la peau nue, sous les vêtements. Donner de l’aspirine et des boissons chaudes Si possible, plongez le dans de l’eau chaude (environ 38°Cà 40°C) additionnée d’un antiseptique doux (Dakin, Bétadine ...) pendant 30 à 60 minutes A l’issue de ce réchauffement, évaluer le degré de gravité de la gelure (stade 1,2,3,4)
  62. 62. Médicaments *Aspirine: inhibition de la synthèse du thromboxaneA2 au niveau plaquettaire *HBPM *ILOPROST (Ilomédine) :Vasodilatateur très puissant, anti-inflammatoire LA Chirurgie Chirurgie primaire: nécrosectomie et débridement, amputations primaires Chirurgie secondaire: réparatrice (greffes de peau, transfert de lambeaux d’orteils
  63. 63. C)-Traitement des brulures bénignes: 3ème degré (petites surfaces) Flammazine Flammacerium Évolution : –pas de cicatrisation spontanée –Greffe de peau
  64. 64. 2ème degré profond: Flammazine Flammacerium Évolution –Cicatrisation spontanée possible en 15 jours à3 semaines avec des séquelles –Si non greffe de peau à3 semaines
  65. 65. 2ème degré superficiel: Flammazine en couche épaisse. •Hydrocolloïde en première intention ou en relais de la Flammazine •Corticotulle: au stade de la réépidermisationil diminue l’inflammation •Exposition à l’air •Évolution: –guérison en 10 à15 jours
  66. 66. 1er degré: *TROLAMINE(biafine):2-4 fois par jour en couche épaisse à pénétrer par un léger massage. *pommades à la vitamine A *crèmes hydratantes *exposition à l’air
  67. 67. ICONOGRAPHIE: Les brûlures en phase aiguë Dr Captier, Dr Lebreton, Dr Griffe Centre des brûlés, Hôpital Lapeyronie, Montpellier
  68. 68. 1er degré micro phlyctène coup de soleil
  69. 69. 2ème degré superficiel
  70. 70. 2ème degré profond aspect rosé/blanc aspect hémorragique et pétéchial
  71. 71. 3ème degré coagulation du réseau capillaire sous dermique
  72. 72. Incisions de décharge de la main
  73. 73. Incisions de décharge membre supérieur
  74. 74. Incision de décharge thoracique
  75. 75. Excision tangentielle au dermatome de Lagrot
  76. 76. Zone de prélévement dermo-épidermique
  77. 77. Expendeur :multiplie la surface par 2,4 ou 6 greffe dermo-épidermique en filet (x2)
  78. 78. Greffe dermo-épidermique en filet x2
  79. 79. Greffe dermo-épidermique pleine en zones fonctionnelles
  80. 80. Référence Brûlés graves :prise en charge et traitements(Bargues L.) Hôpital d’Instruction des Armées PERCY,Centre de Traitement des Brûlé EDEF (collège des enseignants en dermatologie de France) évaluer la gravité d’une brulure Les brûlures en phase aiguë Dr Captier, Dr Lebreton, Dr Griffe Centre des brûlés, Hôpital Lapeyronie, Montpellier LE TRAITEMENT DES BRULURES Professeur Astrid WILK ,Service de Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale et Chirurgie Plastique Reconstructrice (H.U.S. – HOPITAL CIVIL) Comprendre et évaluer les brûlures L. BARGUES, H. CARSIN SFETB Société Française d'Etude et de traitement des Brûlures www.sfetb.org Greffes cutanées M. Revol, J.-M. Servant les gelures Association des médecins du secours en France Les Brûlures. ChEchinard& J Latarjet. Masson

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