1. O documento discute conceitos sobre azoospermia, incluindo suas causas e opções de tratamento. 2. Na azoospermia obstrutiva, a opção de tratamento inclui reconstrução cirúrgica ou extração de espermatozóides para reprodução assistida. 3. Na azoospermia não-obstrutiva, a melhor técnica para extrair espermatozóides é a micro-TESE, que tem taxas de sucesso maiores do que a TESE convencional.

1. Sandro Esteves
Diretor, ANDROFERT
Centro de Referência para Reprodução Masculina
Campinas, São Paulo
Curso de Pós-graduação Lato Sensu em Reprodução Humana Assistida
Associação Instituto Sapientiae
São Paulo, Outubro 2013

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Artigos de Referência
Esteves
2

3. Objetivos – Parte 1
Entender o conceito de
azoospermia, causas e
tratamentos
Conhecer as técnicas para
extrair espermatozóides de
homens azoospérmicos
Esteves
3

4. Objetivos – Parte 2
Videos:
PESA, TESA, micro-TESE
Esteves
4

5. 45 Kg
64 cc
>1
billhão/mL
ESPERMATOGÊNESE: ONDE ESTAMOS?
270 Kg
14 cc
5
milhões/mL
Chimpanzé Gorila
80 Kg
20 cc
64
milhões/mL
Humano
Esteves
5

6. Percentis
2,5% 50% 97,5%
No. de Sptz
por mL (x106) 4 64 237
Homens Idade Reprodutiva
Cooper et al. Hum Reprod Update 2009; Esteves et al, CLINICS 2011
Azoospermia
• Ausência completa de espermatozóides na ejaculação
• 1-3% população masculina
• ~10-15%% homens com queixa infertilidade
Esteves
6

7. • Ausência completa espermatozóides
no ejaculado após a centrifugaçãoAzoospermia
• 1-3% população masculina
• 10-15% homens inférteis
Prevalência
• Obstrutiva
• Não-obstrutiva
Tipos
Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.
CLINICS 2011;66:1-10.
Azoospermia: Conceitos
Esteves
7

8. AZOOSPERMIA: DIAGNÓSTICO
LABORATORIAL
Centrifugação a
3,000g por 15
minutos
Descarte do sobrenadante
e exame microscópico do
sedimento
Esteves
8

9. Tipos de
Azoospermia
• Produção espermática normal
• Bloqueio mecânico no trato
reprodutivo
• Epidídimo
• Canal Deferente
• Duto Ejaculatório
Obstrutiva
• Espermatogênese mínima ou
ausente
• Falência testicular
Não-
obstrutiva
Esteves
9

10. Esteves et al. An update on the initial
assessment of the infertile male.
CLINICS 2011;66:1-10.
Esteves
10

11. Azoospermia Obstrutiva
Locais de Obstrução
Epidídimo
Dutos
Ejaculatórios
Deferente
Esteves
11

12. Obstrutiva: Etiologia
Pós-infecciosa (epididimite, prostatite, vesiculite seminal)
Pós-cirúrgica (vasectomia, remoção cistos epidídimo, hérniorrafia inguinal/escrotal
prostatectomia, cirurgias colo vesical, etc.)
Iatrogênica (instrumentação urológica endoscópica)
Congênitas
Agenesia congênita dos canais deferentes (CBAVD)
Cistos: duto ejaculador e próstata
Adquiridas
Idiopática (causa desconhecida)
Esteves
12

13. Exame Físico:
Testículos tamanho normal
Epidídimo normal ou engurgitado ou endurecido
Deferente normal ou espessado ou ausente
Toque retal: normal ou presença de cisto prostático
Espermograma:
Volume normal ou reduzido (<1,5 mL)
pH normal ou ácido (< 7,2)
Exames Hormonais:
FSH, LH, testosterona - níveis séricos normais
Biópsia de Testículo:
Espermatogênese normal
Esteves
13
Obstrutiva: Diagnóstico

14. AO
não-
tratável
tratável
Cirurgia
reconstrutiva
Extração de
espermatozóides
e RA
Manejo na
Azoospermia
Obstrutiva
Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.
CLINICS 2011;66:1-10.
Esteves
14

15. Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of
intracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77.
Esteves
15

