EVOLUTION DE LA PRISE EN CHARGE DE L’INSUFFISANCE ERECTILE (I.E) DEPUIS 1980… <ul><li>Docteur Patrick BOUILLY  </li></ul><...
En  1923… René Leriche… <ul><li>1879-1955 </li></ul><ul><li>Interne en 1902 </li></ul><ul><li>Adepte de la chirurgie fonct...
J.F GINESTIE:    ANNEES 1975-82 « Artériographie sélective    des honteuses internes » Jean François GINESTIE
V.MICHAL    « Pionnier solitaire » <ul><li>1973  : Revascularisation des honteuses internes après un traumatisme sévère </...
LE DEFI:   ANNEES 1980 …   COMPRENDRE L’ERECTION !
1980 ! <ul><li>Découverte par  R.VIRAG   </li></ul><ul><li>lors d’une intervention pour anastomose  </li></ul><ul><li>épig...
1980 :   DEBUT DE  « L’ERE PHARMACOLOGIQUE »
<ul><li>En ouvrant  « l’ère pharmacologique »  : </li></ul><ul><li>Cette découverte a considérablement accéléré le process...
1980 ! <ul><li>A partir de cette date: </li></ul><ul><li>Les injections intracaverneuses (IIC) </li></ul><ul><li>ont en ef...
1980 … <ul><li>De nouveaux tests diagnostiques ont pu être mis au point améliorant considérablement l’approche multidiscip...
1980 … <ul><li>C’est la première révolution </li></ul><ul><li>physiopathologique et </li></ul><ul><li>thérapeutique: </li>...
1982  <ul><li>« INTRACAVERNOUS INJECTION </li></ul><ul><li>OF PAPAVERINE  </li></ul><ul><li>FOR ERECTILE FAILURE » </li></...
1983 <ul><li>« CAVERNOSAL ALPHA-BLOCAGE : </li></ul><ul><li>A NEW TECHNIQUE  </li></ul><ul><li>FOR INVESTIGATING AND TRETI...
1986 - 1990 <ul><li>STUDIES ON MALE SEXUAL IMPOTENCE . THERAPEUTIQUE TRIAL PROSTAGLANDIN E1 FOR ORGANIC IMPOTENCE. </li></...
L ’  INJECTION   INTRACAVERNEUSE <ul><li>Avec cette découverte ,  </li></ul><ul><li>l’homme pouvait enfin vaincre  </li></...
INJECTIONS INTRACAVERNEUSES <ul><li>Les injections intracaverneuses </li></ul><ul><li>représenteront dès lors  </li></ul><...
JUIN 1984 <ul><li>Ces travaux effectués quelques années </li></ul><ul><li>après le premier congrès mondial  </li></ul><ul>...
« 1 er  CONGRES MONDIAL SUR L’IMPUISSANCE » SOUS L ’EGIDE DU CERI et de R.VIRAG  A LA MAISON DE LA CHIMIE  A PARIS
«  Is impotence    an arterial  disorder? » <ul><li>A  study  </li></ul><ul><li>of arterial risk factors </li></ul><ul><li...
  IS IMPOTENCE   AN ARTERIAL DISORDER ? <ul><ul><li>Il y était démontré  3 données essentielles  : </li></ul></ul><ul><ul>...
L’érection : Baromètre de la santé  générale et vasculaire de l’homme Is impotence an   arterial disease ?   Virag.R, Boui...
FACTEURS DE RISQUE ARTERIELS    ET    INSUFFISANCE ERECTILE <ul><li>L’ athérome est la première cause de dysfonction érect...
ANNEES   1980 …   LE CONCEPT HEMODYNAMIQUE    DE  L’ERECTION  « Normal » 120/30 ml/mn Arterial:  >120/ <30 Venous:  < 120/...
CONCEPT DE « FUITE VEINEUSE »   1985-1995 <ul><li>Concept histo –physiologique  </li></ul><ul><li>« de fuite veineuse » ou...
1993 <ul><li>Mise sur le marché  </li></ul><ul><li>du premier traitement mondial   </li></ul><ul><li>avec AMM  pour dysfon...
ANNEES  1990 … <ul><li>Dans le même temps : </li></ul><ul><li>UNE SECONDE REVOLUTION  </li></ul><ul><li>ETAIT EN MARCHE … ...
1998 <ul><li>Découverte des propriétés pro-érectiles  </li></ul><ul><li>d’un IPDE5 avec mise sur le marché  </li></ul><ul>...
2003 <ul><li>D ’autres molécules IPDE5  </li></ul><ul><li>actives par voie orale avec AMM </li></ul><ul><li>suivront en 20...
