V A H E D I Lesions

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V A H E D I Lesions

  1. 1. PERITONITE DEFINITION • Inflammation aigue ou chronique du péritoine • Localisées (abcès intra-péritonéaux et abcès sous-phréniques) ou Diffuses • Primitives ou secondaires
  2. 2. SYSTEME DE DEFENSE DU PERITOINE • Membrane dialysante semi perméable • Secrétion de liquides à pouvoir bactéricide • Cloisonnement de la cavité péritonéale • Distribution intra-péritonéale des épanchements • Action du grand épiploon (ainsi que mésentère et mésocolon) • Résorption des petits foyers • Evacuation des collections • Augmentation massive des défenses cellulaires et tumorales
  3. 3. PERITONITE PERITONITES SECONDAIRES “CHIRURGICALES” (99%) 1) Péritonites aigues diffuses Comment faire le diagostic ? Quelles sont les formes cliniques ? Diagnostic différentiel ? Quelles sont les causes des péritonites? 2) Péritonites aigues localisées et abcès sous phréniques 3) Péritonites postopératoires PERITONITES PRIMITIVES MEDICALES : 1%
  4. 4. PERITONITE AIGUE DIFFUSE (PAD) PRINCIPALES ETIOLOGIES • DIGESTIVES : 99% des PAD PERFORATIONS DIGESTIVES : - Perforation duodénale (ulcère) - Perforations gastriques (ulcère, cancer) OESO ABDO RECTUM - Perforations coliques (cancer, sigmoidite) - Perforations du grêle (ulcère, tumeur, contusion) PERITONITES APPENDICULAIRES PERITONITES BILIAIRES ET PANCREATIQUES • AUTRES : PERITONITES GYNECOLOGIQUES...
  5. 5. PERITONITES AIGUES ETIOLOGIES LES PLUS FREQUENTES : ! Perforation d’ulcère duodénal ! Péritonite appendiculaire ! Perforation colique ! Perforation du grêle
  6. 6. COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC? SIGNES FONCTIONNELS ET GENERAUX VARIABLES DOULEURS ABDOMINALES AIGUES: - pas de caractère spécifique sauf peut-être ! violence au début (en faveur d’une perforation) ! localisées puis diffuses ! caractère continu - vomissements, nausées, hoquet +/- - arrêt des matières et des gaz variable, pas d’intérêt capital pour le diagnostic parfois remplacé par une diarrhée - signes généraux Perfo. Duo App. Diverticule colon T° normale 38-39° 40° Pouls 80 100 120° - Agitation : péritonite biliaire postopératoire
  7. 7. SYNDROME DE PERITONITE AIGUE DIFFUSE D’ORIGINE DIGESTIVE - Inspection : Météorisme diminution respiration abdominale - Palpation : Défense (diffuse)ou contracture+++ Douleur à la décompression (BLUMBERG)++++ Hyperesthésie cutanée - Percussion : recherched’un pneumopéritoine clinique (en cas de perforation), tympanisme, matité des flancs - Auscultation : Bruits intestinaux diminués ou abolis - Douleurs aux touchers pelviens+++
  8. 8. COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? PERITONITES AIGUES DIFFUSES PAR PERFORATION 1) Brutalite du début SG variables selon l’organe perforé 2) EXAMEN CLINIQUE +++ Pneumopéritoine clinique(PNO) (Disparition de la matité pré hépatique) 3) RADIO (PNO)
  9. 9. RADIOGRAPHIES ABDOMEN SP -scanner PNEUMOPERITOINE SUR SUJET DEBOUT " Croissant gazeux sous diaphragmatique " Disparition du niveau hydroaérique gastrique PNEUMOPERITOINE SUR SUJET COUCHE " Visibilité du ligament triangulaire du foie " Visibilité anormale des parois intestinales " Image aérique pré-hépatique "Pneumatisation de MORRISSON (cul de sac inter-hépato-rénal) AUTRES EXAMENS "TOGD aux hydrosolubles? " Echo, scanner " Coelioscopie ? " Pas de lavement colique, pas de fibroscppie, pas de coloscopie, pas d’IRM
