La infecció urinària de les vies baixes és una malaltia molt freqüent en l’àmbit de l’assistència primària. La instauració precoç del tractament antibiòtic constitueix la mesura més eficaç per reduir les possibles complicacions. Aquest fet suposa la prescripció empírica d’un antibiòtic i, per tal que aquest sigui eficaç, el metge haurà de decidir la seva elecció basant-se en dos pilars fonamentals: a) deduir el bacteri que més probablement sigui el causant de la infecció b) deduir quin antibiòtic és el més eficaç per a aquell bacteri, a partir de les dades locals de sensibilitat antimicrobiana.

1. FULL TERAPÈUTIC. Grup Infeccioses Bages-Berguedà
Infeccions urinàries adquirides en la comunitat
n.4 Febrer 2009
La infecció urinària de les vies baixes és una Resistència bacteriana als antibiòtics
malaltia molt freqüent en l’àmbit de l’assistència
primària. La instauració precoç del tractament En els darrers anys s’ha descrit un augment
antibiòtic constitueix la mesura més eficaç per progressiu de la resistència antimicobiana dels
reduir les possibles complicacions. Aquest fet bacteris causants d’infecció urinàries,
suposa la prescripció empírica d’un antibiòtic i, fonamentalment l’E. Coli i altres bacteris
per tal que aquest sigui eficaç, el metge haurà de gramnegatius. La EARSS (European
decidir la seva elecció basant-se en dos pilars Antimicrobial Resistance Surveillance System)
fonamentals: a) deduir el bacteri que més ens aporta informació anual on line sobre la taxa
probablement sigui el causant de la infecció b) de resistència antimicrobiana dels bacteris per als
deduir quin antibiòtic és el més eficaç per a diferents països d’Europa (2). A l’estat espanyol
aquell bacteri, a partir de les dades locals de la taxa de resistència de l’E. Coli a les
sensibilitat antimicrobiana. quinolones a l’any 2006 era del 28,0% i al 2007
del 30,4%. La resta de resultats dels anys 2006 i
2007 sobre el percentatge de la resistència de
Etiologia l’E.Coli, Enterococcus i Pseudomona als
diferents antimicrobians s’exposen al quadre 1.
L’etiologia de la infecció urinària de les vies
baixes ha experimentat poques variacions al llarg En un estudi espanyol sobre cistitis no
del temps. En un estudi recent de l’any 2008, en complicada en dones en què es valora la
què hi participen 9 comunitats autònomes de sensibilitat de l’E. Coli als diferents antibiòtics
l’estat espanyol, sobre un total de mostres de s’observa que fosfomicina, amoxicil·lina-
3055 pacients d’ambdós sexes, s’aïllen bacils àc.clavulànic i cefuroxima són els més adequats
gramnegatius en el 89,6%, dels quals l’E. Coli és per fer un tractament empíric donat que la
el més freqüent (70,8%) Els bacteris grampositius resistència de l’E. Coli al cotrimoxazol i a les
representen el 10,4% i entre ells destaca quinolones, en aquest estudi, és del 26% i 18%
l’Enterococcus spp. amb una freqüència del respectivament. L’edat superior als 65 anys
5,5%. s’associa a una major taxa de resistència a
ciprofloxacino (29%). S’observa variabilitat entre
L’etiologia depèn de diferents factors com el sexe les diferents àrees geogràfiques (3).
i l’edat. En les dones joves i sexualment actives,
l’espectre dels bacteris causants de la cistitis no En una altre estudi d’àmbit estatal el percentatge
complicada es limita pràcticament a l’E. Coli i de resistència de l’E. Coli a l’ampicilina i al
l’Staphylococcus saprophyticus. En els homes hi cotrimoxazol és molt elevat: 60,7% i 32%
ha més incidència d’Enterococcus i Proteus i en respectivament. Pel que fa a ciprofloxacino, la
persones d’edat avançada hi ha més incidència resistència global de l’E.Coli ha experimentat un
d’infeccions per Klebsiella, Enterococcus, increment progressiu en els darrers anys i se
Pseudomona i Enterobacter. situa en un 23,9% . La resistència de l’E. Coli a
l’amoxicil.lina - àcid clavulànic i a les
En les infeccions urinàries complicades, cefalosporines de segona i tercera generació és
d’ambdós sexes, l’espectre etiològic és més inferior al 9%, a la nitrofurantoina és del 3,8% i a
ampli i cal tenir en compte determinades la fosfomicina tant sols del 1,7% (1).
