Architecte de pole

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Architecte de pole

  1. 1. Architecte de pôle
  2. 2. Bonjour! M. Samir Sharshar Pôle Chirurgie, C.R.H. C.H. Manchester. F08000 Charleville-Mézières Email : samir.sharshar@iands.info
  3. 3. “À force de vouloir faire la lumière sur tout, on finit par ne plus rien voir. Raymond Devos
  4. 4. Plan de la présentation Le nouveau paradigme Les 4 mondes : • Le monde de la communauté • Le monde du soin • Le monde médical • Le monde du contrôle La gouvernance par les nombres • La statistique • Le New Public Management • Précis d’autodéfense intellectuelle
  5. 5. Le nouveau paradigme « L’homme répondit : c’est la femme, que tu as mise auprès de moi, qui m’a donné de l’arbre, et j’ai mangé » ! — La Genèse Gn 3 12.
  6. 6. 1. T2A et nouvelle gouvernance L’hôpital-entreprise : commencer par dissiper les confusions
  7. 7. La convocation de l’Éthique : ▧ L’acte médical est cet échange singulier dans le monde pur et sans tâches de la nécessité
  8. 8. Placeyourscreenshothere La convocation de l’Économie : ▧ Rupture de l’équilibre walrassien ; ▧ Rente de monopole ; ▧ Prix de vente du service supérieur au coût marginal.
  9. 9. Praxis et Poiésis D’abord une question philosophique : La confusion entre l’art médical et l’exercice médical est entretenue par les pros et les cons de l’hôpital-entreprise. ▧ Poiésis : commence avec l’action et finit avec elle ; ▧ Praxis : réalisation en acte de la pensée. L’homme a mis le vocabulaire de 50 langues vivantes pour décrire ses maux et leurs signes.
  10. 10. Puis de philosophie politique : Quelles frontières tracer entre normal et pathologique ? ▧ Au niveau individuel ; ▧ Au niveau collectif. Le concept de biopouvoir Normal & Pathologique
  11. 11. 2. Prendre les mots à la lettre L’hôpital-entreprise : est-ce un concept opérationnel ?
  12. 12. Idéologie ▧ Héritier du mouvement libéral (A. Smith et J. Locke) qui place l’individu au centre de la responsabilité ; ▧ Ubiquité de la science économique dans le champ des sciences sociales ; ▧ Individu « contractant », « rationnel » à condition d’une information complète. La gestion est la science du gouvernement Pratique(s) ▧ Transparence de l’organisation ; ▧ Outils managériaux orientés vers la satisfaction client ; ▧ Roue vertueuse de Deming : plan, do, check, act ; ▧ Objectivation des actions et des résultats par la quantification.
  13. 13. Alors quoi ? Éloge de la « mouïté »
  14. 14. Les 4 mondes Le monde hospitalier n’est pas un monde, mais plusieurs, chacun avec sa typologie, ses règles et son conatus.
  15. 15. 1. Introduction L’hôpital, une organisation compliquée ? Plutôt un monde complexe…
  16. 16. 4,8,15,16,23,4 2 Toute théorie de l’organisation repose et porte une vision systémique des relations sociales
  17. 17. Theoria. Étymol : Monde divin Taylorisme ▧ Segmentation des tâches ; ▧ Division du travail ; ▧ Qualification élémentaire ; ▧ Processus de flux ; ▧ Supervision directe. Wébérisme ▧ Intègre le besoin d’autonomie de l’individu ; ▧ Cette liberté accordée impose la définition de l’autorité ; ▧ Processus de coordination ; ▧ Supervision par délégation. Mouvement des relations humaines ▧ À deux c’est mieux… ▧ Comment fait-on pour qu’à trois ce ne soit pas pire ? ▧ Intégration de la motivation individuelle dans le modèle organisationnel.
  18. 18. “Tous les modèles sont faux. Certains sont utiles. G.E.P. Box
  19. 19. L’hôpital tel qu’on le pense Technostructure Analyse, conseil et évaluation Centre stratégique Définit et oriente la politique de l’organisation. Lié hiérarchiquement aux centres opérationnels. Centres de production Zones de soins Logistique Acheminement, entretien, évacuation Produit Qui est bien le patient ? Idéologie Traditions, normes et croyances. Standardisation des procédés de travail Standardisationdesqualifications Standardisation des résultats Supervision directe Ajustements mutuels Ajustements mutuels Ajustements mutuels Ajustements mutuels Ajustements mutuels
  20. 20. La maison du monstre
  21. 21. Les 4 mondes de l’hôpital Intérieur ▧ Le monde de la gestion : contrôles biens et ressources ; ▧ Le monde du soin qui prend en charge de manière continue les patients hospitalisés. Extérieur ▧ Le monde de la communauté : société, usagers, élus ; ▧ Le monde médical : travaille dans l’hôpital mais pas « pour » l’hôpital.
