Submit Search
Upload
Kim Chi Phau Thuat Va Cach Dung
•
2 likes
•
1,368 views
sangbsdk
Follow
Kim chi khau va cach dung trong phau thuat
Read less
Read more
Education
Sports
Report
Share
Report
Share
1 of 9
Download now
Download to read offline
Recommended
Dung Cu Phau Thuat
Dung Cu Phau Thuat
sangbsdk
Kim Chi Phau Thuat Va Cach Dung
Kim Chi Phau Thuat Va Cach Dung
sangbsdk
Dung Cu Phau Thuat
Dung Cu Phau Thuat
sangbsdk
Dung Cu Phau Thuat
Dung Cu Phau Thuat
sangbsdk
Phan iii quytrinhkythuatbaovethucvat
Phan iii quytrinhkythuatbaovethucvat
Hung Pham Thai
quy_trinh_ky_thuat_cay_cao_su_10_9072
quy_trinh_ky_thuat_cay_cao_su_10_9072
ma ga ka lom
534894r8+4
534894r8+4
huuquan0101
Giao trinh may xay dung
Giao trinh may xay dung
khaluu93
Recommended
Dung Cu Phau Thuat
Dung Cu Phau Thuat
sangbsdk
Kim Chi Phau Thuat Va Cach Dung
Kim Chi Phau Thuat Va Cach Dung
sangbsdk
Dung Cu Phau Thuat
Dung Cu Phau Thuat
sangbsdk
Dung Cu Phau Thuat
Dung Cu Phau Thuat
sangbsdk
Phan iii quytrinhkythuatbaovethucvat
Phan iii quytrinhkythuatbaovethucvat
Hung Pham Thai
quy_trinh_ky_thuat_cay_cao_su_10_9072
quy_trinh_ky_thuat_cay_cao_su_10_9072
ma ga ka lom
534894r8+4
534894r8+4
huuquan0101
Giao trinh may xay dung
Giao trinh may xay dung
khaluu93
Bai giang ve_ky_thuat
Bai giang ve_ky_thuat
NguynVnTrung28
De cuong mon hoc cong trinh bien cd
De cuong mon hoc cong trinh bien cd
Cỏ Phong Sương
120 câu dòng điện không đổi
120 câu dòng điện không đổi
Sửa Máy Tính Quảng Ngãi
2010 4
2010 4
Maksym Balaklytskyi
Thuatngudialy
Thuatngudialy
NXN Gishue
Thiet ke khuon
Thiet ke khuon
Trần Lộc
Huong dan-su-dung-may-giat-sanyo-asw-f72vt
Huong dan-su-dung-may-giat-sanyo-asw-f72vt
Bảo Hành Sanyo
TAI TAO NHA CHU & DIEU TRI VUNG CHE
TAI TAO NHA CHU & DIEU TRI VUNG CHE
LE HAI TRIEU
Cau vom ong thep nhoi be tong
Cau vom ong thep nhoi be tong
Đức Hoàng
06
06
ireportergr
Thiết kế công nghệ dập thể tích
Thiết kế công nghệ dập thể tích
nataliej4
Giai phau hoc mo nha chu
Giai phau hoc mo nha chu
LE HAI TRIEU
01 huong dan_tn_co_dat_chinh quy_2016
01 huong dan_tn_co_dat_chinh quy_2016
dinhdat12
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MẮT
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MẮT
SoM
He thpng nap_21_5615_7449
He thpng nap_21_5615_7449
Đức Trí Nguyễn
Ch7
Ch7
khoahuy82
Ala too 2_fevral_2010
Ala too 2_fevral_2010
Inash Azim
Hướng dẫn vận hành lò hơi đốt than 30 tấn.h (công ty cổ phần đường biên hòa)
Hướng dẫn vận hành lò hơi đốt than 30 tấn.h (công ty cổ phần đường biên hòa)
nataliej4
Pm519 standart
Pm519 standart
userjigmee
Chuong 3
Chuong 3
Ngọc Lợi Huỳnh
Mo Va Dong Thanh Bung
Mo Va Dong Thanh Bung
sangbsdk
Tap huan xay dung du an
Tap huan xay dung du an
foreman
More Related Content
What's hot
Bai giang ve_ky_thuat
Bai giang ve_ky_thuat
NguynVnTrung28
De cuong mon hoc cong trinh bien cd
De cuong mon hoc cong trinh bien cd
Cỏ Phong Sương
120 câu dòng điện không đổi
120 câu dòng điện không đổi
Sửa Máy Tính Quảng Ngãi
2010 4
2010 4
Maksym Balaklytskyi
Thuatngudialy
Thuatngudialy
NXN Gishue
Thiet ke khuon
Thiet ke khuon
Trần Lộc
Huong dan-su-dung-may-giat-sanyo-asw-f72vt
Huong dan-su-dung-may-giat-sanyo-asw-f72vt
Bảo Hành Sanyo
TAI TAO NHA CHU & DIEU TRI VUNG CHE
TAI TAO NHA CHU & DIEU TRI VUNG CHE
LE HAI TRIEU
Cau vom ong thep nhoi be tong
Cau vom ong thep nhoi be tong
Đức Hoàng
06
06
ireportergr
Thiết kế công nghệ dập thể tích
Thiết kế công nghệ dập thể tích
nataliej4
Giai phau hoc mo nha chu
Giai phau hoc mo nha chu
LE HAI TRIEU
01 huong dan_tn_co_dat_chinh quy_2016
01 huong dan_tn_co_dat_chinh quy_2016
