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1. ENTREVISTA
HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA
GUIA DE VALORACION POR DOMINIOS
INSTRUCCIONES:
En las siguientes hojas encontrara una serie de aseveraciones en las cuales se
describe la historia personal de su paciente, mediante datos que se obtengan a través
de una entrevista, observación, documentación y exploración física.
El formulario contiene reactivos de diversos tipos de respuestas: cerradas y abiertas
entre las cuales usted deberá marcar, seleccionar y contestar solo aquella que refleje
su opinión con respecto a la pregunta que se hace. Y responda de esta manera (x) de
lo contrario se dejara sin responder ( ).
La información que se obtenga será manejada de forma global confidencial y anónima
por lo que puede responder con toda confianza y veracidad ya que se cuenta con la
autorización del director de esta clínica para la aplicación del formulario.
VALORACION
A.IDENTIFICACION PERSONAL
Fecha:24 de Junio del 2012.
Nombre: Manuela Hernández Aguilar. Edad: 18 años. Sexo:Femenino.
Estado civil: Unión libre. Escolaridad: Secundaria. Ocupación: Ama de casa.
Religión: Católica. Domicilio: Novena sección; Juchitan de Zaragoza Oaxaca.
Teléfono:9711464375. Servicio: Ginecología/ Obstetricia. Cama: Nº. 5.
B.MOTIVO DE CONSULTA
Diagnostico medico:Puerperio Fisiológico.
Razones para el ingreso:Paciente femenino, acude por haber iniciado con dolor
tipo cólico aproximadamente desde las 2 am (con 2 horas de evolución); sin
pérdidas transvaginales, niega datos de vasoespasmo, así como urinarios.

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tratamiento médico actual: El tratamiento médico esta basado en las
siguientes indicaciones:
Soluciones parenterales:Solución glucosada al 5% de 1000 ml cada 8 horas
más 20 U de Oxitocina.
Antibióticos: Ampicilina de 1 g I. V. cada 8 horas.
Cuidados específicos:Ketorolaco 60 ml I. V. cada 8 horas. Dieta normal.
Signos vitales por turno y Cuidados generales de enfermería. Baño diario.
ANTECEDENTES
Enfermedades anteriores: Ninguno.
Historia familiar de la enfermedad: madre viva aparentemente sana, padre con
DM tipo II desde hace 7 años.
DOMINIO 1. PROMOCION DE LA SALUD
Enfermedades en anteriores embarazos: No existe; ya que la paciente
es primigesta.
Clases: toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener la salud: La paciente manifiesta
no haber llevado a cabo ningún tipo de actividades para la conservación de su
salud y resolución exitosa de su embarazo; es decir, que mantenía su estilo de
vida normal.
Actividades que realiza para mantener la salud: Estas actividades son escasas.
Existencia de toxicomanías
¿Consume alcohol? Si ( ) No (X) ¿Consume cigarrillos? Si ( ) No (X)

3. Desde cuando
____________________________________________________________
Conocimientos del daño que ocasiona Si ( ) No (X)
Hábitos higiénicos personales:Baño diario, cepillado de dientes, limpieza
periódica de uñas. Ropa limpia.
Inmunizaciones: cartilla con esquema: completo (X) incompleto ( )
Vivienda: vive en casa: propia ( ) Rentada (X) Prestada ( )
Como es el contornodonde se encuentra: adecuado (X) inadecuado ( )
Servicios con los que cuenta la casa: cuenta con todos los servicios básicos
necesarios.
– Habitación: completo (X) incompleto ( )
Características higiénicas de la vivienda: la casa esta construida de ladrillos y
techo de lámina.
Hábitos higiénicos que practica la usuaria en el hogar:aseo diario de su casa y
patio, así como el lavado de sus baños. Ropa limpia. Mantiene el agua limpia.
DOMINIO 2. NUTRICION
Convive con algún animal Si (X-Ratones) No ( )
Interés por el cuidado de la salud: Si (X) No ( )
Clases: ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios: sin control en la ingestión de comidas ( ) con control (X)
Dieta especial: Si ( ) No (X) Numero de comidas al día: (1), (2), (3-X),(4).
Tipo de dieta: dieta no equilibrada, rica en carbohidratos y grasa; y escasa
cantidad de proteínas, frutas y verduras; debido sus condiciones económicas.
Apetito: regular.
Cantidad de líquidos que toma al día:Aproximadamente 1 litro.
Existencia de intolerancia alimentaria: Ninguna.
Aumento /pérdida de peso: Disminuyo de peso debido al término de su
embarazo.
Características de: Piel: integra pero pálida. Cabello: con brillo, resistencia y
buen color. Uñas: integras, de buena coloración. Mucosa oral: humectada.
Estado dental: dentadura completa, pero con caries. Encías: húmedas y
pálidas.Lengua: humectada. Labios: resecos y pálidos. Faringe: sin alteración.