  22. 22. L’hôpital tel qu’il est… (peut-être)
  23. 23. 2. Le monde de la communauté Spatialisation de la maladie & espaces de soins
  24. 24. Origine, lieu d’éclosion Les trois spatialisations de la maladie Diffusion tissulaire Diffusion dans le groupe humain Atteintes organiques, transitoires ou définitives Normativité de G. Canguilhem Épidémiologie étiologique Épidémiologie de dissémination mais aussi de représentation sociale Contrôle du mouvement des populations
  25. 25. L’hôpital, lieu d’enfermement « L'Hôpital-Général de Paris est l'un des établissements célèbres du règne de Louis XIV, auquel le dessein en fut inspiré par deux motifs également dignes d'un souverain. Savoir : Que les pauvres invalides de la capitale trouvassent, dans une maison fondée, les secours contre l'indigence & les infirmités ; & qu'il y eût à Paris un lieu où l'on renfermât, par forme de correction, les personnes qui, en état de subsister du produit de leur travail, se porteraient cependant à mendier pour des raisons de fainéantise ou de libertinage. »
  26. 26. L’hôpital, lieu de charité ▧ Les XVIII° et XIX° S furent traversés par la même tension entre partisans de la solidarité et partisans de l’assistance à ceux déjà capables de s’aider eux-mêmes ; ▧ Tension liée au financement de la « charité » ; ▧ Place de plus en plus centrale du travail salarié.
  27. 27. Lié ▧ À la volonté politique du pouvoir central de contrôler les mouvements des populations ; ▧ De contrôler la diffusion des « corps malades » ; ▧ L’hôpital est un élément central de la régulation du flux de la misère… et pas un sanctuaire médical primitif ! L’hospitalocentrisme du système sanitaire Combattu ▧ Au XIX° siècle par les hygiénistes (Villermé puis Pasteur). Deviendra sanitaire ▧ Après que deux guerres mondiales ait montré l’efficacité des structures militaires ; ▧ Faillite de la médecine ambulatoire; ▧ La volonté de planification (1945) des soins utilisant le maillage territorial existant.
  28. 28. Images de l’hôpital Lieu de haute technicité Approche non holistique du patient Édicte la norme
  29. 29. Les limites de la police sanitaire Le discours et la pratique médicale restent totalisant du discours de santé et malgré les protestations d'intention d'usage, la santé reste captive de professionnels dont le but n'est pas de la promouvoir et de la protéger, mais de la guérir. Cette confusion téléologique est aggravée par l'évolution sociétale vers l'individuation. Chacun est porté responsable de sa santé, qui quitte le domaine collectif pour entrer dans le domaine individuel. L'action publique, considérée ici comme expression de la volonté de la communauté, risque bientôt de se borner à rappeler à chacun son obligation de maîtrise de ses facteurs de risques.
  30. 30. “Je jure que si demain, on parlait de liquider en France, par des moyens doux, cinquante à quatre- vingt mille malades mentaux et arriérés, des millions de gens trouveraient çà très bien, et l'on parlerait à coup sûr d'une œuvre humanitaire, et il y en a qui seraient décorés pour çà, la Légion d'Honneur et le reste. J'affirme que l'on trouverait des psychiatres pour dresser la liste des malades donnant droits à euthanasie. R. Gentis.
  31. 31. 3. Le monde du soin Un monde de femmes
  32. 32. “Les infirmières que nous formons en France doivent être élevées dans la tradition française. Et bien, pour rester françaises, qu'elles restent désintéressées ; qu'elles sachent mettre d'elles-mêmes dans leur travail sans trop compter, sans trop en attendre quelque chose de tangible. Que pour elles, le dévouement à une belle cause demeure toujours l'idéal, la raison de vivre. A. Butavan.
