SlideShare a Scribd company logo
1 of 15
Download to read offline
KEPERAWATAAN STIKES ACHMAD
YANI
Sabtu, 22 Oktober 2011
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ISPA
INFEKSI SALURA PERNAFASAN AKUT (ISPA)

A. DEFINISI
Infeksi saluran pernafasan adalah suatu keadaan dimana saluran pernafasan (hidung, pharing
dan laring) mengalami inflamasi yang menyebabkan terjadinya obstruksi jalan nafas dan akan
menyebabkan retraksi dinding dada pada saat melakukan pernafasan (Pincus Catzel & Ian
Roberts; 1990; 450).
Infeksi saluran pernafasan adalah suatu penyakit yang mempunyai angka kejadian yang
cukup tinggi. Penyebab dari penyakit ini adalah infeksi agent/ kuman. Disamping itu terdapat
beberapa faktor yang turut mempengaruhi yaitu; usia dari bayi/ neonatus, ukuran dari saluran
pernafasan, daya tahan tubuh anak tersebut terhadap penyakit serta keadaan cuaca (Whaley
and Wong; 1991; 1419).

B. ETIOLOGI
Etiologi ISPA terdiri dari lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan richetsia. Bakteri penyebab
ISPA antara lain adalah dari genus Streptococcus, Staphylococcus, Pneumococcus,
Haemophylus, Bordetella dan Corinebacterium. Virus penyebab ISPA antara lain adalah
golongan Miksovirus, Adenovirus, Coronavirus, Picornavirus, Micoplasma, Herpesvirus dan
lain-lain.
Etiologi Pneumonia pada Balita sukar untuk ditetapkan karena dahak biasanya sukar
diperoleh. Penetapan etiologi Pneumonia di Indonesia masih didasarkan pada hasil penelitian
di luar Indonesia. Menurut publikasi WHO, penelitian di berbagai negara menunjukkan
bahwa di negara berkembang streptococcus pneumonia dan haemophylus influenza
merupakan bakteri yang selalu ditemukan pada dua per tiga dari hasil isolasi, yakni 73, 9%
aspirat paru dan 69, 1% hasil isolasi dari spesimen darah. Sedangkan di negara maju, dewasa
ini Pneumonia pada anak umumnya disebabkan oleh virus.
Factor Pencetus ISPA
1. Usia
Anak yang usianya lebih muda, kemungkinan untuk menderita atau terkena penyakit ISPA
lebih besar bila dibandingkan dengan anak yang usianya lebih tua karena daya tahan
tubuhnya lebih rendah.
2. Status Imunisasi
Annak dengan status imunisasi yang lengkap, daya tahan tubuhnya lebih baik dibandingkan
dengan anak yang status imunisasinya tidak lengkap.
3. Lingkungan
Lingkungan yang udaranya tidak baik, seperti polusi udara di kota-kota besar dan asap rokok
dapat menyebabkan timbulnya penyakit ISPA pada anak.

Faktor Pendukung Penyebab ISPA
1. Kondisi Ekonomi
Keadaan ekonomi yang belum pulih dari krisis ekonomi yang berkepanjangan berdampak
peningkatan penduduk miskin disertai dengan kemampuannya menyediakan lingkungan
pemukiman yang sehat mendorong peningkatan jumlah Balita yang rentan terhadap serangan
berbagai penyakit menular termasuk ISPA. Pada akhirnya akan mendorong meningkatnya
penyakit ISPA dan Pneumonia pada Balita.
2. Kependudukan
Jumlah penduduk yang besar mendorong peningkatan jumlah populasi Balita yang besar
pula. Ditambah lagi dengan status kesehatan masyarakat yang masih rendah, akan menambah
berat beban kegiatan pemberantasan penyakit ISPA.
3. Geografi
Sebagai daerah tropis, Indonesia memiliki potensi daerah endemis beberapa penyakit infeksi
yang setiap saat dapat menjadi ancaman bagi kesehatan masyarakat. Pengaruh geografis
dapat mendorong terjadinya peningkatan kaus maupun kemaian penderita akibat ISPA.
Dengan demikian pendekatan dalam pemberantasan ISPA perlu dilakukan dengan mengatasi
semua faktor risiko dan faktor-faktor lain yang mempengaruhinya.
4. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
PHBS merupakan modal utama bagi pencegahan penyakit ISPA. Perilaku bersih dan sehat
tersebut sangat dipengaruhi oleh budaya dan tingkat pendidikan penduduk. Dengan makin
meningkatnya tingkat pendidikan di masyarakat diperkirakan akan berpengaruh positif
terhadap pemahaman masyarakat dalam menjaga kesehatan Balita agar tidak terkena penyakit
ISPA yaitu melalui upaya memperhatikan rumah sehat dan lingkungan sehat.
5. Lingkungan dan Iklim Global
Pencemaran lingkungan seperti asap karena kebakaran hutan, gas buang sarana transportasi
dan polusi udara dalam rumah merupakan ancaman kesehatan terutama penyakit ISPA.
Demikian pula perubahan iklim gobal terutama suhu, kelembapan, curah hujan, merupakan
beban ganda dalam pemberantasan penyakit ISPA.
Agen infeksi adalah virus atau kuman yang merupakan penyebab dari terjadinya infeksi
saluran pernafasan. Ada beberapa jenis kuman yang merupakan penyebab utama yakni
golongan A -hemolityc streptococus, staphylococus, haemophylus influenzae,

clamydia

trachomatis, mycoplasma dan pneumokokus.
Usia bayi atau neonatus, pada anak yang mendapatkan air susu ibu angka kejadian pada usia
dibawah 3 bulan rendah karena mendapatkan imunitas dari air susu ibu. Ukuran dari lebar
penampang dari saluran pernafasan turut berpengaruh didalam derajat keparahan penyakit.
Karena dengan lobang yang semakin sempit maka dengan adanya edematosa maka akan
tertutup secara keseluruhan dari jalan nafas.
Kondisi klinis secara umum turut berpengaruh dalam proses terjadinya infeksi antara lain
malnutrisi, anemia, kelelahan. Keadaan yang terjadi secara langsung mempengaruhi saluran
pernafasan yaitu alergi, asthma serta kongesti paru.
Infeksi saluran pernafasan biasanya terjadi pada saat terjadi perubahan musim, tetapi juga
biasa terjadi pada musim dingin (Whaley and Wong; 1991; 1420).