  10. 10. EXAMENS en cas de PERITONITE AIGUE DIFFUSE PAS D’ENDOSCOPIE ou D’ OPACIFICATION DIGESTIVE en cas de SUSPICION de PERITONITE par PERFORATION DIGESTIVE
  11. 11. SYNROME DE PERITONITE AIGUE DIFFUSE PAR PERFORATION d’ un ULCERE DUODENAL(1) ! Antécédents d’ulcére duodénal-trts :AINS corticoides ! Début brutal : siége épigastrique FID ! Douleur violente, intense, # en inspiration profonde, continue, localisée puis vite diffuse ! Vomissement, AMG inconstants ! Paleur, respiration rapide, pouls , fièvre absente au début (6 premiéres heures)
  12. 12. SYNROME DE PERITONITE AIGUE DIFFUSE PAR PERFORATION d’ un ULCERE DUODENAL(2) ! Inspection : météorismes, $ respiration abdominale ! Palpation, défense ou contracture Douleur à la décompression (BLUMBERG) Hyperesthésie cutanée ! Percussion : - pneumopéritoine clinique, tympanisme - matité des flancs ! Auscultation : bruits intestinaux $ ou abolis ! Douleurs aux touchers pelviens
  13. 13. PERITONITES PAR PERFORATION COLIQUE ! Gravissime ! Péritonite stercorale ! Douleurs abdominales diffuses ! Choc toxi-infectieux - T°39° ! Contracture ou métérorisme ! ASP, pneumopéritoine important
  14. 14. PERFORATIONS COLIQUES - Sigmoidite dverticulaire+++ - Cancer colique+++ - Colites aigues (colectasies)++ - Autres : fécalome, volvulus, hernie étranglée - Perforations instrumentales (rectoscopie, coloscopie, LB) - Perforations en apparence idiopathiques
  15. 15. PERITONITE APPENDICULAIRE I - PERITONITE D’EMBLEE GENERALISEE Sans prodromes: douleurs FID,T°... 1 - Péritonite franche aigue purulente 2 - Péritonite putride (par perforation d’une appendicite gangréneuse) “Septicémie péritonéale”
  16. 16. PERITONITE APPENDICULAIRE II - PERITONITE AIGUE SECONDAIREMENT GENERALISEE 1 - La péritonite progressive (progressivement généralisée) (Appendicite %péritonite (par diffusion)
  17. 17. PERITONITE APPENDICULAIRE II - PERITONITE AIGUE SECONDAIREMENT GENERALISEE 2 - La péritonite en deux temps - Accalmie traitresse - Reprise des symptômes (malgré le traitement (glace etc…) ou à cause du traitement (lavements purgatifs) - péritonite spontanée - péritonite provoquée (lavement, purge, reprise alimentation, examen brutal)
  18. 18. PERITONITE APPENDICULAIRE II - PERITONITE AIGUE SECONDAIREMENT GENERALISEE 3 - La péritonite en 3 temps Appendicite %abcès %péritonite chute de la température lors de la rupture de l’abcès
  19. 19. Evolutions possibles de l’appendicite
  20. 20. PERFORATIONS JEJUNO-ILEALES - ANSE SPHACELEE - Entérite aigue nécrosante - Infarctus mésentérique - Strangulations (volvulus ou bride) - TRAUMATISMES : Perforation méconnue (plaie ou contusion) - LESIONS INFLAMMATOIRES - Tuberculose, Crohn - Iléite non spécifique - Typhoide - TYPHOIDE - HODGKIN, LYMPHOME NON HODGKINIEN - AUTRES : péritonite noueuse, diverticules, Comprimés de KCL, radiolésions, tumeurs du grêle
  21. 21. PERITONITES BILIAIRES - CLINIQUE ! Douleurs initiales sous costales droites ! Agitation (post-op.) ! Irritation péritonéale (douleurs à la décompression) ! Douleurs abdominales diffuses, maximum dans le flanc droit