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2000 … <ul><li>Dès lors,  </li></ul><ul><li>amplifié par un rôle indéniable des médias et des nouveaux moyens de communica...
Années 2000 … L’ ERECTION :   Baromètre    de la santé physique de l’homme <ul><li>Syndrome de Leriche </li></ul><ul><li>A...
2000 … <ul><li>I.E est souvent multifactorielle  </li></ul><ul><li>après 45 ans  et demande  </li></ul><ul><li>une  évalua...
<ul><li>INSUFFISANCE ERECTILE  </li></ul><ul><li>APRES  45  ANS + F.R.A. : </li></ul><ul><li>SYMPTOME SENTINELLE </li></ul...
Que faire si l’on veut être préventif ? <ul><li>Tout patient avec des Facteurs de risque CV doit être interrogé et évalué ...
ANNEES 2000 …   I.E : FACTEUR PREDICTIF ! <ul><li>Toute I.E d’origine vasculo-tissulaire  </li></ul><ul><li>est un signe d...
2000 … <ul><li>De nombreux travaux confirment  </li></ul><ul><li>rapports existant entre  </li></ul><ul><li>androgènes et ...
LA TESTOSTERONE :    A  l’interface du psychique et de l’organique Testostérone
THERAPEUTIQUE  2009 <ul><li>Le développement de médicaments sexo-actifs </li></ul><ul><li>a modifié l’algorythme  </li></u...
EN   2009 <ul><li>On est passé  </li></ul><ul><li>d’une prise en charge </li></ul><ul><li>spécifique ou spécialisée d’une ...
AUJOURD’HUI : UN DEFI : LA PREVENTION ! <ul><li>« 3 ANS » POUR PROTEGER SON PATIENT ? </li></ul><ul><li>Un délai de 2 à 3 ...
L’I.E est bien souvent  le signe d’appel  d’une autre pathologie  pouvant engager  le pronostic vital. Maintenant ,  il fa...
« OSER EN PARLER » <ul><li>82 %   des patients </li></ul><ul><li>souhaitent que le médecin aborde  </li></ul><ul><li>la qu...
LE FUTUR … <ul><li>Les prochaines années verront  </li></ul><ul><li>le développement </li></ul><ul><li>de traitements cont...
LE FUTUR … <ul><li>Après  </li></ul><ul><li>le traitement  </li></ul><ul><li>du symptôme </li></ul><ul><li>s’ouvre </li></...
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Evolution de la prise en charge de l'i.e depuis 1980...

  1. 1. EVOLUTION DE LA PRISE EN CHARGE DE L’INSUFFISANCE ERECTILE (I.E) DEPUIS 1980… <ul><li>Docteur Patrick BOUILLY </li></ul><ul><li>Médecin vasculaire – sexologue </li></ul><ul><li>95000 – CERGY-PONTOISE </li></ul><ul><li>61èmes Journées Internationales Francophones d’Angéiologie </li></ul><ul><li>09 janvier 2009 – PARIS </li></ul>
  2. 2. En 1923… René Leriche… <ul><li>1879-1955 </li></ul><ul><li>Interne en 1902 </li></ul><ul><li>Adepte de la chirurgie fonctionnelle </li></ul>
  3. 3. J.F GINESTIE: ANNEES 1975-82 « Artériographie sélective des honteuses internes » Jean François GINESTIE
  4. 4. V.MICHAL « Pionnier solitaire » <ul><li>1973 : Revascularisation des honteuses internes après un traumatisme sévère </li></ul><ul><li>1976: Anastomose entre l’artère épigastrique et le corps caverneux/Michal </li></ul><ul><li>1979: Phallo-arteriographie (utilisant l’érection </li></ul><ul><li>artificielle) </li></ul><ul><li>1979 : Anastomose directe sur l’artère dorsale du pénis </li></ul>
  5. 5. LE DEFI: ANNEES 1980 … COMPRENDRE L’ERECTION !