dinhdat12
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MẮT
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MẮT
SoM
He thpng nap_21_5615_7449
He thpng nap_21_5615_7449
Đức Trí Nguyễn
Ch7
Ch7
khoahuy82
Ala too 2_fevral_2010
Ala too 2_fevral_2010
Inash Azim
Hướng dẫn vận hành lò hơi đốt than 30 tấn.h (công ty cổ phần đường biên hòa)
Hướng dẫn vận hành lò hơi đốt than 30 tấn.h (công ty cổ phần đường biên hòa)
nataliej4
Pm519 standart
Pm519 standart
userjigmee
Chuong 3
Chuong 3
Ngọc Lợi Huỳnh
What's hot
(20)
Bai giang ve_ky_thuat
Bai giang ve_ky_thuat
De cuong mon hoc cong trinh bien cd
De cuong mon hoc cong trinh bien cd
120 câu dòng điện không đổi
120 câu dòng điện không đổi
2010 4
2010 4
Thuatngudialy
Thuatngudialy
Thiet ke khuon
Thiet ke khuon
Huong dan-su-dung-may-giat-sanyo-asw-f72vt
Huong dan-su-dung-may-giat-sanyo-asw-f72vt
TAI TAO NHA CHU & DIEU TRI VUNG CHE
TAI TAO NHA CHU & DIEU TRI VUNG CHE
Cau vom ong thep nhoi be tong
Cau vom ong thep nhoi be tong
06
06
Thiết kế công nghệ dập thể tích
Thiết kế công nghệ dập thể tích
Giai phau hoc mo nha chu
Giai phau hoc mo nha chu
01 huong dan_tn_co_dat_chinh quy_2016
01 huong dan_tn_co_dat_chinh quy_2016
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MẮT
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ MẮT
He thpng nap_21_5615_7449
He thpng nap_21_5615_7449
Ch7
Ch7
Ala too 2_fevral_2010
Ala too 2_fevral_2010
Hướng dẫn vận hành lò hơi đốt than 30 tấn.h (công ty cổ phần đường biên hòa)
Hướng dẫn vận hành lò hơi đốt than 30 tấn.h (công ty cổ phần đường biên hòa)
Pm519 standart
Pm519 standart
Chuong 3
Chuong 3
Similar to Kim Chi Phau Thuat Va Cach Dung
Mo Va Dong Thanh Bung
Mo Va Dong Thanh Bung
sangbsdk
Tap huan xay dung du an
Tap huan xay dung du an
foreman
Giáo trình các phương pháp gia công biến dạng.pdf
Giáo trình các phương pháp gia công biến dạng.pdf
Man_Ebook
Giáo trình Máy Xây Dựng - Nguyễn Phước Bình - ĐHBK Đà Nẵng
Giáo trình Máy Xây Dựng - Nguyễn Phước Bình - ĐHBK Đà Nẵng
share-connect Blog
Khau Noi Ruot
Khau Noi Ruot
sangbsdk
Mo Ong Tieu Hoa
Mo Ong Tieu Hoa
sangbsdk
Công nghệ phoi
Công nghệ phoi
duongducthang
Ban ve cai tao nha chi Bung 230918.pdf
Ban ve cai tao nha chi Bung 230918.pdf
PhmTun425482
Chuong 3 he thong mang luoi cong trinh cong cong
Chuong 3 he thong mang luoi cong trinh cong cong
Hi House
free jav, video jav, jav download
free jav, video jav, jav download
xuan ty
Cham lien xuong,khop gia
Cham lien xuong,khop gia
Tran Quang
Cndd dieu duong_noi_tap2_w
Cndd dieu duong_noi_tap2_w
Yugi Mina Susu
Pp thiet ke lap dat dien
Pp thiet ke lap dat dien
tienphat2009
May cat 6 k v
May cat 6 k v
Hoàng Thế Hùng
Giáo Trình Công Nghệ Kim Loại-SPKT
Giáo Trình Công Nghệ Kim Loại-SPKT
lee tinh
Tom tat dien 2012
Tom tat dien 2012
qdai2008
Tâm lý hành vi lech chuan
Tâm lý hành vi lech chuan
foreman
Lythuyetbiendangdeo
Lythuyetbiendangdeo
Hien Dinh
B spec-r0(thuyet minh chung)
B spec-r0(thuyet minh chung)
levinx
Thuyết minh sử dụng lò đốt bã mía 10 tấn.h
Thuyết minh sử dụng lò đốt bã mía 10 tấn.h
nataliej4
Similar to Kim Chi Phau Thuat Va Cach Dung
(20)
Mo Va Dong Thanh Bung
Mo Va Dong Thanh Bung
Tap huan xay dung du an
Tap huan xay dung du an
Giáo trình các phương pháp gia công biến dạng.pdf
Giáo trình các phương pháp gia công biến dạng.pdf
Giáo trình Máy Xây Dựng - Nguyễn Phước Bình - ĐHBK Đà Nẵng
Giáo trình Máy Xây Dựng - Nguyễn Phước Bình - ĐHBK Đà Nẵng
Khau Noi Ruot
Khau Noi Ruot
Mo Ong Tieu Hoa
Mo Ong Tieu Hoa
Công nghệ phoi
Công nghệ phoi
Ban ve cai tao nha chi Bung 230918.pdf