4. Presencia de:
Anorexia ( ) Vómitos ( ) Nauseas ( ) Polifagia ( ) Disfagia ( ) polidipsia ( )
Aumento de la salivación: ( ) Dolor gastrointestinal ( )
Problemas cutáneos (descripción y localización): Se observa cierta palidez
generalizada de la piel; pero sobre todo de la cara.
Edema: Leve ( ) Moderado ( ) Severo ( )
Heridas: lesiones relacionadas con el trabajo de parto.
DOMINIO 3 .ELIMINACION
Clase 1. Sistema Urinario
Características de la orina: amarillo ámbar. Olor: normal. Cantidad en 24 horas:
aproximadamente 500 ml. Hábitos de eliminación urinaria: 3 veces en 24 horas.
Medidas para facilitar la micción: Ninguna.
Presencia de: Urgencias para orinar Si ( ) No ( ) Polaquiuria ( ) Disuria ( )
Hematuria ( ) Oliguria ( ) Poliuria ( ) Coluria ( ) Proteinuria ( ) Glucosuria
( )Nicturia ( ) Goteo ( )
Clase 2.Sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones: de consistencia suave y color marrón.
Hábitos de eliminación intestinal en 24 hrs: de 2 a 3 veces.
Medidas para facilitar la defecación:Ninguno.
Presencia de: Peristaltismo ( ) Distensión abdominal ( ) Incontinencia ( )
Flatulencia ( ) Dolor al evacuar (X) Fisuras ( ) Hemorroides ( )
Halitosis ( ) Constipación ( ) Masa rectal palpable ( ) Esfuerzo al defecar
( )Urgencia para defecar ( )
Actividad física insuficiente: Si (X) No ( )
Debilidad de los músculos abdominales Si ( ) No (X)
Malos hábitos alimenticios: Si (X) No ( )
Clase 3. Sistema Integumentario
Clase 4. Sistema Pulmonar
Presencia de: Esputo ( ) Rinorrea ( ) Función Respiratoria ( ) Secreción
Pulmonar ( )

5. DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO
Clase 1 .Reposo y sueño
Cuantas horas duerme al día:de 5 a 6 horas. Tiempo que tarda en conciliar el
sueño: media hora. Despierta durante el sueño: Si (X) No () Frecuencia:de
2 a 3 veces por semana. Como se encuentra al despertar:letárgica.
Acostumbra algún método para conciliar el sueño: baño por la noche.
Periodos de descanso durante el día: de 3 a 4 horas al día.
Presencia de: Insomnio (X) Bostezos: (X) Hipersomnia ( )
Pesadillas (X) Alucinaciones ( ) Ojeras (X) Sonambulismo ( ) Ronquidos ( )
Terrores Nocturnos ( ) Enuresis ( ) Parpados Inflamados ( ) Enrojecimiento
de conjuntivas ( ) Temblor de manos ( )
Cansancio: Si (X) No ( ) Postura de cansancio: debido a su rol de cuidadora.
Factores que interrumpen su descanso y sueño: preocupación por la salud de
sus padres y por el bienestar de su familia.
Clase 2. Actividad / Ejercicio.
Hábitos de actividad y ejercicio: Si ( ) No (X)
Realización de caminata durante el día: Si ( ) No (X)
Actividades recreativas: Si (X) No ( )
Limitaciones para el movimiento Si ( ) No (X)
Malestar y debilidad con el ejercicio: Si ( ) No (X)
Actividades que realiza para su auto cuidado. Baño y cambio de ropa
Presencia de reflejos: Si ( ) No (X) ¿Cuáles?: Ninguno.
Capacidad para mantener en el hogar un entorno seguro y confortable:
Si (X) No ( )
Clase 3. Equilibrio de la energía
Presencia de:
Disnea ( ) Estertores ( ) Arritmias ( ) Cianosis ( ) Fatiga (X) Espasmos ( )
Soplos ( )Aleteo nasal ( ) Lipotimias ( ) Vértigos ( ) Tos ( ) Sudoración
fría ( )Falta de energía ( )

