083 091 creton

764 vues

Publié le

0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
764
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
46
Actions
Partages
0
Téléchargements
3
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

083 091 creton

  1. 1. 083-091 Creton 28/01/10 10:25 Page 83 VEINES 83 La néovascularisation post chirurgicale est-elle une fatalité ? Quelle est la responsabilité du chirurgien ? Denis CRETON, MD EC A Paré, rue A Paré, 54100 Nancy, France e-mail: dcreton@veinsurg.com Résumé haematomas revascularisation, and high difference in pres- sure are the different causes of neovascularisation. The lat- Le facteur de croissance endothélial vasculaire, l’inflam- ter 3 only depend directly on the way the operation is per- mation, l’hypertrophie de vaisseaux préexistants (veines formed hence on the surgeon. lympho ganglionnaires), la revascularisation des hématomes Concerning the primary varices patch saphenoplasty et les différences de pression résiduelle sont des facteurs qui does not abolish neovascularisation. It is of first importance induisent la néovascularisation. Seuls les 3 derniers dépen- to perform a flush ligation only if necessary (incontinent dent directement de la façon dont a été réalisée l’interven- terminal and pre-terminal valves). In that case an incision tion. as small as possible must be carried out with minimal dis- Dans la chirurgie des varices primaires, la crossectomie section and with tumescence to limit the bleeding and n’est justifiée que lorsqu’il existe une incontinence des hematomas. Endovascular technique must be preferred valves terminales et préterminales. Elle doit être faite par when the terminal valve is competent. une incision la plus petite possible et réalisée avec le mini- Concerning re-do it is mandatory to avoid useless re-do, mum de dissection, avec une tumescence pour limiter les the best choice is foam sclerotherapy. Neovascularisation hématomes. Les techniques endovasculaires actuelles per- are produced by the complications which are induced by a mettent encore mieux de limiter ce risque. La mise en place large dissection. The barrier techniques are, probably, not as d’un patch ne supprime pas la néovascularisation. useful as we was told 10 years ago. The lack of aggressive- Dans le cas de traitement de la récidive, il faut éviter les ness during the operation is certainly far more important: reprises chirurgicales inutiles. La sclérothérapie peropéra- “Doing less in the groin to do better for the recurrence and toire permet de limiter ce risque de re-néovascularisation. Il re-recurrence”. parait évident que la néovascularisation est produite par les complications, elles-mêmes induites par les dissections trop Key Words: varices, surgery, neovascularisation, extensives. L’interposition d’un patch n’est certainement pas prevention aussi nécessaire qu’on pouvait l’imaginer il y a une dizaine d’années. Eviter tout traumatisme pendant l’intervention est *** certainement le point le plus important : faire moins au niveau de l’aine pour diminuer le risque de récidive et de re- Introduction récidive. Le terme de néovascularisation décrit l’ensemble des Mot Clés : varices, chirurgie, néovascularisation, phénomènes qui aboutissent à la formation de nouveaux prévention canaux veineux qui relient le moignon résiduel sur la veine fémorale commune (VFC) et les troncs résiduels grande veine saphène (GVS) ou ses branches dans le cadre d’une Summary récidive variqueuse après chirurgie de la GVS. Bien que ce phénomène soit très fréquent, survenant Vascular endothelial growth factor, inflammatory pro- après des interventions réalisées dans les règles de l’art, cess, hypertrophy of pre-existant vessels (lymph node veins), apparaissant même au sein d’équipes performantes et bien ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  2. 2. 083-091 Creton 28/01/10 10:25 Page 84 84 VEINES habituées au traitement de la récidive, ce phénomène est logie des varices met en cause des facteurs génétiques, une assez mal connu et toujours l’objet de discussions contro- diminution de l’apoptose cellulaire, une augmentation du versées (1, 2). La néovascularisation est un phénomène frus- collagène avec diminution des fibres élastiques, une dimi- trant pour une bonne équipe chirurgicale mais l’étude de la nution des récepteurs b endothéline, des phénomènes littérature nous révèle que le chirurgien n’est pas toujours inflammatoires et surtout comme on le rencontre dans la un témoin innocent devant l’apparition de la néovasculari- néovascularisation des facteurs de croissance endothéliaux sation. (VEGF). Nous avons voulu répondre à ces deux questions : com- ment et pourquoi la néovascularisation apparaît et peut-on 1. VEGF limiter son développement par une bonne pratique ? Il est connu que les taux plasmatiques de VEGF sont plus Définition élevés dans la maladie veineuse chronique que dans les groupes de patients sains (6). La néovascularisation pourrait Déjà en 1861, Von Langenbeck (3) décrivit pour la pre- être induite par l’hypoxie des cellules situées à distance des mière fois, avec beaucoup de détails, la formation de nou- points de ligature. Ces inductions pourraient mettre en jeu velles veines après ligature veineuse. Dans cet article, il est les facteurs de croissance (7). En effet, le VEGF est un puis- rapporté avec une précision étonnante une excellente des- sant stimulant de