ATELIER ECHO DOPPLER ARTERESDES MEMBRES INFERIEURSV ARFIM CAZAUBONATELEIRS DU RESEAU FRANCOPHONE VASCULAIRE ETDE LA SOCIET...
L’exploration fonctionnelle vasculaire desartères des Minf.• Les ultrasons:– Doppler continu– Echographie Doppler pulsé et...
Le Doppler continu .• « Irremplaçable « pour le portrait robot del’ensemble de axes artériels depuis l’aorte jusqu’auxartè...
IPS>1IPS ++++Morphologie descourbesVélocimétriques:Flux normaux oudémodulés siobstacle en amontIPS ++++
Occlusion de l’ aorte abdominale• Flux démodulés sur lesiliaques externes,fémorales communes,superficielles etpoplitées et...
Echographie Doppler• Pour l’exploration de l’artériopathie des membresinférieurs ( AOMI) il estnécessaire de disposer duDo...
Echographie Doppler• Permet l’exploration de l’aorteabdominale et des vaisseauxdigestifs + artères rénales• Jusqu’aux artè...
Le mode B-Flow• Visualise les échos des élèments figurés dusang et non plus leur vélocité• Flux laminaire Plaque
Les *** de la SFA• La bifurcationfémorale : comme BIFCAR• Echographie Dopplercouleur et énergie ousans couleur.• Toujours ...
Les *** de la SFA• L’exploration des artères fessières• Utile si claudication de la fesse• Se fait sur patient en décubitu...
Classification des plaques• Structure des plaques :– Peu échogènes– Isoéchogènes– Hyperéchogènes– Structure homogène ouhét...
Exemples de plaques fémorales En A : plaque isoéchogène. En B : plaques mixtes Chez ces patients IPSnormal.abB
Structure échographiques des plaquesfémorales Plaques peu échogènes ouécholuscentes de densitéidentique au sang circulant...
Analyse de la surface de la plaque Lisse, régulière sanssolution de continuité En saillie Irrégulière avecanfractuosité...
Structure échographiques des plaquesfémorales Plaques homogènes, avec unerépartition uniforme deséchos=plaque riche en ti...
Critères échographiques d’unesténose• Signes directs– Sténose >50% : Pic systolique >200-250 cm/ sec– Sténose > 70% : PS>3...
Critères échographique d’uneOcclusion artérielle• Aucun signal enregistrable au site del’occlusion• Diagnostic différentie...
Seconde partie• Rappel des classifications cliniques de l’ AOMI• Cas cliniques• Pathologie non athéromateuse• Contrôles po...
Rappel des Classifications cliniques del’ AOMI• La plus simple plus simple= La classification deLeriche et Fontaine en 4st...
Classification actuelle• L’ischémie d’effort asymptomatique avec un IPS<0,9 ouabolition d’un pouls sans manifestation clin...
Ischémie d’effort asymptomatique• Dépistage individuel par la mesure de l’ IPS chez des sujetsà risque cardio-vasculaire :...
Mesure de l’ IPS• Pression humérale avectensiomètre classique• La plus élevée des 2 bras• Pression à la cheville ( àchaque...
Mais possibilité d’AOMI avec IPSnormal ( au repos)• D’où l’intérêt del’exploration échographiquecomplète:– recherche de pl...
Recommandation AHH 2012• Pas de modification pour la mesure de l’IPS:réalisée aux deux jambes, chez tout nouveaupatient av...
AOMI CLASSE 2 fortLésions fémoro poplitées droitesFlux démodulés au triplex. TPDT = OPression sur TAD = 140 mm HG ( IPS=0,8)
MIGHSténoses diffuses FSGHBonne poplitéeAxes jambiers grêles PER>TPPSC Gh= 80 mm HG ( IPS=0,6)
AOMI AU STADE DE L’ ISCHEMIED EFFORT : Conduite à tenir• Recherche des facteurs de risquecardiovasculaire et traitement• S...
La rééducation• Programme derééducation à la marche• 45 minutes par jourtous les jours avec arrêtavant l’apparition de lac...
Cas clinique 2• Patient de 55 ans• Hypertendu traité• Claudication récente molletgauche 500 mètres• ED: bourgeon calcifiés...
Cas clinique suite• Artério: sténose surprolifération calcaireendoluminale del’artère poplitée• Contre-indication au tt.En...
Cas clinique (3): ischémie chez lediabétiqueHomme 81 ansAOMI non connueDIDPace maker AC/ FA - > sous AVKHTAUlcère gastro-d...
Nécrose orteil pied diabétiquedébut de macération
Que faites vous ?• Hospitalisation en milieu cardiovasculaire• Echo doppler des membres inférieurs• Mesure de l’ IPS• Pres...
