1. ARTÉRIOPATHIE DES MEMBRES INFÉRIEURS: ÉCHELLE CLAU-S:
Vie quotidienne: au cours de la semaine dernière, avez-vous rencontré des problèmes...
1-Pour monter les marches : Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
2-Pour vous déplacer à l'intérieur de la maison, du logement :
Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
3-Pour rester debout longtemps (vaisselle) :
Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
4-Pour faire des courses, des achats :
Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
5-Pour vous déplacer en ville sans aide de personne :
Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
6-Pour exécuter des travaux physiques dans la maison ou le jardin :
Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
7-Pour vous adonner à votre passe-temps favori ou vos loisirs à l'extérieur:
Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
8-Pour faire des efforts physiques :
Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
9-Pour vaquer à vos occupations au travail ou à la maison :
Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
Douleurs A: au cours de la semaine dernière, avez-vous eu des douleurs...
10-En marchant : Jamais□ Quelque fois □Souvent□ Toujours□
11-En montant des marches : Jamais□ Quelque fois □Souvent□ Toujours□
12-En faisant du sport : Jamais□ Quelque fois □Souvent□ Toujours□
13-En étant couché : Jamais□ Quelque fois □Souvent□ Toujours□
Douleurs B: au cours de la semaine dernière, vous-est-il arrivé...
14-De ne pas pouvoir vous endormir à cause des douleurs de jambe :
Jamais□ Quelque fois □Souvent□ Toujours□
15-D'être réveillé par vos douleurs aux jambes :
Jamais□ Quelque fois □Souvent□ Toujours□
Douleurs C: indiquez sur une échelle visuelle de 1 à 10, l'intensité de vos douleurs au
cours de la semaine dernière...
16-En marchant : □……
17-En montant les marches : □……
18-En faisant du sport : □……
19-En étant couché : □……

2. Vie sociale: au cours de la semaine dernière, dans quelle mesure avez-vous, à cause de
votre maladie...
20-Limité les activités avec des parents ou des connaissances :
Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
21-Eu des problèmes avec votre conjoint ou votre famille :
Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
22-Eu le sentiment d'être dépendant des autres :
Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
23-Préféré vous mettre à l'écart des autres :
Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
Craintes liées à la maladie: au cours de la semaine dernière, dans quelle mesure avez-
vous été préoccupé ou avez-vous eu peur...
24-Que votre maladie s'aggrave :
Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
25-De devoir être opéré à cause de votre maladie :
Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
26-D'avoir des ulcères aux jambes ou que vos ulcères s'aggravent :
Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
27-D'avoir une congestion cérébrale :
Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
28-Que votre jambe doive être amputée:
Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
29-De dépendre toujours plus des autres :
Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
30-Que les médicaments et le traitement ne puissent plus agir sur vous :
Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
31-De perdre votre joie de vivre :
Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
32-D'avoir des problèmes financiers:
Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
33-De ne plus pouvoir vivre normalement :
Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
34-Que vos amis/connaissances vous délaissent :
Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
35-D'avoir davantage de problèmes avec votre famille :
Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
36-Que votre conjoint se détourne de vous :
Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
Humeur: au cours de la semaine dernière, étiez-vous...
37-Malheureux : Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
38-Epuisé : Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
39-Irritable : Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
40-Désespéré : Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□

3. 41-Fatigué : Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
42-Découragé : Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
43-De mauvaise humeur : Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
44-Sans force : Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
45-Anxieux : Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
46-Mou : Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
47-Triste : Pas du tout□ Un peu □Modérément □ Assez□ Beaucoup□
CALCUL :
Pas du tout =0 Un peu = 1 Modérément =2 Assez =3 Beaucoup= 4
Jamais =0 quelques fois = 1 Souvent =2 Toujours = 3
TOTAL =
RESULTATS:
Cette échelle permet de coter dans le temps le retentissement de l'artérite des membres
inférieurs
REFERENCE
Echelles et outils d’évaluation en médecine générale- J.Cardenas et Coll.-Le généraliste-
supplément du n°2187 du 26 mars 2002.