C. PATOFISIOLOGI
Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) disebabkan oleh virus atau kuman golongan A
streptococus, stapilococus, haemophylus influenzae, clamydia trachomatis, mycoplasma, dan
pneumokokus yang menyerang dan menginflamasi saluran pernafasan (hidung, pharing,
laring) dan memiliki manifestasi klinis seperti demam, meningismus, anorexia, vomiting,
diare, abdominal pain, sumbatan pada jalan nafas, batuk, dan suara nafas wheezing, stridor,
crackless, dan tidak terdapatnya suara pernafasan.

Pembagian ISPA
1.

Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) Bagian Atas Adalah infeksi-infeksi yang
terutama mengenai struktur-struktur saluran nafas disebelah atas laring. Kebanyakan
penyakit saluran nafas mengenai bagian atas dan bawah secara bersama-sama atau
berurutan, tetapi beberapa di antaranya melibatkan bagian-bagian spesifik saluran
nafas secara nyata.Yang tergolong Infeksi Saluran Nafas Akut (ISPA) bagian atas
diantaranya adalah : Nasofaringitis akut (selesma), Faringitis Akut (termasuk Tonsilitis
dan Faringotosilitis) dan rhinitis.

2.

Infeksi Saluran Pernafasan Bagian Bawah Adalah infeksi-infeksi yang terutama
mengenai struktur-struktur saluran nafas bagian bawah mulai dari laring sampai
dengan alveoli. Penyakit-penyakit yang tergolong Infeksi Saluran Pernafasan Akut
(ISPA) bagian bawah : Laringitis, Asma Bronchial, Bronchitis akut maupun kronis,
Broncho Pneumonia atau Pneumonia (suatu peradangan tidak saja pada jaringan paru
tetapi juga pada bonkioli) (Pusdiknakes, 1993 : 105).
Klasifikasi Penyakit ISPA
Dalam hal penentuan kriteria ISPA ini, penggunaan pola tatalaksana penderita ISPA adalah
Balita, dengan gejala batuk dan atau kesukaran bernapas. Pola tatalaksana penderita ini
sendiri terdiri atas 4 bagian yakni pemeriksaan, penentuan ada tidaknya tanda bahaya,
penentuan klasifikasi penyakit, dan pengobatan juga tindakan.
Dalam penentuan klasifikasi, penyakit dibedakan atas dua kelompok, yakni kelompok untuk
umur 2 bulan hingga kurang dari 5 tahun dan kelompok umur kurang dari dua bulan.

a. Untuk kelompok umur 2 bulan - <5 tahun klasifikasi dibagi atas :
1. Pneumonia berat
2. Pneumonia
3. Bukan Pneumonia.

b. Untuk kelompok umur < 2 bulan klasifikasi dibagi atas:
1. Pneumonia berat
2. Bukan Pneumonia
Sedangkan masing-masing gejala untuk klasifikasi di atas adalah sebagai berikut:
Klasifikasi Pneumonia Berat didasarkan apabila terdapat gejala batuk atau kesukaran
bernafas disertai nafas sesak atau tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam (chest
indrawing) pada anak usia 2 bulan - <5 tahun. Sedangkan untuk anak berumur kurang dari 2
bulan diagnosis Pneumonia berat ditandai dengan adanya nafas cepat (fast breathing), yaitu
frekuensi pernafasan sebanyak 60 kali per menit atau lebih, atau adanya tarikan yang kuat
pada dinding dada bagian bawah ke dalam (severe chest indrawing).
Klasifikasi Pneumonia didasarkan pada adanya batuk dan atau kesukaran bernafas disertai
adanya napas sesuai umur. Batas napas cepat (fast breathing) pada anak usia 2 bulan - <1
tahun adalah 50 kali per menit dan 40 kali per menit untuk anak usia 1 - < 5 tahun.
Klasifikasi Bukan Pneumonia mencakup kelompok penderita Balita dengan batuk yang
tidak menunjukkan gejala peningkatan frekuensi nafas dan tidak menunjukkan adanya tarikan
dinding dada bagian bawah kedalam. Dengan demikian klasifikasi Bukan Pneumonia
mencakup penyakit ISPA selain Pneumonia. Contohnya batuk pilek biasa (common cold),
pharyngitis, tonsilitis, dan otitis.

D. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala Berdasarkan kasifikasi
1. Non pneumonia
Ditandai dengan batuk, pilek, tanpa disertai dengan sesak nafas.
2.

Pneumonia
Batuk, pilek disertai dengan sesak nafas atau nafas cepat.

a. Pneumonia tidak berat
Tanda dan gejala antara lain :
Batuk, pilek dan nafas cepat
2 bulan sampai 1 tahun lebih dari 50 x / mnt
1 sampai 5 tahun lebih dari 40 x / mnt
b. Pneumonia berat
Tanda dan gejala antara lain :
Batuk, pilek dengan nafas cepat atau sesak nafas
Pada umur kurang dari 2 bulan, nafas cepat lebih dari 60 x / mnt
Penyakit ini biasanya dimanifestasikan dalam bentuk adanya demam, adanya obstruksi
hidung dengan sekret yang encer sampai dengan membuntu saluran pernafasan, bayi menjadi
gelisah dan susah atau bahkan sama sekali tidak mau minum (Pincus Catzel & Ian Roberts;
1990; 451).
Tanda Dan Gejala Yang Muncul Ialah:
1. Demam, pada neonatus mungkin jarang terjadi tetapi gejala demam muncul jika anak sudah
mencaapai usia 6 bulan sampai dengan 3 tahun. Seringkali demam muncul sebagai tanda
pertama terjadinya infeksi. Suhu tubuh bisa mencapai 39,5OC-40,5OC.
2. Meningismus, adalah tanda meningeal tanpa adanya infeksi pada meningens, biasanya terjadi
selama periodik bayi mengalami panas, gejalanya adalah nyeri kepala, kaku dan nyeri pada
punggung serta kuduk, terdapatnya tanda kernig dan brudzinski.
3. Anorexia, biasa terjadi pada semua bayi yang mengalami sakit. Bayi akan menjadi susah
minum dan bhkan tidak mau minum.
4.

