2. TOC
Trastorno que cursa con obsesiones y/o compulsiones,
de carácter recurrente y lo suficientemente importante
para que el sujeto:
Pierda tiempo
Cause deterioro en su actividad general
Malestar clínico significativo
El sujeto reconoce las obsesiones y/o las
compulsiones como irracionales y absurdas
Más en hombres que mujeres
0,7% en población general
1-4% en población psiquiátrica
3. 1ªy 2ª TEORÍA DE LA ANGUSTIA (FREUD)
C
INHIBICIÓN TRAUMA INFANTIL
Pc
ANGUSTIA ANGUSTIA
ANGUSTIA RECUERDO
REPRIMIDO
I
MECANISMOS DE ANGUSTIA REPRESENTACIÓN
DEFENSA DEL YO
FORMACIÓN REACTIVA TRASTORNO
AISLAMIENTO OBSESIVO-
ANULACIÓN COMPULSIVO
4. ÁRBOL DIAGNOSTICO.
CLÍNICA DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DE
ANSIEDAD
¿EXISTE CAUSA ORGANICA, PSIQUIATRICA O ES INDUCIDA POR SUBSTANCIAS?
SI NO
¿Desencadenada por estrés?
ANSIEDAD 2ª SI
NO T. POR ESTRES AGUDO O
POSTRAUMATICO
¿Cursa con Crisis? SI
NO T. POR ANGUSTIA
¿Se asocia a pensamientos ansiógenos e indeseados?
¿Con evitación fóbica?
NO SI SI
T. OBSESIVO-
¿La ansiedad es persistente? T. POR ANGUSTIA CON
COMPULSIVO
AGORAFOBIA
SI
NO
T. ANSIEDAD GENERALIZADA
¿Vinculada a circunstancias o situaciones
fobógenas? ¿Vinculado a circunstancias sociales?
SI NO SI
NO FOBIA SIMPLE FOBIA SOCIAL
T. ANSIEDAD ATIPICO
5. CLÍNICA
PENSAMIENTO
Idea Obsesiva (nuclear)
“Pensamiento o cognición de carácter íntimo y
repetitivo, pasivo, egosdistónico que el sujeto vivencia
angustiosamente por su imposibilidad de controlarla
de su carácter absurdo e irracional”
Forma:
Imágenes o representaciones obsesivas
Temores obsesivos
Impulsos obsesivos
Contenido o Temática:
Religiosa, moral, pureza, protección, orden y simetría, precisión y
completud, refrente al paso del tiempo...
6. CLÍNICA
AFECTIVIDAD
Ansiedad, depresión, hostilidad, temor
VIDA ACTIVA
Acto obsesivo o ritual= Compulsión
“Acto mental o comportamental que el sujeto realiza
de forma repetitiva ante una idea obsesiva y cuyo
objetivo es reducir el malestar o prevenir cosas
desagradables
Tipos:
Comprobación, limpieza, aritmética, simetría, almacenar,
preguntas reiterativas
7.
8. DIFERENCIAS ENTRE
COMPULSIÓN E IMPULSIÓN
COMPULSIÓN IMPULSIÓN
Fenómeno Cognitiva (duda Motórica
básico de la duda)
Fenómeno Rituales Actos
secundario automáticos
Resistencia al + -
fenómeno
Neurotransmisor Inhibición Excitación D
5-HT/Na
Resouesta Antidepresivos Neurolepticos
terapéutica
9. EL ESPECTRO DE LOS OBSESIVO-COMPULSIVO
Preocupación por el
aspecto o sensaciones T. Del control
corporales de impulsos
T. Dismorfico Ludopatía
corporal Cleptomanía
Hipocondriasis Compulsiín sexual
Anorexia mental Autolesiones
Despersonalización Tricotilmançia
TOC
Autismo Corea
de Sydenham
S. de Tourette
E. de Huntington
T. neurológicos
10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastornos fóbicos
Trastornos neurológicos
Inicio de una esquizofrenia en la que predomine los
rasgos obsesivos
Episodio depresivo en personalidad premorbida
depresiva (ordenalidad y escrupulosidad)
Con el Trastornos de Ppersonalidad Obsesivo-
compulsivo
Con compulsiones normales (parásitas) (egosintónicas)
14. OBSESIÓN Y COMPULSIÓN
OBSESIÓN ES LA IDEA.