l’angiogénèse. Dans une étude de Rewerk cription de la néovascularisation: “in one case of very large (8) les patients ont été distribués en deux groupes : un pre- varix of the great saphena in a young man I had extirpated mier groupe concernait des varices primaires et un the enlarged vein in the length of three inches and ligated deuxième groupe des patients présentant des récidives. La the upper and lower ends. One year later I found, in the recherche de VEGF a été faite sur des prélèvements tissu- region of the scar tissue of the extirpation, a new vein chan- laires par coloration immunohistochimique avec des anti- nel of the thickness of the quill of a crow’s feather, which corps anti VEGF. Les résultats ont montré que le VEGF était again joined the both ends of the fully functioning saphena”. présent de façon importante dans le groupe porteur de néo- Plus récemment, mais il y a déjà plus de 20 ans, une des- vascularisation. cription tout aussi précise a été fournie par Glass (4). Dans son travail, une série de patients présentant des ulcères vei- 2. L’inflammation neux dus à une insuffisance de la grande veine saphène, ont été traités en plusieurs étapes. Aujourd’hui de nombreuses études montrent que l’insuf- 1) Une section de la grande veine saphène a été réalisée fisance veineuse chronique est une maladie inflammatoire. à la partie basse de la cuisse. L’augmentation de la perméabilité endothéliale ou leucocy- 2) Dans un deuxième temps, défini pour chaque patient taire est un argument en faveur d’un phénomène inflam- par la date de cicatrisation de son ulcère, il a été réa- matoire (9,10). Ainsi l’inflammation qui est concernée dans lisé une crossectomie avec stripping de la grande tous les phénomènes de cicatrisation est aussi un élément veine saphène. Durant la même opération, l’extrémité essentiel de la maladie veineuse chronique. du tronc de la grande saphène au point de la ligature réalisée à la partie basse de cuisse, a été excisée avec 3. Rôle de la pression veineuse l’ensemble des tissus de voisinage. Sur les prélèvements réalisés six semaines après la liga- La pression veineuse pourrait jouer un rôle d’inducteur ture il a pu constater une recanalisation du thrombus, à 18 de la néovascularisation par le biais des différences de pres- semaines des nouveaux vaisseaux et à 40 semaines la conti- sion, des variations de pression et du déplacement irrégulier nuité était complètement restaurée. Il imagina que la cause du sang le long de la paroi veineuse (shear stress). Cet éti- la plus importante aboutissant à la restauration de la conti- rement superficiel est une force tangentielle induite par le nuité, était une grande différence de pression entre les par- déplacement du sang le long de la surface endothéliale ties proximales et distales du tronc veineux initialement Cette force dépend des variations de vitesse du sang le long sectionné. de la paroi (11). La variation de pression pourrait déjà produire un remo- Les causes de la néovascularisation delage vasculaire comme l’a démontré El Wajeh (12). Dans cette étude des échantillons tissulaires ont été prélevés au Tout d’abord, il faut remarquer que la physiopathologie niveau de la région de la jonction saphéno fémorale sur 14 de la néovascularisation et de l’insuffisance veineuse pré- membres présentant des récidives (dilatation veineuse et sente des éléments similaires (5). En effet, la physiopatho- aspect de néovascularisation) et sur 9 patients sains. Ces ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  3. 3. 083-091 Creton 28/01/10 10:25 Page 85 VEINES 85 échantillons tissulaires ont été analysés par des marqueurs partie moyenne et 1 patient sur presque la totalité) et 4 pré- immunohistologiques au S100 qui est un marqueur de nerf sentaient une revascularisation complète faite de multiples et Ki-67 (Mib1) qui est un marqueur de la prolifération canaux qui remettaient en continuité le segment distal de endothéliale. Il n’y avait pas de différence significative dans la saphène qui présentait un reflux. les deux groupes, ce qui signifie qu’on peut obtenir des dila- La seconde étude concernait 102 patients (20). Après tations veineuses simplement par des augmentations de deux mois, 6 patients avaient des flux lents et des reflux pression sans que les phénomènes de prolifération veineuse lents constatés dans les hématomes sur le trajet d’éveinage soient présents. saphène. Après un an, la revascularisation s’étendait de D’autres auteurs Takase (13) ont montré que la diffé- façon proximale vers l’ancien moignon de crossectomie rence de pression pouvait induire aussi des phénomènes chez 3 patients, 2 hématomes recanalisés étaient reconnec- inflammatoires. En effet, dans cette étude une élévation de tés avec la veine fémorale commune. pression veineuse avait montré une augmentation de la per- Le traumatisme de l’opération initiale peut être un méabilité micro vasculaire (extravasation liquidienne et cel- inducteur de la néovascularisation par le biais des héma- lulaire témoin de phénomènes inflammatoires). tomes. Dans une étude d’Earnshaw (21), il y avait un taux Les phénomènes de tension latérale superficielle (shear plus important de nouvelle néovascularisation dans le stress) pourraient être aussi des inducteurs de néovascu- groupe de patients opérés pour des récidives variqueuses larisation. Owatverot (14) a démontré que les flux lents, que dans le groupe opéré