6. Clase 4. Equilibrio Cardiovasculares / Respiratorias
Frecuencia cardiaca:76 X’ Tensión Arterial__110/70 mm Hg_____Frecuencia
Respiratoria: 20x’ Pulso ______ Llenado Capilar _______ Pulsos Periféricos
________Ritmo Cardiaco____ Temp 37.5 ºC.
DOMINIO 5.PERCEPCION/COGNICION
Clase 1 .Atención
Falta de atención a estímulos: Si ( ) No ( )
Alteración de las capacidades perceptuales: Si ( ) No ( )
Presencia de: Hemiplejia Si ( ) No(X) Ceguera Unilateral Si ( ) No (X)
Enf. Neurológica Si ( ) No (X)
Clase 2. Orientación
Interpretación del entorno: Si (X) No ( )
Falta de orientación respecto a: Tiempo: ( ) Espacio ( ) Persona ( )
Desorientación en ambientes conocidos: ___________________
Presencia de:
Cefalea: ( ) Vértigos ( ) Alteraciones en el lenguaje ( ) Paresias ( )
Dolor ( ) Movimientos ( ) Coordinados ( ) Crisis Convulsivas ( )
Midriasis ( ) Miosis ( ) Hiperreflexia ( )Alteración en la atención: Si ( )
No ( )
Clase 3. Sensación / Percepción
Presencia de:
Ojos /visuales____________________ Ayuda Si ( ) No (X)
Oídos / auditivos ____________________ Ayuda Si ( ) No (X)
Nariz / olfatorios ____________________Ayuda Si ( ) No (X)
Lengua / gustativos ____________________ayuda SI ( ) No (X)
Piel / tacto ____________________Ayuda Si ( ) No (X)
Entumecimiento ____________________Ayuda Si ( ) No (X)
Observar si presenta: Falta de concentración Si ( ) No(x) Agitación Si ( )
No (X)
Cambios en el patrón de conducta irritabilidad: Si ( ) No (X)
Alteración de los patrones de comunicación. Si ( ) No (X)

7. Clase 4. Cognición
Observar si existen:
Confusión aguda Si ( ) No (X) Cambios transitorios Si ( ) No (X)
Actitud psicomotora:normal. Escala de Glasgow: 14.
Incapacidad para aprender: Si ( ) No (X) Retener Si (X) No ( ) Recordar Si ( )
No (X)
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos: Si ( ) No (X)
Seguimiento inexacto de las instrucciones: Si ( ) No (X)
Interpretación inexacto del entorno: Si ( ) No (X) Facilidad para distraerse Si
(X) No ()
Clase 5.Comunicacion
Atención a mensajes verbales:Si (X) No ()
Percepción correcta de mensajes verbales: Si (X) No ()
Incapacidad para hablar: Si ( ) No (X)
Negativa voluntaria para hablar: Si ( ) No (X)
Expresión de mensajes: Claros: Si (X) No () Concisos: Si (X) No ( )
Comprensivos: Si (X) No ( )
DOMINIO 6. AUTOPERCEPCION
Auto descripción: la paciente se describe como una persona optimista, no
temerosa ante el futuro incierto, alegre frente a la mayoría de las situaciones
por las que pasa. Opinión de sí misma: una persona con muy buen humos,
irritable en muy pocas ocasiones, hermosa, gusta de arreglarse (ropa y
maquillaje); a pesar de haber estado embarazada, disfruta la mayor parte de
sus momentos, aunque ella manifiesta ser muy susceptible ante los conflictos.
Factores que afectan su autoestima:ninguno.
Alteraciones sensoperceptivas: no presenta. Estado de ánimo: activa.
Percepción sobre su estado de salud habitual: ella manifiesta estar bien.
Como se siente en el ambiente hospitalario: confiada y seguro de que todo
saldrá bien.
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado: muy escasos.
Habilidad emocional: optimista en su mayoría; pero susceptible ante conflictos
intensos.
Emoción: manifiesta alegría, seguridad, paz y amor por su esposo y por el
nacimiento de su primer hijo. Sin embargo manifiesta temor ante la
preocupación del bienestar de sus padres; ya que estos viven lejos de ella.
Conducta de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo:
Aceptación en su imagen corporal: Si (X) No ( )