COMPULSIÓN ES EL
ACTO.
NO PUEDE EVITARLOS,
SABE QUE NO SON
NORMALES.
APARECEN SIN
VOLUNTAD DE LA
PERSONA.
RECURRENTES.
PREOCUPACIÓN
IRRACIONAL.
16. EN LOS NIÑOS
COMIENZO TEMPRANO.
ANTECEDENTE
FAMILIAR DE
TRASTORNO OBSESIVO
(PADRES, ABUELOS,
TÍOS).
“TERQUEDAD” DE
QUERER HACER ALGO A
COMO DÉ LUGAR.
ORDENADOS, NIÑOS
“NERDS”.
17. NIÑOS CON T.O.C.
PROBLEMAS CON LAS
TAREAS, LAS HACEN
VARIAS VECES.
LLORAN CUANDO NO
SATISFACEN SUS
OBSESIONES.
23. Objetivo
Introduccion.
El problema del TOC y los trastorno de
ansiedad.
Neurotransmisores-Neuropéptidos.
Neuroanatomía.
24. Introducción
Etiología desconocida.
Puede considerarse como el resultado de
una disfunción del circuito lóbulo frontal-
sistema límbico-ganglios basales, que
implica una disregulación en el sistema de
neurotransmisores y neuropéptidos y donde
juega un rol importante la vulnerabilidd
génetica.
Hollander Z. APA Press 2003
25. Introducción II
El concepto general del TOC, sintetiza una serie
de factores de patología orgánica, clínica y
psicològica que constituye un paradigma de
difícil comprobación.
El concepto semiológico incluye una
heterogeneidad que va más allá de la tríada
clásica de obsesiones, compulsiones y dudas.
La diversidad sintomática sugiere un territorio
anatómico amplio.
Yaryura-Tobías JA y cols. J. Anxiety
Disorders 2000
26. El problema del TOC y los trastornos de
ansiedad.
Presenta comienzo más precoz que los t.
ansiedad.
Presenta una evolucion distinta.
Presenta pronóstico más pobre que cualquiera
de los t. de ansiedad.
Requiere tratamientos mucho más complejos y
más cruentos.
Presenta con frecuencia carga familiar.
Presenta compromiso neurobiológico mucho
más complejo.
28. Serotonina I
La evidencia de alteraciones serotoninérgicas a nivel del
SNC (los receptores 5-HT1A, 5-HT1D, 5-HT4 juegan un
importante rol en la patogénesis del trastorno), la disfunción
de las vías tálamo-orbitostriatales y la participación de
factores traumáticos o infecciosos en algunos casos
(Liebowitz, 1997).
La disregulación serotoninérgica ha sido considerada como
la principal causa del TOC en base a estudios
farmacológicos (con Clomipramina) y a los elevados
niveles de 5-HIAA en LCR (Thoren et al., 1980 ; Hollander
Z. et al., 1987).
29. Serotonina II
La hipótesis neuroquímica del TOC propone un déficit serotoninérgico con
la participación de otros neurotransmisores.
Desorden neuroconductual que involucra una disregulación entre los
circuitos corticales y subcorticales. March R. JCP 2000.
Con el tratamiento crónico se ha comprobado disminución de la
sensibilidad de los receptores postsinápticos serotoninérgicos a nivel de
corteza, con aumento de su sensibilidad a nivel hipotalámico.
Agonistas serotoninergicos agravan los síntomas probablemente por
hiposensibilidad del receptor 5-HT1A.
En el TOC existe una hiposensibilidad neuroendocrina asociada a una
hipersensibilidad conductual.