pour des varices primaires. Il est les variations de vitesse et les turbulences (ce qui est effectivement connu que la chirurgie de la récidive est plus typiquement constaté au niveau de la région inguinale agressive, plus traumatisante que la chirurgie de première après résection de la jonction saphéno fémorale), surtout intention. De ce fait, les hématomes étaient certainement si ces turbulences induisent les mouvements alternatifs beaucoup plus importants dans ce groupe de patients opé- avant et arrière, pourraient rendre les cellules endothé- rés de récidive. liales plus sensibles aux médiateurs de l’inflammation. Parmi les différentes causes de néovascularisation, il y a L’étirement de cellules endothéliales et musculaires lisses au moins 3 causes qui dépendent directement de la façon pourrait aussi avoir un effet direct sur la biologie cellu- dont l’opération initiale a été réalisée. Ces causes dépendent laire incluant la synthèse et le relâchement de plusieurs donc directement du traumatisme chirurgical : molécules comme les leucotriènes, prostaglandines, bra- ✔ inflammation dykinines, cytokines. ✔ cicatrisation inflammatoire Les liens qui relient tous ces phénomènes avec le VEGF, ✔ revascularisation d’hématomes ses récepteurs cellulaires ainsi que la tension superficielle et ✔ différence de pression importante qui dépend en fait les réactions inflammatoires ont été largement démontrés de la stratégie opératoire réalisée lorsqu’une simple (15-17). ligature de la crosse a été réalisée sans résection du tronc incontinent. 4. Vaisseaux préexistants : veines lymphogan- glionnaires I?Définition macroscopique et microscopique L’hypertrophie de vaisseaux préexistants qui réalisent La néovascularisation est définie macroscopiquement une connexion entre la veine fémorale, les différentes (22, 23) par de nombreuses lumières situées dans un tissu veines résiduelles situées à la partie haute de cuisse et celles remanié, ces lumières veineuses étant traversées par des du pelvis, est un phénomène évident. Ces éléments prennent travées. Elles sont très irrégulières et tassées les unes sur les part au phénomène de néovascularisation (18). autres faisant penser à des vaisseaux nouvellement formés et non à des vaisseaux préexistants. 5. Revascularisation des hématomes Classiquement, la paroi endothéliale de ces néovaisseaux présente peu de fibre élastique et n’a pas d’adventice bien Plusieurs études récentes ont montré le rôle des héma- distincte. D’un point de vue microscopique, ces parois vei- tomes. neuses sont irrégulières avec des grandes variétés d’épais- La première étude (19) concernait 70 strippings. A une seurs le long de la circonférence avec souvent plusieurs semaine, 54 membres présentaient des petits hématomes et lumières. 16 présentaient des hématomes volumineux. Après un an, Sur des pièces opératoires, Van Rij (24) a réalisé des seul ces 16 patients présentaient aussi de la revascularisa- moulages en résine qui montrent un important réseau de tion sur les trajets des hématomes. Parmi eux, 12 avaient tunnels tortueux connectés les uns avec les autres de tailles des revascularisations partielles (6 sur le tiers distal, 5 sur la et de formes très variables. ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  4. 4. 083-091 Creton 28/01/10 10:25 Page 86 86 VEINES Sur des pièces opératoires d’excision en bloc de néovas- Comment réduire le risque de néovasculari- cularisation, Nyamekye (25) a montré sur 27 prélèvements, sation ? une absence de nerfs transpariétaux à la coloration histo- immunochimique S100. Il a défini trois critères négatifs Réduire le risque de néovascularisation doit être un but concernant la définition de la néovascularisation : qui doit rester présent dans toutes interventions chirurgi- ✔ absence de nerfs intra pariétaux, cales que se soit pour les varices primaires ou dans la chi- ✔ absence structurelle des 3 couches habituelles et rurgie de la récidive. ✔ absence de régularité concernant la lumière de ces vaisseaux. 1. Varices primaires L’étude de Stücker (26) qui a réalisé 91 prélèvements par excision en bloc de tissu contenant de la néovascula- De façon inattendue et sans le vouloir, l’étude de risation au voisinage de la jonction saphéno fémorale, a Nyamekye (25) nous apporte une partie de la réponse à défini celle-ci par la présence de critères positifs, comme cette question. En fait, dans cette étude histologique de l’existence de tissu cicatriciel qui entoure toujours les 28 prélèvements inguinaux chez les patients ayant pré- veines néoformées. Il a défini 4 types de veines retrouvées senté des récidives, 27 néovascularisations étaient dans cette région : observées sur les 27 patients ayant présenté des résec- ✔ Les veines résiduelles : aucun de ses vaisseaux n’était tions de la jonction saphéno fémorale, aucune néovas- entouré de tissu cicatriciel. Aux colorations immuno- cularisation n’était observée sur les patients qui histochimiques, au S100, on retrouvait la présence de n’avaient pas eu d’abord de la jonction saphéno fémo- nerf transpariétal dans les couches musculaires et la rale. Une conclusion simple pourrait être : pour éviter la média dans 89% des cas. néovascularisation, ne pas toucher à la jonction saphéno ✔ La néovascularisation : les vaisseaux déformés et les fémorale ! canaux multiples étaient entourés de tissu cicatriciel a) Eviter les crossectomies inutiles. Avant toute chose, avec