Echo doppler• Plaques modérées et diffuses sur les axes ilio-fémoraux et poplités• Lésion d’une artère jambière• IPS = 0 s...
Lésions athéroscléreuses non typiques
Lésions typiques : une péronière sténosée
Cas clinique 4• Patient de 35 ans,tabagique• Adressé pour troublestrophiques posttraitement d’un ongleincarné droit
Echo doppler• Normal sur les axes ilio-fémoraux• « irrégularités « des paroisde l’ artère poplitée droite• Artères jambièr...
Buerger• Fréquence desthrombosesartérielles etveineuses( profondes ousuperficielles )• 4 membres)
Artériographie
ANEVRYSME POPLITE2 CM1CM1 CM
CONTRÖLE ENDOPROTHESE
Contrôle post endoprothèseaorto-iliaque• Rechercher :anastomoses supérieureset inférieures• Diamètres des branchesdu ponta...
Contrôle de stent fémoral.Clé du bon examen decontrôle :• 1/ disposer d’un CR op++++• 2/ examen en amont eten aval• 3/ sur...
Au total• Intérêt du doppler continu– Pour les artères distales– Pour la mesure de l’ IPS– Pour le chirurgien en post-op• ...
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Atelier echo doppler arteres

  1. 1. ATELIER ECHO DOPPLER ARTERESDES MEMBRES INFERIEURSV ARFIM CAZAUBONATELEIRS DU RESEAU FRANCOPHONE VASCULAIRE ETDE LA SOCIETE FRANCAISE D ANGEIOLOGIEBRAZZAVILLE OCTOBRE 2012
  2. 2. L’exploration fonctionnelle vasculaire desartères des Minf.• Les ultrasons:– Doppler continu– Echographie Doppler pulsé et couleur– B-Flow• Prise des pressions sytoliques aux chevilles avecmesure de l’ IPS ( au doppler continu ou ECD )• Epreuve de marche sur tapis roulant• Exploration micro-circulatoire ( TcPo2 et laser-doppler) .
  3. 3. Le Doppler continu .• « Irremplaçable « pour le portrait robot del’ensemble de axes artériels depuis l’aorte jusqu’auxartères digitales.• Choix de la sonde (f) vx. : sonde de 8 MHz pour lesartères distales, sonde de 4 MHz pour les axesproximaux.• Indispensable pour la mesure de l’ IPS• Très utile au chirurgien vasculaire en post-op.
  4. 4. IPS>1IPS ++++Morphologie descourbesVélocimétriques:Flux normaux oudémodulés siobstacle en amontIPS ++++
  5. 5. Occlusion de l’ aorte abdominale• Flux démodulés sur lesiliaques externes,fémorales communes,superficielles etpoplitées et artèresjambières.• Chute des pressionsdistales avec IPS< 0,7au repos.
  6. 6. Echographie Doppler• Pour l’exploration de l’artériopathie des membresinférieurs ( AOMI) il estnécessaire de disposer duDoppler pulsé et couleur associéà l’imagerie en mode B( ANAES Evaluation des technologies 2002)• Artère normale = Flux de typepériphérique avec vitessessystoliques et diastoliques( ‡carotides ) et IR=1
  7. 7. Echographie Doppler• Permet l’exploration de l’aorteabdominale et des vaisseauxdigestifs + artères rénales• Jusqu’aux artères distales ( etplantaires)• Réalisée chez le patient endécubitus dorsal + intérêt de laposition debout pour lapoplitée++
  8. 8. Le mode B-Flow• Visualise les échos des élèments figurés dusang et non plus leur vélocité• Flux laminaire Plaque
  9. 9. Les *** de la SFA• La bifurcationfémorale : comme BIFCAR• Echographie Dopplercouleur et énergie ousans couleur.• Toujours repérer les 3artères
  10. 10. Les *** de la SFA• L’exploration des artères fessières• Utile si claudication de la fesse• Se fait sur patient en décubitusventral• Peut accompagner l’exploration desbranches de l’iliaque interne (artères sexuelles)• Intérêt d’une épreuve de marche+++• Diagnostic différentiel : sciatalgies
  11. 11. Classification des plaques• Structure des plaques :– Peu échogènes– Isoéchogènes– Hyperéchogènes– Structure homogène ouhétérogènePeut être difficile sichirurgie itérative• Analyse de la surface:– Lisse, régulière– Irrégulière– Plaque ulcérée:anfractuosité deprofondeur >2 mm.( D. couleur et puissance++)
  12. 12. Exemples de plaques fémorales En A : plaque isoéchogène. En B : plaques mixtes Chez ces patients IPSnormal.abB
  13. 13. Structure échographiques des plaquesfémorales Plaques peu échogènes ouécholuscentes de densitéidentique au sang circulant Plaques isoéchogènes, dense,de densité identique au liseréintimal ou au muscle adjacent Plaques hyperéchogènes,remaniées, elles peuvent êtreou non calcifiées, leur densitéest comparable à l’os