16. Ressecção Transuretral dos Ductos
Ejaculatórios (TURED)
Netto Jr, Neves, Esteves. J Urol. 1998;159: 2048-53;
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Clinics 2011; 66: 1463-77.
Esteves
16

17. Tratamento Cirúrgico
Azoospermia Obstrutiva
Obstrução
Deferente/
Epidídimo
Patência: 50-95%;
Gestação*: 30-75%
Obstrução Duto
Ejaculatório
Patência: 50-75%
Gestação*: 20-30%
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of
intracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77.
Esteves
17

18. 1. Azoospermia é um termo que
descreve ejaculados com ausência
completa de espermatozóides,
sem implicar uma causa específica.
2. Na azoospermia obstrutiva a produção espermática é
normal, mas existe uma obstrução mecânica no trato
seminal que impede a saída dos espermatozóides na
ejaculação.
3. Opções de tratamento na AO incluem a reconstrução
microcirúrgica ou endoscópica e a extração de
espermatozóides para RA.
Esteves
18

19. Azoospermia Não-obstrutiva
Exame Físico:
Testículos tamanho reduzido (ou normal)
Epidídimo tamanho reduzido ou normal
Deferente normal
Toque retal: normal
Espermograma:
Volume normal; pH normal
Exames Hormonais:
FSH e LH: níveis séricos elevados ou normais
Testosterona: níveis séricos diminuídos ou normais
Biópsia de Testículo:
Espermatogênese deficiente ou ausente
Esteves
19

20. Azoospermia Não-obstrutiva: Etiologia
Torsão Testicular; Trauma
Pós-inflamação/infecção (ex. Orquite por caxumba)
Exposição Gonadotoxinas (esteróides, drogas citotóxicas, radiação, calor)
Câncer de Testículo; Dças. Sistêmicas (cirrose hepática, insuf. renal)
Varicocele
Congênitas
Disgenesia Testicular/Criptorquidia
Alterações Genéticas (Síndrome de Klinefelter, Microdeleções Yq)
Aplasia Germinativa (Síndrome de Células de Sertoli)
Parada de Maturação Germinativa
Adquiridas
Idiopática

21. ANO
Não tem
tratamento
Extração de
Sptz para ICSI
Manejo na
Azoospermia
Não-obstrutiva
Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.
CLINICS 2011;66:1-10.Esteves
21

22.  Padrão heterogêneo de produção nos
túbulos seminíferos:
600-800 túbulos seminíferous /testículo
30-50% casos: produção mínima de
espermatozóides, insuficiente para
aparecer no ejaculado
Foco único de produção suficiente para
extrair Sptz para ICSI
 Objetivo: Extrair Sptz p/ICSI
Azoospermia Não-Obstrutiva
Esteves
22

23. 1. Azoospermia Não-obstrutiva
(ANO) é sinônimo de falência
testicular, mas não de
esterilidade.
2. Em 30-50% casos de ANO há
produção mínima de
espermatozóides no testículo.
3. A ANO não tem tratamento. A opção é utilizar
uma técnica para extrair espermatozóides, e
se houver, utilizá-los para RA.
Esteves
23

25. AO ANO
Não-
tratável
tratável
Cirurgia
reconstrutiva
Extração de
espermatozóides
e RA
Conhecer as técnicas alternativas para
extrair espermatozóides de homens
azoospérmicos
Esteves
25

26. Objetivos
Uso
imediato
ICSI
Criopreservação
Extrações
futuras
Preservar
função
testicular
Minimizar
dano
testicular
Obter
Sptz ICSI
Esteves
26

27. Técnicas alternativas para
extrair espermatozóides de
homens com Azoospermia
Obstrutiva
Esteves & Agarwal. Sperm Retrieval Techniques.
Human Assisted Reproductive Technology: Future Trends in Laboratory and Clinical Practice
Cambridge University Press, Cambrigde, 2011, p. 41-53
Técnica Acrônimo
Aspiração percutânea de
espermatozóides do epidídimo
PESA
Aspiração microcirúrgica de
espermatozóides do epidídimo
MESA
Aspiração percutânea de
espermatozóides do testículo
TESA; TEFNA
Esteves
27

