Formulaire RAMED
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Formulaire RAMED

on

  • 2,863 vues

 

Statistiques

Vues

Total des vues
2,863
Vues sur SlideShare
2,863
Vues externes
0

Actions

J'aime
0
Téléchargements
6
Commentaires
2

0 Ajouts 0

No embeds

Accessibilité

Catégories

Détails de l'import

Uploaded via as Adobe PDF

Droits d'utilisation

© Tous droits réservés

Report content

Signalé comme inapproprié Signaler comme inapproprié
Signaler comme inapproprié

Indiquez la raison pour laquelle vous avez signalé cette présentation comme n'étant pas appropriée.

Annuler
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Votre message apparaîtra ici
    Processing...
  • commment on va tele charger et connaitre les cordonnées necessaires ,,,,,,,,,,,,,,,

    et je vous remerciér
    Are you sure you want to
    Votre message apparaîtra ici
    Processing...
  • comment telecharger formulaire ramed
    Are you sure you want to
    Votre message apparaîtra ici
    Processing...
Poster un commentaire
Modifier votre commentaire

Formulaire RAMED Formulaire RAMED Document Transcript

  • ‫المملكة المغربية‬ ‫طلب االستفادة من نظام المساعدة الطبية‬ ‫------------------------------------------------‬ ‫تجديد الطلب:‬ ‫طلب جديد:‬ ‫جھة‬ ‫عمالة أو إقليم‬ ‫باشوية ملحقة إدارية أو قيادة‬ ‫صورة الزوج‬ ‫صورة صاحب الطلب‬ ‫جماعة‬ ‫|__||__|__||__|__||__|__||__|‬ ‫رقم االستمارة:‬ ‫الرقم الشخصي للتغطية الصحية )ر.ش.ت.ص( *: |__|__||__|__||__|__||__||__||__|__||__|__||__|__|‬ ‫1- معلومات حول صاحب)ة( الطلب‬ ‫‪Prénom‬‬ ‫اإلسم الشخصي‬ ‫‪Nom‬‬ ‫اإلسم العائلــي‬ ‫بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫العمالة أو اإلقليم‬ ‫مكان االزدياد‬ ‫.. / .. / ....‬ ‫تاريخ االزدياد‬ ‫مكان مزاولة المھنة‬ ‫المھنة‬ ‫عنوان السكن‬ ‫آخر‬ ‫سكن طيني‬ ‫سكن صفيحي‬ ‫سكن مجاني‬ ‫كراء‬ ‫ملك‬ ‫صفة السكن‬ ‫عدد الغرف)باستثناء المطبخ و‬ ‫مصاريف السكن :) السومة الكرائية أو القسط الشھر(‬ ‫المرحاض(‬ ‫أخرى‬ ‫زوجة مھجورة‬ ‫أرمل)ة (‬ ‫مطلق)ة(‬ ‫متزوج)ة(‬ ‫عازب)ة(‬ ‫الحالة العائلية‬ ‫عدد الزوجات**‬ ‫2- معلومات حول الزوجة‬ ‫اإلسم العائلــي‬ ‫اإلسم الشخصي‬ ‫المھنة‬ ‫بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫مكان االزدياد‬ ‫.. / .. / ....‬ ‫تاريخ االزدياد‬ ‫رقم )ش.ت.ص(‬ ‫ال‬ ‫اإلستفادة من نظام آخر للتغطية الصحية :نعم‬‫عدد األبناء : ...........عدد األبناء المتحمل نفقتھم***: ............... العدد اإلجمالي ألفراد األسرة )القاطنين تحت سقف واحد(: ............‬ ‫الئحة األطفال المتكفل بھم ) من غير األبناء: أقل من 12 سنة أو المتمدرسين ما بين 12 و 62 سنة (‬‫االستفادة من نظام‬ ‫مكان االزدياد‬ ‫رقم بطاقة‬ ‫آخر للتغطية‬ ‫صلة القرابة‬ ‫تاريخ االزدياد‬ ‫اإلسم العائلـــي‬ ‫اإلسم الشخصي‬ ‫التعريف‬‫الصحية )ال/ نعم(‬ ‫اإلقليم‬ ‫الجماعة‬ ‫ي / ش/ س‬ ‫الوطنية‬ ‫.. / .. / ....‬ ‫.. / .. / ....‬ ‫.. / .. / ....‬ ‫.. / .. / ....‬ ‫.. / .. / ....‬ ‫.. / .. / ....‬ ‫* في حالة تجديد البطاقة‬ ‫** في حالة تعدد الزوجات يقدم ملف لكل زوجة‬ ‫*** أقل من 12 سنة أو المتمدرسين ما بين 12 و 62 سنة أو المعاقين العاجزين عن العمل‬