  14. 14. Analyse de la surface de la plaque Lisse, régulière sanssolution de continuité En saillie Irrégulière avecanfractuosités de 0,4 àmaximum 2 mm. Ulcération de la plaque
  15. 15. Structure échographiques des plaquesfémorales Plaques homogènes, avec unerépartition uniforme deséchos=plaque riche en tissufibreux Plaques hétérogènes, aveczones de densité différentes= composante lipidiquemajeureReilly Am Surg 1983
  16. 16. Critères échographiques d’unesténose• Signes directs– Sténose >50% : Pic systolique >200-250 cm/ sec– Sténose > 70% : PS>350-400cm/sec– Ou rapport en diamètre (diamètrerésiduel / diamètre de l’artère )( non validée )• Signes indirects ( en aval)– Augmentation du Temps demontée systolique– Démodulation
  17. 17. Critères échographique d’uneOcclusion artérielle• Aucun signal enregistrable au site del’occlusion• Diagnostic différentiel = calcifications massivesavec cône d’ombre .• Signes indirects :– en aval : flux démodulés.– Visualisation de voies de suppléance ( Iliaques / FProf ou artère du creux poplité)
  18. 18. Seconde partie• Rappel des classifications cliniques de l’ AOMI• Cas cliniques• Pathologie non athéromateuse• Contrôles post chirurgie classique etangioplastie-stent.
  19. 19. Rappel des Classifications cliniques del’ AOMI• La plus simple plus simple= La classification deLeriche et Fontaine en 4stades :– Stade I = la disparition dunpouls artériel– Stade II = la claudicationintermittente– Stade III = les douleurs dedécubitus– Stade IV = les troublestrophiques(gangrène ischémique)
  20. 20. Classification actuelle• L’ischémie d’effort asymptomatique avec un IPS<0,9 ouabolition d’un pouls sans manifestation clinique d’ischémie• L’ischémie d’effort symptomatique : IPS < 0,9 ou abolitionde pouls avec manifestations cliniques ischémiques• L’ischémie permanente chronique : association de douleursde décubitus ou de troubles trophiques depuis au moins 15jours avec une pression artérielle systolique inférieure à 50mm Hg à la cheville ou à 30 mm Hg à l’orteil. Elle nécessiteune prise en charge à l’hôpital• L’ischémie aiguë : urgence vasculaire mettant en jeu laviabilité immédiate du membre qui n’est soudain plusperfusé suite à une thrombose ou à une embolie.
  21. 21. Ischémie d’effort asymptomatique• Dépistage individuel par la mesure de l’ IPS chez des sujetsà risque cardio-vasculaire :– Âge (>50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme)– Tabagisme : actuel ou arrêté depuis <3 ans– Ant. familiaux cardiovasculaire précoces : <55 ans chez le pèreet < 65 ans chez la mère– AVC précoce ( <45 ans)– Diabète ( I ou II , traité ou non)– Dyslipidémie ( LDL>1,2 g/l) ( HDL<0,40 g/l)– Autres paramètres :• Obésité abdominale ( >102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme)• Sédentarité• Consommation excessive d’alcool( >3 verres de vin / jour)HAS 2006 et modifications récentes.
  22. 22. Mesure de l’ IPS• Pression humérale avectensiomètre classique• La plus élevée des 2 bras• Pression à la cheville ( àchaque jambe) :• Discussion entre la plusélevée et la plus basse• Prise avec dopplercontinu ou en ED• Bonne fiabilité destensiomètres automatisés( dynamap).IPS normal = 1,0 à 1,4IPS anormal ≤0,9IPS « limite « = entre 0,91 et 0,99IPS>1,4= artères incompressiblesAHA 2012 ( JVS 2012).
  23. 23. Mais possibilité d’AOMI avec IPSnormal ( au repos)• D’où l’intérêt del’exploration échographiquecomplète:– recherche de plaque ( àrisque ?)– mesure de l’ EIM?– Épreuve de marche sur tapisroulant( surtout si patient quimarche peu )• IPS peut être normal alorsqu’il existe des plaquesfémorales (46/64patients) (Daniel et CazaubonJIFA 2012)• Si les patients n’avaienteu que la seule mesure del’ IPS comme examen dedépistage on passe à côtéde plaques fémoralesvoire sténosantes
  24. 24. Recommandation AHH 2012• Pas de modification pour la mesure de l’IPS:réalisée aux deux jambes, chez tout nouveaupatient avec AMI quelle qu’en soit la sévéritédans le but de confirmer le diagnostic et d’avoirun document de référence (niveau B).• L’utilité de la mesure de la pression au gros orteilreste d’actualité, en particulier en si les artèressont incompressibles (niveau B idem).
