KAB. MUNA

1. Anak Lampiran 3 Peraturan Kepala
BKN
Nomor : 13 A Tahun 2006
Tanggal : 27 Maret 2006
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ZALMI
Tempat dan Tanggal Lahir : Pure, 30 Juli 1991
Agama : Islam
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurunga berdarsarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuasaan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak
pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
hormat sebagai pegawai, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/ atau partai politik.
Demikian pertanyaan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak
benar.
.....................,..........................
Yang membuat pernyataan
..................................................

2. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ZALMI
Tempat dan Tanggal Lahir : Pure, 30 Juli 1991
Agama : Islam
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak dalam status istri kedua,
ketiga dan seterusnya.
Demikan pernyataan ini saya buat denga sesungguhnya, dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyaaan ini tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari calon Pegawai Negeri Sipil Daerah/ Pegawai Negeri Sipil Daerah
(CPNSD/PNSD) dan bersedia dituntut di muka pengadilan.
RAHA,
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
(...............................................)

3. RAHA, DESEMBER 2014
NOMOR :
LAMPIRAN : 1 (STU) BERKAS KEPADA
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK MENJADI YTH. BUPATI MUNA
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI-
DAERAH RAHA
DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI
NAMA : ZALMI
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PURE, 30 JULI 1991
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN/JURUSAN :
JENIS JABATAN YANG DILAMAR :
AGAMA : ISLAM
ALAMAT :
MENGAJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK KIRANYA SAYA DAPAT
DITERIMA UNTUK DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
LINGKUP PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN MUNA TAHUN ANGGARAN 2014.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA MELAMPIRKAN :
1. FOTO COPY STTB SD, SMP, SMA, S1, YANG TELAH DILEGALISIR.
2. PAS FOTO UKURAN 3X4 CM SEBANYAK 6 LEMBAR.
3. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN.
4. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI DOKTER
5. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA.
6. DAFTAR RIWAYAT HIDUP SESUAI SURAT EDARAN BKN NOMOR 13.A TAHUN 2006.
7. KARTU TANDA PENCARI KERJA DARI DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
KABUPATEN MUNA.
DEMIKIAN PERMOHONAN INI KAMI AJUKAN ATAS PERTIMBANGANNYA DAN
KEBIJAKSANAAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.
HORMAT YANG BERMOHON,
..............................