Dokumen tersebut berisi pernyataan dua orang, Muhammad Baharuddin dan Dwi Aci, bahwa mereka saat ini bukan anggota atau pengurus partai politik. Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan program Pendampingan Keluarga Harapan Dinas Sosial Provinsi Sulawesi Tenggara.

1. PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA / PENGURUS
PARTAI POLITIK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : MUHAMMAD BAHARUDDIN, SS
2. Tempat & Tgl. Lahir : RAHA, 02 MEI 1986
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. A g a m a : ISLAM
5. Alamat : DESA LINDO, KEC. WADAGA, KAB. MUNA
6. Pendidikan Terakhir : STRATA SATU (S1) SASTRA INDONESIA
______________________
__________
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini bukan anggota/pengurus partai
politik.
Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
Pendampingan Keluarga Harapan Dinas Sosial Provinsi Sulawesi Tenggara dan dibuat
dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala resiko
sesuai ketentuan yang berlaku.
RAHA, 5 APRIL 2014
Yang membuat pernyataan,
MUHAMMAD BAHARUDDIN, SS

2. PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA / PENGURUS
PARTAI POLITIK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : DWI ACI, AMK
2. Tempat & Tgl. Lahir : BONEA, 07 MEI 1985
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. A g a m a : ISLAM
5. Alamat : DESA LABONE, KEC. LASALEPA, KAB. MUNA
6. Pendidikan Terakhir : D III KEPERAWATAN ______________________
__________
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini bukan anggota/pengurus partai
politik.
Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
Pendampingan Keluarga Harapan Dinas Sosial Provinsi Sulawesi Tenggara dan dibuat
dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala resiko
sesuai ketentuan yang berlaku.
RAHA, 13 APRIL 2014
Yang membuat pernyataan,
DWI ACI, AMK