Thrombose veineuse profonde : pathologie grave par sa complication la plus grave ; l'embolie pulmonaire

1. THROMBOSES VEINEUSESTHROMBOSES VEINEUSES
PROFONDESPROFONDES
Dr BENMOUSSADr BENMOUSSA
Médecine InterneMédecine Interne
Mohammadia – Mascara – AlgeriaMohammadia – Mascara – Algeria

2. IntroductionIntroduction
 Oblitération +/-complète d’une veine profonde parOblitération +/-complète d’une veine profonde par
un thrombusun thrombus
 Indissociable de sa complication immédiate : EP→Indissociable de sa complication immédiate : EP→
maladie thromboembolique veineuse ( MTEV)maladie thromboembolique veineuse ( MTEV)
 Pathologie d’accompagnement : complique l’évolutionPathologie d’accompagnement : complique l’évolution
d’une autre maladie ou un geste chirurgicald’une autre maladie ou un geste chirurgical
 Risque :Risque :
immédiat : EPimmédiat : EP
à distance : maladie post thrombotiqueà distance : maladie post thrombotique
pathologie pulmonaire chroniquepathologie pulmonaire chronique

3. EpidémiologieEpidémiologie
 Sous évaluéeSous évaluée
 ↑↑ avec l’âgeavec l’âge
 1 à 1,9/1000 habitants /an1 à 1,9/1000 habitants /an
 15000 décès /an15000 décès /an

4. PhysiopathologiePhysiopathologie
TriadeTriade de virchowde virchow
 facteur pariétalfacteur pariétal (altération de la paroi veineuse )(altération de la paroi veineuse )
agression /chir ,cathétérismeagression /chir ,cathétérisme
 stase sanguinestase sanguine :: immobilisationimmobilisation
 HypercoagulabilitéHypercoagulabilité

5. EtiologiesEtiologies (1)(1)
Facteurs transitoiresFacteurs transitoires (( situationsituation àà risquerisque((
 chirurgiechirurgie :: abdominale lourde , orthopédiqueabdominale lourde , orthopédique
 traumatologietraumatologie : fracture , entorse: fracture , entorse
 ObstétriqueObstétrique :: grossesse ,césarienne, avortement , postgrossesse ,césarienne, avortement , post
partumpartum
 ImmobilisationImmobilisation :: alitement ,paralysie , voyages ,alitement ,paralysie , voyages ,
plâtreplâtre

6. Etiologies (2)Etiologies (2)
Facteurs permanentsFacteurs permanents
 AgeAge
 Thrombophilies constThrombophilies const :déficit prot c , s ,…..:déficit prot c , s ,…..
 Thrombophilies acquisesThrombophilies acquises :: APL, Sd néphrotiqueAPL, Sd néphrotique
 CancersCancers ( PPPCRUS) ,leucémies( PPPCRUS) ,leucémies ,, myéloprolifératifsmyéloprolifératifs
dysglobulinémiesdysglobulinémies
 Maladies inflMaladies infl :: infection chro , entéropathies infl,infection chro , entéropathies infl,
Behcet , lupusBehcet , lupus
 Maladies cardioVxMaladies cardioVx :: IDM, IC,CPC, insuf veineuseIDM, IC,CPC, insuf veineuse
chrochro
 Compression veineuseCompression veineuse :: syndrome de Cockettsyndrome de Cockett
 MédicamentsMédicaments :: OP , chimiothérapieOP , chimiothérapie

7. CliniqueClinique
 Signes peu fiablesSignes peu fiables
 Tableau + classique : unilatéraleTableau + classique : unilatérale
-douleur spontanée ou provoquée-douleur spontanée ou provoquée
par la dorsifléxion du pied ( signe de Homans)par la dorsifléxion du pied ( signe de Homans)
- oedème- oedème
- chaleur cutanée- chaleur cutanée
-dilatation veineuse-dilatation veineuse
-diminution ballottement du mollet-diminution ballottement du mollet
 SG : peu intenseSG : peu intense
-fébricule , tachycardie progressive-fébricule , tachycardie progressive