  • ‫3- معلومات سوسيو إقتصادية ) حضري - قروي (‬ ‫المتوسط الشھري الستھالك‬ ‫أخرى‬ ‫عداد مشترك‬ ‫عداد فردي‬‫............................‬ ‫الماء )درھم(‬ ‫سقاية عمومية‬ ‫مطفية‬ ‫بئر‬ ‫الماء‬‫دوش .......................‬ ‫حمام ..................‬‫مغسل )الفابو( ..............‬ ‫مطبخ .................‬ ‫عدد نقط الماء‬ ‫أخرى‬ ‫حفر مرحاضية‬ ‫قنوات الصرف‬ ‫صرف المياه‬ ‫المتوسط الشھري الستھالك‬ ‫عداد فردي عداد مشترك أخرى‬‫............................‬ ‫الكھرباء )درھم(‬ ‫الكھرباء‬ ‫بدون‬ ‫أخرى‬ ‫غاز‬ ‫طاقة شمسية‬ ‫المتوسط الشھري الستھالك‬ ‫بدون‬ ‫ثابت باشتراك‬ ‫محمول باشتراك‬ ‫محمول بدون اشتراك‬‫............................‬ ‫الھاتف )درھم(‬ ‫الھاتف‬ ‫- رخصة سيارة أجرة )كريما(‬ ‫االستفادة من امتيازات - مأدونيـة النقـل‬ ‫بدون‬ ‫عربــة‬ ‫دراجة ھوائية دراجة نارية‬ ‫سيارة‬ ‫وسائل النقل‬ ‫- امتيازات أخرى‬ ‫عينية أو مادية‬ ‫الخاصة‬ ‫نوعھا :..............................................‬ ‫4- معلومات خاصة بالممتلكات بالوسط القروي‬ ‫.. , ..‬ ‫مساحة األراضي البورية بالھكتار‬ ‫.. , ..‬ ‫األراضي الفالحية المستغلة مساحة األراضي السقوية بالھكتار‬ ‫.. , ..‬ ‫............................................................... مساحة األراضي المشجرة بالھكتار‬ ‫نوعھا‬ ‫األشجار المثمرة‬‫........................‬ ‫...................... الماعز‬ ‫األغنام‬ ‫........................‬ ‫........................ اإلبل‬ ‫األبقار‬ ‫الماشية )عدد الرؤوس(‬‫.....................................‬ ‫....................................... الحمير‬ ‫........................ البغال‬ ‫الخيول‬ ‫الدواب )عدد الرؤوس(‬ ‫بدون‬ ‫آلة حصاد‬ ‫جرار‬ ‫أدوات فالحية ووسائل نقل سيارة شحن )بيكوب(‬ ‫........................‬ ‫عدد الدواجــــن‬ ‫5- تصريح بالدخل‬ ‫متوسط الدخل الشھري لجميع أفراد‬ ‫متوسط الدخل الشھري لصاحب الطلب ) الراتب الشھري أو‬‫...........................‬ ‫............................‬ ‫األسرة المتحمل نفقتھم )درھم(‬ ‫)و( الدخل المھني أو )و( عقاري أو )و( تحويالت...( )درھم(‬ ‫الوثائق الواجب اإلدالء بھا من أجل طلب االستفادة من نظام المساعدة الطبية‬ ‫نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو البطاقة الوطنية للتعريف اإللكترونية لصاحب )ة( الطلب؛‬ ‫نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو البطاقة الوطنية للتعريف اإللكترونية لألشخاص المتكفل بھم الراشدين؛‬ ‫صورتان فوتوغرافيتان للتعريف لصاحب)ة( الطلب؛‬ ‫صورتان فوتوغرافيتان للتعريف للزوجة؛‬‫شھادة تثبت اإلصابة بإعاقة تمنع من مزاولة نشاط مدر للدخل ألحد أبناء صاحب الطلب مسلمة من طرف‬ ‫المصالح التابعة لوزارة الصحة؛‬ ‫شھادة متابعة الدراسة بالنسبة لألبناء أو األطفال المتكفل بھم الذين تتراوح أعمارھم بين 12 و 62 سنة؛‬ ‫شھادة الحياة الجماعية في حالة تعدد المستفيدين؛‬‫شھادة تحمل لألطفال الذين يعيشون تحت سقف واحد مع صاحب الطلب والذين يوجدون تحت كفالته الفعلية التامة‬ ‫والدائمة؛‬ ‫شھادة األجرة لكل فرد مأجور في األسرة‬‫شھادة السكنى في حالة اإلدالء ببطاقة التعريف الوطنية أو بالوصل المسلم للحصول على البطاقة الوطنية للتعريف‬ ‫االلكترونية‬