En el TOC existe una hiperrespuesta al stress que puede relacionarse con
la disminución de la actividad serotoninérgica.
30. Dopamina
Su estudio parte de la observación de la
inducción de estereotipias.
Sustancias estimuladoras de la liberación de
dopamina pueden desarrollar conductas
repetitivas y complejas.
Algunas enfermedades neurológicas que
involucran a los ganglios basales y a las vías
dopaminérgicas suelen acompañarse de
síntomas obsesivos-compulsivos.
31. Dopamina II
El transportador de Dopamina humano DAT es un miembro de la familia
de los transportadores dependientes de Na+ CL- y modula la captación
sináptica de la Dopamina en la neurona dopaminérgica a través de un
mecanismo electrogénico acoplado a las variantes de Na+ y CL- .
La Dopamina y bloqueadores característicos de la recaptura
presináptica, se unen tanto a dominios iguales como distintos del
transportador, lo que es fuertemente influenciado por la presencia de
cationes en el medio.
Baldwin R. Arch. Neurology
2003
32. Acido Glútamico
Neouronas glutamatérgicas inervan tanto la
corteza frontal como los ganglios basales,
ambas regiones estrechamente involucradas en
el TOC.
Se ha descrito el hipertono glutamatérgico en el
TOC y su nomalización con el uso de los ISRS.
Muller K. Biol. Psych. 2004.
Se considera que a mayor actividad
glutamatérgica, mayor será la severidad de los
síntomas.
33. Noradrenalina
Es probable que en el TOC exista una
hipoadrenergia debido a una hiposensibilidad
de receptores adrenérgicos centrales.
Mejoría transitoria de los síntomas primarios
y de la ansiedad después de la
administración de clonidina iv. En pacientes
con TOC. Hollander Z. 2000 JCP
34. Acetilcolina
Se ha descrito una hiperrespuesta de la GH
a la estimulación con agonista colinérgicos,
lo que refleja una hipersensibilidad del
sistema colinérgico en el TOC.
35. Neuropéptidos
Oxitocina: su administración empeora la memoria de
consolidación y de recuperación y facilita la extinción de
una respuesta de evitación activa, disminuyendo la
conducta de evitación pasiva.
Vasopresina: diabetes insípida se acompaña de
síntomas TOC.
CRH: estudios han reportado un aumento en los niveles
de CRH en LCR de niños y de adultos con TOC;
disminución de la actividad serotoninérgica provoca
hipercortisolemia.
Somatostatina.
Dinorfina A.
36. Es indudable que en los próximos años se desarrollará más la investigación en
este campo, con implicación de receptores específicos, segundos mensajeros,
relacion entre diversos sistemas de neurotransmisión y correlación de los
datos neuroquímicos con aspectos clínicos concretos y subtipos de obsesivos.
Especialmente interesante es la comprensión de los mecanismos
neuroquímicos que subyacen en la respuesta a los tratamientos antiobsesivos
en los TOC, campo todavía virgen, pero que empieza a suscitar interés (Blier y
de Montigny, 2001).
37. Neuroanatomía
“ Si uno revisa casos de neurosis obsesivas
encuentra síntomas que son idénticos a los
de encefalitis crónica”
Schilder E. 1938
38. Neuroanatomía
Se ha constatado el aumento de la actividad en
la zona órbito-frontal, el cíngulo anterior y el
neoestriado.
Las bases neuroanatómicas del TOC se pueden
sintetizar en dos modelos:
1) Propuesto por Rapoport-Wise; (parte ant.
del cíngulo, corteza orbito-frontal y areas
corticales)
2) Propuesto Insel; ( circuito cortico-estriado-
tálamo-cortical. La corteza orbito-frontal y la
circunvolución del cíngulo)
39. Neuroanatomía y
sintomatología
1)Estriado bilateral- 1)Obsesiones religiosas,
corteza parietal derecha. agresivas, sexuales y de
2)Estriado derecho, giro verificación.
temporal e ínsula 2)Simetría, orden,
temporal izquierda. arreglo, rituales de
3)Corteza bilateral repetición y compulsión.
cingulada y con la 3)Contaminación,
corteza orbitofrontal, limpieza y lavado.
corteza dorsolateral
derecha, giro cingular y el
temporal superior
Rauch SL y cols. CNS Spectrum 2002
izquierdo.
