Atlas de Hematología para estudiantes univbersitarios.pdf
Atencion compartida del paciente oncologico. Raquel Correa
1. Atención
compartida del
paciente oncológico
Raquel Correa.
Oncología Radioterápica
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria.
Málaga
2. Contexto
El cáncer hoy día supone la segunda causa de muerte en
España
Además de las altas tasas de mortalidad (peses a los
muchos avances) lleva asociado una gran morbilidad,
incluso en los largos supervivientes , y un coste socio
económico importante.
En determinados grupos de pacientes oncológicos “su
cáncer” es el menor de sus problemas: largos
supervivientes
3.
4. Contexto
El superviviente al cáncer es un paciente que ha finalizado
tratamiento oncológico y en el que la preocupacion por el
tratamiento y el pronostico van disminuyendo, pero en el
que afloran inquietudes relacionadas con el seguimiento a
largo plazo.
Es un paciente la mayoria de las veces con toxicidad
derivada de los tratamientos, con secuelas fisicas y
psicologicas y dificultad para la reincorporación a la vida
social.
5. Contexto
Complicaciones tardias:
Amputaciones
Insuficiencia cardiaca por trastuzumab, antraciclinas, RT
Alteraciones tiroideas por RT cervical
Menopausia precoz por QT
Sdme metablico, disfuncion erectil, sofocos por bloqueo
androgenico
Insuficiencia renal por CDDP
Neuropatias sensitivo-motoras por taxanos
Segundos tumores por QT o RT
Muerte precoz…
6. Seguimiento y su importancia
El seguimiento del cáncer es ese conjunto de visitas programadas y
exploraciones complementarias que se realizan tras finalizar el
tratamiento oncológico (radioterapia, quimioterapia, cirugía….)
Componentes fundamentales para el seguimiento (Institute of
Medicine, IOM. 2005):
Diagnostico precoz de la recurrencia, de la aparicion de 2º tumores y
efectos tardios
Vigilancia para detectar la diseminacion de un tumor
Intervenciones dirigidas al alivio de las consecuencias del cáncer y sus
tratamientos
Coordinacion entre Atencion Hospitalaria y Atencion Primaria para
garantizar que se cubran todas las necesidades asistenciales.
7. ¿Quién debe hacer el seguimiento?
Tradicionalmente lo han hecho oncólogos radioterápicos,
médicos y cirujanos
Practica poco coste efectiva
Sobrecarga los servicios
Resta tiempo a procesos oncológicos agudos
Se centran en todo lo relativo al tumor olvidando el manejo
de sus comorbilidades
Para evitar esto se ha propuesto que Atención Primaria
comparta la responsabilidad del manejo de estos pacientes
8. Ventajas Inconvenientes
Experiencia del medico de Incomodidad de los médicos de
AP por una nueva
familia en el manejo de responsabilidad
enfermedades cronicas. Saturación de los centros de
Conocimiento del paciente, salud
sus comorbilidades y su Perdida de información relativa
a los efectos tardíos de los
entorno social. tratamientos
Proximidad geografica Dificultades burocráticas para
acceder a la historia clínica
Comodidad para el paciente hospitalaria o a la petición de
pruebas complementarias
concretas
9. Los mayores de 65 años suponen un conjunto de la población cada
vez más frecuente y la mayoría de las veces con otras comorbilidades
asociadas.
El hecho de que un paciente tenga que recurrir a su oncologo para el
seguimiento y a su medico de familia para el manejo de su
pluripatologia supone una ruptura de la continuidad asistencial.
Varios estudios han comparado el seguimiento del cáncer de colon y
mama en AP o AH han concluido que estos paciente pueden realizar
su seguimiento en AP sin que ello incremente los eventos
relacionados con recurrencias o disminuir su calidad de vida.