  33. 33. Une surreprésentation des femmes ▧ DGAFP 2012 : les femmes représentent 81% de la FPH ; ▧ Plus diplômées que les hommes : plus de 60% ont un niveau bac ou supérieur ; d’autant plus vrai chez les plus jeunes ; ▧ Travail mieux valorisé que ceux des hommes mais salaire inférieur car prépondérance du temps partiel (33% vs 19% pour les hommes). Hôpital sanctuaire ou refuge du travail féminin ?
  34. 34. L’hôpital sanctuair e
  35. 35. Contrat social vs Contrat sexuel Le genre : longtemps absent des sciences sociales : ▧ Soit des femmes sans sexe au nom de l’égalité des travailleurs ; ▧ Soit que le sexe des femmes. Brève histoire de l’emploi féminin « Les mères portent leur fœtus pendant neuf mois et sont ensuite embarrassées de nourrissons et de petits enfants, qui ont besoin de lait à intervalles rapprochés tout au long de la journée. Il est dans l'intérêt de chaque femme de la troupe des chasseurs-cueilleurs de s'assurer de l'allégeance d'hommes qui lui apporteront de la viande et des peaux, tout en partageant la charge d'élever les enfants. Il est dans l'intérêt réciproque de tout homme d'obtenir un droit d'accès sexuel aux femmes et de monopoliser leur productivité économique. » E.O. Wilson
  36. 36. L’utérus, force économique ▧ Destruction du contrôle et du savoir que les femmes ont exercé sur leurs fonctions reproductrices ; ▧ Confinement des femmes dans l’espace domestique ; ▧ Transformation de la maternité en travail forcé. Pendant 200 (1400-1600 ap. J-C) ans en Europe occidentale, 300 femmes ont été brûlées chaque jour pour crimes apparentés à l’infanticide ou à la contraception. Cette sinistre histoire s’est répétée lors de la colonisation du Nouveau-Monde et le trafic d’esclaves et dernièrement au Nigeria.
  37. 37. Une sanctuarisation par le catholicisme Le soin traditionnellement attaché à la fécondité par le soin au nouveau-né sera déconnecté de celle-ci par l'emprise du christianisme : le modèle dominant de la femme soignante, c'est la religieuse ou « femme consacrée » qui n'a plus besoin d'avoir enfanté pour soigner l'autre. Au contraire, vierge divine affranchie des conditions de sa propre famille d'origine, elle peut consacrer tout son temps à la prière et aux soins. Le soin est fondé sur la charité et l'activité des religieuses se concentre sur le corps souffrant (digne d'attention à l'image du corps du Christ souffrant).
  38. 38. Une laïcisation singulière Portrait d’une sainte laïque : « Nous la choisirons autant que possible parmi ces vaillantes filles du peuple qui, à force d'intelligence et d'énergie, sont parvenues à s'instruire… Nous la désirerions mariée et mère de famille, car il est délicatesses de sentiment pour les faibles et les enfants qui ne s'épanouissent complètement que dans les cœurs des mères. Cette infirmière, plébéienne d'origine, serait dépourvue de morgue et de dédain, elle saurait se faire respecter sans se faire haïr. » De Bourneville
  39. 39. L’hôpital Refuge
  40. 40. Une politique nataliste… et donc sexiste 3,6% PIB Masse des transferts monétaires réalisés par l’État à destination des familles : plus de la moitié des indemnisations chômage, le 1/3 des dépenses de santé. Domaines d’emplois ▧ Faible employabilité ; ▧ Temps de travail « flexible » ; ▧ Contrat précaire. Niveau d’études ▧ Supérieur à celui des hommes ; ▧ Mais ségrégation scolaire : orientation vers des filières réputées « féminines ». Maternité ▧ 15% des femmes perdent leur emploi à leur premier enfant ; ▧ Ce risque s’accroît à mesure des grossesses. Privilégie ▧ Pauvre : moins de 977 €/mois; ▧ Riche : plus de 3377 €/mois ; ▧ Quotient familial. Un monde d’hommes ▧ Conclusion du rapport du CES 2008 : « L’enfant place de facto un plafond de verre à l’égalité des hommes et des femmes ».