9. ParacliniqueParaclinique

Échographie doppler veineuseÉchographie doppler veineuse ::
-- examen de référence , sensible (95examen de référence , sensible (95%) et spécifique (99%)%) et spécifique (99%)
-- performant pour les thromboses fémorales et poplitéesperformant pour les thromboses fémorales et poplitées
-- les signes directs : visualisation du thrombusles signes directs : visualisation du thrombus
matériel endoluminal fixe ou mobile,matériel endoluminal fixe ou mobile,
adhérent à la paroi ou flottantadhérent à la paroi ou flottant
-- Les signes indirectsLes signes indirects
- disparition de la compressibilité de la veine- disparition de la compressibilité de la veine
sous la sondesous la sonde
- dilatation veineuse- dilatation veineuse
- diminution ou abolition du signal doppler- diminution ou abolition du signal doppler

10. ParacliniqueParaclinique
 Dosage des D dimèresDosage des D dimères ::
-- produits de dégradation de la fibrineproduits de dégradation de la fibrine
- valeur prédictive négative :- valeur prédictive négative : < 500 ng/ml (ELISA )< 500 ng/ml (ELISA )
élimine le diagnosticélimine le diagnostic
- inutile : grossesse , cancer évolutif , pathologie- inutile : grossesse , cancer évolutif , pathologie
inflammatoire, ageinflammatoire, age >> 80 ans80 ans
 Scanner hélicoidalScanner hélicoidal ::
-thrombose v.iliaque ,cave ou pelvienne lors de la-thrombose v.iliaque ,cave ou pelvienne lors de la
recherche d’une EPrecherche d’une EP

11. Para cliniquePara clinique
 Phlébographie :Phlébographie :
--coûteux ,peu confortable, non dénuée decoûteux ,peu confortable, non dénuée de risquerisque
- critères- critères :: lacune , arrêt en cupulelacune , arrêt en cupule

12. Formes particulièresFormes particulières
 TVP au cours de la grossesseTVP au cours de la grossesse ::
-- risque 5risque 5 × plus important× plus important
- plus fréquente à gauche ( 80-90- plus fréquente à gauche ( 80-90 %) et dans le 3 trim%) et dans le 3 trim
- physiopath : distension veineuse , compression par l’utérus gravide ,- physiopath : distension veineuse , compression par l’utérus gravide ,
hypercoagulabilité sanguinehypercoagulabilité sanguine
- clinique : difficile- clinique : difficile
-stase veineuse habituelle-stase veineuse habituelle
- possibilité de localisation abdominale- possibilité de localisation abdominale
-diagnostic :-diagnostic :
- confirmé par echodoppler (géné au niveau iliocave)- confirmé par echodoppler (géné au niveau iliocave)
- D-dimères : spontanément ↑- D-dimères : spontanément ↑
- Trt : héparinothérapieTrt : héparinothérapie
- Risque thrombotique est 10Risque thrombotique est 10 × élevé dans le post partum que pendant la× élevé dans le post partum que pendant la
grossessegrossesse

13. Formes particulièresFormes particulières
 Phlébite bleuePhlébite bleue ::
-rare , grave-rare , grave
-associe une ischémie artérielle / compression-associe une ischémie artérielle / compression en raison deen raison de
l’importance de l’oedemel’importance de l’oedeme
- début brutal pseudo embolique- début brutal pseudo embolique
- membre froid oedématié cyanosé- membre froid oedématié cyanosé
- état choc- état choc
 TV pelviennesTV pelviennes : utéro-ovarienne ,hypogastrique: utéro-ovarienne ,hypogastrique
- intervention petit bassin ( prostatectomie ,hystérectomie) /- intervention petit bassin ( prostatectomie ,hystérectomie) /
grossesse , post-partumgrossesse , post-partum
-signes urinaires ,utérovaginaux ou digestifs( douleur ,-signes urinaires ,utérovaginaux ou digestifs( douleur ,
masse sensible , iléus ,masse sensible , iléus , constipationconstipation ))

14. Formes particulièresFormes particulières
 TVCITVCI ::
-oedème bilatéral des membres inférieurs-oedème bilatéral des membres inférieurs
-douleurs abdomino-pelviennes-douleurs abdomino-pelviennes
-circulation collatérale lombaire-circulation collatérale lombaire
 Thrombose membre supérieurThrombose membre supérieur ::
-héroinomanes , cathéter ,compression axillaire-héroinomanes , cathéter ,compression axillaire
-oedème ,douleurs, impotence fonctionnelle-oedème ,douleurs, impotence fonctionnelle
 TVCSTVCS ::
-néoplasie profonde , sonde de stimulation ,extension-néoplasie profonde , sonde de stimulation ,extension
TMSTMS
-dyspnée ,toux,turgescence des jugulaires ,comblement-dyspnée ,toux,turgescence des jugulaires ,comblement
du creux sus claviculairedu creux sus claviculaire