Vomiting, biasanya muncul dalam periode sesaat tetapi juga bisa selama bayi tersebut
mengalami sakit.

5. Diare (mild transient diare), seringkali terjadi mengiringi infeksi saluran pernafasan akibat
infeksi virus.
6. Abdominal pain, nyeri pada abdomen mungkin disebabkan karena adanya lymphadenitis
mesenteric.
7.

Sumbatan pada jalan nafas/ Nasal, pada saluran nafas yang sempit akan lebih mudah
tersumbat oleh karena banyaknya sekret.

8. Batuk, merupakan tanda umum dari tejadinya infeksi saluran pernafasan, mungkin tanda ini
merupakan tanda akut dari terjadinya infeksi saluran pernafasan.
9.

Suara nafas, biasa terdapat wheezing, stridor, crackless, dan tidak terdapatnya suara
pernafasan (Whaley and Wong; 1991; 1419).

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Fokus utama pada pengkajian pernafasan ini adalah pola, kedalaman, usaha serta irama dari
pernafasan.
1. Pola, cepat (tachynea) atau normal.
2. Kedalaman, nafas normal, dangkal atau terlalu dalam yang biasanya dapat kita amati melalui
pergerakan rongga dada dan pergerakan abdomen.
3. Usaha, kontinyu, terputus-putus, atau tiba-tiba berhenti disertai dengan adanya bersin.
4. Irama pernafasan, bervariasi tergantung pada pola dan kedalaman pernafasan.
5. Observasi lainya adalah terjadinya infeksi yang biasanya ditandai dengan peningkatan suhu
tubuh, adanya batuk, suara nafas wheezing. Bisa juga didapati adanya cyanosis, nyeri pada
rongga dada dan peningkatan produksi dari sputum.
6. Riwayat kesehatan:
-

Keluhan utama (demam, batuk, pilek, sakit tenggorokan)
Riwayat penyakit sekarang (kondisi klien saat diperiksa)

Riwayat penyakit dahulu (apakah klien pernah mengalami penyakit seperti yang dialaminya
sekarang)

-

Riwayat penyakit keluarga (adakah anggota keluarga yang pernah mengalami sakit seperti
penyakit klien)
-

Riwayat sosial (lingkungan tempat tinggal klien)

Pemeriksaan fisik à difokuskan pada pengkajian sistem pernafasan
a.

Inspeksi
-

Tonsil tampak kemerahan dan edema

-

Tampak batuk tidak produktif

-

Membran mukosa hidung-faring tampak kemerahan

Tidak ada jaringan parut pada leher

Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping hidung.
b. Palpasi
-

-

Adanya demam

Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus limfe
servikalis
c.

Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid

Perkusi
-

Suara paru normal (resonance)

d. Auskultasi
-

Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru

F. TERAPI MEDIS
Tujuan utama dilakukan terapi adalah menghilangkan adanya obstruksi dan adanya kongesti
hidung pergunakanlah selang dalam melakukan penghisaapan lendir baik melalui hidung
maupun melalui mulut. Terapi pilihan adalah dekongestan dengan pseudoefedrin hidroklorida
tetes pada lobang hidung, serta obat yang lain seperti analgesik serta antipiretik. Antibiotik
tidak dianjurkan kecuali ada komplikasi purulenta pada sekret.
Penatalaksanaan pada bayi dengan pilek sebaiknya dirawat pada posisi telungkup, dengan
demikian sekret dapat mengalir dengan lancar sehingga drainase sekret akan lebih mudah
keluar (Pincus Catzel & Ian Roberts; 1990; 452).

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
2. Hipertermi berhubungan dengan invasi mikroorganisme.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak mampuan
dalam memasukan dan mencerna makanan
4. Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan ISPA berhubungan dengan kurang informasi.

H. RENCANA KEPERAWATAN

NO
1

DIAGNOSE
KEPERAWATAN

NOC

Bersihan jalan nafas NOC :
 Respiratory status : Ventilation
napas tidak efektif
 Respiratory status : Airway
patency
b/d penurunan
 Vital sign Status
ekspansi paru.
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas
dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik,
irama
nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)

NIC
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2
Terapi oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang
paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring




















Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
Catat
adanya
fluktuasi
tekanan
darah
Monitor VS saat
pasien
berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi,
RR,
sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari
nadi
Monitor
frekuensi
dan
irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor
pola
pernapasan
abnormal
Monitor
suhu,
warna,
dan
kelembaban kulit
Monitor
sianosis
perifer
Monitor
adanya


2

NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang
normal
 Nadi dan RR dalam rentang
normal
 Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing

Hipertermi b/d invasi
mikroorganisme


























cushing
triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi
penyebab
dari
perubahan vital sign

Fever treatment
Monitor suhu sesering
mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi
dan RR
Monitor penurunan tingkat
kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Kolaborasipemberian cairan
intravena
Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk
mencegah
terjadinya
menggigil
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2
jam
Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor
tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Selimuti pasien untuk
mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas


Diskusikan
tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan
emergency
yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu














3

Ketidakseimbangan

NOC :
 Nutritional Status : food and
nutrisi kurang dari
Fluid Intake
 Nutritional Status : nutrient
kebutuhan b/d
Intake
ketidak mampuan
 Weight control
dalam memasukan
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat
dan mencerna
badan sesuai dengan tujuan







Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring,
duduk,
atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum,
selama,
dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk
makanan

 Berat badan ideal sesuai
meningkatkan protein dan
dengan tinggi badan
vitamin C
 Mampumengidentifikasi
 Berikan substansi gula
kebutuhan nutrisi
 Yakinkan diet yang dimakan
 Tidak ada tanda tanda
mengandung tinggi serat
malnutrisi
untuk mencegah konstipasi
 Menunjukkan peningkatan  Berikan makanan yang
fungsi pengecapan dari
terpilih
(
sudah
menelan
dikonsultasikan dengan ahli
 Tidak terjadi penurunan berat
gizi)
badan yang berarti
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan
berat badan
 Monitor tipe dan jumlah
aktivitas
yang
biasa
dilakukan
 Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama
makan
 Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
nuntrisi

Catat
adanya
edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
4

Kurang pengetahuan NOC :
 Kowlwdge : disease process 
tentang
 Kowledge : health Behavior
penatalaksanaan
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga
ISPA b/d kurang
menyatakan pemahaman

tentang penyakit, kondisi,
informasi.
prognosis dan program
pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang 
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim

kesehatan lainnya.












Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit
yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan
anatomi
dan
fisiologi,
dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang
tepat
Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara yang
tepat
Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
Hindari jaminan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau
SO
informasi
tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya
hidup
yang
mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau
mendapatkan
second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan
kesehatan,
dengan cara yang tepat
I. DAFTAR PUSTAKA
1. Suriadi,Yuliani R,2001,Asuhan Keperawatan pada Anak,CV sagung Seto,Jakarta
2. Gordon,et.al,2001, Nursing Diagnoses : definition & Classification 20012002,Philadelpia,USA
3. Departemen Kesehatan RI, 2002. Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran
Pernafasan Akut Untuk Penanggulangan Pneumonia Pada Balita: Jakarta.

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Laporan pendahuluan nyeri
Laporan pendahuluan nyeri Laporan pendahuluan nyeri
Laporan pendahuluan nyeri
 
Tugas askep kasus hipertensi
Tugas askep kasus hipertensiTugas askep kasus hipertensi
Tugas askep kasus hipertensi
 
Askep diare anak
Askep diare anakAskep diare anak
Askep diare anak
 
5. proses skoring kep. keluarga
5. proses skoring kep. keluarga5. proses skoring kep. keluarga
5. proses skoring kep. keluarga
 
Asuhan keperawatan klien dengan faringitis shinttttta
Asuhan keperawatan klien dengan faringitis shintttttaAsuhan keperawatan klien dengan faringitis shinttttta
Asuhan keperawatan klien dengan faringitis shinttttta
 
ASKEP HIPERTENSI
ASKEP HIPERTENSIASKEP HIPERTENSI
ASKEP HIPERTENSI
 
Asuhan keperawatan an.m dengan asma
Asuhan keperawatan an.m dengan asmaAsuhan keperawatan an.m dengan asma
Asuhan keperawatan an.m dengan asma
 
Asuhan keperawatan kejang demam pada an
Asuhan keperawatan kejang demam pada anAsuhan keperawatan kejang demam pada an
Asuhan keperawatan kejang demam pada an
 
pathway dhfPathway dhf
pathway dhfPathway dhfpathway dhfPathway dhf
pathway dhfPathway dhf
 
Askep faringitis
Askep faringitisAskep faringitis
Askep faringitis
 
Analisa data
Analisa dataAnalisa data
Analisa data
 
Asuhan keperawatan pneumonia
Asuhan keperawatan pneumoniaAsuhan keperawatan pneumonia
Asuhan keperawatan pneumonia
 
Asuhan keperawatan tbc
Asuhan keperawatan tbcAsuhan keperawatan tbc
Asuhan keperawatan tbc
 
Askep campak
Askep campak Askep campak
Askep campak
 
Askep Anak dengan ISPA
Askep Anak dengan ISPAAskep Anak dengan ISPA
Askep Anak dengan ISPA
 
Sp isolasi sosial
Sp isolasi sosialSp isolasi sosial
Sp isolasi sosial
 
Ppt pneumonia
Ppt pneumoniaPpt pneumonia
Ppt pneumonia
 
Askep pasien colic abdomen br
Askep pasien colic abdomen brAskep pasien colic abdomen br
Askep pasien colic abdomen br
 
Askep keluarga pada balita
Askep keluarga pada balitaAskep keluarga pada balita
Askep keluarga pada balita
 
Asuhan Keperawatan GOUT (Asam Urat)
Asuhan Keperawatan GOUT (Asam Urat)Asuhan Keperawatan GOUT (Asam Urat)
Asuhan Keperawatan GOUT (Asam Urat)
 

Viewers also liked (16)

Bab ii
Bab iiBab ii
Bab ii
 
Tbc AKPER PEMKAB MUNA
Tbc AKPER PEMKAB MUNATbc AKPER PEMKAB MUNA
Tbc AKPER PEMKAB MUNA
 
Penyimpangan kdm
Penyimpangan kdmPenyimpangan kdm
Penyimpangan kdm
 
Agne vulgaris AKPER PEMKAB MUNA
Agne vulgaris  AKPER PEMKAB MUNA Agne vulgaris  AKPER PEMKAB MUNA
Agne vulgaris AKPER PEMKAB MUNA
 
Penyimpangan kdm pneumonia
Penyimpangan kdm pneumoniaPenyimpangan kdm pneumonia
Penyimpangan kdm pneumonia
 
Askep brongkhopneumonia AKPER PEMDA MUNA
Askep brongkhopneumonia AKPER PEMDA MUNA Askep brongkhopneumonia AKPER PEMDA MUNA
Askep brongkhopneumonia AKPER PEMDA MUNA
 
Bronkopneumonia
BronkopneumoniaBronkopneumonia
Bronkopneumonia
 
Penyimpangan kdm
Penyimpangan kdmPenyimpangan kdm
Penyimpangan kdm
 
Penyimpangan kdm ca mamae
Penyimpangan kdm ca mamaePenyimpangan kdm ca mamae
Penyimpangan kdm ca mamae
 
Penyimpangan kdm infark miokard akut
Penyimpangan kdm infark miokard akutPenyimpangan kdm infark miokard akut
Penyimpangan kdm infark miokard akut
 
Bagan pathway ispa pada anak
Bagan pathway ispa pada anakBagan pathway ispa pada anak
Bagan pathway ispa pada anak
 