  22. 22. PERITONITE AIGUE DIFFUSE ASTHENIQUE - Terrain +++ : vieillard, AEG - Début peu brutal - Douleurs modérées, absentes ou mal exprimées - Pas de contracture - Pouls très accéléré par rapport à la température - Diarrhée réactionnelle - Ponction péritonéale - Opacification par produits hydrosolubles
  23. 23. PERITONITES LOCALISEES 1) PERITONITES AIGUES LOCALISEES (SOUS MESOCOLIQUES) - FID appendicite, Crohn - FIG : sigmoidite - PELVIS : causes gynécologiques, appendicite 2) ABCES SOUS-PHRENIQUES (susmésocoliques) - Perforation d’ulcère duodénal - Pancréatite
  24. 24. TABLEAU DE SUPPURATION PROFONDE - AEG, T° élevée, oscillante - Faciès : teint terreux, yeux excavés - Insomnie - Douleurs abdominales sourdes permanentes - Hyperleucocytose, VS augmentée
  25. 25. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL A - DU FAIT DE LA DOULEUR & AFFECTIONS MEDICALES qui ne nécessitent pas de laparotomie " coliques néphrétiques " coliques hépatiques " angor abdominal " coliques de plomb (coliques saturnines) " crises gastriques du tabès " intoxication aigue " crises solaires " poussée aigue ulcéreuse - gastrite aigue " pneumopathies des bases pulmonaires " insuffisant respiratoire aigue (hépatalgies, bas débit : dilatation gastrique aigue, ischémie mésentérique) " syndrôme des neuroleptiques (agitation + douleur abdominale++++ vomissements + hyperthermie à 40. Il n’existe pas de contracture, pas d’irritation péritonéale)
  26. 26. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL A - DU FAIT DE LA DOULEUR % AFFECTIONS CHIRURGICALES Il ne s’agit pas de péritonite mais cela ne signifie pas qu’il ne faut pas les opérer ; ces tableaux peuvent représenter une indication à une laparotomie : " pancréatite aigue " infarctus mésentérique " torsion aigue d’organes pelviens " occlusion intestinale " cholécystite " hémopéritoine " grossesse extra-utérine
  27. 27. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL B - DU FAIT DE LA CONTRACTURE " fracture du rachis, du bassin, des cotes " hématome rétropéritonéal " pathologie des muscles grands droits : hématome, myosite abcès rupture EN CAS DE DOUTE : " pas d’antalgiques " pas de glace sur le ventre " pas d’attitude attentiste % INDICATION OPERATOIRE COELIO OU LAPARO
  28. 28. PERITONITE PRIMITIVE - CLINIQUE - TABLEAU DE PERITONITE AIGUE (ou flore mixte à la ponction) % urgence chirurgicale % laparotomie inutile - TABLEAU MOINS TYPIQUE - Contexte - Pas de pneumopéritoine - Ponction flore MONOMORPHE
  29. 29. PERITONITE PRIMITIVE TRAITEMENT - CONDUITE A TENIR - FLORE MONOMORPHE - traitement médical seul - Pneumocoque - Autres : Ampicilline - EN CAS DE FLORE MIXTE - laparotomie exploratrice + association d’une pénicilline et du Métronidazole - PERITONITE TUBERCULEUSE - Traitement triple
  30. 30. LES PERITONITES PRIMITIVES MECANISMES : - contamination du péritoine par voie hématogène au cours d’une bactériémie asymptomatique - passage spontané transmural de bactéries de la lumière intestinale vers le péritoine - ponction du péritoine, infection de dehors en dedans FACTEURS ASSOCIES - cirrhose, HTP, ascite - déficit immunitaire - traitement immuno-suppresseur ETIOLOGIES - Ascite du cirrhotique - Tuberculose péritonéale - Pneumocoque - Typhoide - Amibiase
