O documento discute técnicas para extrair espermatozóides em homens com azoospermia não-obstrutiva (ANO). Apresenta conceitos sobre ANO, incluindo etiologia e potencial reprodutivo. Destaca a microdissecção testicular (micro-TESE) como método mais efetivo para extrair espermatozóides em comparação com técnicas convencionais, com taxas de sucesso de 40-60% e potencial reprodutivo semelhante à ANO obstrutiva. Discute também novas perspectivas como tratamento pré

1. Sandro Esteves
Diretor, ANDROFERT
Clínica de Andrologia e Reprodução Masculina
Campinas, São Paulo

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3. Objetivos
Entender o conceito e as técnicas para
extrair espermatozóides nos homens
com Azoospermia Não-obstrutiva
(ANO).
Conhecer o potencial reprodutivo
dos homens com ANO
submetidos à ICSI.
Esteves, 3

4. Azoospermia: Definições
• Ausência completa espermatozóides
Azoospermia no ejaculado após a centrifugação
• 1-3% população masculina
Prevalência • 10% homens inférteis
• Obstrutiva
Tipos • Não-obstrutiva
Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.
Esteves, 4
CLINICS 2011;66:1-10.

5. Análise Seminal na Azoospermia
Centrifugação
a 3,000g por
15 minutos
Descarte do
sobrenadante e exame
microscópico do
sedimento
Esteves, 5

6. Tipos de Azoospermia
Não-
Obstrutiva obstrutiva
• Produção espermática normal • Espermatogênese mínima ou
• Bloqueio mecânico no trato ausente
reprodutivo • Falência testicular
• Epidídimo
• Canal Deferente
• Ducto Ejaculatório

7. Azoospermia Não-obstrutiva: Etiologia
Congênitas
Disgenesia Testicular/Criptorquidia
Alterações Genéticas (Síndrome de Klinefelter, Microdeleções Yq)
Aplasia Germinativa (Síndrome de Células de Sertoli)
Parada de Maturação Germinativa
Adquiridas
Torsão Testicular; Trauma
Pós-inflamação/infecção (ex. Orquite por caxumba)
Exposição Gonadotoxinas (esteróides, drogas citotóxicas, radiação, calor)
Câncer de Testículo; Dças. Sistêmicas (cirrose hepática, insuf. renal)
Varicocele
Idiopática

8. Manejo na Azoospermia
Não-obstrutiva
ANO
Não tem
tratamento
Extração de
Sptz para
ICSI
Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.
CLINICS 2011;66:1-10.

9. Azoospermia Não-
Obstrutiva
 Geralmente testículos volume
reduzido/FSH elevado/”estéreis”
 Padrão heterogêneo de produção nos
túbulos seminíferos:
600-800 túbulos seminíferous /testículo
Foco único de produção suficiente para
extrair Sptz para ICSI
 Objetivo: Extrair Sptz p/ICSI
Localização geográfica imprevisível
Esteves, 9

10. Objetivos das Técnicas de
Extração Uso
imediato
Obter ICSI
Sptz
ICSI
Criopreservação
Extrações
futuras
Minimizar
dano
testicular Preservar
função
testicular

11. É Possível Predizer o Resultado da
Extração de SPtz na
Azoospermia Não-Obstrutiva?
Importância:
1. Minimiza custo emocional e financeiro da FIV-ICSI .
2. Minimiza/evita trauma/dano testicular relacionado
ao procedimento cirúrgico.
Esteves, 11

12. Azoospermia Não-Obstrutiva
Valor Preditivo Métodos Não-invasivos
FSH Testosterona
Volume Testicular
Verza Jr & Esteves. Microsurgical versus
conventional single-biopsy testicular sperm
extraction in nonobstructive azoospermia: a
prospective controlled study
Fertil Steril 2011; 96: S53
Esteves, 12

13. Valor Preditivo Marcadores
Não-invasivos para Extração
Sptz na ANO
Pesquisa Microdeleções Cromossomo Y
Deleção
AZFb
0% chance
encontrar Sptz
Esteves SC & Agarwal A. Novel concepts in male infertility.
Esteves, 13
Int Braz J Urol 2011; 37:5-15.