15. Bilan étiologiqueBilan étiologique
 Bilan minimum chez tous les malades :Bilan minimum chez tous les malades :
-- analyse clinique : facteurs de risques,antécédent ,contexteanalyse clinique : facteurs de risques,antécédent ,contexte
- examen clinique complet incluant touchers pelviens- examen clinique complet incluant touchers pelviens
- bilan biologique : formule , TCK, TQ, VS , CRP- bilan biologique : formule , TCK, TQ, VS , CRP
-télé thorax-télé thorax
 Bilan approfondi :Bilan approfondi : tvp sans cause, insolite,bilatérale,récidivantetvp sans cause, insolite,bilatérale,récidivante
- sujet jeune : APL , FAN, déficit en AT3, protéine c,s- sujet jeune : APL , FAN, déficit en AT3, protéine c,s
- age- age > 40 ans :> 40 ans :
- : ex urologique , dosage PSA♂- : ex urologique , dosage PSA♂
- : ex gynéco , mammographie , echo pelvienne♀- : ex gynéco , mammographie , echo pelvienne♀
- autres : en fonction du contexte- autres : en fonction du contexte

16. ComplicationsComplications
 Embolie pulmonaire :Embolie pulmonaire :
- risque majeur surtout des phlébites hautes- risque majeur surtout des phlébites hautes
- 80- 80 % des EP sont due à des TVP des membres inférieurs% des EP sont due à des TVP des membres inférieurs
- parfois révélatrice de la thrombose- parfois révélatrice de la thrombose
- différents tableaux :- différents tableaux :
. Cœur pulmonaire aigu. Cœur pulmonaire aigu
. asymptomatique. asymptomatique
- 2 risques :- 2 risques :
. vital immédiat. vital immédiat
. CPC à long terme. CPC à long terme

17. ComplicationsComplications
 Syndrome post thrombotique :Syndrome post thrombotique :
-- apparaît à distance de l’épisode initialapparaît à distance de l’épisode initial
- obstruction veineuse chronique ou destruction du système- obstruction veineuse chronique ou destruction du système
valvulairevalvulaire
- se traduit par : lourdeurs ,douleurs ,oedèmes ,- se traduit par : lourdeurs ,douleurs ,oedèmes ,
varices ,troubles trophiques , ulcèresvarices ,troubles trophiques , ulcères
- la contention réduit de 50- la contention réduit de 50 % ce risque% ce risque
 Récidive de la TVP : rechercherRécidive de la TVP : rechercher
--anomalie constitutionnelle de la coagulationanomalie constitutionnelle de la coagulation
- cause spécifiques : cancers , leucoses- cause spécifiques : cancers , leucoses

18. diagnostic différentieldiagnostic différentiel
grosse jambegrosse jambe
 Erysipèle , lymphangite ( fièvre , érythème )Erysipèle , lymphangite ( fièvre , érythème )
 Kyste poplité rompuKyste poplité rompu
 Lymphoedème ( œdème blanc englobant le dos pied)Lymphoedème ( œdème blanc englobant le dos pied)
 hématome intramusculairehématome intramusculaire
 Lésion musculaire ou tendineuseLésion musculaire ou tendineuse

19. Traitement CuratifTraitement Curatif
 1/ Anticoagulation :1/ Anticoagulation :
-- but : prévient l’extension de la thrombose et la survenue debut : prévient l’extension de la thrombose et la survenue de
EPEP
- molécules :- molécules :
. HBPM : dose efficace 0,1ml /10 kg. HBPM : dose efficace 0,1ml /10 kg
Nom commercialNom commercial Dose/jourDose/jour Nombre d'injections/jourNombre d'injections/jour
Fragmine (daltéparineFragmine (daltéparine(( 200200UI anti-Xa/kgUI anti-Xa/kg 22
Fraxiparine (nadroparineFraxiparine (nadroparine(( 200200UI anti-Xa/kgUI anti-Xa/kg 22
Fraxodi (nadroparineFraxodi (nadroparine(( 200200UI anti-Xa/kgUI anti-Xa/kg 11
Lovenox (énoxaparineLovenox (énoxaparine((
))450450UIC anti-Xa/kgUIC anti-Xa/kg))
200200 UI anti-Xa/kgUI anti-Xa/kg
22
Innohep (tinzaparineInnohep (tinzaparine((
))22mg/kgmg/kg))
175175 UI anti-Xa/kgUI anti-Xa/kg
11

