1. Alma Ata: Pasado, presente y futuro. La Declaración de Alma Ata tuvo un carácter revolucionario, ya que apuntó a atacar las raíces de la desigualdad, entendiendo que el acceso a la salud para todos sólo es posible en un orden social más justo. 25 años después, millones de seres humanos continúan privados de sus derechos elementales, confirmando que lo único que goza de buena salud es la lógica mercantilista dominante. Dr. Adriano Cattaneo, Médico Epidemiólogo, Unita per la Ricerca sui Servizi Sanitari e la Cooperazione Internazionale, Istituto per l’infanzia, Trieste, ITALIA. Traducción del italiano: Lic. Malicha Ezpeleta _ »
Iguales relaciones entre desiguales, refuerzan la inequidad
»Otra salud es posible »Jugando contra el Dream Team de la miseria Al revisar un documento histórico como la Declaración de Alma Ata (DAA), sin caer en la conmemoración de un aniversario y , sobre todo, si queremos valorar la relevancia para el presente y el futuro o la necesidad de refundarlo o reformularlo, no podemos dejar de presentar ciertos datos para encuadrar el momento en el que el documento fue escrito, la evolución hasta el presente y una proyección para el futuro. La Tabla 1 presenta de manera breve los cambios del estado de salud, en un sentido muy amplio, que se verificaron en el mundo en veinte años, desde 1975 a 1995 aproximadamente (no desde 1978 a 1998, porque las de 1995 son las últimas estimaciones globales disponibles). Los datos han sido extraídos del reporte Mundial de Salud 1998 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), reporte al cual nos podemos referir también para las proyecciones hacia el siglo XXI. (1)He etiquetado la columna de la izquierda de la Tabla 1, que contiene cambios positivos, como
éxitos
de la Atención Primaria de la Salud (APS), y la columna de la derecha, que registra los cambios negativos y problemas todavía no resueltos, como
fracasos
. En realidad, como espero que sea evidente a cualquier lector, no se puede hipotetizar una relación de causa y efecto entre DAA, APS y los cambios, positivos o negativos, del estado de salud del mundo: serían demasiados los factores de confusión para controlar. Formulo esta obvia premisa para esclarecer que no se pueden juzgar DAA y APS por los resultados; el juicio sólo puede ser de valor, rigurosamente político. Como máximo se podrán hacer las valoraciones locales, sobre áreas y poblaciones reducidas y sobre problemas específicos; pero no es este mi propósito. Volviendo a la Tabla 1, vale la pena recordar algunos objetivos (mejor sería usar la palabra
target
en este caso) de la APS, consecuencia de la Declaración de Alma Ata y el gran empeño que la OMS ha mostrado, por lo menos inicialmente, para sostenerla y realizarla. Tales objetivos eran las expresiones programáticas de la famosa fórmula Salud para Todos en el año 2000 (SPT 2000) y se referían al 100% de la población mundial:esperanza de vida al nacer de 60 años o más;mortalidad infantil inferior a 50 por 1000 nacidos vivos;mortalidad bajo los 5 años inferior a 70 por 1000 nacidos vivosNo hay duda que se han registrado progresos, No hay duda tampoco sobre el hecho que queda mucho por hacer en el camino de la salud para todos.La mayoría de aquellos que han escrito de APS y de SPT 2000 lo han hecho en términos positivos. Es difícil decir si a causa de un juicio sincero y positivo o por la costumbre de ir a la zaga de la línea oficial. También ha habido escépticos, pesimistas, anticonformistas, contrarios, o sea personas que, sinceramente o movidos de otros intereses, expresaban juicios negativos (2). Pocos lo han hecho analizando datos. Algunos , por ejemplo, han analizado la aplicación de la APS en lugares donde no es posible tomar como excusa la falta de recursos (por ej. Europa) mostrando cómo el progreso ha sido lento e irregular, sobre todo a causa de los cambios en las políticas nacionales e internacionales (3). Esto confirmará la naturaleza política de la APS. Pero la mayoría de los críticos ha tratado de hundir a la APS fingiendo defenderla, y perfeccionarla. Estoy hablando de aquella corriente de pensamiento que aparece bajo el nombre de APS selectiva (4) y que culmina con la publicación del informe del Banco Mundial de 1993 y los ya famosos