41. Concepto de Dependencia
Emocional
“La necesidad extrema de carácter afectivo
que una persona siente hacia su pareja a lo
largo de sus diferentes relaciones”
Existe un cierto grado de dependencia emocional
que es completamente normal y saludable; es
más, es el componente imprescindible para que
las parejas funcionen.
42. La diferencia entre la dependencia emocional
patológica y la "normal" es únicamente de
grado, es cuantitativa y no cualitativa.
Ausencia de Amor, deseo de estar Dependencia
Sentimientos con el otro Emocional
Fig. Continuo de los sentimientos en las relaciones afectivas
43. En su forma estándar es más
frecuente en mujeres:
Se produce por una mezcla de factores
culturales y biológicos. Las mujeres, tanto
por convenciones sociales como
posiblemente por su propia naturaleza,
tienen una tendencia más pronunciada a la
empatía y a la vinculación afectiva
El hombre tiene más accesible el camino de
la desvinculación afectiva de los demás, y
por consiguiente de la hostilidad y el
individualismo.
44. Características de los dependientes
emocionales
Área de las relaciones de Área de las relaciones Área de autoestima y
pareja con el entorno estado anímico
interpersonal
Necesidad excesiva del otro, Deseos de exclusividad hacia Baja Autoestima
deseo de acceso constante otras personas significativas
hacia él
Deseos de exclusividad en la Necesidad de agradar Miedo e intolerancia a la
relación soledad
Prioridad de la pareja sobre Déficit de habilidades sociales Estado de ánimo negativo y
cualquier cosa comorbilidades frecuentes
Idealización del objeto
Relaciones basadas en la
sumisión y la subordinación
Historia de relaciones de
pareja desequilibradas
Miedo a la ruptura
Asunción del sistema de
creencias de la pareja
45. Características de los objetos de los
dependientes emocionales
1. Son fácilmente idealizables:
Para personas con baja autoestima que otorgan cualidades positivas
que no existen en realidad
Se basa en el pronunciado autodesprecio de los dependientes
Los objetos no son idealizados por otras personas lo que suele
provocar su aislamiento o contínuos conflictos con los demás
2. Son narcisistas y explotadores
Exageración patológica de la autoestima, autoidealización
Minusvaloración del entorno, sólo desea admiración de éste
Devaluación de los demás
3. Suelen padecer trastornos de la personalidad
No es requisito indispensable
Sí contarían con determinados rasgos de la personalidad
desadaptativos
Diagnóstico más común: “Trastorno narcisista de la personalidad”
Puede ocurrir que el objeto sea también dependiente emocional
“dominante”
46. Fases de las relaciones de
pareja de los dependientes
emocionales
Fase 1 Fase 2
Euforia Subordinación
Fase 6 Fase 3
Recomienzo Deterioro
Fase 5
Fase 4
Relación
Ruptura
de
transición
47. Fase inicial de euforia: los comienzos de la relación,
cuando el dependiente conoce a su futuro compañero
Subordinación: sumisión e idealización hacia la otra
parte, que se instala cómodamente en esta pauta
convirtiéndose en el centro de todo
Deterioro: desequilibrio extremo
Ruptura con síndrome de abstinencia, momento más
normal en el que el dependiente acude a consulta,
generalmente con un episodio depresivo mayor
Relaciones de transición: "rollos" pasajeros para evitar
la soledad
Recomienzo del ciclo: se encuentra a otra persona del
perfil adecuado para establecer otra relación
desequilibrada, es decir, a otra persona "interesante" a
la cual idealizar
48. Factores Causales
Carencias afectivas tempranas: carencias
graves, sostenidas y acompañadas en
ocasiones de negligencia, maltrato, abusos, etc.