une absence de couche musculaire et de mem- il est extrêmement important de réaliser une crossectomie brane élastique interne. Tous ces vaisseaux n’étaient uniquement lorsqu’il existe une incontinence de la valve pas colorés au colorant S100 et ne présentaient donc terminale et préterminale. L’incontinence du tronc associée pas de nerfs transpariétaux. à une incontinence de ces deux valves représente à peine ✔ Les vaisseaux préexistants hypertrophiés : dans ce 50 % des cas (27, 28). cas, ces vaisseaux non valvulés étaient entourés de Lorsqu’une crossectomie est nécessaire, il faut la réaliser tissu graisseux sans tissu cicatriciel, des colorations avec le moins de traumatisme possible par une petite inci- S100 constatées dans la paroi montraient la présence sion, avec une anesthésie tumescence qui limite le saigne- de nerfs transpariétaux. ment et les hématomes. L’idéal est de suturer le fascia cri- ✔ Les connexions lymphoveineuses : dans ce cas les briformis devant le moignon. Lorsque la valve terminale et veines étaient normales traversant souvent les gan- les collatérales doivent être protégées, une simple section glions lymphatiques et mettaient souvent en du tronc saphène sous les collatérales est suffisante. connexion le système veineux profond et superficiel. Pareillement, l’incontinence isolée d’une saphène accessoire Pour résumer : antérieure nécessite le respect complet de la jonction ✔ La présence de valves veineuses est une preuve de saphéno fémorale. vaisseaux préexistants Les traitements endovasculaires de la GVS par oblitéra- ✔ L’existence d’une paroi présentant les 3 couches cel- tion par radiofréquence (RF) (Closure Plus®) diminuent pro- lulaires habituelles est une indication de vaisseaux bablement le risque de néovascularisation. Dans cette étude préexistants. comparative (29) 6 des 55 (11 %) membres dans le groupe ✔ La présence de tissu cicatriciel entourant le vaisseau de stripping montraient de façon évidente des vaisseaux est la preuve d’une première intervention et de néo- tortueux, refluant, typiques de néovascularisation au niveau vascularisation. de la jonction saphéno fémorale. Aucun des 55 patients du ✔ Les canaux multiples sont une indication de néovas- groupe RF ne montrait de néovascularisation. (Test de cularisation. Fischer P =.028). ✔ La présence de multicanaux entourés de tissu grais- Bien qu’aucune différence significative n’ait pu être seux réfute clairement l’existence d’une précédente démontrée dans l’étude randomisée à 2 ans EVOLVeS (30) intervention dans cette zone. (stripping versus traitement endovasculaire par radiofré- ✔ L’absence de coloration positive au S100 est une quence Closure Plus ®), parmi 36 membres opérés par radio- indication de néovascularisation. fréquence, un seul présentait une néovascularisation et sur ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  5. 5. 083-091 Creton 28/01/10 10:25 Page 87 VEINES 87 29 membres opérés par un stripping 4 présentaient une Plus récemment, les constations cliniques et écho dop- néovascularisation. pler ont été recueillies prospectivement sur une série consé- b) Supprimer le moignon de crossectomie. Le rôle du cutive de 500 patients qui étaient opérés pour une récidive moignon résiduel comme inducteur de néovascularisation a inguinale (34). La néovascularisation a été identifiée à longtemps été considéré comme une évidence. l’écho doppler dans 41 membres. Chez 27 de ces patients, Historiquement, le dogme disant que pour limiter le risque l’exploration chirurgicale a mis en évidence un moignon de néovascularisation, il fallait supprimer ce moignon de résiduel incontinent avec plusieurs collatérales. Chacun des crossectomie a persisté pendant de nombreuses années. 14 membres restant présentait un tronc saphène résiduel Pour cela, certains ont proposé de le supprimer durant l’in- incontinent. La conclusion était : la néovascularisation est tervention en effectuant une suture longitudinale de la associée ou à un moignon résiduel refluant ou à un tronc veine fémorale à l’aide d’un clampage vasculaire. Le risque saphène de cuisse incontinent ou aux deux. La néovascula- de récidive après ces techniques n’a pour l’instant pas été risation isolée n’est pas une cause de récidive variqueuse. étudié. Aujourd’hui, seuls quelques résultats préliminaires Dans cette étude il n’y avait pas de néovascularisation iso- sont été publiés sans résultat bien convaincant. De toute lée sans reflux d’amont ou d’aval. façon, quels qu’en seraient les résultats, il est difficile de d) Les techniques d’interposition. L’interposition de bar- proposer raisonnablement une intervention aussi lourde rière, soit prothétique, soit anatomique entre le moignon pour un stripping de première intention. résiduel sur la veine fémorale commune et les tissus avoisi- Basé sur l’idée d’isoler ou de détruire l’endothélium du nant, est une grande idée déjà ancienne dont le but était de moignon, il a été proposé de lier ce moignon avec un fil non limiter le risque de reconnexion veineuse entre le moignon résorbable ou de l’enfouir par un surjet aller et retour (31). et les veines superficielles. Plusieurs types de barrières ont Cette étude regroupant 114 examens écho doppler à deux été utilisés. ans montrait que la récidive inguinale était réduite signifi- Barrière anatomique cativement de 11 à 3 % en enfouissant le moignon de liga- L’interposition d’une barrière anatomique pour