8. Existencia de preocupaciones: Si (X) No ( ) ¿Cuál?: por vivir lejos de sus
padres y hermanos.
Existencia de algún temor: Si ( ) No (X) ¿Cuál?:________________________
Existencia de cooperación en los cuidados: Si (X) No ( ) ¿Cuál?: Ayuda
cooperando con las indicaciones médicas y de enfermería.
DOMINIO 7. ROL / RELACIONES
Existencia de sentimientos de perdida: Si ( ) No (X)
Personas con las que convive diariamente: con su esposo, su hijo, sus cuñados
y vecinos.
Personas significativas para el usuario: su esposo, su hijo, sus cuñados,
padres, suegros y hermanos.
Características de la relación con la pareja:tienen una relación de confianza y
amor entre ellos mismos y por su hijo, se apoyan en toda situación a pesar de
los problemas.
Existencia de dificultades en la familia: ocasionales, pero siempre encuentran la
solución.
Lugar que ocupa en la familia: es la segunda hija. Número de hermanos: seis
hermanos.
Dificultades para el cumplimiento del rol: al principio, ya que al ser madre por
primera vez, tuvo que pasar por un proceso de adaptación con respecto al
horario, para poder satisfacer las necesidades de su hijo y esposo.
Personas que dependen del usuario: hijo.
Ayuda que la enfermera puede darle: brindarle tiempo para poder conversar
acerca de sus inquietudes; y así poder orientarla si es posible, y si no, referirla
a otras personas que cuenten con los conocimientos adecuados acerca del
tema.
Ocupación (rol) hija Si () No (X)R: El rol que desempeña es el de madre y
esposa.
Coherencia entre actitud cronológica Si (X) No ()
Edad: 18 años.Escolaridad: secundaria. Sexo: femenino. Comportamiento:
normal. Peso: 56 Kg. Talla: 153 cm

9. DOMINIO 8.SEXUALIDAD / REPRODUCCION
Presencia de:
Flujo vaginal: no. Especificar características __________
Ruptura de membranas: si. Especificar características: presentó ruptura de
membranas, con salida de líquido amniótico transvaginal copiosa.
Liquido amniótico: normal. Especificar características: sin presencia de
meconio. Sangrado transvaginal:moderado Especificar características: de color
rojo claro, con restos de membranas.
Contracciones uterinas: normales. Especificar características: contracciones
intensas cada 2-3 minutos. Otros __________________________ Especificar
características ___________________Menarquía: 12 años. Días por ciclo:
regulares de 30 x 4.FUM: agosto/ 18/ 2011Telarquia:11 años.Pubarquia:12
añosMenopausia ___________________
Prácticas sexuales:
IVSA: 13 años. Número de parejas: 1. Núm. De embarazos: (1) Partos: (1)
Abortos:(0) Cesáreas: (0). Legrados: (0). Episiotomías: (0). Hijos de bajo peso:
no. Hijos con malformaciones: no.Hijos con patología neonatal: no.
Edad materna en el primer embarazo: 18 años. Periodo intergesta: se
encuentra en puerperio fisiológico.
Fecha probable de parto: junio/12/2012. Fecha ultima de Papanicolaou: no se
ha realizado un Papanicolaou jamás.
Auto exploración de mamas: lo realiza en muy pocas ocasiones. Métodos de
planificación familiar utilizados: ninguno. Deseo de planificar su familia: si.
Enfermedades de transmisión sexual que ha padecido: ninguno. Existencia de
dificultades relacionadas con la actividad sexual: manifiesta que en ocasiones
presenta dolor al tener relaciones sexuales con su pareja.
Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo: si, pero no quiso
manifestarlas.
Presencia de dismenorrea: no.

10. DOMINIO 9.AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA A ESTRÉS.
Clase 1 .respuestas postraumática
Reacciones tras un trauma físico o psicológico:
Falta de atención ( ) Agresión ( ) Alteración del estado del humor ( )
Híper vigilancia ( ) Vergüenza ( ) Desesperanzas ( ) Culpa ( )
Temor () Negatividad ( )
Respuesta física:
Deterioro funcional ( ) Dermatitis ( ) Trastornos del sueño ( )
Cambio del rol social ( ) Cansancio ( )
Clase 2. Respuestas de afrontamiento
Afrontamiento
Inefectivo ( ) Defensivo ( ) Inadaptación ( ) Duelo ( )
Negación ( ) Ansiedad ( )
Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o
recuperación de salud: Si (X) No ( )
Empleo de técnicas de relajación: Si (X) No ( )
Ayuda que la enfermera(o) puede proporcionar a la usuaria / familia para
afrontar el estrés: orientar a la usuaria y a su familia sobre métodos de
relajación efectivos. Animarlos a seguir adelante.
Clase 3. Estrés neurocompartamental
Presencia de:
Irritabilidad ( ) Temblores ( ) Movimiento exagerado ( ) Contracciones ( )
Movimientos descoordinados ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( )
Arritmia ( ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Apnea ( ) Color pálido ( )
Cianótico ()Moteado ( ) Enrojecido ( ) Cefalea ( ) Escalofríos ( ) Sabor
metálico en la boca ( )