14. Valor Preditivo da Histologia Testicular
na Extração de Sptz na ANO
Sensibilidade Especificidade Acurácia
(95% CI) (95% CI) (%)
HYPO 93 (66-100) 70 (54-82)
81.9
MA 64 (31-89) 59 (44-73)
SCO 20 (08-37) 20 (07-41)
Esteves, 14 Verza Jr. & Esteves. Fertil Steril 2011; 96: S53

15. Valor Preditivo dos Marcadores na
Extração de Sptz na ANO
Marcadores refletem estado geral
Chance de encontrar Sptz
do testículo, mas não indicam a
depende da área mais avançada
existência de área focal com
de espermatogênese no interior
produção de Sptz num testículo
do testículo
disfuncional
A extração cirúrgica
é a única forma de
descobrir se existem
Sptz no testículo
Esteves, 15

16. Extração de Sptz na Azoospermia
Não-obstrutiva
TESE
Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for
Assisted Reproduction.
Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83

17. Resultados das Técnicas
Convencionais de Extração de Sptz
na Azoospermia Não-Obstrutiva
Estudos Aspiração Biópsia
controlados percutânea aberta
(múltipla)
Friedler et al., 4/37 (11%) 16/37 (43%)
Human Reprod 12:1488, 1997
Ezeh et al. 5/35 (14%) 22/35 (63%)
Human Reprod 13:3075, 1998
Esteves, 17

18. TESE Convencional (biópsia aberta) na
Azoospermia Não-Obstrutiva
25
Número de pacientes
20
15
10
5
0
1 2 3 4 7 8 9 10 14
Número de Fragmentos Removidos na TESE
(biópsias abertas)
Ostad et al., Urology 52:692, 1998.
Esteves, 18

19. Azoospermia Não-Obstrutiva
Microdissecção Testicular (micro-TESE)
• Método p/identificar local(is)
de produção
– Baseado no diâmetro dos
túbulos seminíferos
• Abordagem microcirúrgica
– Identificar locais produção
– Preservação vasculatura testicular
– Pequena quantidade parênquima
extraído
Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm
yield with minimal tissue excision. Hum Reprod. 1999;14:131-135.
Esteves, 19

20. Assista o video: http://androfert.com.br/videos

21. Conventional TESE Micro-TESE
Micro-TESE vs TESE
na ANO
Fragment weight Fragment weight
Quantidade de
Parênquima Testicular
Removido
TESE Micro- P-
Convencional TESE value
Parênquima removido 65 ± 25 8.9 ± 2.5 <0.01
(mg)
Esteves, 21 Verza Jr & Esteves. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53

22. Verza Jr & Esteves, Atlas de Reprodução Humana, SBRH 2012, in press

23. Micro-TESE vs TESE
Taxas de Sucesso - Séries Controladas
Schlegel 1999
Amer et al. 2000
Micro-
Okada et al. 2002 TESE
43%-53%
Okubu et al. 2002
Tsujimura et al. 2002
Ramon et al. 2003
TESE
Esteves et al. 2011 25%-41%

24. Microsurgical versus conventional single-biopsy
testicular sperm extraction in nonobstructive
azoospermia: a prospective controlled study
Verza Jr S, Esteves SC. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53
Taxas Sucesso
Micro-TESE single-biopsy TESE
93%
Método Comparação pareada
P=0,0005 entre grupos
64% 64%
histológicos
45% P<0,0001
25% 20%
9% 6%
Geral Hipoespermatogênese Parada Maturação Sertoli cell-only
Esteves, 24

25. Conceito da
Micro-TESE na
ANO

26. Resultados Micro-TESE
Androfert (2002-2010)
No. Pacientes 255
Taxa Sucesso (%) 51,1
No. ciclos ICSI 328
Idade (média ± SD)
Homem 37,0 ± 7,6
Mulher 32,4 ± 4,7
No. Oócitos Injetados (média ± SD) 9,8 ± 7,2
Taxa Fertilização 2PN (média ± SD) 43,7 ± 27,9
No. Transferências Embrionárias 298
No. Embriões Transferidos 2,4
No. Gravidez Clínica (%) 86 (28,9)
No. Nascidos Vivos (%) 64 (21,5)
Esteves, 26