couvrir la ture de crossectomie avec une suture de polypropylène. ligature du moignon après résection de la jonction saphéno D’un autre côté, dans une étude prospective randomisée fémorale a été proposée pour la première fois par Glass (35, avec un suivi de 5 ans après chirurgie, Haas (32) n’a pu 36). Il utilisait la suture du fascia cribriformis. Bien que les confirmer aucun bénéfice d’une telle technique. Sur des travaux de Glass manquent de rigueur et de méthodologie, examens écho doppler de contrôle, la néovascularisation il a eu le mérite de montrer que la simple suture du fascia était visible dans 9 % des 279 membres opérés selon cette cribriformis ou l’interposition d’un patch en mersilène don- technique. nait a peu près le même pourcentage de réduction de néo- D’autres auteurs ont choisi de détruire uniquement l’en- vascularisation à 4 ans : de 25 à 3 % et de 25 à 1 % res- dothélium par des procédés chimiques ou de cautérisation, pectivement. Il concluait que l’interposition d’une barrière ou en réduisant le contact de l’endothélium en plaçant une anatomique en utilisant une suture du fascia cribriformis deuxième ligature près de l’extrémité du moignon. Ces dif- permettait de réduire la détection ultrasonique de néovas- férentes techniques n’ont jusqu’à présent fait l’objet d’au- cularisation. Une interposition anatomique plus complexe a cune étude. été décrite par Sheppard (37). Elle consistait à utiliser un c) La séparation spatiale du moignon des tissus super- lambeau du fascia pectineus transposé sur la jonction ficiels. C’est probablement le moyen le plus efficace de saphéno fémorale. Dans une étude contrôlée randomisée réduire le taux de néovascularisation et c’est quelque chose utilisant un lambeau similaire, Gibbs (38) n’a pas pu confir- que le chirurgien peut aisément faire. En fait, il est très mer l’intérêt d’une telle technique, d’ailleurs assez compli- important de mettre à distance le moignon résiduel et les quée à réaliser. différentes veines résiduelles du membre inférieur en sup- Barrière prothétique primant à distance les troncs incontinents au niveau de la Pour la première fois De Maeseneer (39) a comparé un cuisse. En effet, le rôle néfaste du tronc résiduel incontinent groupe de membres opérés avec mise en place d’un patch a été prouvé par l’étude de Jones (33). Dans cette étude, siliconé (2 x 3 cm) et fermeture du fascia cribriformis avec deux groupes de patients ont été ré-explorés après 2 ans. un groupe de membres opérés sans mise en place d’un Les deux groupes présentaient le même taux de néovascu- patch siliconé (2 x 3 cm) et fermeture du fascia cribriformis. larisation inguinale mais seul le groupe qui présentait un Un an après l’opération, l’examen écho doppler duplex a pu tronc résiduel incontinent avait des récidives variqueuses montrer que l’interposition d’un tel patch diminuait le cliniques. La néovascularisation devenait incontinente risque de néovascularisation. Dans cette technique le moi- quand elle était associée à des varices résiduelles inconti- gnon saphène avait été lié avec un fil non résorbable et le nentes au niveau de la cuisse. patch en silicone avait été fixé sur le moignon. Après que le ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  6. 6. 083-091 Creton 28/01/10 10:25 Page 88 88 VEINES patch ait été fixé sous le fascia cribriformis, celui-ci était Entre 1991 et 1999 nous avons utilisé dans la chirurgie suturé à points séparés pour séparer totalement l’espace de la récidive avec reprise inguinale l’interposition d’un vasculaire de l’espace sous cutané. L’incidence de néovas- patch en PTFE. Une étude sur 137 membres (100 patients) cularisation dans le groupe de patients porteurs d’un patch (44), 119 membres ont pu être réexaminés à 5 ans. La chi- siliconé était de 16,5 % et dans le groupe sans patch de rurgie de la récidive était réalisée sous anesthésie loco 6,2% après un an postopératoire. régionale par bloc fémoral et injection d’une solution à 50 % Earnshaw (40) a étudié les résultats d’une technique de lidocaïne 1 % pour étendre la zone d’anesthésie aux identique utilisant un patch en PTFE (1 x 2 cm) après un an. varices résiduelles. La chirurgie ambulatoire a été choisie par Cette étude avait montré que le patch était une technique 82 % des patients. L’intervention était réalisée en utilisant sûre mais qu’il n’abolissait pas le risque de néovascularisa- des méthodes similaires à celles utilisées dans la chirurgie tion après un an (14 % de re-néovascularisation dans 51 endoscopique, c’est-à-dire utilisant une petite voie d’abord varices primaires et 40 % de re-néovascularisation dans 15 latérale, à distance de la veine fémorale et une exposition réinterventions pour récidive). minimale du moignon résiduel. Pour cela, une incision De Maeseneer (41) a montré que l’interposition réalisée oblique de 4 cm était réalisée. Son extrémité médiale était par un patch prothétique ou par une barrière anatomique juste en regard du moignon résiduel, marqué au préalable donnait des résultats équivalents. En effet, dans un groupe par écho doppler en position debout. La dissection directe- de 235 membres sur 193 patients, la fermeture du fascia ment orientée sur la veine fémorale était faite à l’aide de cribriformis a été réalisée. La néovascularisation avait été loupes binoculaires sans bistouri électrique, sans dissection constatée dans 6,7 % dans cas. Ce chiffre était comparable