28. Extração de Sptz pelos
métodos percutâneos
na AO
100% 96.6% 96.3%
CBAVD Vasectomy Post-infection
OBSTRUCTIVEAZOOSPERMIA
Esteves et al. Reproductive potential of men with OA undergoing percutaneous
sperm retrieval and ICSI according to the cause of obstruction. J Urol 2012
78.1
%
97.3
%
Successful Retrievals
PESA alone
PESA + rescue TESA
Esteves
28

29. Esteves
29

30. 70
48.5
43.2
12.1
73.6
46.3
51.3
20
Taxa Fertilização
(%)
%TQE Gravidez (%) Aborto (%)
Ejaculado Epidídimo/Testículo
Verza Jr S & Esteves SC.Int Braz J Urol 2008; 34:49-56.
ICSI Azoospermia
Obstrutiva
Esteves
30

31. 34.4 35.8
265
32.2 37.0
277
36.4 35.5
250
% Live birth Gestational age (wks) Birth weight (gramsx10)
CBAVD Post-vasectomy Post-infection
P>0.05
Bebês Nascidos pós-ICSI
Azoospermia Obstrutiva
Esteves et al. Reproductive potential of men with OA undergoing percutaneous sperm
retrieval and ICSI according to the cause of obstruction. J Urol 2013; 189:232-7
Maformation rate: 1.5%
Perinatal mortality: 1.5%
Esteves
31

32. Extração de Sptz na Azoospermia
Obstrutiva: Resultados
Produção Espermática Normal.
Sucesso Extração Sptz ~100%.
Independe da causa de obstrução.
Independe da técnica de captação.
Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for Assisted Reproduction.
Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83
Esteves
32

33. Azoospermia Não-
Obstrutiva
TESE
Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for Assisted
Reproduction.
Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83
Técnica Acrônimo
Aspiração percutânea de
espermatozóides do testículo
TESA;
TEFNA
Extração de espermatozóides do
testículo (biópsia única ou múltipla)
TESE
Extração microcirúrgica de
espermatozóides do testículo
Micro-TESE
Esteves
33

34. Extração de Sptz na ANO
Qual a melhor técnica?
Friedler et al. 1997; Ezeh et al. 1998; Schlegel 1999; Amer et al. 2000; Okada et al.
2002; Okubu et al. 2002; Tsujimura et al. 2002; Ramon et al. 2003;
Verza Jr. & Esteves 2011.
TESA
• 15-50% TESE • 20-63%
Micro-TESE
• 40-67%
Esteves
34

35. 45%
93%
64%
20%25%
64%
9% 6%
Geral Hipoespermatogênese Parada Maturação Sertoli cell-only
Taxas Sucesso
Micro-TESE single-biopsy TESE
Comparação pareada
entre grupos
histológicos P<0,0001
Método
P=0,0005
Microsurgical versus conventional single-biopsy
testicular sperm extraction in nonobstructive
azoospermia: a prospective controlled study
Verza Jr S, Esteves SC. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53
Esteves
35

36. TESE
Convencional
Micro-TESE P-
value
Parênquima removido
(mg)
65 ± 25 8.9 ± 2.5 <0.01
Verza Jr & Esteves. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53
Micro-TESE vs TESE
Conventional TESE Micro-TESE
Fragment weight Fragment weight
Esteves
36

37. Como saber se vai dar certo?
Níveis séricos FSH Níveis séricos
Testosterone
Volume
Testicular
Histologia
Testicular
Esteves, Miyaoka & Agarwal. Surgical Treatment of Male Infertility in the ICSI Era.
Clinics 2011; 66:1463-77; Verza Jr. & Esteves. Fertil Steril 2011; 96: S53;
Carpi et al. Fertil Steril 2009.
Não
Marcadores refletem função espermatogênica global e não
a presença de uma região com produção de
espermatozóides no testículo
Esteves
37

38. Esteves et al., Fertil Steril 94; 2010; Raman and Schlegel. J Urol.170; 2003;
Hopps et al. Hum Reprod. 180, 2003; Damani et al. JCO. 15; 2002
Criptorquidia 52-74%
Varicocele 63-68%
Pós-infecciosa (orquite) 67%
Torsão testicular >50%
Pós-quimioterapia/RT 25-75%
Genética (Klinefelter, microdeleção AZFc Yq) 25-70%
Idiopática 50-60%
Não
Presença de uma área de produção normal de
espermatozóides no testículo independe da causa que
levou à falência testicular.
Esteves
38
Como saber se vai dar certo?