circumstàncies com la manipulació de la via
urinària, el sondatge, l’ antibioticoteràpia prèvia o En el nostre medi, les dades obtingudes a les
altresper tal de cobrir bacteris com: comarques del Bages i Berguedà mostren un
Enterococcus, Enterobacter, Pseudomona (1). patró de sensibilitat de l’E . Coli similar, excepte
en el cas de la resistència de l’E. Coli a
l’amoxicil.lina - àcid clavulànic que és del 15% i
1

2. 19% en els anys 2006 i 2007 respectivament. La antibiòtics s’eliminen per l’orina i aconsegueixen
resta de resultats sobre el percentatge de concentracions urinàries elevades de tal manera
resistències de l’E. Coli als diferents que poden erradicar els microorganismes malgrat
antimicrobians en les nostres comarques s’exposa tenir CMI elevades. En aquest cas l’antibiograma
en els gràfics 1 i 2 i el percentatge de sensibilitat pot sobreestimar el risc de fracàs clínic d’una
d’E. Coli portador de BLEA en el gràfic 3. infecció urinària adquirida en la comunitat (5).
Betalactamases d’espectre ampliat (BLEA) Tractament empíric per a les infeccions
urinàries adquirides en la comunitat
Es descriuen amb freqüència en soques d’E Coli
i de Klebsiella Pneumoniae, i a més de conferir En les dones amb cistitis no complicada d’origen
resistència a les cefalosporines d‘ampli espectre extrahospitalari, no és necessari realitzar
(excepte cefamicines i carbapenems) els plàsmids urinocultiu, excepte en casos de recidiva.
que codifiquen les BLEA contenen, amb S’iniciarà tractament antibiòtic empíric segons els
freqüència, altres gens de resistència per altres estudis de sensibilitat dels microorganismes
antibiòtics com: aminoglucósidos, tetraciclinas y prevalents en l’àrea geogràfica. En la Guia
cotrimoxazol. A més, les soques productores de d’Utilització d’Antibiòtics, publicada pel nostre
BLEA són més resistents a quinolones. Les Grup d’Infeccions l’any 2005, en el capítol sobre
infeccions produïdes per aquests infeccions urinàries no complicades adquirides en
microorganismes suposen un problema clínic la comunitat s’esmentava que més del 70% eren
important. A l’estat espanyol la prevalença d’E causades per l’E.Coli i la proposta de tractament
Coli productor de BLEA oscil·la entre el 0,8% i era: Fosfomicina trometanol 3g monodosi;
el 18,4%, segons les diferents àrees geogràfiques, cefuroxima axetilo 250 mg /12 h, 3-5 dies;
i és més freqüent en pacients majors de 60 anys, amoxicilina - àcid clavulànic 500/125 mg / 8 h,
del sexe femení, diabètics, portadors de sonda o 5 dies o norfloxacino 400 mg /12 h, 3 dies.
tractats prèviament amb aminopenicil·lines,
cefalosporines o fluoroquinolones. En una En els homes la cistitis és poc freqüent i cal
publicació recent en què participen 11 hospitals realitzar sediment i cultiu d’orina a més d’estudi
espanyols s’estudien les característiques urològic (ecografia, urografia intravenosa) per a
epidemiològiques i la rellevància clínica de les descartar anomalies (litiasi, hipertròfia prostàtica,
infeccions de la comunitat causades per E Coli etc). No són aconsellables les pautes curtes de
productor de BLEA. Dels 122 casos inclosos, els tractament.
factors de risc seleccionats per anàlisi
multivariada són: edat > 60 anys, dones, diabetis En el cas d’una pielonefritis aguda, per decidir el
méllitus, infeccions urinàries recurrents, tractament empíric s’han de valorar una sèrie de
procediments invasius previs del tracte urinari, circumstàncies: si cal ingrés hospitalari, la
antibioticoteràpia prèvia amb aminopenicil·lines, sensibilitat als antibiòtics, si hi ha sèpsia greu o
cefalosporines i fluoroquinolones. La taxa de clínica de complicació local (dolor intens,
curació dels pacients amb cistitis és del 93% amb hematúria franca, massa renal, insuficiència renal
fosfomicina (tots els aïllaments van ser sensibles) aguda), la patologia de base que pot influir en
i entre els pacients tractats amb amoxicil·lina - l’etiologia i en la resposta al tractament (ancians,
àcid clavulànic les taxes de curació són del 93% diabetis, cirrosi, neoplàsia, trasplantament), o que
per a aquells amb aïllaments sensibles (MIC < no puguin complir el tractament per via oral
8mcg/mL) i del 56% per a aquells amb aïllaments (vòmits, distòcia social, etc).
intermedis o resistents (MIC > 16 mcg/mL) (4).