  41. 41. Conclusion sans appel. Source : INSEE
  42. 42. Une différenciation difficile ▧ Hiérarchie professionnelle basée sur des critères de technicité ; ▧ Reconnaissance tardive (1978-1993 !) et décrets de compétences axés sur des savoir-faire techniques ; ▧ Le moment du soin est un moment flou au confluent du cure et du care ; ▧ Pas de vision humaniste de la profession faute de voix pour la porter et de formation adaptée. Faire vivre le rêve de Florence Nightingale…
  43. 43. 4. Le monde médical « Logiquement, on devrait demander aux nains de parler à voix basse et envoyer les bossus en maison de redressement. » B. Cyrulnik
  44. 44. Pourquoi devient-on médecin ? Un possible choix initial qui s’inversera par : ▧ La sélection ; ▧ La cooptation. C’est parce que l’on prouve à intervalles réguliers de son parcours que l’on est digne d’être choisi qu’on se pense, in fine, comme choisissant…
  45. 45. Où se situe le médecin ? Circulation des corps et de la souffrance Sélection Compétitio n Soulager Protéger Société Exercice médical Le patient Violence
  46. 46. Économie Politique, politique de l’économie
  47. 47. Un monde clos : ▧ Définition wébérienne d’un « métier » : ses règles, son code ; ▧ Définition endogène de sa légitimité : la médecine est auto référencée ; ▧ Relation individuelle, dans une dimension verticale et sur le mode de l’intervention. Médecins et communauté Qui n’est pas : ▧ Un collectif au service d’une collectivité ; ▧ Dont on pourrait décliner les missions, les responsabilités et les stratégies ; ▧ Mais dont la définition exogène est celle d’un métier qui a passé des compromis de nature économique avec la communauté qui portent exclusivement sur la valeur d’échange.
  48. 48. Le principe, car c’en est un, du paiement à l’acte, entoure définitivement le champ de l’intervention médicale par la clôture de l’économie.
  49. 49. ▧ Détermination de la fonction de coût complexe : ▧ Car dépend de la demande en actes médicaux de la population desservie, d’effets d’échelle, d’un pouvoir politique faisant évoluer la réglementation… ▧ Diminuer la rente de monopole par réduction de la demande suppose de connaître l’élasticité de la demande au prix. ▧ Régulation volume/prix qui fige de manière rétroactive le coût de l’acte médical ; ▧ Ne met pas à l’abri de l’incomplétude d’information, de l’aléa moral, de l’asymétrie d’information, de comportements opportunistes… ▧ Toutes choses étudiées par les NTME. ▧ Limites des NTME : restent fondées sur l’idée de maximalisation de l’utilité et de minimisation du risque ; ▧ Or, l’acte médical n’est pas qu’un échange de biens ou de services mais un échange où chacun espère et attend de l’autre ce qu’il pense en connaître ; ▧ Donc se rapproche mathématiquement plus d’un jeu => théorie des jeux. Coût de l’acte médical
  50. 50. 5. Le monde du contrôle Gouverner par l’instrument suppose, au préalable, de gouverner l’instrument.
  51. 51. Le fait administrati f
  52. 52. Administration : conséquence de la sédentarisation opérée au néolithique : - 6 000 ans avant J-C. ; L’étude du fait administratif est indissociable de celle de l’histoire, de la géographie, de la Théorie générale de l’État et du droit ; Certains y voient la marque du génie humain, d’autres celle de son déclin.
  53. 53. L’argent de Potosi Flux d’argent Flux d’esclaves L’argent de Potosi a financé pendant près d’un siècle la Renaissance européenne Potosi Séville
  54. 54. La lente émergence d’une administratio n spécifique
  55. 55. Quelques dates repères 1851 : officialisation de l’hôpital comme établissement municipal réservé aux indigents ; 1880 – 1928 : développement des assurances sociales et début d’une protection sociale supervisée par l’État ; Conduira à un enchérissement des tarifs médicaux et le développement de cliniques privées : particularité française ; 1943 : l’hôpital s’ouvre à toutes les classes sociales et n’est plus seulement le refuge des indigents. Les médecins sont des visiteurs dont les honoraires sont payés par les patients. Création du statut de directeur-économe (< 200 lits) et de directeur d’hôpital ; 1945 : la Sécurité Sociale fait que l’hospitalisé n’est plus le payant direct ou l’indigent ; 1953 : création du Comité Supérieur de la Fonction Hospitalière ; 1958 : statut de médecin hospitalier ; 1970 : directeurs modernisateurs face à un pouvoir médical conservateur qui privilégie une économie insulaire. Début de l’émancipation par la gestion et création d’un « corps » spécifique de directeurs d’hôpitaux ; 1983 : création de la Fonction Publique Hospitalière ; … une dizaine de réformes plus tard 2015 : loi de santé de Marisol Touraine.