Woc oma
Woc omaWoc oma
Woc oma
 
EPIDEMIOLOGI KASUS ISPA DI DAERAH GUNTUNG PAYUNG AKIBAT MUSIM KEMARAU
EPIDEMIOLOGI KASUS ISPA DI DAERAH GUNTUNG PAYUNG AKIBAT MUSIM KEMARAUEPIDEMIOLOGI KASUS ISPA DI DAERAH GUNTUNG PAYUNG AKIBAT MUSIM KEMARAU
EPIDEMIOLOGI KASUS ISPA DI DAERAH GUNTUNG PAYUNG AKIBAT MUSIM KEMARAU
 
Pneumonia 131028101758-phpapp01
Pneumonia 131028101758-phpapp01Pneumonia 131028101758-phpapp01
Pneumonia 131028101758-phpapp01
 
Penyimpangan kdm
Penyimpangan kdmPenyimpangan kdm
Penyimpangan kdm
 
Kumpulan patofisiologi
Kumpulan patofisiologiKumpulan patofisiologi
Kumpulan patofisiologi
 

Similar to Indry askep ispa AKPER PEMKAB MUNA (20)

Ispa AKPER PEMKAB MUNA
Ispa AKPER PEMKAB MUNAIspa AKPER PEMKAB MUNA
Ispa AKPER PEMKAB MUNA
 
Makalah ispa
Makalah ispaMakalah ispa
Makalah ispa
 
Makalah ispa
Makalah ispaMakalah ispa
Makalah ispa
 
Makalah ispa
Makalah ispaMakalah ispa
Makalah ispa
 
Epidemiologi ispa
Epidemiologi ispaEpidemiologi ispa
Epidemiologi ispa
 
askep EFUSI PLEURA.docx
askep  EFUSI PLEURA.docxaskep  EFUSI PLEURA.docx
askep EFUSI PLEURA.docx
 
ispa
ispaispa
ispa
 
ISPA MENURUT WHO.pdf
ISPA MENURUT WHO.pdfISPA MENURUT WHO.pdf
ISPA MENURUT WHO.pdf
 
Edi
EdiEdi
Edi
 
Ispa AKPER PEMKAB MUNA
Ispa AKPER PEMKAB MUNAIspa AKPER PEMKAB MUNA
Ispa AKPER PEMKAB MUNA
 
Ispa pada bayi dan aqnak
Ispa pada bayi dan aqnakIspa pada bayi dan aqnak
Ispa pada bayi dan aqnak
 
Asuhan keperawatan pada klien dengan bronkopneumonia
Asuhan keperawatan pada klien dengan bronkopneumoniaAsuhan keperawatan pada klien dengan bronkopneumonia
Asuhan keperawatan pada klien dengan bronkopneumonia
 
Mini project
Mini projectMini project
Mini project
 
bahan materi tb bumil.docx
bahan materi tb bumil.docxbahan materi tb bumil.docx
bahan materi tb bumil.docx
 
Bronkopneumonia
BronkopneumoniaBronkopneumonia
Bronkopneumonia
 
223720883 case-pneumonia
223720883 case-pneumonia223720883 case-pneumonia
223720883 case-pneumonia
 
Tbc pada ibu
Tbc pada ibuTbc pada ibu
Tbc pada ibu
 
Infeksi Saluran Pernafasan Atas
Infeksi Saluran Pernafasan AtasInfeksi Saluran Pernafasan Atas
Infeksi Saluran Pernafasan Atas
 
ISPA.ppt
ISPA.pptISPA.ppt
ISPA.ppt
 
Lp ispa neonatus
Lp ispa neonatusLp ispa neonatus
Lp ispa neonatus
 

More from Operator Warnet Vast Raha

Permohonan untuk diterima menjadi tenaga pengganti
Permohonan untuk diterima menjadi tenaga penggantiPermohonan untuk diterima menjadi tenaga pengganti
Permohonan untuk diterima menjadi tenaga penggantiOperator Warnet Vast Raha
 

More from Operator Warnet Vast Raha (20)

Stiker kk bondan
Stiker kk bondanStiker kk bondan
Stiker kk bondan
 
Proposal bantuan sepak bola
Proposal bantuan sepak bolaProposal bantuan sepak bola
Proposal bantuan sepak bola
 
Surat pernyataan nusantara sehat
Surat pernyataan nusantara sehatSurat pernyataan nusantara sehat
Surat pernyataan nusantara sehat
 
Surat pernyataan nusantara sehat fajar
Surat pernyataan nusantara sehat fajarSurat pernyataan nusantara sehat fajar
Surat pernyataan nusantara sehat fajar
 
Halaman sampul target
Halaman sampul targetHalaman sampul target
Halaman sampul target
 
Makalah seni kriya korea
Makalah seni kriya koreaMakalah seni kriya korea
Makalah seni kriya korea
 
Makalah makromolekul
Makalah makromolekulMakalah makromolekul
Makalah makromolekul
 
126895843 makalah-makromolekul
126895843 makalah-makromolekul126895843 makalah-makromolekul
126895843 makalah-makromolekul
 
Kafer akbid paramata
Kafer akbid paramataKafer akbid paramata
Kafer akbid paramata
 
Perilaku organisasi
Perilaku organisasiPerilaku organisasi
Perilaku organisasi
 
Mata pelajaran seni budaya
Mata pelajaran seni budayaMata pelajaran seni budaya
Mata pelajaran seni budaya
 
Lingkungan hidup
Lingkungan hidupLingkungan hidup
Lingkungan hidup
 
Permohonan untuk diterima menjadi tenaga pengganti
Permohonan untuk diterima menjadi tenaga penggantiPermohonan untuk diterima menjadi tenaga pengganti
Permohonan untuk diterima menjadi tenaga pengganti
 
Odher scout community
Odher scout communityOdher scout community
Odher scout community
 
Surat izin keramaian
Surat izin keramaianSurat izin keramaian
Surat izin keramaian
 
Makalah keganasan
Makalah keganasanMakalah keganasan
Makalah keganasan
 
Perilaku organisasi
Perilaku organisasiPerilaku organisasi
Perilaku organisasi
 
Makalah penyakit genetika
Makalah penyakit genetikaMakalah penyakit genetika
Makalah penyakit genetika
 