11. DOMINIO 10.PRINCIPIOS VITALES
Actitud religiosa: Si (X) No ( )
Existencia de conflictos internos sobre creencias: Si ( ) No ( )
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con el cuidado de su
enfermedad:
Si ( ) No (X)
Mitos y creencias de la usuaria / familia relacionada con el cuidado: Si (X)No ()
DOMINIO 11.SEGURIDAD / PROTECCION
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:
Mucosa oral: Si ( ) No (X) Integridad cutánea: Si ( ) No (X) Dentición: Si ( )
No (X)Integridad tisular: Si (X) No ( )
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia: Si ( ) No (X) Limpieza de vías aéreas: Si ( ) No (X) Caída: Si ( )
No (X)Traumatismo: Si ( ) No (X)
DOMINIO 12. CONFORT
Protección:
Efectiva: SI
Inefectiva: NO
Clase 1. Confort Físico
Dolor ( ) Agudo ( )
Crónico ( )
Localización:
________________________________Características:________________

12. Presencia de:
Diaforesis: Si ( ) No (X) Agitación: Si ( ) No (X) Gemidos: Si ( ) No (X)
Llanto: Si ( ) No (X) Taquicardia: Si ( ) No (X) Posición Antiálgica para
evitar el dolor: Si ( ) No (X)Dilatación pupilar: Si ( ) No (X)
Clase 2. Confort Ambiental
Características opinión del usuario Opinión del entrevistador
Ventilación: la usuaria manifiesta que la unidad hospitalaria cuenta con un buen
clima.
Iluminación: la usuaria dice que la unidad cuenta con una iluminación adecuada
durante el día y también por la noche.
Amplitud: la usuaria dice que cuenta con el espacio suficiente y que se siente
cómoda.
Privacidad: la usuaria manifiesta que es incómodo compartir la habitación con
otras pacientes, debido a que en ciertos procedimientos es inevitable que los
demás la vean; ya que los pacientes solo se encuentran vestidos con la bata
reglamentaria del hospital, y nada más.
Clase 3. Confort Social
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos): S i (X) No ( )
Retraimiento: Si ( ) No (x) Mutismo: Si ( ) No (X) Búsqueda de soledad:
Si ( ) NO (X)
Interés inadecuado e inmaduro para la edad o etapa del desarrollo:
Si ( ) No (X)

13. DOMINIO 13.CRECIMIENTO / DESARROLLO
Clase 1.Crecimiento
. Edad: 18 años.
Menarquía: 12 años. Días por ciclo: regulares de 30 x 4.FUM: agosto/ 18/
2011Telarquia:11 años.Pubarquia:12 añosMenopausia ___________________
Congruencia entre edad, peso, y talla: Si (X) No ( ) Desnutrición Si () No(X)
Aumento / pérdida de peso: Si (X) No ()debido a su embarazo.
Anemia: Si ( ) No (X)Trastornos congénitos o genéticos: Si ( ) No (X)
Obesidad Si ( ) No (X)Enfermedades crónicas Si ( ) No (X)
Anorexia: Si ( ) No(X)Prematuridad: Si ( ) No (X)
Clase 2. Desarrollo
Alteración del crecimiento físico: Si ( ) No (X)
Retraso o dificultad para realizar las actividades: Motoras ( ) Sociales ( )
Expresivas ( )
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si ( ) No (X)
Incapacidad para realizar actividades de auto control propias de la salud:
Si ( ) No (X)
Estado Nutricional
Normal: ( ) _________ % leve ( X) __________%Moderado ( )__________%
Severo ( ) _________ %
Presencia de violencia ( ) Malos tratos ( ) Estado mental ( )
Pobreza ( ).