  56. 56. 1950 1970 Hôpital : ascenseur social. Mobilité professionnelle, carrières… LA marque de fabrique hospitalière ! 1960 1990 1980 2015 Investissement s. Les directeurs sont des capitaines d’industrieMédicalisation de l’information bureaucratique : naissance d’un Petit Machin Sans Importance… Regroupement en GHT, gouvernance, réseaux… 2009 Fin du monde ?
  57. 57. Gouverner l’instrument PMSI Pôles T2A C’est en montant dans la bagnole économique que le monde du contrôle a pu reprendre la route médicale…
  58. 58. Le succès de la T2A ! « Instrument pharaonique qui répartit une enveloppe globale sur 3000 entités environ, selon des clefs de ventilation ayant un rapport plus ou moins lointain avec des coûts de production de référence, façonnées par de multiples conventions de calcul et intégrant par ailleurs les priorités du moment. » J-C. Moisdon Placeyourscreenshot here
  59. 59. La T2A pose plus d’interrogations et de résistances aux chercheurs en sciences sociales qu’aux médecins, hormis celles rapidement relayées, car servant les mêmes intérêts des dominés dans la classe dominante.
  60. 60. Café! Des questions ? À nouveau mes coordonnées  Telegram : @samirsharshar Email : samir.sharshar@iands.info
  61. 61. “Ce qui manque ne peut pas être compté. L’Ecclésiaste, I, 15.
  62. 62. La gouvernance par les nombres Porté par la révolution numérique, l’imaginaire de la gouvernance par les nombres est celui d’une société sans hétéronomie, où la loi cède sa place au programme et la réglementation à la régulation. A. Supiot
  63. 63. “Le formalisme mathématique dont l’instrument est le nombre, forme la plus abstraite des données immédiates, retient la pensée sur la pure immédiateté. Le fait a le dernier mot, la connaissance se contente de sa répétition, la pensée se réduit à une simple tautologie. Plus la machinerie intellectuelle se soumet à ce qui existe, plus elle se contente de le reproduire aveuglément. M. Horkheimer & T. Adorno
  64. 64. Gouverner, gouvernance ▧ La gouvernance est un mot français du XIII° siècle qui désignait l’art de gouverner ; ▧ Après un détour anglo-saxon il reviendra chargé d’une toute autre signification ; ▧ Qu’est-ce-que gouverner ? ▧ La confusion occidentale entre gouverner et exercer le pouvoir… ▧ ...Une histoire de schisme qui remonte à 476 après J-C.
  65. 65. (Ex)-Centralité du droit dans nos sociétés ▧Le droit est à mi-chemin entre l’art et la technique et participe de l’imaginaire d’une société ; ▧ Il est à la fois axiologique parce qu’il fait référence à un ensemble de valeurs qui lui-même provient d’une représentation que la société a d’elle-même ; ▧ Mais il vise aussi à agir sur le monde réel et doit en tenir compte.
  66. 66. L’homme machine L’homme devenu non plus sujet mais objet d’études éliminera la conception holistique des médiévalistes au profit d’une approche mécaniciste.
  67. 67. De l’articulation de l’Autorité et de la Justice…
  68. 68. Au Léviathan de Hobbes : l’homme-machine et l’État-machine
  69. 69. Un changement dans la continuité de l’imaginaire : l’homme cybernétique
  70. 70. 1. La Statistique Une brève histoire de la science de l’État
  71. 71. Le dénombrement
  72. 72. Compter c’est expliquer ? Statistique métrologique Épistémologie réaliste Inférentielle et descriptive
  73. 73. L’art de compter, l’art de prédire ▧ Toute centralisation exige un mode opératoire de dénombrement ; ▧ Ce dénombrement est d’abord unitaire et singulier : les nombres sont des entiers reliés entre eux par des opérations arithmétiques élémentaires ; ▧ Deux découvertes vont mettre à bas l’harmonie pythagoricienne : Les nombres irrationnels ; La découverte de l’infini. ▧ Newton et Leibniz inventeront le calculus ou comment se mouvoir dans un monde de nombres non plus solide, mais liquide.