Undangan kecamatan lasalepa
Undangan kecamatan lasalepaUndangan kecamatan lasalepa
Undangan kecamatan lasalepa
 
Bukti registrasi pajak
Bukti registrasi pajakBukti registrasi pajak
Bukti registrasi pajak
 

Indry askep ispa AKPER PEMKAB MUNA

  • 1. KEPERAWATAAN STIKES ACHMAD YANI Sabtu, 22 Oktober 2011 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ISPA INFEKSI SALURA PERNAFASAN AKUT (ISPA) A. DEFINISI Infeksi saluran pernafasan adalah suatu keadaan dimana saluran pernafasan (hidung, pharing dan laring) mengalami inflamasi yang menyebabkan terjadinya obstruksi jalan nafas dan akan menyebabkan retraksi dinding dada pada saat melakukan pernafasan (Pincus Catzel & Ian Roberts; 1990; 450). Infeksi saluran pernafasan adalah suatu penyakit yang mempunyai angka kejadian yang cukup tinggi. Penyebab dari penyakit ini adalah infeksi agent/ kuman. Disamping itu terdapat beberapa faktor yang turut mempengaruhi yaitu; usia dari bayi/ neonatus, ukuran dari saluran pernafasan, daya tahan tubuh anak tersebut terhadap penyakit serta keadaan cuaca (Whaley and Wong; 1991; 1419). B. ETIOLOGI Etiologi ISPA terdiri dari lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan richetsia. Bakteri penyebab ISPA antara lain adalah dari genus Streptococcus, Staphylococcus, Pneumococcus, Haemophylus, Bordetella dan Corinebacterium. Virus penyebab ISPA antara lain adalah golongan Miksovirus, Adenovirus, Coronavirus, Picornavirus, Micoplasma, Herpesvirus dan lain-lain. Etiologi Pneumonia pada Balita sukar untuk ditetapkan karena dahak biasanya sukar diperoleh. Penetapan etiologi Pneumonia di Indonesia masih didasarkan pada hasil penelitian di luar Indonesia. Menurut publikasi WHO, penelitian di berbagai negara menunjukkan bahwa di negara berkembang streptococcus pneumonia dan haemophylus influenza merupakan bakteri yang selalu ditemukan pada dua per tiga dari hasil isolasi, yakni 73, 9% aspirat paru dan 69, 1% hasil isolasi dari spesimen darah. Sedangkan di negara maju, dewasa ini Pneumonia pada anak umumnya disebabkan oleh virus.
  • 2. Factor Pencetus ISPA 1. Usia Anak yang usianya lebih muda, kemungkinan untuk menderita atau terkena penyakit ISPA lebih besar bila dibandingkan dengan anak yang usianya lebih tua karena daya tahan tubuhnya lebih rendah. 2. Status Imunisasi Annak dengan status imunisasi yang lengkap, daya tahan tubuhnya lebih baik dibandingkan dengan anak yang status imunisasinya tidak lengkap. 3. Lingkungan Lingkungan yang udaranya tidak baik, seperti polusi udara di kota-kota besar dan asap rokok dapat menyebabkan timbulnya penyakit ISPA pada anak. Faktor Pendukung Penyebab ISPA 1. Kondisi Ekonomi Keadaan ekonomi yang belum pulih dari krisis ekonomi yang berkepanjangan berdampak peningkatan penduduk miskin disertai dengan kemampuannya menyediakan lingkungan pemukiman yang sehat mendorong peningkatan jumlah Balita yang rentan terhadap serangan berbagai penyakit menular termasuk ISPA. Pada akhirnya akan mendorong meningkatnya penyakit ISPA dan Pneumonia pada Balita. 2. Kependudukan Jumlah penduduk yang besar mendorong peningkatan jumlah populasi Balita yang besar pula. Ditambah lagi dengan status kesehatan masyarakat yang masih rendah, akan menambah berat beban kegiatan pemberantasan penyakit ISPA. 3. Geografi Sebagai daerah tropis, Indonesia memiliki potensi daerah endemis beberapa penyakit infeksi yang setiap saat dapat menjadi ancaman bagi kesehatan masyarakat. Pengaruh geografis dapat mendorong terjadinya peningkatan kaus maupun kemaian penderita akibat ISPA. Dengan demikian pendekatan dalam pemberantasan ISPA perlu dilakukan dengan mengatasi semua faktor risiko dan faktor-faktor lain yang mempengaruhinya. 4. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) PHBS merupakan modal utama bagi pencegahan penyakit ISPA. Perilaku bersih dan sehat tersebut sangat dipengaruhi oleh budaya dan tingkat pendidikan penduduk. Dengan makin meningkatnya tingkat pendidikan di masyarakat diperkirakan akan berpengaruh positif
  • 3. terhadap pemahaman masyarakat dalam menjaga kesehatan Balita agar tidak terkena penyakit ISPA yaitu melalui upaya memperhatikan rumah sehat dan lingkungan sehat. 5. Lingkungan dan Iklim Global Pencemaran lingkungan seperti asap karena kebakaran hutan, gas buang sarana transportasi dan polusi udara dalam rumah merupakan ancaman kesehatan terutama penyakit ISPA. Demikian pula perubahan iklim gobal terutama suhu, kelembapan, curah hujan, merupakan beban ganda dalam pemberantasan penyakit ISPA. Agen infeksi adalah virus atau kuman yang merupakan penyebab dari terjadinya infeksi saluran pernafasan. Ada beberapa jenis kuman yang merupakan penyebab utama yakni golongan A -hemolityc streptococus, staphylococus, haemophylus influenzae, clamydia trachomatis, mycoplasma dan pneumokokus. Usia bayi atau neonatus, pada anak yang mendapatkan air susu ibu angka kejadian pada usia dibawah 3 bulan rendah karena mendapatkan imunitas dari air susu ibu. Ukuran dari lebar penampang dari saluran pernafasan turut berpengaruh didalam derajat keparahan penyakit. Karena dengan lobang yang semakin sempit maka dengan adanya edematosa maka akan tertutup secara keseluruhan dari jalan nafas. Kondisi klinis secara umum turut berpengaruh dalam proses terjadinya infeksi antara lain malnutrisi, anemia, kelelahan. Keadaan yang terjadi secara langsung mempengaruhi saluran pernafasan yaitu alergi, asthma serta kongesti paru. Infeksi saluran pernafasan biasanya terjadi pada saat terjadi perubahan musim, tetapi juga biasa terjadi pada musim dingin (Whaley and Wong; 1991; 1420). C. PATOFISIOLOGI Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) disebabkan oleh virus atau kuman golongan A streptococus, stapilococus, haemophylus influenzae, clamydia trachomatis, mycoplasma, dan pneumokokus yang menyerang dan menginflamasi saluran pernafasan (hidung, pharing, laring) dan memiliki manifestasi klinis seperti demam, meningismus, anorexia, vomiting, diare, abdominal pain, sumbatan pada jalan nafas, batuk, dan suara nafas wheezing, stridor, crackless, dan tidak terdapatnya suara pernafasan. Pembagian ISPA