Ban ve cai tao nha chi Bung 230918.pdf
Chuong 3 he thong mang luoi cong trinh cong cong
Chuong 3 he thong mang luoi cong trinh cong cong
free jav, video jav, jav download
free jav, video jav, jav download
Cham lien xuong,khop gia
Cham lien xuong,khop gia
Cndd dieu duong_noi_tap2_w
Cndd dieu duong_noi_tap2_w
Pp thiet ke lap dat dien
Pp thiet ke lap dat dien
May cat 6 k v
May cat 6 k v
Giáo Trình Công Nghệ Kim Loại-SPKT
Giáo Trình Công Nghệ Kim Loại-SPKT
Tom tat dien 2012
Tom tat dien 2012
Tâm lý hành vi lech chuan
Tâm lý hành vi lech chuan
Lythuyetbiendangdeo
Lythuyetbiendangdeo
B spec-r0(thuyet minh chung)
B spec-r0(thuyet minh chung)
Thuyết minh sử dụng lò đốt bã mía 10 tấn.h
Thuyết minh sử dụng lò đốt bã mía 10 tấn.h
More from sangbsdk
minh da co mot thoi gian nhu the
minh da co mot thoi gian nhu the
sangbsdk
Tham Do O Bung
Tham Do O Bung
sangbsdk
Caithuocla
Caithuocla
sangbsdk
SvaÍVong c
SvaÍVong c
sangbsdk
2biquyet
2biquyet
sangbsdk
Pn A I D S
Pn A I D S
sangbsdk
Buom Std
Buom Std
sangbsdk
Buomphong
Buomphong
sangbsdk
Tu Duy Dich Chuyen
Tu Duy Dich Chuyen
sangbsdk
B8.The Power Of Imagination
B8.The Power Of Imagination
sangbsdk
Suc Manh Cua Nao Bo
Suc Manh Cua Nao Bo
sangbsdk
8 Nagn Luc Tu Duy
8 Nagn Luc Tu Duy
sangbsdk
yahoo
yahoo
sangbsdk
The Power Of Memory
The Power Of Memory
sangbsdk
Thinking Hats
Thinking Hats
sangbsdk
B1.Mindmap Lesson
B1.Mindmap Lesson
sangbsdk
Phoi Thai
Phoi Thai
sangbsdk
Di Tgruyen Y Hoc
Di Tgruyen Y Hoc
sangbsdk
Histology Introduction
Histology Introduction
sangbsdk
Sinh Hoc Tap 3
Sinh Hoc Tap 3
sangbsdk
More from sangbsdk
(20)
minh da co mot thoi gian nhu the
minh da co mot thoi gian nhu the
Tham Do O Bung
Tham Do O Bung
Caithuocla
Caithuocla
SvaÍVong c
SvaÍVong c
2biquyet
2biquyet
Pn A I D S
Pn A I D S
Buom Std
Buom Std
Buomphong
Buomphong
Tu Duy Dich Chuyen
Tu Duy Dich Chuyen
B8.The Power Of Imagination
B8.The Power Of Imagination
Suc Manh Cua Nao Bo
Suc Manh Cua Nao Bo
8 Nagn Luc Tu Duy
8 Nagn Luc Tu Duy
yahoo
yahoo
The Power Of Memory
The Power Of Memory
Thinking Hats
Thinking Hats
B1.Mindmap Lesson
B1.Mindmap Lesson
Phoi Thai
Phoi Thai
Di Tgruyen Y Hoc
Di Tgruyen Y Hoc
Histology Introduction
Histology Introduction
Sinh Hoc Tap 3
Sinh Hoc Tap 3
Recently uploaded
vat li 10 Chuyen de bai 4 Xac dinh phuong huong.pptx
vat li 10 Chuyen de bai 4 Xac dinh phuong huong.pptx
lephuongvu2019
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA CUỐI HỌC KÌ 2 NĂM HỌC 2023-202...
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA CUỐI HỌC KÌ 2 NĂM HỌC 2023-202...
Nguyen Thanh Tu Collection
đồ án thương mại quốc tế- hutech - KDQTK21
đồ án thương mại quốc tế- hutech - KDQTK21
nguyenthao2003bd
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA GIỮA HỌC KÌ + CUỐI HỌC KÌ 2 NĂ...
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA GIỮA HỌC KÌ + CUỐI HỌC KÌ 2 NĂ...
Nguyen Thanh Tu Collection
Tổng hợp Ngữ pháp Tiếng Anh 11 cho học sinh.docx
Tổng hợp Ngữ pháp Tiếng Anh 11 cho học sinh.docx
TrangL188166
.................KHTN 9....................................Viet Nam.......
.................KHTN 9....................................Viet Nam.......
thoa051989
chủ nghĩa xã hội khoa học về đề tài cuối kì
chủ nghĩa xã hội khoa học về đề tài cuối kì
anlqd1402
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
Nguyen Thanh Tu Collection
Game-Plants-vs-Zombies để ôn tập môn kinh tế chính trị.pptx
Game-Plants-vs-Zombies để ôn tập môn kinh tế chính trị.pptx
xaxanhuxaxoi
ĐỀ CƯƠNG + TEST ÔN TẬP CUỐI KÌ 2 TIẾNG ANH 11 - GLOBAL SUCCESS (THEO CHUẨN MI...