20. Traitement curatifTraitement curatif (suite(suite((
..relais précoce par les AVK : dés le 1 jourrelais précoce par les AVK : dés le 1 jour
. Respect des contre indications. Respect des contre indications
. mono prise le soir. mono prise le soir
- SurveillanceSurveillance ::
..HBPM : plaquettes 2HBPM : plaquettes 2 × sem× sem
.AVK : INR à 48 h.AVK : INR à 48 h
efficace 2-3 pdt 2 jours consécutifsefficace 2-3 pdt 2 jours consécutifs
puis 1/sem pdt 15 jours puis 2/moispuis 1/sem pdt 15 jours puis 2/mois

21. Traitement curatifTraitement curatif (suite(suite((
- DuréeDurée ::
.cause réversible :.cause réversible :
.tvp distale : 6 sem à 3 mois.tvp distale : 6 sem à 3 mois
.tvp proximale : 3 à 6 mois.tvp proximale : 3 à 6 mois
.EP : 6 mois.EP : 6 mois
.cause permanente : trt prolongé.cause permanente : trt prolongé
. TVP ou EP sans cause : 6mois ( distale ou prox). TVP ou EP sans cause : 6mois ( distale ou prox)

22. Traitement CuratifTraitement Curatif (suite(suite((
 2/2/ autres traitementsautres traitements ::
- thrombolyse : indication rare surtout phlébites bleu- thrombolyse : indication rare surtout phlébites bleu
- thrombéctomie chirurgicale- thrombéctomie chirurgicale
- interruption partielle de la veine cave :- interruption partielle de la veine cave :
. Par filtre cave. Par filtre cave
. Empêche la migration d’embole. Empêche la migration d’embole
.si contre indication absolue aux AVK,.si contre indication absolue aux AVK,
récidive d’EP sous traitement bien conduitrécidive d’EP sous traitement bien conduit

23. Traitement CuratifTraitement Curatif (suite(suite((
 3/ La contention veineuse3/ La contention veineuse ::
-- permet une amélioration des symptômespermet une amélioration des symptômes et prévient leet prévient le
syndrome post thrombotiquesyndrome post thrombotique
- débuter dés le diagnostic et poursuivi le long du trt- débuter dés le diagnostic et poursuivi le long du trt
anticoagulantanticoagulant
- contre indiquée : AOMI 3,4 –infection cutanée- contre indiquée : AOMI 3,4 –infection cutanée
-moyens :-moyens :
a/ Dans un 1 tempsa/ Dans un 1 temps bandes élastiquesbandes élastiques ::
- mise le matin et enlever le soir- mise le matin et enlever le soir
- on précise sa longueur , et sa largeur- on précise sa longueur , et sa largeur

25. Traitement curatifTraitement curatif (suite(suite((
b/dans un 2 tempsb/dans un 2 temps bas a varicesbas a varices classe 2 ( oedèmeclasse 2 ( oedème
stabilisé) portée 24 sur 24 h puis dans la journée .stabilisé) portée 24 sur 24 h puis dans la journée .
c/ lever précoce est préconisé après unec/ lever précoce est préconisé après une
anticoagulation efficaceanticoagulation efficace

26. Traitement préventifTraitement préventif
essentielessentiel
 Lever précoce des opérés et des accouchéesLever précoce des opérés et des accouchées
 Mobilisation passive et active des membres inférieursMobilisation passive et active des membres inférieurs
 Héparinothérapie préventive par HBPM en cas deHéparinothérapie préventive par HBPM en cas de
chirurgie à risque élevé , insuffisance cardiaque ,chirurgie à risque élevé , insuffisance cardiaque ,
insuffisance respiratoire aigue , AVCinsuffisance respiratoire aigue , AVC

27. A retenirA retenir
 Clinique insuffisante pour le diagnosticClinique insuffisante pour le diagnostic
 Pas de traitement sans confirmation par echoPas de traitement sans confirmation par echo
dopplerdoppler
 L’enquête étiologique est importanteL’enquête étiologique est importante
 Des mesures de prévention simple peuventDes mesures de prévention simple peuvent
éviter un certain nombre de thromboseéviter un certain nombre de thrombose