  • 4. 1. Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) Bagian Atas Adalah infeksi-infeksi yang terutama mengenai struktur-struktur saluran nafas disebelah atas laring. Kebanyakan penyakit saluran nafas mengenai bagian atas dan bawah secara bersama-sama atau berurutan, tetapi beberapa di antaranya melibatkan bagian-bagian spesifik saluran nafas secara nyata.Yang tergolong Infeksi Saluran Nafas Akut (ISPA) bagian atas diantaranya adalah : Nasofaringitis akut (selesma), Faringitis Akut (termasuk Tonsilitis dan Faringotosilitis) dan rhinitis. 2. Infeksi Saluran Pernafasan Bagian Bawah Adalah infeksi-infeksi yang terutama mengenai struktur-struktur saluran nafas bagian bawah mulai dari laring sampai dengan alveoli. Penyakit-penyakit yang tergolong Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) bagian bawah : Laringitis, Asma Bronchial, Bronchitis akut maupun kronis, Broncho Pneumonia atau Pneumonia (suatu peradangan tidak saja pada jaringan paru tetapi juga pada bonkioli) (Pusdiknakes, 1993 : 105). Klasifikasi Penyakit ISPA Dalam hal penentuan kriteria ISPA ini, penggunaan pola tatalaksana penderita ISPA adalah Balita, dengan gejala batuk dan atau kesukaran bernapas. Pola tatalaksana penderita ini sendiri terdiri atas 4 bagian yakni pemeriksaan, penentuan ada tidaknya tanda bahaya, penentuan klasifikasi penyakit, dan pengobatan juga tindakan. Dalam penentuan klasifikasi, penyakit dibedakan atas dua kelompok, yakni kelompok untuk umur 2 bulan hingga kurang dari 5 tahun dan kelompok umur kurang dari dua bulan. a. Untuk kelompok umur 2 bulan - <5 tahun klasifikasi dibagi atas : 1. Pneumonia berat 2. Pneumonia 3. Bukan Pneumonia. b. Untuk kelompok umur < 2 bulan klasifikasi dibagi atas: 1. Pneumonia berat 2. Bukan Pneumonia Sedangkan masing-masing gejala untuk klasifikasi di atas adalah sebagai berikut: Klasifikasi Pneumonia Berat didasarkan apabila terdapat gejala batuk atau kesukaran bernafas disertai nafas sesak atau tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam (chest indrawing) pada anak usia 2 bulan - <5 tahun. Sedangkan untuk anak berumur kurang dari 2 bulan diagnosis Pneumonia berat ditandai dengan adanya nafas cepat (fast breathing), yaitu
  • 5. frekuensi pernafasan sebanyak 60 kali per menit atau lebih, atau adanya tarikan yang kuat pada dinding dada bagian bawah ke dalam (severe chest indrawing). Klasifikasi Pneumonia didasarkan pada adanya batuk dan atau kesukaran bernafas disertai adanya napas sesuai umur. Batas napas cepat (fast breathing) pada anak usia 2 bulan - <1 tahun adalah 50 kali per menit dan 40 kali per menit untuk anak usia 1 - < 5 tahun. Klasifikasi Bukan Pneumonia mencakup kelompok penderita Balita dengan batuk yang tidak menunjukkan gejala peningkatan frekuensi nafas dan tidak menunjukkan adanya tarikan dinding dada bagian bawah kedalam. Dengan demikian klasifikasi Bukan Pneumonia mencakup penyakit ISPA selain Pneumonia. Contohnya batuk pilek biasa (common cold), pharyngitis, tonsilitis, dan otitis. D. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala Berdasarkan kasifikasi 1. Non pneumonia Ditandai dengan batuk, pilek, tanpa disertai dengan sesak nafas. 2. Pneumonia Batuk, pilek disertai dengan sesak nafas atau nafas cepat. a. Pneumonia tidak berat Tanda dan gejala antara lain : Batuk, pilek dan nafas cepat 2 bulan sampai 1 tahun lebih dari 50 x / mnt 1 sampai 5 tahun lebih dari 40 x / mnt b. Pneumonia berat Tanda dan gejala antara lain : Batuk, pilek dengan nafas cepat atau sesak nafas Pada umur kurang dari 2 bulan, nafas cepat lebih dari 60 x / mnt Penyakit ini biasanya dimanifestasikan dalam bentuk adanya demam, adanya obstruksi hidung dengan sekret yang encer sampai dengan membuntu saluran pernafasan, bayi menjadi
  • 6. gelisah dan susah atau bahkan sama sekali tidak mau minum (Pincus Catzel & Ian Roberts; 1990; 451). Tanda Dan Gejala Yang Muncul Ialah: 1. Demam, pada neonatus mungkin jarang terjadi tetapi gejala demam muncul jika anak sudah mencaapai usia 6 bulan sampai dengan 3 tahun. Seringkali demam muncul sebagai tanda pertama terjadinya infeksi. Suhu tubuh bisa mencapai 39,5OC-40,5OC. 2. Meningismus, adalah tanda meningeal tanpa adanya infeksi pada meningens, biasanya terjadi selama periodik bayi mengalami panas, gejalanya adalah nyeri kepala, kaku dan nyeri pada punggung serta kuduk, terdapatnya tanda kernig dan brudzinski. 3. Anorexia, biasa terjadi pada semua bayi yang mengalami sakit. Bayi akan menjadi susah minum dan bhkan tidak mau minum. 4. Vomiting, biasanya muncul dalam periode sesaat tetapi juga bisa selama bayi tersebut mengalami sakit. 5. Diare (mild transient diare), seringkali terjadi mengiringi infeksi saluran pernafasan akibat infeksi virus. 6. Abdominal pain, nyeri pada abdomen mungkin disebabkan karena adanya lymphadenitis mesenteric. 7. Sumbatan pada jalan nafas/ Nasal, pada saluran nafas yang sempit akan lebih mudah tersumbat oleh karena banyaknya sekret. 8. Batuk, merupakan tanda umum dari tejadinya infeksi saluran pernafasan, mungkin tanda ini merupakan tanda akut dari terjadinya infeksi saluran pernafasan. 9. Suara nafas, biasa terdapat wheezing, stridor, crackless, dan tidak terdapatnya suara pernafasan (Whaley and Wong; 1991; 1419). E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Fokus utama pada pengkajian pernafasan ini adalah pola, kedalaman, usaha serta irama dari pernafasan. 1. Pola, cepat (tachynea) atau normal. 2. Kedalaman, nafas normal, dangkal atau terlalu dalam yang biasanya dapat kita amati melalui pergerakan rongga dada dan pergerakan abdomen. 3. Usaha, kontinyu, terputus-putus, atau tiba-tiba berhenti disertai dengan adanya bersin. 4. Irama pernafasan, bervariasi tergantung pada pola dan kedalaman pernafasan.