39. Esteves SC & Agarwal A. Novel concepts in male infertility.
Int Braz J Urol 2011; 37:5-15.
deleção
AZFa
Sem chances de
sucesso
Deleção
AZFc
Sucesso em ~70%
casos
Deleção
AZFb
Sem chances
de sucesso
Sim
O único indicador desfavorável para o sucesso da extração
de Sptz na ANO é a presença de microdeleções no
cromossomo Y envolvendo as regiões AZF a e/ou AZFb
Pesquisa Microdeleções Cromossomo Y
Esteves
39

40. Esteves
40

41. 1. Técnicas de Extração são
métodos cirúrgicos para
colher Sptz do epidídimo ou
testículo de homens
azoospérmicos.
2. A escolha da técnica depende primariamente do tipo
de azoospermia ser obstrutiva ou não-obstrutiva.
3. Os espermatozóides extraídos devem ser usados na
técnica de ICSI ou podem ser criopreservados para
ICSI futuro.
Esteves
41

42. 2. Sucesso na extração de Sptz na ANO cerca 40-60%.
Não depende da causa da ANO, mas sim da técnica
(micro-TESE superior).
3. Marcadores pré-operatórios tem valor limitado para
predizer sucesso extração, mas presença de
microdeleção AZFa/b confere mal prognóstico.
1. Azoospermia Não-obstrutiva é a
forma mais grave de
infertilidade masculina, mas
não é sinônimo de esterilidade.
Esteves
42

43. 43.7 45.3
19.2 21.4
64.5
47.8
19.6
32.3
62.9
52.5
21.0
37.5
% Fertilização 2PN % Embriões ótima
qualidade
% Aborto % Nascidos Vivos
Azoospermia Não-obstrutiva (n=228) Sêmen ejaculado (n=621)
Azoospermia obstrutiva (n=243)
*
*P<0.01
Esteves & Agarwal. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection
in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic
review. CLINICS 2013
* *
Esteves
43

44. 35.7
244.6
6.3 3.2
36.9
273.3
2.0 1.2
37.0
257.7
2.5 1.7
Gestational age
(wks)
Birth weight
(gramsx10)
% Perinatal death % Birth defects
Testicular Failure (n=63) Ejaculated Sperm (n=247)
Obstructive Azoospermia (n=117)
P=0.06
Esteves & Agarwal. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection
in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic
review. CLINICS 2013
P=0.10 P=0.26
P=0.24
Esteves
44

45. Região
AO vs ANO;
no. de
crianças
Parâmetros
avaliados
Principais achados
Palermo et al.
1999
USA 158 vs 22 Tx malformação 1.3% AO vs 4.5% ANO
Vernaeve et
al. 2005
Bélgica 196 vs 61 Dados neonatais,
Tx malformação
Menor peso ao nascer (únicos) e
aumento frequência de prematuros
(gemelar) ANO;
Malformação: 3% OA; 4% NOA
Fedder et al
2007
Dinamarca 282 vs 76 Anomalias
congênitas
Malformação: 4.0% AO; 0% ANO
Belva et al.;
2011
Bélgica 474 vs 193 Dados neonatais,
Tx malformação
Dados neonatais similares;
Malformação: 5.2% AO; 4.2% ANO
Saúde bebês: Pais azoospérmicos submetidos à
extração de Sptz e ICSI
Esteves et al. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in men
with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic review.
CLINICS 2013
Esteves
45

46. 1. Atualmente, o uso de Sptz extraídos
cirurgicamente e utilizados para RA
tornou-se prática comum para
casais inférteis cujos maridos são
azoospérmicos e desejam prole
biológica.
Esteves
46
2. Sucesso ICSI não está relacionado à técnica de
extração de Sptz, mas sim ao tipo de
azoospermia ser obstrutiva ou não-obstrutiva.

47. 3. Resultados da ICSI na AO
comparáveis aos obtidos com
sêmen ejaculado (~40% nascidos
vivos por ciclo).
4. Resultados da ICSI na ANO
inferiores às outras causas de
infertilidade (~25% nascidos vivos
por ciclo).
5. Até o momento, saúde da prole semelhante entre
crianças nascidas de pais azoospérmicos e população
geral tratada por RA.
Esteves
47

49. Esteves
49