  31. 31. PERITONITE PRIMITIVE - CLINIQUE - ASCITE INFECTEE DU CIRRHOTIQUE - Température , douleurs abdominales - Décompensation - < 300 leucocytes/mm3 - Ponction - +< 500 leucocytes/mm3 - PERITONITE TUBERCULEUSE - Ascite infectée chez un non cirrhotique - Lymphocytose - culture - laparoscopie - +/- biopsie hépatique
  32. 32. PERITONITE PRIMITIVE - CLINIQUE PONCTION ASCITE - numération formule leucocyte +% de polynucléaires - chimie, protides, glucose, amylase, lactates - cytologie : cellues néoplasiques - culture aéro, anaérobie + antibiogramme
  33. 33. EVOLUTION SANS TRAITEMENT LA PERITONITE EVOLUEE " Occlusion fébrile " Défense abdominale " Altération de l’état général LA CONTRACTURE PEUT MANQUER A CE STADE " Choc T.I., anurie, décès
  34. 34. PRINCIPES DE TRAITEMENT D’UNE PERITONITE (1) I - REANIMATION A . Pour combattre l’hypovolémie et le choc et maintenir une oxygénation tissulaire correcte B. Traiter l’ensemencement bactérien non éliminé par la chirurgie, avec des antibiotiques C. Traiter les insuffisances viscérales D. Apporter un complément nutritionnel adéquat
  35. 35. PRINCIPES DE TRAITEMENT D’UNE PERITONITE (2) II - TRAITEMENT CHIRURGICAL PRINCIPE I (REPARATION) : contrôle de la source d’infection PRINCIPE 2 (TOILETTE) : évacuer l’inoculation des bactéries, le pus et par la toilette péritonéale et autres méthodes PRINCIPE 3 (DRAINAGE) : drainage des différents compartements intra-abdominaux PRINCIPE 4 (PREVENTION) : prévenir et traiter les éventuelles infections persistantes ou les récidives infectieuses (re-laparotomie systématique, laparostomie…)
  36. 36. PERITONITES PAR PERFORATIONS COLIQUES CANCER COLORECTAL " colectomie segmentaire avec colostomie (pas de rétablissement de la continuité) BOUILLY VOLKMANN (2) ou HARTMANN (1) " perforation diastatique Caecostomie + résection colique SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE " colostomie d’amont ou " extériorisation de la perforation ou " colectomie type HARTMANN
  37. 37. PERITONITE PAR PERFORATION D’ULCERE DUODENAL (2) TRAITEMENT 1 NON CHIRURGICAL DANS CERTAINES CONDITIONS - aspiration (méthode de TAYLOR) - à distance d’un repas - moins de 6 heures après la perforation - surveillance en milieu chirurgical - poursuivi si après 6 heures : $ $ des SF - AB, réanimation IV, diète stricte 2 CHIRURGICAL (coelio ou laparo) - suture de la perforation - parfois traitement radical de l’ulcère : vagotomie ou gastrectomie
  38. 38. PERITONITES EXPERIMENTALES - PHASE INITIALE : - péritonite diffuse - aérobie (E. Coli) - PHASE SECONDAIRE : - abcédation localisée - anaérobie (bactéroides fragilis) - Métronidazole
  39. 39. PERITONITE PAR PERFORATION D’ULCERE DUODENAL (1) Ulcère de la face ANTERIEURE du bulbe (9/10) - Douleur à début horaire, épigastrique - Douleur provoquée, défense voire contracture hypochondre droit, flanc droit, FID - Peu ou pas de vomissement - Pas d’hyperthermie (12 premières heures) - Pneumopéritoine clinique et/ou RADIO (50%)
  40. 40. QUELLES SONT LES AUTRES FORMES CLINIQUES DE PERITONITES ? Toxique (SG choc) Gangréneuses (Douleurs = SG) Cholériforme (diarrhée) pelvienne à expression thoracique hémopéritoine herniaire Néonatale Femme enceinte Vieillard Sida
  41. 41. I - PERFORATIONS GASTRO-DUODENALES - Ulcère duodénal - Ulcère gastrique - Cancer gastrique - Ulcère peptique