  • 7. 5. Observasi lainya adalah terjadinya infeksi yang biasanya ditandai dengan peningkatan suhu tubuh, adanya batuk, suara nafas wheezing. Bisa juga didapati adanya cyanosis, nyeri pada rongga dada dan peningkatan produksi dari sputum. 6. Riwayat kesehatan: - Keluhan utama (demam, batuk, pilek, sakit tenggorokan) Riwayat penyakit sekarang (kondisi klien saat diperiksa) Riwayat penyakit dahulu (apakah klien pernah mengalami penyakit seperti yang dialaminya sekarang) - Riwayat penyakit keluarga (adakah anggota keluarga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien) - Riwayat sosial (lingkungan tempat tinggal klien) Pemeriksaan fisik à difokuskan pada pengkajian sistem pernafasan a. Inspeksi - Tonsil tampak kemerahan dan edema - Tampak batuk tidak produktif - Membran mukosa hidung-faring tampak kemerahan Tidak ada jaringan parut pada leher Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping hidung. b. Palpasi - - Adanya demam Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus limfe servikalis c. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid Perkusi - Suara paru normal (resonance) d. Auskultasi - Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru F. TERAPI MEDIS Tujuan utama dilakukan terapi adalah menghilangkan adanya obstruksi dan adanya kongesti hidung pergunakanlah selang dalam melakukan penghisaapan lendir baik melalui hidung maupun melalui mulut. Terapi pilihan adalah dekongestan dengan pseudoefedrin hidroklorida
  • 8. tetes pada lobang hidung, serta obat yang lain seperti analgesik serta antipiretik. Antibiotik tidak dianjurkan kecuali ada komplikasi purulenta pada sekret. Penatalaksanaan pada bayi dengan pilek sebaiknya dirawat pada posisi telungkup, dengan demikian sekret dapat mengalir dengan lancar sehingga drainase sekret akan lebih mudah keluar (Pincus Catzel & Ian Roberts; 1990; 452). G. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. 2. Hipertermi berhubungan dengan invasi mikroorganisme. 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak mampuan dalam memasukan dan mencerna makanan 4. Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan ISPA berhubungan dengan kurang informasi. H. RENCANA KEPERAWATAN NO 1 DIAGNOSE KEPERAWATAN NOC Bersihan jalan nafas NOC :  Respiratory status : Ventilation napas tidak efektif  Respiratory status : Airway patency b/d penurunan  Vital sign Status ekspansi paru. Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) NIC Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
  • 9. keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Terapi oksigen  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Atur peralatan oksigenasi  Monitor aliran oksigen  Pertahankan posisi pasien  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring             Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya
  • 10.  2 NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing Hipertermi b/d invasi mikroorganisme                        cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Kolaborasipemberian cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
  • 11.  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu              3 Ketidakseimbangan NOC :  Nutritional Status : food and nutrisi kurang dari Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient kebutuhan b/d Intake ketidak mampuan  Weight control dalam memasukan Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat dan mencerna badan sesuai dengan tujuan     Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk
  • 12. makanan  Berat badan ideal sesuai meningkatkan protein dan dengan tinggi badan vitamin C  Mampumengidentifikasi  Berikan substansi gula kebutuhan nutrisi  Yakinkan diet yang dimakan  Tidak ada tanda tanda mengandung tinggi serat malnutrisi untuk mencegah konstipasi  Menunjukkan peningkatan  Berikan makanan yang fungsi pengecapan dari terpilih ( sudah menelan dikonsultasikan dengan ahli  Tidak terjadi penurunan berat gizi) badan yang berarti  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake
  • 13. nuntrisi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet 4 Kurang pengetahuan NOC :  Kowlwdge : disease process  tentang  Kowledge : health Behavior penatalaksanaan Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga ISPA b/d kurang menyatakan pemahaman  tentang penyakit, kondisi, informasi. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang  dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim  kesehatan lainnya.         Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
  • 14. dengan cara yang tepat  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
  • 15. I. DAFTAR PUSTAKA 1. Suriadi,Yuliani R,2001,Asuhan Keperawatan pada Anak,CV sagung Seto,Jakarta 2. Gordon,et.al,2001, Nursing Diagnoses : definition & Classification 20012002,Philadelpia,USA 3. Departemen Kesehatan RI, 2002. Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Akut Untuk Penanggulangan Pneumonia Pada Balita: Jakarta.