ĐỀ CƯƠNG + TEST ÔN TẬP CUỐI KÌ 2 TIẾNG ANH 11 - GLOBAL SUCCESS (THEO CHUẨN MI...
Nguyen Thanh Tu Collection
Luận giải tử vi của 12 con giáp năm 2024 chi tiết và chính xác -...
Luận giải tử vi của 12 con giáp năm 2024 chi tiết và chính xác -...
Xem Số Mệnh
TỔNG HỢP 30 ĐỀ THI CHỌN HSG CÁC TRƯỜNG THPT CHUYÊN VÙNG DUYÊN HẢI & ĐỒNG BẰNG...
TỔNG HỢP 30 ĐỀ THI CHỌN HSG CÁC TRƯỜNG THPT CHUYÊN VÙNG DUYÊN HẢI & ĐỒNG BẰNG...
Nguyen Thanh Tu Collection
GIÁO TRÌNH BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI THCS VÀ THI VÀO 10 THPT CHUYÊN MÔN TIẾNG A...
GIÁO TRÌNH BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI THCS VÀ THI VÀO 10 THPT CHUYÊN MÔN TIẾNG A...
Nguyen Thanh Tu Collection
TƯ TƯỞNG HỒ CHÍ MINH VỀ NHÀ NƯỚC CỦA NHÂN DÂN, DO NHÂN DÂN, VÌ NHÂN DÂN VÀ VẬ...
TƯ TƯỞNG HỒ CHÍ MINH VỀ NHÀ NƯỚC CỦA NHÂN DÂN, DO NHÂN DÂN, VÌ NHÂN DÂN VÀ VẬ...
cogiahuy36
Giáo trình xã hội học Thể dục Thể thao hay
Giáo trình xã hội học Thể dục Thể thao hay
LcTh15
ĐỀ CƯƠNG + TEST ÔN TẬP CUỐI KÌ 2 TIẾNG ANH 11 - GLOBAL SUCCESS (THEO CHUẨN MI...
ĐỀ CƯƠNG + TEST ÔN TẬP CUỐI KÌ 2 TIẾNG ANH 11 - GLOBAL SUCCESS (THEO CHUẨN MI...
Nguyen Thanh Tu Collection
GIẢI-ĐỀ-CƯƠNG-NHẬP-MÔN-KHOA-HỌC-XÃ-HỘI-VÀ-NHÂN-VĂN-KHIÊM-BK69.pdf
GIẢI-ĐỀ-CƯƠNG-NHẬP-MÔN-KHOA-HỌC-XÃ-HỘI-VÀ-NHÂN-VĂN-KHIÊM-BK69.pdf
HngNguyn271079
syllabus for the book "Tiếng Anh 6 i-Learn Smart World"
syllabus for the book "Tiếng Anh 6 i-Learn Smart World"
LaiHoang6
1第一课:你好.pptx. Chinese lesson 1: Hello.Nỉ hao
1第一课:你好.pptx. Chinese lesson 1: Hello.Nỉ hao
BookoTime
Lập lá số tử vi trọn đời có luận giải chi tiết, chính xác n...
Lập lá số tử vi trọn đời có luận giải chi tiết, chính xác n...
Xem Số Mệnh
Recently uploaded
(20)
vat li 10 Chuyen de bai 4 Xac dinh phuong huong.pptx
vat li 10 Chuyen de bai 4 Xac dinh phuong huong.pptx
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA CUỐI HỌC KÌ 2 NĂM HỌC 2023-202...
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA CUỐI HỌC KÌ 2 NĂM HỌC 2023-202...
đồ án thương mại quốc tế- hutech - KDQTK21
đồ án thương mại quốc tế- hutech - KDQTK21
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA GIỮA HỌC KÌ + CUỐI HỌC KÌ 2 NĂ...
ĐỀ THAM KHẢO THEO HƯỚNG MINH HỌA 2025 KIỂM TRA GIỮA HỌC KÌ + CUỐI HỌC KÌ 2 NĂ...
Tổng hợp Ngữ pháp Tiếng Anh 11 cho học sinh.docx
Tổng hợp Ngữ pháp Tiếng Anh 11 cho học sinh.docx
.................KHTN 9....................................Viet Nam.......
.................KHTN 9....................................Viet Nam.......
chủ nghĩa xã hội khoa học về đề tài cuối kì
chủ nghĩa xã hội khoa học về đề tài cuối kì
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
30 ĐỀ PHÁT TRIỂN THEO CẤU TRÚC ĐỀ MINH HỌA BGD NGÀY 22-3-2024 KỲ THI TỐT NGHI...
Game-Plants-vs-Zombies để ôn tập môn kinh tế chính trị.pptx
Game-Plants-vs-Zombies để ôn tập môn kinh tế chính trị.pptx
ĐỀ CƯƠNG + TEST ÔN TẬP CUỐI KÌ 2 TIẾNG ANH 11 - GLOBAL SUCCESS (THEO CHUẨN MI...
ĐỀ CƯƠNG + TEST ÔN TẬP CUỐI KÌ 2 TIẾNG ANH 11 - GLOBAL SUCCESS (THEO CHUẨN MI...
