Claudication chuv 11 10

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Claudication chuv 11 10

  1. 1. La claudicationdes membres inférieurs Bruno TRIBOUT Service d’angiologie CHUV
  2. 2. Claudication intermittenteéthymologie : boiterdouleur, gène, sensation pénible musculaire des membres inférieursà type de crampe, courbature, faiblesse, fatigueproduite par même degré d’exercice de façon reproductibleet soulagée rapidement par repos en moins de 10mnaucun effet de la position du corpslocalisations : fesse et hanche, cuisse, mollet, pied (seule ou combinaison)claudication mollet : crampe, courbature (3 à 5% population adulte)claudication hanche, cuisse, fesse : crampe, courbature, faiblesse association avec impuissance : Σ de Leriche atteinte aorto-iliaque bilatéraleclaudication pied : douleur sévère profonde du pied (arche plantaire) associée engourdissement thromboangéite oblitérante de Buerger TASC 2000, ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007
  3. 3. Présentations cliniques initiales AOMIPopulation atteinte d’AOMI [Âge ≥ 50 ans]Asymptomatiques : 20 – 50% dépistage ABI asymptomatique ≠ fonction normale membre inf handicap fonctionnel progressif lié AOMI limitation de marche au test de marche sur 6 mnDouleur atypique de membre inférieur : 40 – 50% handicap fonctionnel progressif lié AOMI limitation de marche au test de marche sur 6 mnClaudication intermittente : 10 – 35%Ischémie critique : 1 – 2% douleur ischémique de repos, troubles trophiquesComorbidités empêchant activité suffisante pour produire symptômes angor, insuffisance cardiaque insuffisance respiratoire chronique maladies musculo-squelettiquesDéconditionnement musculaire : exercice non effectué ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007
  4. 4. Présentations cliniques initiales AOMI ACC/AHA guidelines 2005 Circulation 2006;113:e463-654
  5. 5. Localisation claudication selon site anatomique atteinte artériellelocalisations : fesse et hanche, cuisse, mollet, pied (seule ou combinaison)Claudication Atteinte artériellefesse et hanche aorto-iliaquecuisse aorto-iliaque ou art fémorale commune2/3 supérieurs mollet art fémorale superficielle1/3 inférieur mollet art poplitéepied art tibiales et/ou péronière Mohler ER UpToDate® 2010
  6. 6. ClaudicationCauses artérielles ≠ athérosclérose (1)Artériopathies inflammatoiresthromboangéite oblitérante de Buergermaladie de Horton : aortite thoracique → anévrysme, dissectionmaladie de Takayasu : coarctation acquiseArtériopathies congénitales et/ou du sportifcoarctation congénitaleartère sciatique persistante → anévrysme : thrombose/emboliepseudoxanthome élastique : sténose artère fémorale superficiellekyste adventitiel artère poplitée similitudesdysplasie fibromusculaire : artère iliaque externeendofibrose artère iliaque externe (cycliste)syndrome artère poplitée piégée (sportif) TASC 2000, ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007
  7. 7. ClaudicationCauses artérielles ≠ athérosclérose (2)Artériopathies médicamenteuses, iatrogènesErgotismeThrombopénie induite par les héparines avec thrombosesRadiothérapie (K col utérin) → artère iliaquePonction artérielle – Traumatisme artériel embolie, dissection, faux anévrysme, fistule AV, spasmeSéquelle de traumatisme membre inférieur polytraumatisé, réduction de foyer de fracture : compression, plaie artEmbolies périphériques origine cardiaque (FA, maladie mitrale) ; embolie paradoxale anévrysme aorte abdominale Maladie poly-anévrysmale anévrysme artériel périphérique : poplité TASC 2000, ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007
  8. 8. Claudication intermittente versusPseudoclaudication : ∆ic différentielPseudo-claudicationmaladies provoquant des douleurs du membre inférieur à l’exerciceSyndrome chronique des logesClaudication veineuse interaction MTEV et athéroscléroseDouleur radiculaireCanal lombaire étroit diagnostic différentiel ou comorbidité AOMIArthrose de hancheKyste symptomatique de BakerArthrite pied/arche plantaire TASC 2000, ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007