Jaime Feliu y Juan Antonio Virizuela. El seguimiento en los supervivientes de cancer: una responsabilidad
compartida. Follow-up of cancer survivors: a shared responsibility Med Clin(Barc).2011
10. Actualmente no existe ningún protocolo en cuanto a
seguimiento en AP del paciente oncológico
Parece razonable que aquellos pacientes en los que la
probabilidad de secuelas y de recidiva son bajas podrían,
inicialmente, ser candidatos a Atención Compartida.
Estos son: ca de mama, recto y próstata
Endometrio?? (mortalidad no relacionada con el cáncer
superior)
11. Atención compartida del paciente
oncológico
Estudio analítico de paciente con cáncer de mama estadío I-II, cáncer de colon
estadío I-II o cáncer de próstata tratado con radioterapia curativa, en fase de
seguimiento.
Creemos que un modelo de atención compartida entre Atencion Hospitalaria y
Atención Primaria es factible.
Aceptado por los pacientes y por los profesionales
Resultados en salud (calidad de vida y eventos relevantes relacionados con
recurrencias) comparables al modelo de atención tradicional con un mejor control
de los procesos comórbidos
Tras realizar un curso formativo y con el apoyo de Atención Hospitalaria los
pacientes se siguen en su centro de salud.
Área del HCU Virgen de la Victoria
13. Cáncer de mama
Primera causa de muerte por
neoplasia en la mujer.
La incidencia en España es baja:
Tasa mundial: 37,4 casos/100.000 h/año
Norteamerica: 99,4 casos/100.000
h/año
Europa del Sur: de 62,4 casos/100.000
h/año
España: 50,9 casos/100.000 h/año
La mayoría de los casos se diagnostican
entre los 35-85 años con un máximo
entre los 45-65 años.
SEOM 2012
14. Cáncer de mama
Tanto el numero de casos como las tasas de incidencia
están aumentando lentamente en España y en el mundo,
probablemente debido al envejecimiento de la población y
a un diagnostico cada vez mas precoz
El aumento de la incidencia se estima en un 1-2% anual.
Se estima que el riesgo de padecer cáncer de mama es de
aprox 1 de cada 8 mujeres
15. Cáncer de mama
Tratamiento multidisciplinar:
Cirugía conservadora + QT + RT
La necesidad de tratamiento adyuvante varia en función del riesgo de
recaída
Factores de riesgo:
Afectación ganglionar
Tamaño tumoral
Grado de diferenciación
Edad, Ki 67…
Factores predictivos de respuesta:
Receptores hormonales,
Sobreexpresión del Her-2,
Tipo de cirugía
16. Cáncer de mama
Objetivo del seguimiento:
Vigilar y manejar la toxicidad de los tratamientos administrados
linfedema de miembro superior por linfadenectomia
toxicidad cardiaca por antraciclinas
dermitis radica
Detectar recaidas locales subsidiarias de tratamiento quirurgico
Detectar segundas neoplasias de mama
La detección precoz de la enfermedad metastásica para iniciar
tratamiento sistémico de la misma no ha mostrado que mejore la
supervivencia de estas pacientes.
Las únicas exploraciones recomendadas sean la exploración física y
la mamografía de forma anual (nivel de evidencia IA).
17. Seguimiento del cáncer de mama
Durante los tres primeros años después de finalizado el
tratamiento inicial:
cada 6 meses: exploración física y analítica general.
Cada 12 meses: exploración física, analítica general, Rx de
tórax y mamografía
A partir del 4º año: Cada 12 meses; exploración física,
analítica general, Rx de tórax y mamografía
A partir del 5º año: valorar seguimiento en Atención
Primaria
18. Situaciones y respuesta
• Linfedema: recomendar
medidas posturales y
ejercicios. Remitir a Unidad
especializada en linfedema
• Deseo de reconstruccion:
Remitir a cirugía plastica
• Sangrado vaginal: Interrumpir
tamoxifeno y remitir
preferente a Ginecología
19. Situaciones y respuesta
Palpación de adenopatías:
Solicitar PAAF guiada por Eco
o directamente a AP según si
es fácilmente palpable o no.