Mantenimiento de la vinculación afectiva a pesar
de estas circunstancias desfavorables, que
propicia que el individuo esté permanentemente
en búsqueda de alguien que compense dichas
carencias.
Focalización excesiva en fuentes externas de la
autoestima
Existen también otros factores que pueden
contribuir, como culturales, biológicos, etc.
49. Factores Mantenedores
Los rasgos de la personalidad (disfuncionales o no) son
consistentes y estables en el tiempo.
El mantenimiento de la vinculación no sólo se produce a edades
tempranas sino que se renueva continuamente en el
establecimiento de las relaciones interpersonales.
Lo más usual es que estas tendencias interpersonales se
mantengan con pocas variaciones relevantes a lo largo de la vida.
Las reacciones más normales del objeto también están
interiorizadas. La reiteración de interacciones reforzará y
consolidará dichas pautas y con ellas toda la patología
subsiguiente. Fortalecimiento recíproco de roles.
Relaciones con el resto de personas de su entorno más comunes
serán de huída o desagrado motivados por la baja autoestima, la
ausencia de alegría o la necesidad extrema de adhesión; o bien de
escucha pasiva a causa de la fijación del dependiente por referirse
continuamente al objeto.
50. Diferencias y Semejanzas
Relaciones de pareja normales Dependencia emocional
La necesidad del otro será más bien un deseo Es una necesidad absolutamente
imprescindible
Es saludable que exista cierto grado de Desea la exclusividad absoluta, aislarse
intimidad que fortalezca los vínculos ambos del entorno
afectivos
Sitúan a la otra persona en lo alto de su Objeto como la única y máxima prioridad en
escala de prioridades, junto a otras personas su vida
significativas y junto a sí mismo
La valoración (subjetiva) intenta adaptarse a Sobrevaloración en todos los sentidos de su
las características reales del compañero pareja
Existe un cierto grado de sumisión, de Sumisión incondicional
negociación
Relaciones de pareja equilibradas Relaciones de pareja claramente
desequilibradas.
No vive con la sensación continua de Miedo permanente al abandono
abandono
Conservan su individualidad Asume el sistema de valores del objeto
Ruptura traumática; cuanto más fuertes Sufre de manera mucho más pronunciada, a
fueran los vínculos, más dolorosa. pesar de ser una relación nefasta; no supone
un alivio.
51. Dependencia Emocional
Dominante
Muy frecuente en varones
Ambivalencia enfermiza, quiere a la vez que odia a su pareja
Consecuencias trágicas
Necesidad afectiva no tan excesiva
Pauta principal de interacción dominación, menosprecio y explotación
Autoestima no tan deteriorada
Satisfacen su necesidad afectiva dominando a la otra persona,
considerándola una pertenencia suya
Suele ser desconfiado y celoso.
Aislamiento total de la relación
Predomina la hostilidad, pudiendo llegar a la violencia explícita (verbal y
física)
Su pareja será frecuentemente dependiente emocional convencional
La reacción ante la ruptura: reaccionará de manera brutal con dolor o con
violencia, y deseará la reanudación de la relación
52. La dependencia emocional dominante es la
responsable de muchos casos de violencia
doméstica e incluso de “crímenes
pasionales” que suelen suceder tras
rupturas o separaciones. Los celos, los
sentimientos de posesión, la necesidad
enfermiza y posesiva de la otra persona y al
mismo tiempo el odio hacia ella conforman
este tipo de hechos, de la misma forma que
en la dependencia emocional dominante
53. La violencia en el ámbito familiar
es la mayor amenaza para las
mujeres, más que las
violaciones, los atracos y los
accidentes de tráfico juntos.
El 70% de las mujeres
asesinadas en el mundo lo son a
manos de sus parejas o sus
exparejas.
El maltrato es la agresión menos
denunciada en la sociedad
española.
El 80% de casos de maltrato que
llegan a instituciones no inician
trámite judicial alguno.