Faciliten la infecció per microorganismes
És convenient no utilitzar les dades procedents resistents als antibiòtics utilitzats habitualment de
d’altres països, ja que poden tenir discordància forma empírica els següents factors de risc: haver
amb les dades locals. El coneixement dels patrons rebut antibiòtics recentment, ser portador de sonda
de sensibilitat dels bacteris més freqüents que urinària o haver estat sotmès a manipulació de la
causen infeccions del tracte urinari en l’àmbit via urinària i haver estat hospitalitzat. En aquests
local és important per a seleccionar un tractament casos la infecció urinària pot ser per:
empíric adequat. Cal destacar també que molts
2

3. enterobacteris multiresistents, Pseudomona Bacteriúria assimptomàtica
aeruginosa, o Enterococcus spp.
Es defineix per la presència de bacteris a l’orina
La pielonefritis aguda no complicada, en les (≥ de 100.000 UFC/ml d’un sol uropatogen en
dones, es pot tractar durant 1 ó 2 setmanes amb dos cultius consecutius) en un pacient sense
cefuroxima axetilo 500 mg cada 12 h o cefixima símptomes relacionats amb el tracte urinari (7).
400 mg/24 h. En casos de pielonefritis amb
complicació, el tractament s’ha d’ allargar 14-21 Cribatge de la bacteriúria assimptomàtica
dies.
Cal fer-la amb la obtenció d’una mostra d’orina
L’ elecció de l’antibiòtic per a la pielonefritis per fer l’urinocultiu, a totes les dones gestants
aguda no complicada, en els homes o la prostatitis entre les 12 i les 16 setmanes de gestació o, com
es basa en el microorganisme aïllat i la seva a més tard, en la primera visita prenatal (Grau de
sensibilitat antimicrobiana. En el cas de la recomanació: A)
prostatitis aguda s’ha de tenir en compte la
farmacocinètica de l’antibiòtic en el teixit El cribatge en homes o dones no gestants no és
prostàtic. La majoria d’antibiòtics aconsegueixen efectiu per a millorar l’evolució clínica (Grau de
nivells terapèutics en el teixit prostàtic recomanació: D)
intensament inflamat. En les formes cròniques,
amb cultiu negatiu, el tractament empíric intenta El cribatge també cal fer-lo en les intervencions
donar cobertura a la majoria de patògens i la urològiques que causen sagnat i traumatisme de
difusió de l’antibiòtic és crítica a l’hora de la mucosa com la ressecció transuretral de la
determinar la seva eficàcia. La majoria pròstata, la cistoscòpia en homes o l’extracció de
d’antibiòtics actius pels bacils gramnegatius càlculs (Recomanació: A) (8)
penetra amb dificultat en el teixit prostàtic. Les
fluoroquinolones tenen propietats que afavoreixen Tractament de la bacteriúria assimptomàtica
la millor penetració que els betalactàmics i els en la dona gestant (9)
aminoglucòsids (6).
 Amoxicilina – àcid clavulànic 500/125 mg/8h
En aquest Full Terapèutic presentem les (3-7 dies)
recomanacions i una proposta de tractament  Cefuroxima 250 mg/12 h (3-7 dies)
empíric per les infeccions urinàries adquirides en  Nitrofurantoina 50-100 mg/6-12h (3-7 dies)
la comunitat tenint en compte les diferents  Fosfomicina- trometanol 3 gr (1 dosi)
característiques del pacient, el grau de complicació
de la infecció, el microrganisme causal més Recurrències: Tractar 14 dies segons antibograma
probable i la seva sensibilitat als antibiòtics d’us i urinocultiu de control mensual
habitual (quadres 2 i 3)
Si persisteix l’urinocultiu positiu: Tractament de
manteniment amb monodosi de nitrofurantoina
50-100 mg/dia o cefuroxima 250 g/dia fins al part
La resta d’indicacions de tractament de la
Bacteriúria assimptomàtica s’exposen en el
quadre 4
3

4. Quadres i gràfics
Resultats (%) de les resistències a Espanya. EARSS
E Coli
2006 2007
• Quinolones 28,0 30,4
• Aminoglucòsids 9,3 10,1
• Cefotaxima 7,1 7,4
Enterococcus
• Aminoglucòsids (elevada ) 35,7 41,7
• Glucopèptids 0,3 0,1
Pseudomonas
• Quinolones 18,7 24,6
• Aminoglucòsids 10,9 15,0
• Carbapenems 11,6 15,2
• Piperacil· lina 8,9 8,1
• Ceftazidima 7,3 9,6
quadre 1
Recomanacions de tractament empíric
• El patró de resistència d’E.Coli a fluoroquinolones és major en pacients
de més edat, en canvi pot ser una opció vàlida per a dones joves amb
cistitis.