inutile. La lame vasculaire, après ouverture, était soulevée et à celui constaté dans le groupe de 191 membres opérés la dissection poursuivie jusque la veine fémorale. Après liga- avec mise en place d’un patch d’interposition en silicone ture première du moignon au ras de la veine fémorale, la (5,2 %) (P =.526). dissection était poursuivie distalement vers les branches de division du moignon résiduel. Les différentes collatérales 2. Chirurgie de la récidive étaient réséquées ou clipées. L’oblitération du moignon était obtenue par enfouissement à l’aide d’un surjet aller retour Dans la chirurgie de la récidive, du fait de la destruction au niveau de l’adventice de la veine fémorale. Un patch de du fascia cribriformis, seules les techniques d’interposition EPTFE (0,1 mm d’épaisseur, 1 cm x 1,5 cm ; Preclude prothétiques ont été utilisées. Le traitement chirurgical de Peritoneal Membrane, W.L. Gore & Associates, Flagstaff, la récidive avec réintervention inguinale est assez souvent Arizona, USA) était fixé sur le moignon à l’aide de colle bio- difficile et pour cela, il est de la plus haute importance d’es- logique au fond de l’espace de dissection. Pour éviter le sayer de diminuer le risque d’avoir une nouvelle néovascu- déplacement de ce patch, l’espace de dissection a été fait larisation après cette intervention pour récidive. aussi obliquement que possible et aussi petit que possible. Effectivement, il faut garder à l’esprit qu’une réintervention Sur l’ensemble de cette série, seuls 5 membres (4,2 %) inguinale pour récidive devrait être la dernière intervention. ont présenté des mauvais résultats avec varices et nouvelles Dans une étude récente (42) De Maeseneer a montré connexions à l’endroit préalable de l’ancien moignon. Deux que dans la chirurgie de la récidive inguinale, l’interposi- de ces 5 échecs concernaient des patients obèses et tion d’un patch diminuait de façon significative l’appari- incluaient le seul patient qui avait eu un abcès postopéra- tion de nouvelles récidives cliniques et écho doppler après toire. Un autre échec était dû à une résection insuffisante. 5 ans postopératoire. Les récidives variqueuses crurales Il est intéressant de comparer les résultats de cette série étaient observées dans 58 % des membres sans patch et (4 % de re-néovascularisation à 5 ans) (44) avec ceux dans 26 % des membres opérés avec un patch. A 5 ans, d’autres équipes (42, 43) dont on connait leur large expé- l’examen écho doppler montrait de la néovascularisation rience et leur expertise par la chirurgie de la récidive (31 % dans 45 % du groupe de patients sans patch versus 9 % de re-néovascularisation à 2 ans pour Winterborn, 9 et dans le groupe du patient opéré avec interposition d’un 23 % de re-néovascularisation pour De Maesseneer). patch (P =.0007). Les différences concernaient aussi le pourcentage de Dans une autre étude randomisée (43) avec interposition complications (0.7 % dans mon expérience personnelle) d’un patch en PTFE, après chirurgie de la récidive, 32 sans problème lymphatique ni d’hématomes et uniquement membres ont été évalués à 2 ans. Quatre des 16 membres un abcès postopératoire, 32,5 et 19 % pour Winterborn et sans patch et 5 des 16 membres avec un patch dévelop- De Maesseneer respectivement. En fait, dans ces 2 études, paient de la néovascularisation. Les auteurs ont conclu que beaucoup de complications ont été rapportées 13 %, 6 % le patch ne permettait pas de réduire le risque de néovas- d’infection, 6,5 %, 3 % d’hématomes, 13 %, 10 % de com- cularisation. plications lymphatiques et 0,9 % de sténose de la veine ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  7. 7. 083-091 Creton 28/01/10 10:25 Page 89 VEINES 89 fémorale commune (45). En regardant ces différentes études ainsi que celle d’Earnshaw (36) et particulièrement les photos peropératoires, on voit que ces auteurs ont réa- lisé de très larges dissections avec une large exposition de la veine fémorale. Ceci pourrait expliquer le pourcentage plus élevé de complications cicatricielles. Je suis convaincu que la néovascularisation est produite par les complications qui sont induites elles-mêmes par de larges dissections peropératoires. Il est probable que dans mon étude personnelle (44) le pourcentage assez bas de re- néovascularisation (4 %) n’était pas dû à la présence du patch mais plutôt au taux bas de complications, lui-même dû à la très petite dissection. En conséquence depuis 2000, nous avons encore réduit l’agressivité des interventions de récidive en effectuant uni- Figure 2 : Injection de bas en haut de liquide sclérosant quement une double ligature du moignon résiduel avec un sous forme de mousse par le biais d’un tronc saphène rési- fil non résorbable à travers une toute petite incision latérale duel. (Fig. 1). Habituellement, la ligature du moignon est en général aisée car il existe toujours une continuité anato- mique entre l’adventis de la veine fémorale et celle du moi- gnon résiduel. Durant l’intervention, après avoir lié le moi- gnon résiduel, nous injectons de façon sécurisée du liquide sclérosant (Aetoxisclérol 1 %) sous forme de mousse, dista- lement par rapport à la ligature du moignon, de bas en haut par le biais d’un tronc saphène résiduel (Fig. 2) ou de haut en bas. Lorsqu’on décide de réaliser une injection de haut en bas, distalement par rapport à la ligature du moignon, il est important d’utiliser une petite aiguille 