paquetes
(¿no les hace pensar en un supermercado?) de curas esenciales (5). Después del artículo de Walsh y Warren de 1979 y el informe del Banco Mundial de 1993, encontramos todos los programas verticales de la OMS y de la UNICEF: GOBI, GOBI-FFF, CDD, ARI.La APS selectiva y las intervenciones que le sucedieron han estado enmascaradas inmediatamente tanto sobre el plano teórico (6, 7) como sobre el práctico. Briscoe mostraba, por ejemplo, cómo la provisión de agua fue excluida de la APS selectiva sobre la base de fríos cálculos de costo/eficacia, sin tener en cuenta los otros incalculables beneficios del agua, sin la cual, además, no se podría vivir (8). La APS selectiva, con las intervenciones aplicadas sólo sobre los problemas y/o grupos de poblaciones en riesgo, puede ser criticada por su ineficacia al atacar y resolver los problemas de fondo. No pueden hacer ser más claros estos dos ejemplos:Dentro de poco tiempo se llegará a la erradicación de la poliomielits, como hace algunos años se llegó a la de la viruela y en el futuro se hará con otras enfermedades (sarampión, varicela). El objetivo y el resultado son, sin duda, apreciables y todos quienes hemos visto esta enfermedad y sus consecuencias en los países pobres más que ningún otro, deberíamos estar felices. Pero la alegría al alcanzar tales objetivos será mitigada por la conciencia de que nada ha cambiado en lo que hace a los determinantes principales de la poliomielitis: pobreza e inadecuada eliminación de excretas.Las intervenciones para el control de la diarrea (CDD) y de las infecciones respiratorias agudas (IRA) son, sin duda alguna, eficaces: con costos relativamente bajos se obtienen buenos resultados en términos de supervivencia. No podría afirmar lo contrario, ya que he trabajado mucho años por estos programas. Pero también en este caso nosotros sabemos que se trata de intervenciones puramente curativas: los factores que determinan la continua aparición de casos permanecen intactos.El acercamiento selectivo tiende generalmente a modificar comportamientos, olvidando los determinantes sociales de los comportamientos mismos: la presión del grupo y/o extraños al grupo, la disponibilidad y accesibilidad de recursos y de información, las condiciones de vida y de trabajo, la educación y la cultura. Esto es también uno de los argumentos fundamentales desarrollados por Rose en su libro sobre medicina preventiva: (9) el acercamiento selectivo se limita a identificar personas de alto riesgo para modificar las consecuencias de las exposiciones, sin disminuir el número de los expuestos. No sólo esto. Rose continúa demostrando con solvencia cómo la mayoría de los expuestos a factores de riesgo pueden permanecer con buena salud por mucho tiempo mientras algunos de los no expuestos o de los expuestos de bajo riesgo, pueden desarrollar enfermedades. En consecuencia, muchas personas no expuestas o expuestas de bajo riesgo, pueden producir una mayor cantidad de enfermedades que pocas personas de alto riesgo. Las intervenciones selectivas son, por lo tanto, epidemiológicamente inapropiadas: se puede prevenir una mayor cantidad de enfermedades con intervenciones extendidas a toda la población.Además, el acercamiento selectivo produce intervenciones sanitarias más fácilmente
privatizables
