1. ¿Qué hay de nuevo, viejo?
Nuevas miradas sobre la vieja EPOC
Juan Enrique CIM AS HERNANDO
Médico de familia
Centro de Salud de Contrueces – Vega
Gijón - Asturias
17. VALORACIÓN DEL
PACIENTE CON EPOC
• Valorar los síntomas
• Valorar el grado de obstrucción al flujo mediante la
espirometría
• Valorar el riesgo de exacerbaciones
• Valorar la presencia de comorbilidades
18. Escala mMRCde disnea
Grado 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente
Grado 1
poco pronunciada.
La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras
Grado 2 personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a
descansar al andar en llano al propio paso.
La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100
Grado 3
metros o después de pocos minutos de andar en llano.
La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades
Grado 4
como vestirse o desvestirse
21. Riesgo de exacerbaciones
Preguntar al propio paciente cuantas
exacerbaciones ha sufrido el último año
• Una o ninguna exacerbación: Riesgo bajo
• Dos o más exacerbaciones: Riesgo alto
22. GOLD 2011
FEV1 (Categorias GOLD)
Exacerbaciones
C D
IV
≥2
III
II
I A B 0-1
< ≥
MRC = 2 / CAT = 10
Síntomas
23. Tratamiento NO
farmacológico
Paciente Esencial Recomendado Según guías
Abandono del
Vacuna gripe
tabaco (puede
A incluir tratamiento
Ejercicio físico Vacuna
neumococo
farmacológico)
Abandono del
tabaco (puede
Vacuna gripe
incluir tratamiento
B, C, D farmacológico)
Ejercicio físico Vacuna
neumococo
Rehabilitación
Pulmonar
24. Tratamiento según grupos de
gravedad
(GOLD 2011)
Grupo Primera elección Segunda elección Alternativa
LAMA
SABA
o
A o
SAMA
LABA
o
Teofilina
(a demanda)
SAMA + SABA
LAMA
Teofilina
B o
LABA
LAMA + LABA
SABA y / o SAMA
(pautados)
Teofilina
C CI +
LABA o LAMA
LAMA + LABA SABA y / o SAMA
Valorar IPDE4
CI + LAMA + LABA
o
CI + LABA + IPDE4 Teofilina
o
D CI +
LABA o LAMA
LAMA + IPDE4
o
SABA y / o SAMA
CI + LAMA Carbocisteína
o
LAMA + LABA
27. FEV1: 33% 35% 32%
Disnea: 1/4 4/4 2/4
IMC: 26 kg/m2 18 kg/m2 34 kg/m2
6MWT: 410 m 157 m 280 m
28. Aunque las exacerbaciones son más frecuentes y más severas
con el progreso de la enfermedad, su distribución parece sugerir
la existencia de un fenotipo “exacerbador”
Estudio ECLIPSE - N Engl J Med 2010; 363: 1128-38.
30. Importancia de las exacerbaciones: la frecuencia de
exacerbaciones graves predice la mortalidad
Probabilidad de supervivencia Sin exacerbaciones
1,0 1-2 exacerbaciones/año*
≥3 exacerbaciones/año*
0,8
p <0,0002
0,6
p <0,0001
0,4 p = 0,069
0,2
0
0 10 20 30 40 50 60 Tiempo (meses)
* Exacerbaciones agudas de la EPOC que precisaron tratamiento hospitalario
antes de la inclusión en el estudio Soler-Cataluña y cols. Thorax 2005
31. Fenotipos en la EPOC
Fenotipo
mixto EPOC-asma
Fenotipo agudizador (C) (D)
(≥ 2
agudizaciones/año)
(B)
Fenotipo (A)
no agudizador
(< 2 agudizaciones/
año)
Fenotipo Fenotipo
enfisema bronquitis crónica
32. Espirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Analítica
¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año?
No Si
Fenotipo agudizador
¿FMEA*? ¿FMEA*?
No
No
¿Tos y expectoración
crónica?
Si
Fenotipo no
Fenotipo mixto No Si
agudizador,
EPOC-Asma
con enfisema o
(± agudizaciones)
bronquitis crónica ¿Clínica y radiología
compatibles con
enfisema?
Fenotipo Fenotipo
agudizador con agudizador con
enfisema bronquitis crónica
A B C D
33. Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa
FEV1 % > 50% <50% <30%
Disnea (mMRC) 0-1 1-2 2-3 3-4
Moderado
Nivel de Alto (30–120 Bajo
actividad física (≥120 min/día) min/día) (<30 min/día)
Hospitalizaciones 0 0-1 1-2 ≥2
(Muy grave)
(Moderado)
(Grave)
(Leve)
IV
III
II
I
Valoración complementaria de gravedad clínica
(valorar dentro de cada nivel de gravedad)
Bajo Moderado Alto Muy alto
Impacto CAT (≤10) (11-20) (21 – 30) (31 – 40)
Agudizaciones Valorar número y gravedad
34. Comorbilidad
BD-AC a demanda
Vacunación
Fenotipo
Fenotipo Fenotipo
Fenotipo
mixto EPOC- Fenotipo agudizador tipo
Asma
Asma agudizador
agudizador bronquitis
bronquitis
( ± agudizac.)
( ± agudizac.) tipo enfisema crónica
Actividad física regular
LABA + LAMA + Teofilina
LAMA o LABA
LAMA + LABA
Abandono tabaco
A
Síntomas y/o CAT
IV
III
II
I
35. Comorbilidad
BD-AC a demanda
Vacunación
Fenotipo Fenotipo
mixto EPOC- Fenotipo agudizador tipo
Asma agudizador bronquitis
( ± agudizac.) tipo enfisema crónica
LABA + LAMA + CsI
LABA + CsI
Actividad física regular
B
+
Abandono tabaco
Síntomas, CAT y/o
agudizaciones
IV
III
II
I
36. Comorbilidad
BD-AC a demanda
C
LAMA o LABA
+
Antibiótico*
Corticoides inh.