  6. 6. 1980 ! <ul><li>Découverte par R.VIRAG </li></ul><ul><li>lors d’une intervention pour anastomose </li></ul><ul><li>épigastrico-caverneuse type V.MICHAL </li></ul><ul><li>de la possibilité de déclencher une érection </li></ul><ul><li>par l’IIC de PAPAVERINE. </li></ul><ul><li>De là : </li></ul><ul><li>Transformation radicale </li></ul><ul><li>du concept même de l’impuissance. </li></ul>
  7. 7. 1980 : DEBUT DE « L’ERE PHARMACOLOGIQUE »
  8. 8. <ul><li>En ouvrant « l’ère pharmacologique » : </li></ul><ul><li>Cette découverte a considérablement accéléré le processus amorcé quelques années auparavant et qui avait sorti l’étude de l’impuissance d’un certain pragmatisme réductionniste limitant alors son traitement à la psychothérapie ou beaucoup plus rarement à la prothèse pénienne,pour la faire enfin entrer dans une analyse véritablement scientifique. </li></ul>
  9. 9. 1980 ! <ul><li>A partir de cette date: </li></ul><ul><li>Les injections intracaverneuses (IIC) </li></ul><ul><li>ont en effet autorisé </li></ul><ul><li>une meilleure compréhension </li></ul><ul><li>des processus intimes de l’érection. </li></ul>
  10. 10. 1980 … <ul><li>De nouveaux tests diagnostiques ont pu être mis au point améliorant considérablement l’approche multidisciplinaire , mais surtout </li></ul><ul><li>les IIC ont bouleversées l’approche thérapeutique de l’homme impuissant. </li></ul>
  11. 11. 1980 … <ul><li>C’est la première révolution </li></ul><ul><li>physiopathologique et </li></ul><ul><li>thérapeutique: </li></ul><ul><li>Le rôle fondamental du muscle lisse </li></ul><ul><li>caverneux apparaît au grand jour, </li></ul><ul><li>les progrès physiologiques </li></ul><ul><li>en résultant seront stupéfiants. </li></ul>
  12. 12. 1982 <ul><li>« INTRACAVERNOUS INJECTION </li></ul><ul><li>OF PAPAVERINE </li></ul><ul><li>FOR ERECTILE FAILURE » </li></ul><ul><li>VIRAG.R. </li></ul><ul><li>LANCET , 1982 ; 938. </li></ul>
  13. 13. 1983 <ul><li>« CAVERNOSAL ALPHA-BLOCAGE : </li></ul><ul><li>A NEW TECHNIQUE </li></ul><ul><li>FOR INVESTIGATING AND TRETING </li></ul><ul><li>ERECTILE IMPOTENCE » </li></ul><ul><li>BRINDLEY.GS. </li></ul><ul><li>BRIT.J.PSYCHIATRY, 1983 ; 143 : 332-337 </li></ul>
  14. 14. 1986 - 1990 <ul><li>STUDIES ON MALE SEXUAL IMPOTENCE . THERAPEUTIQUE TRIAL PROSTAGLANDIN E1 FOR ORGANIC IMPOTENCE. </li></ul><ul><li>ISHII.N AND AL. </li></ul><ul><li>JAPAN . J.UROL , 1986 ; 77: 954. </li></ul><ul><li>WHY INTRACAVERNOUS PGE1 FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF IMPOTENCE ? </li></ul><ul><li>ADAIKAN .PG </li></ul><ul><li>I.J.I.R , 1990 ; 2: 325-326. </li></ul>
  15. 15. L ’ INJECTION INTRACAVERNEUSE <ul><li>Avec cette découverte , </li></ul><ul><li>l’homme pouvait enfin vaincre </li></ul><ul><li>la fatalité de son impuissance </li></ul><ul><li>et remédier à son ancestrale </li></ul><ul><li>peur de l’échec sexuel. </li></ul>
  16. 16. INJECTIONS INTRACAVERNEUSES <ul><li>Les injections intracaverneuses </li></ul><ul><li>représenteront dès lors </li></ul><ul><li>le premier traitement médical efficace </li></ul><ul><li>de l’insuffisance érectile mais aussi </li></ul><ul><li>la possibilité de provoquer une érection dans </li></ul><ul><li>des conditions expérimentales pour l’étudier. </li></ul><ul><li>C’est le début de </li></ul><ul><li>«  l’ERE PHARMACOLOGIQUE ». </li></ul>
  17. 17. JUIN 1984 <ul><li>Ces travaux effectués quelques années </li></ul><ul><li>après le premier congrès mondial </li></ul><ul><li>de sexologie à PARIS en juillet 1974 </li></ul><ul><li>et après les 3 premières conférences </li></ul><ul><li>internationales sur la revascularisation </li></ul><ul><li>des corps caverneux permettront </li></ul><ul><li>d’organiser en juin 1984 à PARIS : </li></ul><ul><li>« Le 1 er congrès mondial </li></ul><ul><li>sur l’impuissance ».   </li></ul>