Lesión cutánea cerca de la
cicatriz: control en 1 sem y
solicitar PAAF si persiste.
Lesión sospechosa en
Mamografía: remitir a Unidad
de mama para presentarla en
comité de tumores
20. Situaciones y respuesta
Hallazgos patológicos en RxTx:
remitir a Oncología.
Sintomatología neurológica:
TAC craneal.
Dolor óseo de nueva aparición:
tratar de forma sintomática. Si
persiste solicitar Gammagrafía
ósea.
Preguntas sobre dieta: la soja
no está prohibida
Reaparición de menstruación
22. El cáncer más comúnmente diagnosticado en el sexo
masculino
La prevalencia del cáncer de próstata aumenta con la
edad y con el incremento en la expectativa de vida de
la población
Estudios autópsicos demuestran que entre un 15 y
30% de los hombres mayores de 50 años presentan
evidencias histológicas de cáncer de próstata
23. Se trata de un tumor con altísima incidencia, especialmente en
países desarrollados, pero con una mortalidad moderada
La mortalidad en España es baja (tasa ajustada mundial en
2002: 15 muertes/100.000habitantes/año).
Su tendencia es a disminuir desde mediados de los años 90.
La edad media al fallecimiento por cáncer de próstata en
España es de 75 años.
Es la tercera causa de muerte por cáncer en el sexo masculino,
tras el cáncer de pulmón y el colorrectal.
25. El PSA se encuentra elevado en el cáncer de próstata y en
otros procesos como: HBP, prostatitis, retención urinaria
aguda, instrumentación, tras la eyaculación.
No ha demostrado disminuir la mortalidad (aplicado a la
población general)
El cribado no debe ser recomendado en la población
general (sin antecedentes oncológicos)
Aumenta el diagnóstico de cáncer de próstáta ( PSA +
biopsia) sin claro efecto “migración de estadío”
Aumenta el número de pacientes tratados.
26. En la actualidad se realiza determinación del PSA a pacientes que
acuden por sintomatología del tracto urinario inferior (generalmente
no relacionada con el cáncer de próstata) y a pacientes bien
informados que lo demandan.
Se le determinará PSA a todo varón sintomático por encima de 50
años y a partir de 40 años a los pacientes con antecedentes familiares
directos de cáncer de próstata independientemente de su
sintomatología (screening propiamente dicho).
El límite superior se establece alrededor de los 70 años y edades
superiores si se sospecha enfermedad avanzada.
28. Tratamiento
Bajo riesgo
Expectativa de vida < 10 años:
vigilancia activa
RT
Expectativa de vida >10 años:
vigilancia activa
RT
prostatectomía radical +- linfadenectomía (si riesgo de N+>7%)
29. Vigilancia activa
• Consiste en posponer una actitud intervencionista en
determinado grupo de pacientes bien informados.
• El tratamiento activo no necesariamente debe posponerse hasta
la progresión de la enfermedad
• Ca de próstata de bajo riesgo
• Expectativa de vida < 10 años
• Seguimiento cada 6-12 meses con T.R y PSA
• Repetir biopsia de próstata a los 6 meses si biopsia inicial <10 cilindros o
datos discordantes
• Biopsia a los 18 meses si >10 cilindros
30. Ventajas inconvenientes
Evitar toxicidad de Perder oportunidad de curación
tratamientos innecesarios Riego de progresión y
metástasis
Mantiene calidad de vida
Tratamientos mas intensos con
Evita tratamientos mas efectos secundarios
innecesarios a tumores Preservación de nervios mas
indolentes difícil y mayor posibilidad de
impotencia (cia)
Ansiedad
Requiere seguimiento
frecuente
Historia natural incierta
31. Uso de R.I para el tratamiento curativo del ca. de próstata
No existen estudios randomizados que comparen los resultados de la
radioterapia externa con la prostatectomía radical en el cáncer de
próstata localizado de bajo riesgo
Los estudios prospectivos y retrospectivos publicados muestran
resultados similares de control tumoral con radioterapia externa,
braquiterapia y cirugía
32. Prostatectomía radical
Apropiada para tumores localizados que puedan ser extirpados
en su totalidad
Expectativa de vida > 10 años
Sin comorbilidad importante (salvo incontinencia e impotencia)
Laparoscopica y asistida por robot tienen los mismos resultados
que cia abierta
Linfadenectomia si la probabilidad de afectacion ganglionar >
7%
33. Analogos de LHRH/ antiandrógenos
Si existen factores pronósticos desfavorables se puede
asociar tratamiento hormonal a la radioterapia.