  • ‫تصريـح بالشــرف‬ ‫أنا الموقع أسفله، السيد )ة(......................................................................................................‬ ‫الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم :..........................بتاريخ.....................................أشھد بصحة المعلومات‬ ‫المدلى بھا بھذا الملف ، كما أصرح أني ال أستفيد من أي نظام للتغطية الصحية )سواء كمؤمن أو ذي حق( و ال أملك شيئا آخر‬ ‫غير ما صرحت به، وبأنني أعلم أن كل نقص في ھذه المعلومات أو عدم صحتھا يترتب عنه حرماني من االستفادة من نظام‬ ‫المساعدة الطبية باإلضافة إلى المتابعة القضائية كما ھو منصوص عليه في القانون رقم *00.56 بمثابة مدونة التغطية الصحية‬ ‫األساسية كما أني ألتزم بالتصريح بكل تغيير طرأ على المعلومات التي أدليت بھا باالستمارة.‬ ‫حرر ب: ................................ بتاريخ .....................................‬ ‫إمضاء‬‫*تنص المادة 241 من القانون المشار إليه أعاله أن : كل غش أو تصريح كاذب أو تزييف ألجل االستفادة من نظام المساعدة الطبية يعرض مرتكبه إلى العقوبات المنصوص عليھا في‬ ‫القانون الجنائي المتعلق بھذه األفعال، دون اإلخالل بحق اإلدارة في طلب إرجاع مصاريف الخدمات المقدمة إلى المعني باألمر برسم المساعدة الطبية .‬‫...............................................................................................................................................................‬ ‫خاص باإلدارة‬ ‫قرار اللجنة اإلقليمية في حالة الطعن اإلداري‬ ‫قرار اللجنة المحلية‬ ‫كفئـة في وضعية ھشاشة‬ ‫كفئـة في وضعية فقر‬ ‫مقبول:‬ ‫كفئـة في وضعية ھشاشة‬ ‫كفئـة في وضعية فقر‬ ‫مقبول:‬ ‫مرفوض:‬ ‫مرفوض:‬ ‫التعليل في حالة الرفض‬ ‫التعليل في حالة الرفض‬ ‫...................................................................................‬ ‫...................................................................................‬ ‫توقيعات أعضاء اللجنة اإلقليمية...............................................‬ ‫توقيعات أعضاء اللجنة المحلية ...........................................‬ ‫ب..................... بتاريخ......................................‬ ‫ب..................... بتاريخ............................‬ ‫تعيين المركز الصحي‬ ‫تاريخ إيداع الملف لدى السلطات المحلية‬ ‫تاريخ إرسال الملف للمعالجة المعلوماتية‬ ‫تاريخ التوصل بالملف للبث فيه من طرف اللجنة المحلية‬ ‫تاريخ التوصل بالملف للبث فيه من طرف اللجنة اإلقليمية )في حالة الطعن(‬ ‫_ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _‬ ‫)*(‬ ‫توصيـل باإليـداع‬ ‫أشھد أنا الموقع أسفله السيد: .......................................................أني توصلت من السيد )ة( :........................................................‬ ‫الحامل )ة( لــ: ـ بطاقة التعريف الوطنية رقم.........................بملف طلب االستفادة من المساعدة الطبية تحت رقم: |__||__|__||__|__||__|__||__|‬ ‫حرر ب: ............................. بتاريخ..................................‬ ‫*ال يخول ھذا الوصل صفة مؤھل لنظام المساعدة الطبية‬ ‫إمضاء وخاتم السلطة المحلية‬