  18. 18. « 1 er CONGRES MONDIAL SUR L’IMPUISSANCE » SOUS L ’EGIDE DU CERI et de R.VIRAG A LA MAISON DE LA CHIMIE A PARIS
  19. 19. «  Is impotence an arterial disorder? » <ul><li>A study </li></ul><ul><li>of arterial risk factors </li></ul><ul><li>in 440 impotent men. </li></ul><ul><li>VIRAG.R, BOUILLY.P, FRYDMAN.D </li></ul><ul><li>THE LANCET – January 26, 1985 , 181-184 . </li></ul>
  20. 20. IS IMPOTENCE AN ARTERIAL DISORDER ? <ul><ul><li>Il y était démontré 3 données essentielles : </li></ul></ul><ul><ul><li>1-Chez un homme souffrant de D.E , plus il y a de F.R.A. , plus la probabilité </li></ul></ul><ul><ul><li>d’une participation organique est importante. </li></ul></ul><ul><ul><li>2- Plus il y a de facteurs de risque vasculaire, plus sévère est l’atteinte érectile . </li></ul></ul><ul><ul><li>3- A partir de deux facteurs de risque, l’atteinte érectile est certainement organique. </li></ul></ul><ul><li>Réactualisée par toutes les études épidémiologiques récentes . </li></ul><ul><ul><li>FACTEURS DE RISQUE C.V ET I.E : </li></ul></ul><ul><ul><li>UNE RELATION BIEN ETABLIE EN 2009 … </li></ul></ul>
  21. 21. L’érection : Baromètre de la santé générale et vasculaire de l’homme Is impotence an arterial disease ? Virag.R, Bouilly.P, Frydman.D The Lancet- January 26- 1985 - 181-184. tabac diabète cholestérol hypertension Plus les F.R.A. sont nombreux, plus l ’impuissance a de probabilité d’être organique! Alcool obésité Syndrome métabolique
  22. 22. FACTEURS DE RISQUE ARTERIELS ET INSUFFISANCE ERECTILE <ul><li>L’ athérome est la première cause de dysfonction érectile organique. </li></ul><ul><li>La prévalence de l’insuffisance érectile est plus élevée lors de cardiopathie notamment ischémique et de pathologie vasculaire périphérique. </li></ul>
  23. 23. ANNEES 1980 … LE CONCEPT HEMODYNAMIQUE DE L’ERECTION « Normal » 120/30 ml/mn Arterial: >120/ <30 Venous: < 120/ >35 Mixed: > 120/>35
  24. 24. CONCEPT DE « FUITE VEINEUSE » 1985-1995 <ul><li>Concept histo –physiologique </li></ul><ul><li>« de fuite veineuse » ou plutôt </li></ul><ul><li>drainage caverno-veineux anormal. </li></ul><ul><li>Travaux d’ E.WESPES et </li></ul><ul><li>de NEHRA et I.GOLDSTEIN </li></ul><ul><li>sur l’histologie caverneuse. </li></ul>
  25. 25. 1993 <ul><li>Mise sur le marché </li></ul><ul><li>du premier traitement mondial </li></ul><ul><li>avec AMM pour dysfonction érectile </li></ul><ul><li>par auto-injections intracaverneuses </li></ul><ul><li>de prostaglandines E1. </li></ul><ul><li>EDEX* - CAVERJECT* </li></ul>
  26. 26. ANNEES 1990 … <ul><li>Dans le même temps : </li></ul><ul><li>UNE SECONDE REVOLUTION </li></ul><ul><li>ETAIT EN MARCHE … </li></ul>
  27. 27. 1998 <ul><li>Découverte des propriétés pro-érectiles </li></ul><ul><li>d’un IPDE5 avec mise sur le marché </li></ul><ul><li>du premier traitement per os avec AMM </li></ul><ul><li>pour traitement des troubles de l’érection : </li></ul><ul><li>SILDENAFIL ou VIAGRA* </li></ul>
  28. 28. 2003 <ul><li>D ’autres molécules IPDE5 </li></ul><ul><li>actives par voie orale avec AMM </li></ul><ul><li>suivront en 2003: </li></ul><ul><li>TADALAFIL ou CIALIS* </li></ul><ul><li>VARDENAFIL ou LEVITRA* </li></ul>
  29. 29. ANNEES 2000 … <ul><li>Un point commun entre </li></ul><ul><li>les principaux facteurs de risque </li></ul><ul><li>cardio-vasculaires et l’I.E est retrouvé : </li></ul><ul><li>C’est la </li></ul><ul><li>DYSFONCTION ENDOTHELIALE.   </li></ul>