  9. 9. Claudication veineuse (1)Après TVP ilio-fémorale lors recanalisation et développement collatéralesgène, sensation pénible de serrement à la limite rupture, éclatementatteint ensemble d’un membre, mais pire à la cuisse et à l’aineà la marchedécroissance lente arrêt exercicesoulagement accéléré par élévation de jambeassociation fréquente : œdème veineux, congestion veineuse TASC 2000, ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007
  10. 10. Claudication veineuse (2)Essai rétrospectifTVP ilio-fémorale, traitement médical, apte à déambuler, ABI normalN= 39 ; médiane âge : 46 ansdélai exploration après TVP : 5 ans [1 – 23 ans]Claudication veineuse, définitiondouleur, courbature, crampe du mollet ou cuissepersistante, péniblesurvenant durant exercice sur tapis roulants’aggravant avec durée exercice, régressant au reposExercice marche sur tapis roulant : 3,5 km/h ; pente 10%durée maximale de 10mn ≈ 600m- survenue douleur : distance initiale claudication 17/39 44% médiane= 130m- arrêt pour douleur : distance absolue claudication 6/39 15% médiane= 241mReflux veineux superficiel et profond 81% ; superficiel seul 19% Delis KT Ann Surg 2004;239:118-126
  11. 11. Claudication veineuse (3)Σ post-thrombotique veineux ilio-fémoral : mécanismesobstruction (flux sortant) hypertension veineuseincompétence valvulaire (reflux veineux)perturbation pompe veineuse du molletΣ post-thrombotique veineux ilio-fémoral : symptômesœdèmeclaudication veineusemodifications cutanéesulcèreClaudication veineuse : mécanismes à l’exerciceflux entrant artériel ⇑flux sortant veineux fixé ou ↓ ⇒ résistances déterminées collatérales veineusesRésultante : hyperpression veineuse pendant exercice Delis KT Ann Surg 2004;239:118-126
  12. 12. Syndrome chronique des logespseudo claudicationdouleur à type de serrement à la limite rupture, éclatementlocalisée au molletaprès beaucoup d’exercice chez athlètes très musclésdécroissance lente à arrêt exerciceplutôt améliorée par élévation de jambe TASC 2000, ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007
  13. 13. Syndrome chronique des logesInadéquation des aponévroses : volume muscle à effort ⇔ loge exiguëPression intra-tissulaire ⇑ dans compartiment musculaire closIschémie microcirculatoire localisée → souffrance neuro-musculaire♂ ou ♀ ; 20 – 30 ans, sportif : course à pied, sports collectifsreprise entraînement physique inadaptéSymptômes : douleur bilatérale à type de tension, crampe, brûlure,rythmée par activité physique, parfois survenue retardée après effortpersiste de façon prolongée après arrêt effortExamen cliniquehernies musculaires après effort, pouls distaux normauxEpreuve effort : localisation douleur, tension douloureuse loge molletatteinte (ant, ext, post supf, post pd, jambier post)∆ic Pression intra-tissulaire, intra-musculaire : repos, 1mn après effort Larroque P EMC-Cardiologie-Angéiologie 2004;1:413-425
  14. 14. Douleur radiculaire claudication neurologiquedouleur nette, vive, lancinantesuit habituellement le trajet d’un dermatomedébute presque immédiatement à marche ; induite position assise ou deboutressentie partie distale membre inf ou mollet sensation de parcours descendant postérieur du membre plutôt qu’au sein des muscles du molletpas d’amélioration par repos ; peut être présente au repos et seulement aggravée par exercicesoulagement par position allongée et en réglant la position du doshistoire de lombalgiesNeuropathie périphérique chez diabétique TASC 2000, ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007
  15. 15. Douleurs radiculairesLombalgies SymptomatiquesLombalgies symptomatiques extra-rachidiennes ± irradiation abdomino-génito-cruraleSciatique symptomatique extra-rachidienneCruralgie symptomatique extra-rachidienneCauses viscérales (2%) : anévrysme aorte abdominale dépistage Deyo RA N Engl J Med 2001;344:363-370 Bontoux D Livre de l’interne Rhumatologie 2002 Wheeler SG UpToDate® 2010
  16. 16. Canal lombaire étroitclaudication neurogène (1)se tenir droit extension lombaire : lordoseinduit rapidementsensation pénible, gène, faiblesse, engourdissement, paresthésieshanches, cuisses, fesses selon dermatomesprovoquée marche ou se tenir droit pendant même duréesoulagement non obtenu par arrêt sauf si changement de positionen flexion lombaire : penchée en avant sur quelque chose ou assishistoire de lombalgies TASC 2000, ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007