, transformables en mercancía (y en paquetes de mercancía) mientras el acercamiento de poblaciones es por definición público y depende de un fuerte rol del sistema sanitario nacional y/o local. Pero la liberalización y la globalización del comercio y de las finanzas internacionales, junto a las presiones del Banco Mundial y del Fondo Monetario Internacional, conducen a políticas financieras restrictivas, con la consecuente reducción del gasto público para los servicios, comprendidos aquellos sanitarios (10). Cuando la salud se convierte en mercancía (y desgraciadamente esto está sucediendo en todo el mundo, a menudo contra la voluntad de la mayoría de la población y de los trabajadores de la salud; a causa de una economía globalizada según el esquema neoliberal) es difícil mantener la fe en los objetivos y las estrategias de la APS. Los países pobres son siempre forzados a gastar sus escasos recursos para atenuar los efectos de la pobreza más que para combatir las causas. Y la pobreza es , sin ninguna duda, la causa más importante de enfermedades, mientras el desarrollo económico en sí, no acompañado de una equitativa distribución de la riqueza y de un desarrollo social, no elimina la pobreza. Puede, al contrario, hacer que aumente el número absoluto de pobres, puede hacer que empeore el nivel de pobreza de aquellos que ya son pobres y puede hacer aumentar la brecha entre ricos y pobres, todos factores claramente asociados al estado de salud de una población. (11,12).Pero volvamos a la Declaración de Alma Ata y a la APS. Mientras nosotros celebramos los veinte años, en la OMS de Ginebra cambia el Director General: deja el puesto Hiroshi Makajima, quien no pudo nunca mostrar ninguna operatividad práctica hacia las políticas y estrategias enunciadas por su predecesor Halfdan Mahler. Asume Gro Bruntland que desde el inicio ha hecho declaraciones belicosas sobre el rol y la gestión de la OMS, sobre todo en lo que tiene que ver con la prioridad de los países en vías de desarrollo, y a las palabras le han sucedido los primeros hechos con una revolución en la estructura y en el gerenciamiento de alto nivel del cuartel general en Ginebra.(13.14). Es todavía demasiado pronto para pronunciarse sobre lo que sucederá; también porque los documentos oficiales hasta ahora publicados sobre el relanzamiento de la APS y de los objetivos de SPT 2000 (ya devenidos en SPT 2005/2010/2020) son todavía las expresiones de la gestión Nakajima que a tal efecto había instituido una comisión ad-hoc (15). Prioridades, estrategias, objetivos y alianzas podrían ser pronto modificadas por la nueva administración. Gro Bruntland ha afirmado, por ejemplo, que concentrará los recursos de la OMS en la lucha contra la malaria y el tabaco. Qué quiere decir esto no está claro:Contra la malaria se puede dar prioridad a investigaciones y desarrollo de métodos de lucha contra el anofeles y parásitos: fármacos, vacunas, insecticidas (biológicos o no, mosquiteras o no), olvidando la lucha contra los determinantes menos próximos de la enfermedad: cambios del clima, de la agricultura, del uso del agua, de la irrigación, de la propiedad de la tierra, del modo de vivir y de habitar; y contra los determinantes principales y más distantes: ignorancia y pobreza.Contra el tabaco se pueden lanzar campañas e iniciativas contra su uso, para tratar de modificar los comportamientos individuales, con leyes siempre más represivas si fuera necesario, olvidando las razones culturales, sociales y económicas del uso del tabaco y los cambios en la distribución de este uso inducidos por la industria del tabaco a través de técnicas de marketing siempre más sofisticadas. Y olvidando también, naturalmente, los determinantes principales: de nuevo ignorancia y pobreza.Son sólo dos ejemplos; pero es evidente cómo similares razonamientos se puedan hacer prácticamente para todos los problemas y la actividad sanitaria. Y es esta la diferencia entre la APS de Alma Ata, que no escondía la raíz de los problemas e invitaba a planificar para modificar a favor de la equidad, y la APS adaptada, selectivamente o de otra manera, al status quo.Esta es, entonces, una transición: cambia la OMS y está cambiando (o cambiará) su estrategia. En mi opinión sería auspicioso mantener el espíritu de la DAA por los motivos ya descriptos. Pero es evidentemente necesario modificar las prioridades y los objetivos teniendo en consideración los cambios, ya sea de los factores determinantes de la salud como de las tecnologías disponibles para afrontarlos (Tabla 2): El HIV/SIDA y los mosquiteros impregnados de insecticidas