25 Gauge munie d’un prolongateur afin de ne pas bouger l’extrémité de l’aiguille durant l’injection (Fig. 3). Pendant l’injection, on peut voir habituellement le blanchiment des différentes veines appa- raissant au fond de l’incision. La mousse est préparée selon Figure 3 : Injection par l’incision inguinale de liquide sclé- rosant sous forme de mousse, distalement par rapport à la ligature du moignon, à l’aide d’une aiguille 25 Gauge munie d’un prolongateur afin de ne pas bouger l’extrémité de l’ai- guille durant l’injection. la méthode de Tessari (46). Le but de cette ligature du moi- gnon est de sécuriser l’injection de mousse afin d’empêcher le passage de mousse du réseau de néovascularisation vers la veine fémorale commune. Conclusion Concernant la néovascularisation, le chirurgien n’est donc pas entièrement innocent. Le traumatisme de toute intervention chirurgicale peut être malheureusement res- Figure 1 : Double ligature du moignon résiduel avec un fil ponsable de l’apparition de néovascularisation. L’idéal est non résorbable à travers une petite incision latérale. de ne pas toucher à la jonction saphéno fémorale si on veut ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  8. 8. 083-091 Creton 28/01/10 10:25 Page 90 90 VEINES éviter le risque de néovascularisation. Après un examen 10. Buján J, Pascual, G, Bell_n JM. Interaction between complet de la jonction saphéno fémorale, aucun geste n’est ageing, inflammation process, and the occurence of nécessaire à ce niveau dans 50 % des cas. Lorsqu’il existe varicose veins. Phlebolymphology 2008;15:123-130 une incontinence isolée de la valve préterminale, il est plus 11. Raffetto JD. Chronic venous insufficiency: molecular intéressant d’utiliser une technique endovasculaire. abnormalities and ulcer formation. in : Bergan JJ (ed), Lorsqu’une résection complète de la jonction est décidée, il The Vein Book, San Diego CA USA, 2007, 79-87 est obligatoire d’éviter tout geste traumatique pour limiter 12. El Wajeh Y, Giannoukas AD, Gulliford CJ, Suvarna SK, les phénomènes de cicatrisation. Plus l’incision est large, Chan P. Saphenofemoral venous channels associated pire est le risque de néovascularisation. D’un autre côté, il with recurrent varicose veins are not neovascular. Eur J est essentiel de supprimer de façon extensive l’ensemble du Vasc Endovasc Surg. 2004 ;28:590-4. réseau incontinent situé au niveau de la cuisse. Dans la chi- 13. Takase S, Lerond L, Bergan JJ. Schmid-Schonbein GW. rurgie de la récidive les techniques d’interposition de patchs The inftammatory reaction during venous hypertension ne sont certainement pas aussi utiles que nous l’avions dit in the rat. Microcirculation. 2000;7: 41-52 il y a une dizaine d’année. La diminution de l’agression chi- 14. Owatverot TB, Oswald SJ, Chen Y, Wille IJ, Yin Fe. Effect rurgicale avec l’usage de la mousse est certainement plus of combined cyclic stretch and fluid shear stress on importante : faire moins au niveau de l’aine pour faire endothelial cellmorphological responses. J Biomech mieux pour la récidive et la nouvelle récidive. Eng. 2005;127: 374-382. 15. Resnick N, Yahav H, Shay-Salit A, Shushy M, Schubert Bibliographie S, Zilberman LC, Wofovitz E. Fluid shear stress and the vascular endothelium:For better and for worse. Prog 1. De Maesseneer MG. Neovascularisation: an adverse Biophys Mol Biol 2003; 81: 177-199. response to proper groin dissection. in: Bergan JJ (ed), 16. Abumiya T, Sasaguri T, Taba Y, Miwa y, Miyagi M. Shear The Vein Book, San Diego CA USA, 2007, 239-246 stress induces expression of vascular endothelial 2. De Maesseneer MG. Strategies to minimize the effect growth factor receptor (Flk-1/K.DR) through the CT- of neovascularization at the saphenofemoral junction rich Sp 1 binding site. Arterioscler Thromb Vasc Biol. after great saphenous vein surgery: an overview. 2002; 22: 907-913. Phlebolymphology. 2006 ;13 : 205-20 17. Coleridge Smith PD. Leg Ulcers: Biochemical Factors. 3. Von Langenbeck B. Beitrage zur chirurgischen Phlebology. 2000;15: 156-161. Pathologie der Venen. Arch Klin Chir 1861; 1: 47 18. Lefebvre-Vilardebo M. Vous avez dit 4. Glass GM. Neovascularization in recurrence of the vari- «Néovascularisation inguinale post-chirurgicale»? cose great saphenous vein following. Transection. Editorial. Phlébologie 2001; 54: 253-254 Phlebology. 1987; 2: 81-91. 19. Munasinghe A, Smith C, Kianifard B, Price BA, 5. Schmid-Schönbein GW. Molecular basis of venous Holdstock JM, Whiteley MS. Strip-track revasculariza- insufficiency. In : Bergan JJ (ed), The Vein Book, San tion after stripping of the great saphenous vein. Br J Diego CA USA, 2007, 67-78 Surg. 2007;94:840-3 6. Shoab SS, Scuit JH, Coleridge-Smith PD. Increased 20. Mitchel G, Rosser S, Edwards PR, Dimitri S, de Cossart plasma vascular endothelial growth factor among L. Vascularisation of the haematoma tract following patients with chronic venous disease. J Vasc Surg. long saphenous vein stripping: a new cause of recur- 1998;28: 535-540 rent varicose veins. Phlebology 2003;18:48 (abstract) 7. Hollingsworth SJ, PowelI GL, Barker SGE, Cooper DG. 21. Earnshaw JJ, Davies B, Harradine K, Heather BP. Primary varicose veins: Altered transcription of VGFE Preliminary results of PTFE patch saphenoplasty to pre- and its receptors (KDR, flt-1, soluble flt-1) with vent neovascularisation leading to recurrent varicose sapheno-femoral junction Incompetence. Eur J Vasc veins. Phlebology 1998;13:10-3 Endovasc Surg. 2004; 27: 259-268 22. Glass GM. Neovascularization in recurrence of varices 8. Rewerk S, Labretsas K, Winkler M, Nüllen H, Duczek C, of the great saphenous vein in the groin: Surgical ana- Meyer AJ, Grobholtz R, Thomas N. Vascular endothelian tomy and morphology. Vascular Surgery. 