• L’Amoxicil·lina – àcid clavulànic i les cefalosporines de 2a generació
tenen un percentatge de resistència inferior a 9% i les fa vàlides per al
tractament.
• La Nitrofurantoina té el problema de la toxicitat pulmonar i la dificultat de
l’administració cada 6 h durant 7 dies.
• Fosfomicina és la que té un perfil de sensibilitat millor.
• Alt percentatge de betalactamases d’expectre ampliat (BLEA) que
confereixen resistència a tots els betalactàmics excepte cefamicines i
carbapenems.
• En aquest estudi l’E.Coli productor de BLEA també era resistent a
cotrimoxazol, quinolones i fluoroquinolones.
quadre 2
Proposta de Tractament Empíric per a les Infeccions Urinàries
• 1) Cistitis en dones: fosfomicina trometanol 3 gr monodosi (no cal fer urinocultiu)
• 2) Cistitis em homes, dones gestants i diabètics : amoxicil·lina-àc.clavulànic 500 mg / 8 h; 7 dies
• 3) Pielonefritis aguda sense criteris d’ ingrés, en dones: cefuroxima axetilo 500 mg/12 h o
cefixima 400 mg/24 h; 7-14 dies
• 4) Pielonefritis aguda sense criteris d’ingrés, en homes o Prostatitis aguda : amoxicil·lina-
àc. clavulànic 500 mg/ 8h ; 7-21 dies
• 5) Pielonefritis i criteris d’ingrés: ceftriaxona 1 gr/iv 24 h o amoxicil·lina-àc.clavulànic 1 gr/ iv /8h +
gentamicina 3-5 mg/Kg/24h; 7-14 dies
• 6) Prostatitis aguda i criteri d’ingrés : amoxicil·lina-àc.clavulànic 1gr / IV/ 8 h + gentamicina 3- 5
mg/Kg/24 h ; 21 dies
• 7) Casos especials : Sonda vesical permanent, instrumentació de la via urinària, tractament
antibiòtic previ
– 6.1 Cistitis : fosfomicina i esperar resultat de l’urinocultiu o fosfomicina 3gr; dies 1, 2 i 5
i esperar urinocultiu
– 6.2 Pielonefritis: ceftazidima 500 mg/ IV/ 8h IV + ampicilina 1 gr/IV/6h o imipenem
500 mg/IV/6h; 7-14 dies
• 8) Xoc sèptic d’origen urinari : imipenem 500 mg /IV/6h + gentamicina 3-5mg/Kg/24 h ; 14 dies
quadre 3
4

5. Indicacions de cribatge i tractament en la bacteriuria assimptomàtica (BA)
• 1) Gestació 1r trimestre: Despistatge de BA (Recomanació A-I)
• 2) Gestants amb BA : Tractament de 3-7 dies (Amoxiclavulànic;
Cefuroxima; Nitrofurantoina o Fosfomicina Trometanol). (Recomanació A-
III)
Si hi ha recurrència tractament durant 14 dies segons antibiograma i fer
urinocultiu mensual . Si és positiu mantenir tractament amb mononosi de
Nitrofurantoina 50-100 mg o Cefuroxima axetilo 250 mg fins al part.