  42. 42. TRAITEMENT CHIRURGICAL (1) PERITONITES PRINCIPE 1 : appendicectomie, omentectomie, suture d’une perforation d’ulcère ou gastrique, exérèse d’un cancer gastrique ou d’un cancer colique ou d’une diverticulite perforée, pas d’anastomose en milieu infecté
  43. 43. TRAITEMENT CHIRURGICAL (2) PERITONITES PRINCIPE 2 Toilette péritonéale après prélèvement bactério, aspiration du pus, pas d’évidence sur les différentes séries de diminution de mortallité ou des complications septiques postopératoires par les lavages intra-abdominaux chez les patients bénéficiant d’une antibiothérapie systémique, pas d’avantage prouvé aux lavages avec antibiotiques intra-péritonéaux (effets toxiques)
  44. 44. TRAITEMENT CHIRURGICAL (3) PERITONITES PRINCIPE 3 pas d’avantage à l’instillation intra-péritonéale d’Héparine, pas d’avantage au large débridement intra-abdominal (saignements diffus), pas d’avantage évident au lavage péritonéal postopératoire
  45. 45. OBSERVATION Mr B….., 49 ans - Anorexie - Epigastralgies - Amaigrissement - Dysphagie ? - Ethylisme - tabagisme J0 : 11 h : endoscopie, gastroduodénite 13 h : choc toxi-infectieux, hypothermie, collapsus, oligurie, défense abdo. J1 : 8 h : tableau idem - 2ème choc 10 h : laparotomie : péritonite primitive hémoculture positive : entérocoque
  46. 46. TRAITEMENT CHIRURGICAL (4) PERITONITES PRINCIPE 4 Laparostomie ou re-laparotomie systématique des années 80 non maintenue actuellement. Une étude randomisée multicentrique a remis récemment en question l’intérêt des drainages et des re-laparotomies Le principe essentiel est la qualité du traitement du premier geste opératoire CONDUITE A TENIR DES ABCES INTRA ABDOMINAUX : beaucoup moins de re-laparotomies, ponction et drainage percutanés +++
  47. 47. FORMES CLINIQUES PARTICULIERES - Cholériforme : vieillard, diarrhée - Toxique : - enfant - altération état général - douleurs T° +/- absentes - Gangréneuse : - douleurs atroces - AEG - Contractures - Diarrhée fétide
  48. 48. PERITONITE APPENDICULAIRE I - PERITONITE D’EMBLEE GENERALISEE 1 - Péritonite franche aigue purulente 2 - Péritonite putride (par perforation d’une appendicite gangréneuse) “Septicémie péritonéale” II - PERITONITE AIGUE SECONDAIREMENT GENERALISEE 1 - La péritonite progressive (progressivement généralisée) (Appendicite %péritonite (par diffusion) 2 - La péritonite en deux temps - Accalmie traitresse - Reprise des symptômes (malgré le traitement (glace etc…) ou à cause du traitement (lavements purgatifs) - péritonite spontanée - péritonite provoquée (lavement, purge, reprise alimentation, examen brutal) 3 - La péritonite en 3 temps Appendicite %abcès %péritonite chute de la température lors de la rupture de l’abcès C’est pas l’accalmie qui est traitresse, c’est le défaut d’examen du médecin qui est coupable
  49. 49. PERITONITE AIGUE DIFFUSE D’ORIGINE DIGESTIVE Représentent 99% des péritonites aigues diffuses CONCERNE : estomac, duodénum,grêle, colon, rectum (gravité croissante) EXCLUE : œsophage, abdominal, voies biliaires, rectum sous péritonéal, les péritonites postopértoires COMPREND :les perforations véritables ulcère gastrique ou duodénal) et les diffusions (appendicite) SONT DE GRAVITE CROISSANTE SELON : - l’épanchement : bilio-gastrique, purulent, stercoral

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