  74. 74. La « révolution » numérique Changement d’un modèle physique régi par des forces et des lois à un modèle programmable d’actions et de rétroactions ; Centralité non plus du droit mais de l’information ; Information considérée comme objective si chiffrée. Rappelons nous que « chiffre » vient de l’hébreu sefer qui désigne le 0.
  75. 75. 2. Le New Public Management Naissance et controverses
  76. 76. L’objet du NPM
  77. 77. 89,526,124 €Budget prévisionnel 70%Taux de pénétration attendu 185 244 clients Cible
  78. 78. « Ensemble de recettes managériales agglomérées en un corps doctrinal » Irvine Lapsley Séparation de l’organisation en entités organisées autour d’un produit ; Provisionnement en ressources basé sur des contrats internes idéalement mis en concurrence ; Méthodes de management calquées du secteur commercial ; Pression accrue sur la discipline et la frugalité d’utilisation des ressources ; Visibilité totale des pratiques managériales ; Normes formelles et mesurables de la performance et du succès ; Accentuation du contrôle des produits.
  79. 79. ▧ Inscrit au niveau européen dans le Traité de Lisbonne ; ▧ En France, la Révision Générale des Politiques Publiques en a fait son cheval de bataille. ▧ Séparation des étages stratégiques et opérationnels entre les desk et le street levels ; ▧ Quantification des objectifs et des résultats ; ▧ Production d’indicateurs chiffrés ; ▧ Tabulation de la réalité observée et/ou produite comme base du suivi de la politique publique ; ▧ Culte de l’indicateur et de la performance. ▧ Recomposition de l’étage stratégique : chef d’établissement et Directoire ; ▧ Organisation en pôles médico- économiques avec délégation de gestion ; ▧ Contractualisation interne et établissement de CPOM avec l’ARS ; ▧ Conformité avec le SROS et la politique générale de santé ; ▧ Suivi de la performance. Déclinaison publique du NPM
  80. 80. NPM à l’hôpital : une transplantation utile ?
  81. 81. 3. Précis d’autodéfense intellectuelle « Un jour viendra où nous ne serons plus des indifférents mais des complices. » Albert Camus.
  82. 82. L’ordre du discours L’ordre du chiffre Monde || Immonde Cosmos || Chaos
  83. 83. Le volapük Gouvernement Gouvernance peuple société civile souveraineté subsidiarité territoire espace loi programme liberté flexibilité morale éthique justice efficacité jugement évaluation règle objectif réglementation régulation représentation transparence travailleur capital humain qualification employabilité syndicats partenaires sociaux négociations collectives dialogue social
  84. 84. Place your screenshot here Mark Twain « Si les chiffres ne mentent jamais, les menteurs adorent les chiffres. »
  85. 85. Le chiffre libérateur ? Par la magie du chiffre, le fonctionnement en silos disparaîtrait…
  86. 86. ▧ Toute mesure, et donc toute quantification, est une convention ; ▧ À défaut d’être explicite, cette convention est sujette à toutes les interprétations indigènes ou savantes ; ▧ Tout nombre est doté d’une force véridictionnelle qui tend à gommer l’articulation entre texte et contexte. Force et faiblesse du chiffre
  87. 87. La ‘pataphysique sera surtout la science du particulier […] Elle étudiera les lois qui régissent les exceptions.
  88. 88. RUM-RSS CREA Case Mix COM-I Projet CPOM PRS CLS LFSS ? ?? ? Délégation de gestion Le NPHM
  89. 89. Construire un pôle Ce qui vous attend… Ce que vous avez… Quitter les cimes enneigées du pur idéal S’engouffrer dans des culs-de-sac Des cartons de promesses vides La perte des repères habituels And not least, Singing in the rain En fait, rien. C’est-à-dire à peu près tout !
  90. 90. Organigrammedeladécision Directeur Directoire Président de CME Chef de pôle Corps médical Corps paramédicaux Cadre de pôle Directeur administratif CME CSIMRT CTE CHSCT Services Conseildepôle D.A.F. D.R.H. D.S.T. D.A.M. Gestiondesrisques,vigilances,qualité
  91. 91. ENC T2A RecettesDépenses Fonction de coût ?Œil politique Fluxmonétaire
  92. 92. Et donc ?
  93. 93. « Questionnez vos petites cuillers ». G. Perec.
  94. 94. Merci! À tout à l’heure… Documentation disponible sur le site : https://www.iands.info/tiki S’inscrire par email : samir.sharshar@iands.info

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