(Recomanació A-III)
• 3) Intervencions urològiques : Fer cribatge i tractar els pacients amb BA
abans de fer estudis urològics cruents. (Recomanació A-III)
• 4) Dones amb BA persistent : Valorar tractament a les 48 h de retirar la
sonda vesical i persistir la BA. (Recomanació B-I)
• 5) No es recomana tractament ni cribatge en cap altre cas (ancians
institucionalitzats, immunosuprimits, dones diabetiques , transplantats
En portadors de sonda permament només si són immunodeprimts o tenen
risc d’endocarditis.(Recomanació A-I i A- II)
quadre 4
% SENSIBILITAT DE L'E.coli - BAGES
2006-núm soques 2339
2007-núm soques 4114
120
100
80
60
%
40
20
0
CE TX
PI I M
CE V
AZ
R
IP
BR
Z
R
CE R
T
S
L
O MP
IK
A
TA
EN
NA
FU
FU
FO
NO
IM
TR
AM
FO
CL
FT
TO
A
P/
G
XI
ANTIBIÒTICS
AM
gràfic 1
% SENSIBILITAT DE L'E.coli - BERGUEDÀ
2006-núm soques 1265
2007-núm soques 1350
120
100
80
60
%
40
20
0
C TX
CE V
IM
Z
R
AZ
BR
IP
CE UR
T
R
S
IK
O MP
LA
TA
EN
P
FU
FO
IM
TR
M
FO
/T
CI
TO
F
A
C
EF
A
G
P
XI
PI
M
ANTIBIÒTICS
A
gràfic 2
5

6. % SENSIBILITAT DE L'E.coli PRODUCTOR DE BLEA
PREVALENÇA BAGES: 4%
2006-núm soques 93 2007-núm soques 178
120
100
80
%
60
40
20
0
CE TX
CE V
PI IM
AZ
IP
R
BR
Z
R
CE R
T
S
L
IK
O MP
A
TA
EN
NA
FU
FU
FO
NO
IM
TR
AM
FO
CL
FT
TO
A
P/
G
XI
ANTIBIÒTICS
AM
gràfic 3
Bibliografia
1. Andreu A et al. Etiología de la infección urinaria baja adquirida en la comunidad y resistencia de Escherichia
Coli a los antiicrobianos de primera línea. Estudio nacional multicéntrico. Med Clin (Barc.) 2008; 130/13:
481-486
2. www.rivm.nl/earss
3. Gobernado.M et al. Antimicrobial susceptibility of clinical Escherichia Coli isolates from uncomplicated
cystitis in women over a 1-year period in Sapin. Rev Esp Quimioterp. 2007 20(1): 68-76
4. Rodriguez-Baño J et al. Community Infections Caused by Extended –Sprectrum b-lactamase-Producing
Escherichia Coli Arch Intern Med 2008; 168(17): 1897-1902
5. Vallano A et al. Sensibilidad antimicrobiana de los uropatógenos y resultados del tratamiento antibiótico de
las infecciones urinarias en atención primaria. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24(7): 418-425
6. www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos
7. Rubin RH et al. Evaluation of new anti-infective drug for the treatment of urinary tract infection. Clin Infect
Dis 1992; 15: Suppl 1: s216-s227
8. Colgan R. Et al Assymptomatic Bacteriúria in Adults Am Fam Physician 2006; 74:985-990
9 . Nicolle LE et al Infectious Diseases Society of America, American Society of Nephrology, American
geriatric Society. Guidelines for de Diagnosis and Treatment of Assymptomatic Bacteriúria in Adults. Clin
Infect Dis 2005; 40: 643-654
AUTOR: Miquel Esquius (Hospital Sant Bernabé, Berga)
Grup de treball que ha col·laborat en aquest número:
Atenció primària: Josep Vidal, Ceci Vila, Ma Dolors Saavedra, Xavier Forga, Marta Chandre,
Glòria Trujillo
Hospitals: Montse Morta, Josep Ma Marcos, Rafael Pérez, Concha Antolín, Dolors Estivill
Oficines de farmàcia: Sílvia Serarols
AUTORS: Miquel Esquius (Hospital St Bernabé)
AUTOR: Miquel Esquius (Hospital St Bernabé. Berga)
Grup de treball que ha col·laborat en aquest número:
Atenció primària: Josep Vidal, Ceci Vila, en aquest número:
Grup Català de la Salut ha col·laborat Dolors Saavedra, Xavier Forga, Marta
Institut de treball que
Serveis d’Atenció Primària
Chandre
Atenció primària: Josep Vidal, Ceci Vila, Dolors Saavedra, Xavier Forga, Marta
Bages-Berguedà-Solsonès
Hospitals: Montse Morta, Margarida Curriu, JosepM Marcos, Rafael Perez,
Chandre
MQueralt Gorgas, Conxa Antolín 6
Hospitals: Montse Morta, Margarida Curriu, JosepM Marcos, Rafael Perez,
Oficines de farmàcia: Silvia Serarols
MQueralt Gorgas, Conxa Antolín
Oficines de farmàcia: Silvia Serarols