Triple combinación*
Vacunación
+
Fenotipo Fenotipo
IBC
Bronquiectasias (BQ)
mixto EPOC- Fenotipo agudizador tipo
Asma agudizador bronquitis
( ± agudizac.) tipo enfisema crónica
Actividad física regular
No IBC
No BQ
Abandono tabaco
Síntomas, CAT y/o
agudizaciones
IV
III
II
I
37. Comorbilidad
Antibiótico*
Cuadruple combinación*
+
IBC
Triple combinación*
Bronquiectasias (BQ)
IFD4
+
BD-AC a demanda
LAMA o LABA
IBC
No
o
D
Cort. inh.
No BQ
Vacunación
+
Fenotipo Fenotipo
mixto EPOC- Fenotipo agudizador tipo
Asma agudizador bronquitis
( ± agudizac.) tipo enfisema crónica
Actividad física regular
Abandono tabaco
Síntomas, CAT y/o
agudizaciones
IV
III
II
I
38. Comparación del tratamiento
según la guía utilizada
GesEPOC GOLD 2011
Julio (enfisema) CI + LABA y/o LAMA
No agudizaciones LAMA + LABA
ROFLUMILAST + LABA y/o
Disnea 4 (+ teofilina)
LAMA
FEV1 34%
Marta (BC) LAMA + LABA
CI + LABA y/o LAMA
> 2 agudizaciones CI
ROFLUMILAST + LABA y/o
Disnea 2 ROFLUMILAST
LAMA
FEV1 48% ANTIBIOTICOS
Luisa (FMEA)
< 1 agudización CI + LABA LAMA y/o LABA
Disnea 3
FEV1 62,9%
La EPOC en la actualidad se entiende como una enfermedad compleja con múltiples dimensiones. El FEV1, en este sentido, no nos ofrece una información completa. Es por ello que necesitamos incorporar otras variables para caracterizar mejor a nuestros pacientes.
La estabilidad de la frecuencia de las exacerbaciones. La mayoría que no tienen exacerbaciones en el primer año, tampoco lo tienen en el segundo ni en el tercero. La mayoría que tienen exacerbaciones en el primero también lo tienen en el segundo y tercero. Otros datos son: No influye el factor de bronquitis crónica Conclusiones: aunque las exacerbaciones son más frecuentes y más severa con el progreso de la enfermedad, el nivel en las que ellos ocurren parece reflejar un fenotipo de susceptibilidad independiente.
Los pacientes que tienen EPOC con frecuencia tienen exacerbaciones agudos graves que precisan tratamiento hospitalario. Sin embargo, se sabe poco sobre las consecuencias pronósticas de estos exacerbaciones, en particular si tienen un efecto directo sobre la mortalidad. Éste fue un estudio prospectivo que incluyó una cohorte de 304 pacientes varones con EPOC estable. Se siguió a los pacientes durante cinco años. Se definió un empeoramiento grave de la EPOC como cualquier aumento sostenido de la sintomatología respiratoria (en comparación con la situación basal) que precisó modificación de la medicación habitual y tratamiento hospitalario. Se dividió a los pacientes en tres grupos de análisis de acuerdo con el número de exacerbaciones agudos que se registraron: sin exacerbaciones; 1-2 exacerbaciones; y ≥ 3 exacerbaciones. En total 163 pacientes (53,6%) no tuvieron exacerbaciones agudos, 105 (34,5%) tuvieron uno o dos exacerbaciones agudos (60 de los cuales ingresaron en un hospital) y 36 (11,8%) presentaron tres o más exacerbaciones (29 ingresaron en un hospital al menos una vez durante el año de estudio). Se registró un total de 116 muertes (38,2%). Los pacientes que habían tenido ≥ 3 exacerbaciones agudos tuvieron la mayor tasa de mortalidad (p<0,0001) con un riesgo de muerte 4,30 veces mayor (intervalo de confianza al 95% [IC]: 2,62, 7,02) que los pacientes que no habían tenido exacerbaciones agudos. Los pacientes que habían tenido 1-2 exacerbaciones también tuvieron un riesgo significativamente mayor de muerte que los pacientes que no habían tenido exacerbaciones (cociente de riesgo instantáneo [CRI]=2,20; IC al 95%: 1,45, 3,33). En un análisis multivariado de la supervivencia, las exacerbaciones agudos y graves de la EPOC, particularmente cuando las múltiples, fueron una de las variables pronosticas adversas independientes más importantes (las otras variables que se analizaron fueron la edad, el índice de enfermedades asociadas, el índice de masa corporal [IMC], el volumen espiratorio máximo en un segundo [FEV 1 , %], la capacidad vital forzada [FVC, %], la presión parcial arterial de oxígeno/consciente de oxígeno inspirado, presión parcial de dióxido de carbono y oxigenoterapia a largo plazo). Éstos resultados muestran que las exacerbaciones agudos y graves de la EPOC tienen una influencia negativa independiente sobre el pronóstico del paciente: la mortalidad aumenta con la frecuencia de las exacerbaciones graves, particularmente si precisan ingreso hospitalario. Bibliografía Soler-Cataluña JJ, Martinez-Garcia MA, Román Sánchez P, y cols. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005;60:925–31.