27. Resultados Micro-TESE
Androfert (2002-2010)
No. Bebês Nascidos 102
Taxa Multiparidade (%) 29 (28,4)
Idade Gestacional ((média ± SD) 35,5 ± 2,7
Peso Bebês (média ± SD) 2.532 ± 601
Sexo; razão menino/menina 1,0/1,3
No. Mortes Perinatais 6 (5,9)
No. Malformações (%) 3 (2,9)
Esteves et al. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in
men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic
Esteves, 27 review. CLINICS, accepted

28. Chance de Sucesso na Extração
de Sptz na ANO por Etiologia
Criptorchidia 52-74%
Varicocele 63-68%
Pós-infecção/inflamação 67%
Torsão >50%
Pós QT/RT 25-75%
Genética (Klinefelter, microdeleção Yq AZFc) 25-70%
Idiopática 50-60%
Média 40-60%
Esteves et al., Fertil Steril 94; 2010; Raman and Schlegel. J Urol.170; 2003;
Hopps et al. Hum Reprod. 180, 2003; Damani et al. JCO. 15; 2002

29. Taxas de Sucesso na Extração de Sptz e
Potencial Reprodutivo dos Homens com
ANO na ICSI
Obstrutiva (N=142) Não-obstrutiva (N=172)
97.9%
55.2%
38.2%
25.0%
Sucesso na Extração Nascidos Vivos
Odds-ratio 43.0 1.86
95% CI 10.3 – 179.5 1.03 – 2.89
P-value <0.01 0.03
Prudencio C, Seoul B, Esteves SC. Reproductive potential of azoospermic men
undergoing intracytoplasmic sperm injection is dependent on the type of azoospermia.
Fertil Steril 2010; 94(4):S232-3.

30. Saúde da prole de pais com ANO submetidos à
extração de Sptz testiculares e ICSI
AO vs ANO; Parâmetros Principais achados
Região no. de avaliados
crianças
Palermo et USA 158 vs 22 Tx malformação 1.3% AO vs 4.5% ANO
al. 1999
Vernaeve et Bélgica 196 vs 61 Dados neonatais, Menor peso ao nascer (únicos)
al. 2005 Tx malformação e aumento frequência de
prematuros (gemelar) ANO;
Malformação: 3% OA; 4% NOA
Fedder et al Dinamarca 282 vs 76 Anomalias Malformação: 4.0% AO; 0%
2007 congênitas ANO
Belva et al.; Bélgica 474 vs 193 Dados neonatais, Dados neonatais similares;
2011 Tx malformação Malformação: 5.2% AO; 4.2%
ANO
Esteves et al. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in men
with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic review.
CLINICS, accepted

31. Novas Perspectivas (1)
Tratamento medicamentoso Pré-Extração
 Série casos: 68 Klinefeiter não-mosaico
 Medicamentos: Inibidor aromatase, hCG, CC
 Resposta à terapêuticas: aumento TT >100ng/dL basal
72%
Resposta Positiva Sem resposta
330 P = 0.03
SRR: 72%
220
180
150 SRR: 55%
Testosterona basal Post-treatment TT
Ramasamy et al., J Urol. 2009; 182: 1108-13.
Esteves, 31

32. Novas Perspectivas (2)
Tratamento medicamentoso Pré-Extração
 Série casos: 736 homens com ANO
 TT < 300 (N = 307): Inibidor aromatase, hCG, CC (82% resposta
positiva; TT>250)
Resposta Positiva Sem resposta
56% Sucesso P = NS
51 51
Sem tratamento TT > 300 Tratados (TT < 300)
Reifsnyder JE et al., J Urol. 2012; 188: 532-7.
Esteves, 32

33. Objetivos
Entender o conceito e as técnicas para extrair
espermatozóides nos homens com Azoospermia
Não-obstrutiva (ANO).
Azoospermia Não-obstrutiva
Forma mais grave de infertilidade masculina
Não é sinônimo de esterilidade
Sucesso extração Sptz: 40-60%
Marcadores p/predizer sucesso pouco confiáveis
Não depende da etiologia
Microdeleções AZFa e/ou AZFb: não são candidatos
Depende da técnica (superior na Micro-TESE)
Esteves, 33

34. Objetivos
Conhecer o potencial reprodutivo dos homens com
ANO submetidos à ICSI.
Sucesso da ICSI
Não relacionado à técnica de extração
Resultado inferior comparando AO e sêmen ejaculado
~25% bebês nascidos
Follow-up crianças nascidas satisfatório (poucos dados)
Esteves, 34