Los pacientes diagnosticados de inicio de cáncer de
próstata metastásico o extensión ganglionar son
generalmente sometidos a bloqueo hormonal.
El bloqueo hormonal puede realizarse bien asociando un
antiandrógeno a un análogo LHRH o bien utilizando este
último en monoterapia.
34. En pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente
avanzado con expectativa de vida inferior a 10 años, esperar y ver u
hormonoterapia pueden ser alternativas terapéuticas.
Debe administrarse neoadyuvancia hormonal a aquellos pacientes con
cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado a los que se
les indique tratamiento radioterápico.
Se recomienda la adyuvancia hormonal a la radioterapia en pacientes
con cáncer de próstata en estadio clínico localmente avanzado.
La duración habitual de la adyuvancia hormonal tras radioterapia en
pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico localmente
avanzado es de 2 años.
35. El BH puede inducir síndrome
metabólico
En pac. De bajo riesgo llego a
aumentar la mortalidad por
causas C-V
Da lugar a:
Perdida de masa muscular (por
disminución de la testosterona)
Aumento del tejido graso
Alteración de la resistencia a la
insulina
Cambios en los niveles de
colesterol
36. Sdme metabólico Sdme metabólico x BH
Obesidad abdominal si Si
Sensibilidad a la insulina Disminuida disminuida
Triglicéridos aumentados aumentados
Grasa visceral subcutanea
Colesterol HDL disminuido incrementado
37. Valorar QT en pacientes con cáncer de próstata y enfermedad
metástasica tras progresión a tratamiento hormonal.
No se conoce el momento adecuado del inicio de quimioterapia en
pacientes asintomáticos con enfermedad metastásica.
La decisión sobre el inicio de tratamiento debe discutirse con los
pacientes.
38. Seguimiento del Cáncer de
próstata
Objetivo:
Manejar la toxicidad crónica: disfunción erectil, proctitis,
cistitis radica, efectos secundarios del bloqueo hormonal…
Detectar recidivas bioquimicas
Detectar progresión
39. PSA es el método diagnostico mas fiable
Debe ser indetectable
PSA entre 0.08 y 0.1 no deben ser tratados
PSA entre 0.2-0.4 indican recidiva
Tratamiento precoz vs tratamiento diferido.
El tipo de tratamiento dependerá de si la recurrencia es
local o a distancia.
40. El 95% de los pacientes normalizan su PSA al año
Inicialmente PSA cada 3 meses hasta los 18 meses
Si no recidiva a los 18 meses: PSA cada 6 meses
Criterio de recidiva bioquímica: nadir + 2 ng/ml. Confirmar mediante
biopsia.