no existían en 1978. Las intervenciones de la futura APS deberán tener en cuenta estas transiciones y el hecho que éstas tienen velocidad y ritmos diversos y en diversas poblaciones y clases sociales. Muchas transiciones tienen, potencialmente, efectos positivos, pero otras pueden ser asociadas a empeoramientos del estado general de salud de poblaciones enteras, como se ha demostrado en el acortamiento de la esperanza de vida en muchos países de la ex Unión Soviética (16). Es pues, necesario, vigilar los éxitos, los fracasos y sus procedimientos. No siempre los errores pueden ser atribuibles a la estrategia de APS y en cada caso, como en la gestión de cualquier actividad, es necesario identificar los problemas para discutir las causas y encontrar las soluciones: Si el clima político es desfavorable a la APS es necesario tratar de cambiarlo (haciendo, mientras tanto, lo mejor posible con otras estrategias),Si la APS cuesta mucho, es necesario encontrar otros recursos, sustrayéndolos de otros sectores y/o distribuyendo aquellos existentes para el sector sanitario;Si faltan o son insuficientes, las infraestructuras y los recursos humanos, es necesarios alargar los tiempos para desarrollar las infraestructuras y formar los operadores necesarios;Si existen obstáculos de gestión y administrativos, es necesario identificarlos y eliminarlos progresivamente;Si el problema es la baja calidad de las intervenciones, es necesario concentrarse sobre sus determinantes humanos y materiales para mejorarla.Según la OMS, la revisión de la APS tiene dos objetivos generales: (17) . poner la salud y la asistencia sanitaria en el centro del desarrollo humano;. contruir sistemas sanitarios sostenibles.No podemos no estar de acuerdo con dos finalidades tan generales como estas. La primera no hace más que reconfirmar el derecho a la salud y la asistencia sanitaria como derecho humano fundamental. Derecho a la salud que no quiere decir necesariamente que todos debamos vivir mejor y más tiempo sino que todos tengamos derecho al máximo grado alcanzable en una situación dada, aquella que la DAA consideraba actividad fundamental de la APS. Observen la Tabla 3: ¿no es acaso una lista de derechos humanos fundamentales? Se trata de igualdad. Y de equidad, entendida ésta como la reducción de la brecha de salud y de acceso a los servicios sanitarios , brecha bien documentada en todo el mundo, comprendida Italia . (18). La segunda premisa no hace más que confirmar lo obvio. Pero estas dos finalidades podrían ser contradictorias. ¿Cómo se hace, de hecho, para respetar el derecho humano fundamental a la salud con 5 dólares por persona al año? Esto es, de hecho, lo que sostiene el sistema sanitario de muchos países africanos. Y que esto no permite el derecho a la salud, lo demuestran las altas tasas de mortalidad y la baja experanza de vida que tienen con estos niveles de gasto. ¡Se necesita más dinero también para aplicar los famosos paquetes esenciales recomendados por la banca mundial! Y más dinero significa menos sustentabilidad. Preocupémonos por resolver esta contradicción, porque en la aldea global, -que resulta siempre más pequeña- la negación del derecho a la salud de pocos, perjudica la salud de todos. Y la negación del derecho a la salud de muchos perjudica también la salud de nosotros que gozamos de los privilegios.Tabla 1- Cambios del estado de la salud de la población mundial entre 1975 y 1995La tasa de crecimiento medio de la economía en los países en vías de desarrollo (PVD) ha sido de 3,5% al año.El ingreso medio por habitante en los países en vías de desarrollo (PVD) ha pasado de una relación de 1:20 a una de 1:50 en comparación al de países ricos.La tasa de alfabetización en los adultos aumentó de 50% al 75%.La tasa de alfabetización de las mujeres es del 30% menos que la de los hombres.La tasa de fecundidad ha disminuido de 4,2 a 2,9 hijos por mujer y se redujo también la tasa de crecimiento de la población.En términos absolutos el crecimiento anual ha permanecido estable y la población de