  17. 17. Canal lombaire étroit claudication neurogène (2)Comparaison symptômes neurogène vasculaire douleur crampe engourdissement/picotementsSelon Situationsmarche ⇑ oui ouimarche en flexion ⇓ oui non(en poussant chariot)droit debout au repos ⇓ non ouiassis, allongé ⇓ oui ouimarche en pente, montée escaliers ⇑ non/moins ouimarche en descente ⇑ oui/plus ouibicyclette avec dos en flexion ⇑ non ouiBicyclette avec dos en extension ⇑ oui oui Levin K UpToDate® 2010
  18. 18. Arthrose de hanchepseudoclaudicationdouleur, gène, sensation péniblelocalisée à hanche, cuisse, fessesmajorée au démarrageproduite par exercice variable d’un jour à l’autre selon niveau activiténe cesse pas rapidement à l’arrêt en position debout (en charge)cesse seulement lentement en décharge : assis, allongé, penché sur canne ou contre un murpeut être présente au repos TASC 2000, ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007
  19. 19. Douleur de hanche (1)Douleur projetée : hanche, pelvis ↔ rachis lombaire, sacroliaqueclaudication vasculaire ↔ genouDouleur postérieure hanche ou fessière rachis lombaire, sacroiliaqueDouleur antérieure cuisse articulation hanche (provoquée par rotation passive) fracture engrainée tête/col fémoral fémur proximal (provoquée en exerçant couple sur fémur)Douleur antérieure hanche ou aine articulation hanche : arthrose de hanche, ostéonécrose tête fémorale (infarctus osseux) fracture engrainée tête/col fémoral hernie inguinale/crurale ; adénopathie inguinale douleur viscérale/pelvienne Anderson BC UpToDate® 2010
  20. 20. Douleur de hanche (2)Douleur latérale progressive aggravée par pression directebursite trochantérienne ± tendinite: moyen fessier – tenseur fascia latadouleur matinale modérée → intolérance décubitus latéralpression directe : 1 pouce postérieur et supérieur au grand trochanter ; profondeur 7-8 cm Anderson BC UpToDate® 2010
  21. 21. Douleur de hanche (3)Examen cliniqueDémarcheMarche sur talons et orteilsTolérance à position accroupieRotation passive interne et externePalpation bourse trochantérienne Anderson BC UpToDate® 2010
  22. 22. Arthrose de hanche: coxarthrose (1)Symptômes : douleur antérieure, aine, inguinalesurvenue progressiveliée augmentation activité, améliorée incomplètement par reposen poussée raideur et douleur matinale < 30mn douleur nocturne ou au reposExamen clinique : sensibilité locale antérieurelimitation amplitude mouvementsdouleur provoquée par rotation externe ou interneDissociation imagerie ⇔ SymptômesCritères ∆ic ACR 1991 : douleur hanche et au moins 2 critères- VS < 20 mm/h- ostéophytes fémoraux ou acétabulaires- pincement interligne articulaire (supérieur, axial, médial) Altman R Arthritis Rheum 1991;34:505-514 Lane NE N Engl J Med 2007;357:1413-1421 Anderson BC UpToDate® 2010
  23. 23. Arthrose de hanche : coxarthrose (2)Radiographies en chargePincement interligne < 2 mm (N= 4 – 5mm)Ostéosclérose condensante os sous-chondral en regard pincementOstéophytose périarticulaire Altman R Arthritis Rheum 1991;34:505-514 Lane NE N Engl J Med 2007;357:1413-1421 Anderson BC UpToDate® 2010
  24. 24. Kyste de Baker symptomatiquepseudoclaudicationsensation gonflement, irritation, sensibilitécreux poplité descendant dans le molletavec exerciceprésent au reposnon intermittente TASC 2000, ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007
  25. 25. Douleur ou pression du creux poplitéEpanchement intra-articulaire important du genouhyperpression en flexion force le liquide vers arrière : herniation postformation de kyste poplité de Baker depuis épanchement chroniquepression exercée sur muscle gastrocnémien branches du nerf sciatique vaisseaux veine > artèreSymptômes : douleur locale, étroitesse, plénitude, pressionœdème, sciatiquegène à flexion : distance talon-fesse ; masse liquidienne palpableComplication : rupture kyste poplité dans muscles du mollet : pseudo-TVP œdème sous genou petit hématome en regard malléole interne : signe du croissant TVP, anévrysme poplité Anderson BC UpToDate® 2010