  25. 25. AOMI CLASSE 2 fortLésions fémoro poplitées droitesFlux démodulés au triplex. TPDT = OPression sur TAD = 140 mm HG ( IPS=0,8)
  26. 26. MIGHSténoses diffuses FSGHBonne poplitéeAxes jambiers grêles PER>TPPSC Gh= 80 mm HG ( IPS=0,6)
  27. 27. AOMI AU STADE DE L’ ISCHEMIED EFFORT : Conduite à tenir• Recherche des facteurs de risquecardiovasculaire et traitement• Suppression du tabac• Traitement de prévention secondaire avecAAP+Statines + IEC• Que manque – t-il ?
  28. 28. La rééducation• Programme derééducation à la marche• 45 minutes par jourtous les jours avec arrêtavant l’apparition de laclaudication• Eventuellement + Kinési anomalies musculo-squelettiques associées
  29. 29. Cas clinique 2• Patient de 55 ans• Hypertendu traité• Claudication récente molletgauche 500 mètres• ED: bourgeon calcifiésténosant sur la poplitéegauche basse avec chute desflux périphériques et IPS= 0,7au repos• Chute des pressions dès 300mètres de marche PSCG=0
  30. 30. Cas clinique suite• Artério: sténose surprolifération calcaireendoluminale del’artère poplitée• Contre-indication au tt.Endoluminal• Greffe veineuse• Contrôle ED : bonneperméabilité poplitée• Bons flux jambiers• PSC Gh normalisée au reposet après les 300 mètres demarche sur tapis roulant• ..Mais apparition d’unesténose poplitée contro-latérale
  31. 31. Cas clinique (3): ischémie chez lediabétiqueHomme 81 ansAOMI non connueDIDPace maker AC/ FA - > sous AVKHTAUlcère gastro-duodénal actifMarche forcée 10 jours avant
  32. 32. Nécrose orteil pied diabétiquedébut de macération
  33. 33. Que faites vous ?• Hospitalisation en milieu cardiovasculaire• Echo doppler des membres inférieurs• Mesure de l’ IPS• Pression au Gros orteil• TCP O2• Artériographie : conventionnelle ou angio-IRMou angio-scanner.
  34. 34. Echo doppler• Plaques modérées et diffuses sur les axes ilio-fémoraux et poplités• Lésion d’une artère jambière• IPS = 0 sur la péronière et 1,4 sur Tpost.
  35. 35. Lésions athéroscléreuses non typiques
  36. 36. Lésions typiques : une péronière sténosée
  37. 37. Cas clinique 4• Patient de 35 ans,tabagique• Adressé pour troublestrophiques posttraitement d’un ongleincarné droit
  38. 38. Echo doppler• Normal sur les axes ilio-fémoraux• « irrégularités « des paroisde l’ artère poplitée droite• Artères jambières : lésionstronculaires diffuses• IPS <0,7
  39. 39. Buerger• Fréquence desthrombosesartérielles etveineuses( profondes ousuperficielles )• 4 membres)
  40. 40. Artériographie
  41. 41. ANEVRYSME POPLITE2 CM1CM1 CM
  42. 42. CONTRÖLE ENDOPROTHESE
  43. 43. Contrôle post endoprothèseaorto-iliaque• Rechercher :anastomoses supérieureset inférieures• Diamètres des branchesdu pontage• Vitesses circulatoires surtout le trajet• Recherche de pont defuite• Critères ECHO occlsionou sténose : idem /artères natives
  44. 44. Contrôle de stent fémoral.Clé du bon examen decontrôle :• 1/ disposer d’un CR op++++• 2/ examen en amont eten aval• 3/ sur le stent : vitesses,diamètre, parois
  45. 45. Au total• Intérêt du doppler continu– Pour les artères distales– Pour la mesure de l’ IPS– Pour le chirurgien en post-op• Intérêt de rendre compte de tous les axes artérielsdepuis l’aorte jusqu’aux … digitales en mentionnant lesaxes et segments inaccessibles à l’ écho Doppler.• Nécessité de conclure formellement dans le rapport :douleurs actuelles( non) artérielles si besoin aprèsréalisation d’un test de marche ( couloir..)• Nécessité des CR chirurgicaux lors des contrôles post-op.

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