Luận giải tử vi của 12 con giáp năm 2024 chi tiết và chính xác -...
Luận giải tử vi của 12 con giáp năm 2024 chi tiết và chính xác -...
TỔNG HỢP 30 ĐỀ THI CHỌN HSG CÁC TRƯỜNG THPT CHUYÊN VÙNG DUYÊN HẢI & ĐỒNG BẰNG...
TỔNG HỢP 30 ĐỀ THI CHỌN HSG CÁC TRƯỜNG THPT CHUYÊN VÙNG DUYÊN HẢI & ĐỒNG BẰNG...
GIÁO TRÌNH BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI THCS VÀ THI VÀO 10 THPT CHUYÊN MÔN TIẾNG A...
GIÁO TRÌNH BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI THCS VÀ THI VÀO 10 THPT CHUYÊN MÔN TIẾNG A...
TƯ TƯỞNG HỒ CHÍ MINH VỀ NHÀ NƯỚC CỦA NHÂN DÂN, DO NHÂN DÂN, VÌ NHÂN DÂN VÀ VẬ...
TƯ TƯỞNG HỒ CHÍ MINH VỀ NHÀ NƯỚC CỦA NHÂN DÂN, DO NHÂN DÂN, VÌ NHÂN DÂN VÀ VẬ...
Giáo trình xã hội học Thể dục Thể thao hay
Giáo trình xã hội học Thể dục Thể thao hay
ĐỀ CƯƠNG + TEST ÔN TẬP CUỐI KÌ 2 TIẾNG ANH 11 - GLOBAL SUCCESS (THEO CHUẨN MI...
ĐỀ CƯƠNG + TEST ÔN TẬP CUỐI KÌ 2 TIẾNG ANH 11 - GLOBAL SUCCESS (THEO CHUẨN MI...
GIẢI-ĐỀ-CƯƠNG-NHẬP-MÔN-KHOA-HỌC-XÃ-HỘI-VÀ-NHÂN-VĂN-KHIÊM-BK69.pdf
GIẢI-ĐỀ-CƯƠNG-NHẬP-MÔN-KHOA-HỌC-XÃ-HỘI-VÀ-NHÂN-VĂN-KHIÊM-BK69.pdf
syllabus for the book "Tiếng Anh 6 i-Learn Smart World"
syllabus for the book "Tiếng Anh 6 i-Learn Smart World"
1第一课:你好.pptx. Chinese lesson 1: Hello.Nỉ hao
1第一课:你好.pptx. Chinese lesson 1: Hello.Nỉ hao
Lập lá số tử vi trọn đời có luận giải chi tiết, chính xác n...
Lập lá số tử vi trọn đời có luận giải chi tiết, chính xác n...
Kim Chi Phau Thuat Va Cach Dung
1.
2. Kim -
ChØ phÉu thuËt vµ c¸ch sö dông Môc tiªu: 1. Chän ®óng lo¹i kim chØ phÉu thuËt phï hîp víi tæ chøc kh©u, buéc. 2. Buéc c¸c nót chØ phÉu thuËt ®óng kü thuËt. 1. §¹i c−¬ng HiÖn nay cã rÊt nhiÒu lo¹i kim, chØ ®−îc dïng trong phÉu thuËt do c¸c h·ng kh¸c nhau s¶n xuÊt. Mçi lo¹i cã nh÷ng ®Æc tÝnh phï hîp víi mçi tæ chøc ®−îc kh©u, buéc mµ ng−êi mæ ph¶i biÕt râ ®Ó lùa chän chÝnh x¸c. 2. CHØ PHÉU THUËT C¸c lo¹i chØ dïng trong phÉu thuËt cÇn ®¶m b¶o v« khuÈn, Ýt g©y ph¶n øng vµ tæn th−¬ng m«, ®ñ ®é bÒn ch¾c, dÔ sö dông. Khi s¶n xuÊt ng−êi ta cßn nhuém mµu (®Ó dÔ nh×n khi mæ), phñ líp lµm sîi chØ tr¬n, mÒm hoÆc thËm chÝ cßn ®−îc tÈm chÊt cã kh¶ n¨ng kh¸ng khuÈn. ChØ phÉu thuËt cã thÓ ®−îc lµm tõ nhiÒu nguyªn liÖu kh¸c nhau. Tr−íc ®©y chñ yÕu cã nguån gèc tù nhiªn (chØ lin, lôa, catgut...), nay dÇn ®−îc thay thÕ b»ng c¸c lo¹i chØ tæng hîp víi c¸c −u ®iÓm: dÔ khö trïng, b¶o qu¶n, gi¶m ph¶n øng cña c¬ thÓ víi chØ, ®é bÒn ch¾c cao h¬n, dÔ s¶n xuÊt c¸c lo¹i chØ víi kÝch th−íc nhá... Ngoµi ra cßn cã chØ kim lo¹i (chØ thÐp sö dông chñ yÕu víi tæ chøc x−¬ng, c¸c lo¹i m¸y kh©u nèi...). 2.1. Ph©n lo¹i chØ Dùa vµo cÊu t¹o, tÝnh chÊt cña sîi chØ cã c¸c tiªu chuÈn ®Ó ph©n lo¹i chØ nh− sau: * Nguån gèc ChØ cã nguån gèc tù nhiªn (lôa, sîi b«ng, ruét sóc vËt...) vµ chØ tæng hîp (polymer tæng hîp). * CÊu t¹o sîi chØ (H×nh 2.1) H×nh 2.1. CÊu t¹o sîi chØ. ChØ ®a sîi ChØ ®¬n sîi - ChØ ®a sîi (multifilament): gåm nhiÒu sîi nhá ®−îc bÖn hoÆc xo¾n víi nhau nªn th−êng mÒm m¹i, dÔ thao t¸c vµ th¾t nót h¬n nh−ng còng v× gåm nhiÒu sîi nªn dÔ lµm tæn th−¬ng m« h¬n vµ cã thÓ sÏ lµ n¬i chøa vi khuÈn. ChØ ®a sîi th−êng ®−îc dïng trong phÉu thuËt tiªu ho¸. - ChØ ®¬n sîi (monofilament): cã cÊu tróc lµ mét sîi ®¬n nªn dÔ s¶n xuÊt c¸c chØ cì nhá (9-0, 10-0, 11-0), sîi chØ tr¬n dÔ xuyªn vµ Ýt lµm tæn th−¬ng m« tuy nhiªn sÏ cÇn sù khÐo lÐo nhiÒu h¬n khi thao t¸c, buéc chØ v× sîi chØ cøng h¬n. V× lµ sîi ®¬n nªn rÊt 9
2.