Tratamiento de rescate en función de dTPSA
Cirugía de rescate / Hormonoterapia / Criocirugia /Braquiterapia
41. El PSA tras RT debe disminuir hasta un nivel bajo y luego
estabilizarse
El PSA tras BT puede experimentar pequeñas subidas
transitorias
Un PSA en aumento continuado puede significar una
recurrencia del cáncer
Los niveles de PSA pueden seguir bajando hasta 5 años
después de BT
43. Tratamiento
CIRUGÍA
Hemicolectomía derecha
Hemicolectomía derecha ampliada
Hemicolectomía izquierda
Sigmoidectomía
A pesar del tratamiento quirúrgico correcto el 30% de los
pacientes en estadio II y el 60% de los pacientes en
estadio III van a fallecer por diseminación tumoral
44. Cáncer de colon
El cancer de colon en estadio II es una enfermedad de buen pronóstico
La eficacia de la QT adyuvante del ca. de colon es diferente en estadios
II y III, por que la biología del tumor es distinta
Los datos son concluyentes para estadios III, pero no para estadios II
No hay buenos estudios diseñados para contestar específicamente la
cuestión del tratamiento de estadios II
La QT adyuvante logra una redución de 10% en el riesgo de muerte a
los 5 años
El probable beneficio va a ser limitado y ha de balancearse con
el coste
la toxicidad
el riesgo de otras causas de muerte no relacionadas con el cáncer
46. Cáncer de recto
Diferencias:
Mayor tendencia a la recidiva local
Mayor frecuencia de metástasis pulmonares
• TRATAMIENTO: CIRUGÍA
- Resección anterior baja (técnica de Hartmann)
- Amputación abdominoperineal (Miles)
47. Para disminuir el riesgo de recaida local y sistémica se
asocia tratamiento con radioterapia y quimioterapia
concomitantes
RT+QT preoperatoria:
mejor tolerancia
disminución de la recaída local
mejoría en la supervivencia global (metanálisis)
por lo que ha reemplazado en la mayoría de los casos a su
empleo postoperatorio
48. Seguimiento
OBJETIVOS: Detectar recidivas tanto locales como a
distancia subsidiarias de rescate quirúrgico
El periodo de mayor riesgo son los 2-3 primeros años por lo
que el seguimiento es más estrecho
MÉTODOS :
CEA
TAC T-A-P
Colonoscopia
49. 1º-2º año (incluyendo tiempo de tratamiento):
3 m: CEA
6 m: Rx de torax y TAC A-P
3º año:
6 m: CEA, Rx de tórax , TAC A-P
A partir del 4º año:
Seguimiento anual con: Colonoscopia al año de la cirugía.
Posteriormente cada 2- 5 años.
PET: Si CEA elevado en dos determinaciones con TAC / Colono / EF
normal
50. Situaciones
Deseo de reconstrucción del tránsito: enviar a Unidad de
colon (Cirugía) si no es una AAP
Elevación de CEA: repetirlo en un mes. Si persiste elevado
actualizar estudio de extensión (TAC T-A-P/Colono). Si
persiste elevado y las pruebas son normales solicitar un
PET. Aconsejar abandono del hábito tabáquico
51. Situaciones
Dolor perineal: En pacientes con cáncer de recto sospechar
recaída local: RMN/Rectoscopia
Sangrado rectal: Sospechar recidiva/proctitis actínica. Pedir
rectoscopia
Molestias por irritación/sangrado del estoma: remitir a la
Consulta de Estomaterapia
Herniaciones: remitir a cirugía
Nódulos milimétricos pulmonares inespecíficos: vigilar. Repetir
en 3 meses
Masas presacras: generalmente postratamiento
52. Conclusiones
No existe ningún acuerdo sobre cual es el modelo mas
adecuado de seguimiento de los supervivientes
La atencion compartida del paciente oncologico es posible
y beneficiosa para el paciente.
Parece razonable que aquellos pacientes con baja
probabilidad de recidiva podrian ser candidatos a Atencion
Compartida, mientras que aquellos con alto riesgo
deberian ser seguidos por su oncologo
53. Conclusiones
Para que funcione este modelo debe haber una estrecha
colaboracion entre AP y AH
Deberian haber unas guias de seguimiento consensuadas
Desarrollar protocolos de derivacion que incluyan
disponibilidad de historia clinica, resumen del tratamiento
recibido y de la situacion actual.
Establecer circuitos agiles que permitan facilitar las
consultas y las PC ante sospecha de recidiva o toxicidad
tardia