  26. 26. Anévrysme artériel poplité (1)anévrysme aorte abdominale : recherche autre anévrysmeanévrysme artériel périphérique : poplité 70% cas > fémorale communebilatéral 50% cas♂ 60 – 70 ansPouls particulièrement bien palpable > masse pulsatile creux poplitéCompression : veine poplitée, branches du nerf sciatiqueRupture inhabituelleRisque majeur : Thrombose/embolisation destruction lit aval jambier à bas bruit ischémie chronique, ischémie critique, ischémie aiguë syndrome orteils pourpres Alemany J Textbook of angiology 2000
  27. 27. Anévrysme artériel poplité (2)
  28. 28. Douleur de genou : 4 questions (1)1) Douleur : extrinsèque (projetée) ⇔ intrinsèque Projetée : genou ↔ hanche, fémur, rachis lombo-sacré, sacro-iliaquedouleur mal localisée au genou claudication vasculairedouleur irradiant au genou depuis hanche, rachis lombaireforce⊥, mobilité comparative⊥, absence épanchement, absence instabilité Intrinsèque au genoudouleur aggravée descente escaliers, sensibilité localiséeforce↓, mobilité comparative↓, épanchement, instabilité/dérobement2) Traumatisme aigu : haute énergie ⇔ faible énergie (faux pas, chute) sujet âgé, polyarthrite rhumatoïde, épanchement récurrent ou chroniquefracture/dislocation et lésions péri-articulaires ⇒ artère poplitée3) Source : péri-articulaire ⇔ articulaire ⇔ mixte Périarticulaire ⇒ Localisée : antérieure, postérieure, interne, externe Articulaire ⇒ en faveur : épanchement articulaire Mixte : gonarthrose4) Nature : mécanique ⇔ inflammatoire réveil nocturne, dérouillage matinal Anderson RJ UpToDate® 2010
  29. 29. Douleur de genou (2)Examen clinique : test des fonctions globalesDémarcheMarche sur talons et orteilsPosition accroupieMarche accroupie : dandinement en canard Anderson BC UpToDate® 2010
  30. 30. Arthrose de genou : gonarthrose (1)Symptômes absence réveil nocturne, raideur/dérouillage matinal < 30mn- douleur provoquée par activité, marche prolongée ; cède au repos- descendre escaliers, sauter, position assise prolongée genou fléchiextension soulage douleur : signe du cinéma ⇒ atteinte fémoro-patellaire- instabilité/dérobementExamen cliniquegonarthrose fémoro-patellairedouleur antérieure,sensibilité/crépitement provoqué à pression rotule : rabotgonarthrose fémoro-tibiale interneangulation, déformation en varusdouleur et sensibilité interligne articulaire interne > externeraideur, flexion incomplète, flessumcrépitement flexion/extension passiveépanchement intra-articulaireassociation lésions ménisque et ligament croisé antérieur Altman R Arthritis Rheum 1986;29:1039-1049 Felson DT N Engl J Med 2006;354:841-848 Anderson BC UpToDate® 2010
  31. 31. Arthrose de genou : Gonarthrose (2)Examen cliniquepalpation interligne articulairecompression rotule : douleur, crépitement Anderson BC UpToDate® 2010
  32. 32. Arthrose de genou : gonarthrose (3)Critères ACR 1986 : au moins 3 sur 6- Âge > 50 ans- Raideur matinale < 30mn- Crépitement(lors frottement cartilage rugueux)- Sensibilité osseuse- Hypertrophie osseuse- Aucune chaleur palpableDissociation imagerie ⇔ Symptômes Altman R Arthritis Rheum 1986;29:1039-1049
  33. 33. Investigations dans claudication (1)
  34. 34. Investigations dans claudication (2) Ankle/Brachial Index ∆ic AOMI si ABI ≤ 0,9 Artères calcifiées incompressibles âge, diabète, insuffisance rénale PAS cheville > 200 mmHg ABI > 1,3 ACC/AHA guidelines 2005 Circulation 2006;113:e463-654
  35. 35. Investigations dans claudication (3) Toe/Brachial Index Dic AOMI si TBI < 0,7 ACC/AHA guidelines 2005 Circulation 2006;113:e463-654
  36. 36. Investigations dans claudication (4) Test d’exercice sur tapis roulant couplé ABI 3,5 km/h pente 10 à 12% jusqu’à apparition de douleur jusqu’à limite de temps de 5 mn soit ≈ 600m en vitesse moyenne Modification ABI : repos versus effort mesure par intervalle de 1mn pendant 5 mn après exercice Dic AOMI si ABI effort ⇓ 15 – 20% Claudication sévère ↓ PAS cheville < 50mmHg claudication versus pseudo-claudication claudication avec ABI repos normal sténose iliaque isoléeTASC 2000, ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007, Mohler ER UpToDate® 2010
  37. 37. Investigations dans claudication (5) Flexions plantaires actives du pied répétées debout sur les orteils genoux en extension jusqu’à 50 flexions ABI moyen active pedal plantarflexion treadmill : tapis roulant Corrélation r = 0,95 McPhail IR J Am Coll Cardiol 2001;37:1381-1385

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