dÔ tuét, cÇn
ph¶i lµm nhiÒu nót (cã ®æi tay) vµ kh«ng ®−îc kÑp vµo sîi chØ sÏ lµm n¸t. ChØ ®¬n sîi ®−îc sö dông nhiÒu trong phÉu thuËt m¹ch m¸u. * Thêi gian tiªu cña chØ - ChØ kh«ng tiªu (nonabsorbable): lµ lo¹i chØ tån t¹i vÜnh viÔn trong c¬ thÓ (hoÆc bÞ c¬ thÓ th¶i ra ngoµi) v× thÕ sÏ trë thµnh dÞ vËt trong c¬ thÓ dÔ g©y ph¶n øng m«. ¦u ®iÓm chÝnh cña lo¹i chØ nµy lµ cã thêi gian gi÷ tæ chøc dµi th−êng ®−îc sö dông trong kh©u thµnh bông hoÆc ë c¸c m« Ýt quan träng, dÔ chÊp nhËn dÞ vËt. - ChØ tù tiªu (absorable): lµ lo¹i chØ sau mét thêi gian trong c¬ thÓ sÏ bÞ thuû ph©n (chØ tæng hîp) hoÆc bÞ ph¸ huû do t¸c ®éng cña enzym (chØ tù nhiªn) v× thÕ nã kh¾c phôc ®−îc c¸c nh−îc ®iÓm cña chØ kh«ng tiªu. HiÖn nay cã nhiÒu lo¹i chØ tù tiªu cã thêi gian gi÷ vÕt mæ vµ thêi gian tiªu kh¸c nhau phï hîp víi thêi gian lµnh cña c¸c tæ chøc. * Cì chØ ChØ phÉu thuËt ®−îc s¶n xuÊt theo nhiÒu cì kh¸c nhau phï hîp víi tõng môc ®Ých sö dông. KÝch cì chØ (®−êng kÝnh) tu©n theo tiªu chuÈn cña D−îc ®iÓn Mü (USP) hoÆc theo d−îc ®iÓn Ch©u ¢u (EP) tÝnh theo ®¬n vÞ Metric (1/10mm). (B¶ng 2.1) USP 11-0 10-0 9-0 8-0 7-0 6-0 5-0 4-0 3-0 2-0 0 1 2 3 4 5 6 EP 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.7 1.0 1.5 2.0 3.0 3.5 4.0 5.0 6.0 6.0 7.0 8.0 B¶ng 2.1. KÝch cì chØ theo tiªu chuÈn USP vµ EP. H×nh 2.2. So s¸nh cì chØ víi sîi tãc ng−êi. 2.2. Lùa chän chØ trong phÉu thuËt * Nguyªn t¾c chung: chØ sö dông ph¶i cã kÝch th−íc, ®é bÒn ch¾c, thêi gian tiªu phï hîp víi tæ chøc ®Þnh kh©u buéc vµ thêi gian tiªu ®ñ ®Ó lµnh tæ chøc. VÝ dô: nh÷ng tæ chøc cã thêi gian liÒn vÕt th−¬ng l©u (c©n, g©n...) th−êng sö dông chØ kh«ng tiªu hoÆc chØ tiªu rÊt chËm; nh÷ng tæ chøc cã thêi gian liÒn nhanh h¬n (èng tiªu ho¸, ®−êng mËt...) cã thÓ dïng chØ tù tiªu. * C¸c lo¹i chØ th−êng ®−îc sö dông trong tõng chuyªn khoa: 10
3.