los PVD. pasó de 2,6 a 3,9 billones de personas. El porcentaje de la población con acceso al agua potable pasó del 38% al 75%.El porcentaje de la población con eliminación adecuada de excretas ha permanecido estable entre el 32% y el 35%. Se ha diseminado el cólera en casi todos los PVD; los casos y muertos por malaria han aumentado.El porcentaje de la población con acceso a alimentación en cantidad suficiente aumentó del 65% al 79%.El número de personas que no come suficientemente ha permanecido estable, entre los 850 y 900 millonesEl porcentaje de niños desnutrido debajo de los 5 años ha disminuido del 46% al 31%.Cada año mueren 10 millones de niños por debajo de los 5 años. La mayor parte por enfermedades asociadas a la desnutrición.La mortalidad infantil se ha reducido del 90 por 1000 al 60 por 1000; la mortalidad por debajo de los 5 años bajó de 120 por 1000 a 80 por 1000.La mortalidad infantil y la mortalidad por debajo de los 5 años han disminuido 57% en los países ricos y 37% en los PVD.La tasa de cobertura de vacunas más importantes aumentó, por lo menos, del 50% a más del 80%. La poliomielitis está a punto de ser erradicada. En muchos países africanos la tasa de cobertura de muchas vacunas importantes todavía es inferior al 50%. Cada año un millón de niños mueren por sarampión. Tres millones de personas mueren por tuberculosis y se registran 7 millones de nuevos casos por año.La mortalidad materna descendió a 430 por 10.000 nacidos vivos.La mortalidad materna supera los 1.000 por 100.000 en los países más pobres, contra 7 por 100.000 en aquellos ricos; casi 600.000 muertes maternas al año.El porcentaje de la población mundial que ha alcanzado los objetivos S.P.T 2000 aumentó del 30% al 60%.En África, la esperanza de vida al nacer es de 53 años, la mortalidad infantil, 89 por 1.000, mortalidad por debajo de los 5 años, 139 por 1.000 y sólo cuatro países han alcanzado los objetivos de SPT 2000.En 16 PVD la esperanza de vida ha disminuido. El 30% de la población no tiene acceso a fármacos esenciales. En 10 años, han muerto 2 millones de niños y 4 millones han quedado discapacitados a causa de la guerra. Tabla 2 Transiciones más importantes para la salud y la asistencia sanitaria Transición demográfica: aumento y envejecimiento de la población, migraciones internas e internacionales. Transición ecológica: deforestación, polución, calentamiento global, modificación del régimen de las aguas. Transición bélica: de las guerras generalizadas a alta intensidad a las guerras localizadas a baja intensidad. Transición financiera: liberalización del movimiento de capitales y de las inversiones, progresivo desplazamiento de lo público a lo privado (incluido el financiamiento del sistema sanitario). Transición tecnológica: rápidos progresos científicos y tecnológicos, sobre todo en la tecnología de la información y de las comunicaciones (incluida la publicidad). Transición epidemiológica:De las viejas a las nuevas –emergentes o re-emergentes- enfermedades infecciosas. De las enfermedades infecciosas a las enfermedades crónicas degenerativas, incluyendo a la violencia y a los problemas de salud mental. Desplazamiento de los países ricos a aquellos pobres, de comportamientos y exposiciones de riesgo (ej. Biberón o mamadera, tabaco, pesticidas). De la medicina de la esperanza y de la opinión personal a la medicina de las pruebas de eficacia (evidencias basadas en la medicina)Tabla 3 Lista de actividades incluidas en la APS según la declaración de Alma AtaEducación sobre los problemas de salud más importantes y sobre los métodos para prevenirlos y controlarlos. Promoción de una alimentación adecuada y del suministro de alimentos. Adecuado suministro de agua potable y adecuada eliminación de excretas. Asistencia materno-infantil, incluida la planificación familiar. Inmunización contra las enfermedades infecciosas más importantes. Prevención y control de las enfermedades endémicas locales. Tratamiento apropiado de las enfermedades y traumas más frecuentes. Suministro de fármacos esenciales.