1989;23: 435- grouth factor (VEGF) and VEGF-receptor (VEGF-R) in 442 the pathogenesis of primary and recurrent varicose. 23. Glass GM. Neovascularization in recurrent sapheno- Phlebolymphology 2007; 14:154 (abstract) femoral incompetence of varicose veins: Surgical ana- 9. Takase S, Schmid-Schonbein G, Bergan JJ. Leukocyte tomy and morphology. Phlebology. 1995; 10: 136-142 activation in patients with venous insufficiency J Vasc 24. van Rij AM, Jones GT, Hill GB, Jiang P. Surg 1999;30: 148-156 Neovascularization and recurrent varicose veins: More ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1
  9. 9. 083-091 Creton 28/01/10 10:25 Page 91 VEINES 91 histologic and ultrasound evidence. J Vasc Surg 36. Glass GM. Prevention of the sapheno-femoral and 2004;40: 296-302 sapheno-popliteal recurrence of varicose veins by for- 25. Nyamekye I, Shephard NA, Davies B, Heather BP, ming a partition to contain neovascularization. Earnshaw JJ. Clinicopathological evidence that neo- Phlebology 1998;13:3-9 vascularisation is a cause of recurrent varicose veins. 37. Sheppard M. A procedure for the prevention of recur- Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;15: 412-415 rent saphenofemoral incompetence. Aust N Z J Surg. 26. Stücker M, Netz K, Breuckmann F, Altmeyer P, 1978;48: 322-326. Mumme A. Histomorphologic classification of recur- 38. Gibbs PJ, Foy DM, Darke SG. Reoperation for recurrent rent saphenofemoral reflux. J Vasc Surg 2004; 39: saphenofemoral incompetence: a prospective randomi- 816-821 zed trial using a reflected flap of pectineus fascia. Eur 27. Pichot O, Sessa C, Bosson JL.Duplex imaging analysis J Vasc Endovasc Surg. 1999;18:494-498. of the long saphenous vein reflux: basis for strategy 39. De Maeseneer MG, Giuliani DR, Van Schil PE, De of endovenous obliteration treatment. Int Angiol. Hert SG. Can interposition of a silicone implant 2002; 21:333-6. after sapheno-femoral ligation prevent recurrent 28. Cappelli M, Molino Lova R, Ermini S, Zamboni P. varicose veins? Eur J Vasc Endovasc Surg. Hemodynamics of the sapheno-femoral junction. 2002;24:445-449. Patterns of reflux and their clinical implications. Int 40. Earnshaw JJ, Davies B, Harradine K, Heather BP. Angiol. 2004;23:25-8 Preliminary results of PTFE patch saphenoplasty to pre- 29. Kianifard B, Holdstock JM, Whiteley MS. vent neovascularization leading to recurrent varicose Radiofrequency ablation (VNUS closure) does not veins. Phlebology. 1998;13:10-13. cause neo-vascularisation at the groin at one year: 41. De Maeseneer MG, Philipsen TE, Vandenbroeck CP, results of a case controlled study. Surgeon 2006;4:71- Lauwers PR, Hendriks JM, De Hert SG, Van Schil PE. 4 Closure of the cribriform fascia: an efficient anatomi- 30. Lurie F, Creton D, Eklof B, Kabnick Ls, Kistner Rl, Pichot cal barrier against postoperative neovascularisation at O, Sessa C, Schuller-petrovic S. Prospective the saphenofemoral junction? A prospective study. Eur Randomized Study of EndoVenous radiofrequency J Vasc Endovasc Surg. 2007;34:361-6 Obliteration (Closure) versus Ligation and Vein 42. De Maeseneer MG, Vandenbroeck CP, Van Schil PE. Stripping (EVOLVeS): two-year follow-up. Eur J Vasc Silicone patch saphenoplasty to prevent repeat recur- Endovasc Surg 2005;29:67-73 rence after surgery to treat recurrent saphenofemoral 31. Frings N, Nelle A, Tran P, Fischer R, Krug W. Reduction incompetence: long-term follow-up study. J Vasc Surg. of neoreflux after correctly performed ligation of the 2004;40:98-105. saphenofemoral junction. A randomized trial. Eur J 43. Winterborn RJ, Earnshaw JJ. Randomised trial of PTFE Vasc Endovasc Surg. 2004;28:246-252. patch insertion for recurrent great saphenous varicose 32. Haas E, Burkhardt T, Maile N. Rezidivhäufigkeit durch veins. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007 ;34:367-73 Neoangiogenese nach modifizierter Krossektomie. 44. Creton D. Surgery for recurrent saphenofemoral incom- Phlebologie. 2005;34:101-104. petence using expanded polytetrafluoroethylene patch 33. Jones L, Braithwaite BD, Harradine K, Earnshaw JJ. interposition in front of the femoral vein: long-term Neovascularization is the principal cause of varicose outcome in 119 extremities. Phlebology. 2002;16:93- vein recurrence: results of a randomized trial of strip- 97. ping the long saphenous vein. Eur J Vasc Endovasc 45. De Maesseneer MG, Vandenbroeck CP, Lauwers PR, Surg 1996;12:442-445 Hendricks JM, De Hert SG, Van Schil PE. Early and late 34. Egan B, Donnelly M, Bresnihan M, Tierney S, Feeley M. complications of silicone patch saphenoplasty at the Neovascularization: an «innocent bystander» in recur- saphenofemoral junction. J Vasc Surg. 2006 ;44:1285- rent varicose veins. J Vasc Surg. 2006;44:1279-84 90 35. Glass GM. Prevention of recurrent saphenofemoral 46. Tessari L, Cavezzi A, Frullini A. Preliminary experience incompetence after surgery for varicose veins Br J with a new sclerosing foam in the treatment of vari- Surg. 1989;76:1210. cose veins. Dermatol Surg. 2001;27:58-60 ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1

×