- Kh©u èng
tiªu ho¸: th−êng sö dông chØ ®a sîi cã thêi gian tiªu trung b×nh, kÝch th−íc chØ: 3-0, 4-0. - Kh©u ®−êng mËt: th−êng sö dông chØ tiªu, ®¬n sîi kÝch th−íc 3-0,4-0 - Kh©u m¹ch m¸u: th−êng sö dông chØ ®¬n sîi, kh«ng tiªu, kÝch th−íc nhá (5-0, 6-0, 7- 0). 3. KIM PHÉU THUËT Kim phÉu thuËt th−êng ®−îc lµm b»ng thÐp kh«ng rØ, ch¾c, kh«ng bãng. Kim ph¶i ®ñ ®é cøng ®Ó kh«ng bÞ cong nh−ng còng ph¶i cã ®é dÎo ®Ó kh«ng bÞ gÉy. Mòi kim ph¶i s¾c, nhän cã kÝch th−íc phï hîp víi chØ ®Ó cã thÓ dÔ dµng ®−a chØ xuyªn qua tæ chøc vµ Ýt g©y tæn th−¬ng m«. 3.1. CÊu t¹o kim CÊu t¹o cña kim gåm 3 phÇn (H×nh 2.3): ®u«i kim, th©n kim, mòi kim. Dùa vµo cÊu t¹o cña kim cã thÓ cã c¸c c¸ch ph©n lo¹i kim kh¸c nhau. §u«i kim Mòi kim B¸n kÝnh th©n kim §−êng kÝnh th©n kim Th©n kim ChiÒu dµi th©n kim H×nh 2.3. CÊu t¹o kim. - CÊu t¹o cña ®u«i kim (H×nh 2.4): tr−íc ®©y ®u«i kim cã mét lç nhá h×nh bÇu dôc ®Ó luån sîi chØ qua (kim xá lç), sau ®ã ng−êi ta c¶i tiÕn thµnh kiÓu chèt cµi gièng n¬m c¸ (kim bËt) ®Ó thao t¸c luån chØ dÔ dµng vµ nhanh chãng h¬n. HiÖn nay cã nhiÒu lo¹i kim liÒn chØ, ®u«i kim cã cÊu t¹o h×nh èng bãp chÆt lÊy chØ nªn kh«ng cÇn thao t¸c x©u chØ. H¬n n÷a lo¹i kim liÒn chØ khi xuyªn qua tæ chøc Ýt g©y th−¬ng tæn m« h¬n do kÝch th−íc kim vµ chØ lµ gÇn b»ng nhau, kim chØ dïng mét lÇn nªn ®é s¾c nhän còng h¬n lo¹i kim kia nhiÒu. Kim xá lç Kim bËt Kim liÒn chØ H×nh 2.4. CÊu t¹o ®u«i kim. 11
4.
- Th©n kim:
tuú tÝnh chÊt, vÞ trÝ cña tæ chøc cÇn kh©u mµ cã thÓ lùa chän kim cã th©n kim víi chiÒu dµi, ®é cong vµ ®−êng kÝnh phï hîp (H×nh 2.5). Th©n kim cong tÝnh theo chu vi ®−êng trßn Kim th¼ng Kim nöa cong H×nh 2.5. H×nh d¹ng th©n kim. - H×nh d¹ng tiÕt diÖn kim: lo¹i kim th©n trßn (dïng kh©u c¸c tæ chøc mÒm) vµ lo¹i kim th©n tam gi¸c (dïng kh©u da) lµ 2 lo¹i th−êng ®−îc sö dông nhÊt. Ngoµi ra ng−êi ta cßn chÕ t¹o nhiÒu lo¹i kim cã h×nh d¸ng tiÕt diÖn phï hîp víi c¸c môc ®Ých ®Æc biÖt vÝ dô: mòi kim tï ®Ó kh©u c¸c t¹ng ®Æc, mòi kim h×nh thang trong phÉu thuËt m¾t... a b c H×nh 2.6. H×nh d¹ng tiÕt diÖn kim. a. Mòi kim trßn, ®Çu nhän, th©n kim trßn hoÆc vu«ng. b. Mòi kim tam gi¸c, ®Çu nhän, th©n kim dÑt. c. Mòi kim trßn, ®Çu tï, th©n kim dÑt. 3.2. Bao chØ C¸c sîi chØ ®−îc tiÖt trïng vµ ®ãng s½n trong gãi, khi dïng chØ viÖc xÐ ra. §Ó tiÕt kiÖm ng−êi ta th−êng ®ãng trong 2 lÇn bao, nÕu xÐ bao ngoµi ®Ó s½n trªn bµn dông cô mµ kh«ng dïng th× lÇn sau xÐ bao trong ®Ó s½n trªn bµn. Mét bao chØ ®−îc ghi c¸c ch÷ vµ sè, c¨n cø trªn ®ã ®Ó chän khi dïng. ThÝ dô: bao chØ cña h·ng Johnson & Johnson (H×nh 2.7). 12
5.
H×nh 2.7. Bao
chØ. 4-0 : cì chØ theo d−îc ®iÓn Mü t−¬ng øng víi d−îc ®iÓn ch©u ¢u (1.5Ph.Eur) Vicryl rapide: chÊt liÖu vicryl (Polyglactin) nh−ng tiªu nhanh, sîi tÕt (braided absorbable suture) 75cm: sîi chØ dµi 75cm 19mm 3/8c: chiÒu dµi cña kim lµ 19mm, víi 3/8 chu vi vßng trßn. ∇: mòi kim h×nh tam gi¸c ng−îc. 2007.12: thêi h¹n sö dông ®Õn. STERILE 2 ®· tiÖt trïng, kh«ng ®−îc tiÖt trïng l¹i W 9922 m· sè ®Ó ®Æt hµng 4. Kü THUËT BUéC CHØ PHÉU THUËT 4.1. Yªu cÇu kü thuËt khi buéc chØ trong phÉu thuËt - Nót chØ buéc ph¶i ®¶m b¶o ®é ch¾c, kh«ng tuét. - Thao t¸c khi buéc chØ kh«ng gi»ng, xÐ lµm r¸ch, ®øt tæ chøc. - Kü thuËt buéc chØ ph¶i thµnh th¹o, nhanh chãng. 4.2. C¸ch lµm nót chØ Tuy lµ ®éng t¸c ®¬n gi¶n nh−ng nÕu lµm kh«ng ®óng còng sÏ lµm r¸ch, ®øt tæ chøc. 1 2 H×nh 2.8. C¸ch luån chØ. 13
6.
Cã nhiÒu c¸ch
t¹o nót chØ kh¸c nhau. Tuy nhiªn cÇn nhí ®iÒu quan träng lµ thao t¸c ph¶i thµnh th¹o, ®¶m b¶o c¸c yªu cÇu cña nót buéc chø kh«ng ph¶i lµ biÕt nhiÒu c¸ch. Do vËy cÇn ph¶i tËp luyÖn cho thËt thuÇn thôc Ýt nhÊt mét kiÓu buéc chØ. H×nh d−íi ®©y giíi thiÖu mét c¸ch buéc chØ hay ®−îc sö dông. 1 2 3 4 5 6 14
7.
7
8 9 10 H×nh 2.9. C¸ch lµm n¬ chØ b»ng tay. Trong mét sè tr−êng hîp, nót chØ ë s©u, ®Çu chØ ng¾n cÇn ph¶i buéc chØ b»ng dông cô (H×nh 2.10). 1 2 3 4 15
8.
5
6 7 8 H×nh 2.10. C¸ch lµm n¬ chØ b»ng dông cô. 4.3. Nguyªn t¾c th¾t (xuèng) nót chØ §Ó tr¸nh lµm r¸ch, ®øt tæ chøc, khi th¾t chÆt nót chØ ph¶i ®¶m b¶o lùc thÝt 2 ®Çu sîi chØ ph¶i c©n b»ng, tèt nhÊt nªn ®Æt ®Çu ngãn tay xuèng chØ s¸t nót chØ ®Ó tæ chøc Ýt bÞ gi»ng, xÐ nhÊt (H×nh 2.11). H×nh 2.11. C¸ch xuèng n¬ chØ. C¸ch kho¸ nót chØ Muèn nót chØ buéc kh«ng bÞ tuét, cÇn ph¶i kho¸ nót chØ nghÜa lµ ph¶i ®æi sîi trôc cña nót chØ. C¸ch th«ng th−êng nhÊt lµ kho¸ nót kiÓu thßng läng, ngoµi ra cßn cã c¸ch kho¸ nót chØ kiÓu nót dÑt (H×nh 2.12). Nót thßng läng Nót dÑt H×nh 2.12. C¸ch kho¸ n¬ chØ. 16
9.
§Ó ®¹t ®−îc
nh÷ng yªu cÇu khi buéc chØ, cÇn tu©n theo nh÷ng kü thuËt sau: - Dï lµm nót theo kiÓu g×, trong khi lµm kh«ng ®−îc c¨ng sîi chØ qu¸ sÏ lµm r¸ch hay ®øt chç ®ang kh©u. - Nót buéc chØ ph¶i chÆt, kh«ng láng (kh«ng nªn ®Ó ng−êi phô dïng kÑp Kocher hay kÑp phÉu tÝch cÆp s¸t nót chØ ®Çu tiªn råi lµm nót th− hai, nh− vËy sÏ lµm n¸t chØ nhÊt lµ chØ sîi ®¬n). Tèt nhÊt lµ lµm 2 nót cïng mét tay thµnh nót thßng läng råi míi xuèng (th¾t) chØ trong khi ®ã tay cÇm ®Çu kia c¨ng nhÑ (sîi trôc) ®Ó nót chØ kh«ng bÞ kho¸ råi thÝt chØ cho chÆt. Nót thø ba ®æi ®Çu chØ (hoÆc ®æi tay xuèng chØ) ®Ó kho¸. Víi sîi ®¬n ph¶i lµm nhiÒu nót vµ ®æi tay (8-9 nót). - Khi th¾t chÆt chØ kh«ng ®−îc t¹o thµnh mét lùc thø ba g©y xÐ, ®øt chç kh©u, c¶ 3 vÞ trÝ: chç kh©u, tay kÐo sîi trôc vµ tay xuèng chØ ph¶i ë trªn ®−êng th¼ng, hoÆc 2 lùc ë 2 tay c©n b»ng nhau (H×nh 2.13). Tay cÇm sîi trôc Tay lµm nót Tay cÇm sîi trôc H×nh 2.13. XÐ r¸ch do hîp lùc Hai lùc c©n b»ng nhau C¢U HáI L¦îNG GI¸: 1. Ph©n lo¹i chØ theo cÊu tróc. 2. Nªu nh÷ng −u, nh−îc ®iÓm cña chØ ®¬n sîi. 3. Nªu nh÷ng −u, nh−îc ®iÓm cña chØ ®a sîi. 4. Nªu nh÷ng ®iÒu kiÖn ®ßi hái khi th¾t chØ. 17
Download now