  30. 30. 2000 … <ul><li>Dès lors, </li></ul><ul><li>amplifié par un rôle indéniable des médias et des nouveaux moyens de communication , </li></ul><ul><li>l’approche et la prise en charge d’une I.E seront profondément modifiées </li></ul><ul><li>en négligeant cependant trop souvent l’évaluation de l’I.E et donc </li></ul><ul><li>la recherche de l’étiologie avant de débuter le traitement. </li></ul>
  31. 31. Années 2000 … L’ ERECTION : Baromètre de la santé physique de l’homme <ul><li>Syndrome de Leriche </li></ul><ul><li>Atteinte artérielle distale: Michal-Ginestie </li></ul><ul><li>Dysfonction veino-occlusive </li></ul><ul><li>Dysfonction endothéliale </li></ul><ul><li>Dysrégulation métabolique </li></ul>1 2 3,4 4,5 4,5
  32. 32. 2000 … <ul><li>I.E est souvent multifactorielle </li></ul><ul><li>après 45 ans et demande </li></ul><ul><li>une évaluation pluridisciplinaire : </li></ul><ul><li>Biologique et hormonale, </li></ul><ul><li>Vasculo-tissulaire ( Pharmacodoppler pénien), </li></ul><ul><li>Psychologique, voire neurologique. </li></ul>
  33. 33. <ul><li>INSUFFISANCE ERECTILE </li></ul><ul><li>APRES 45 ANS + F.R.A. : </li></ul><ul><li>SYMPTOME SENTINELLE </li></ul><ul><li>ET DONC, </li></ul><ul><li>FACTEUR PREDICTIF CARDIOVASCULAIRE </li></ul><ul><li>PRINCIPALEMENT CORONARIEN ! </li></ul><ul><li>SURTOUT S’IL EXISTE UNE ATTEINTE </li></ul><ul><li>VASCULO-TISSULAIRE PENIENNE. </li></ul>
  34. 34. Que faire si l’on veut être préventif ? <ul><li>Tout patient avec des Facteurs de risque CV doit être interrogé et évalué quant à sa sexualité </li></ul><ul><li>(IIEF, écho-doppler). </li></ul><ul><li>Tout patient présentant une I.E et des facteurs de risque vasculaire doit avoir une évaluation fonctionnelle et morphologique de l’état vasculaire de l’érection </li></ul><ul><ul><li>Pharmaco-doppler </li></ul></ul><ul><ul><li>PNORT </li></ul></ul><ul><ul><li>Si l’atteinte vasculaire est avérée : </li></ul></ul><ul><li>Evaluation cardiaque et </li></ul><ul><li>vasculaire globale. </li></ul>
  35. 35. ANNEES 2000 … I.E : FACTEUR PREDICTIF ! <ul><li>Toute I.E d’origine vasculo-tissulaire </li></ul><ul><li>est un signe d’appel pour une évaluation cardio-vasculaire et une prise en charge </li></ul><ul><li>encore plus précoce </li></ul><ul><li>de la maladie vasculaire principalement </li></ul><ul><li>chez le patient diabétique. </li></ul>
  36. 36. 2000 … <ul><li>De nombreux travaux confirment </li></ul><ul><li>rapports existant entre </li></ul><ul><li>androgènes et histologie des corps caverneux , </li></ul><ul><li>ce que laissaient supposer le constat </li></ul><ul><li>d’un certain nombre d’échecs </li></ul><ul><li>des traitements « sexo-actifs » </li></ul><ul><li>chez les patients hypogonadiques. </li></ul><ul><li>D’où intérêt d’un bilan hormonal </li></ul><ul><li>après 50 ans pour optimiser </li></ul><ul><li>un traitement global adapté. </li></ul>Testostérone
  37. 37. LA TESTOSTERONE : A l’interface du psychique et de l’organique Testostérone
  38. 38. THERAPEUTIQUE 2009 <ul><li>Le développement de médicaments sexo-actifs </li></ul><ul><li>a modifié l’algorythme </li></ul><ul><li>de la prise en charge si I.E organique. </li></ul><ul><li>Le traitement ne peut être que symptomatique </li></ul><ul><li>mais il doit toujours aujourd’hui , </li></ul><ul><li>être l’occasion d’une prise en charge du terrain : </li></ul><ul><li>Surpoids, protection vasculaire, équilibrage hormonal </li></ul><ul><li>en attendant des traitements plus sophistiqués : </li></ul><ul><li>Traitement du stress oxydatif , </li></ul><ul><li>Thérapie génique … </li></ul>
  39. 39. EN 2009 <ul><li>On est passé </li></ul><ul><li>d’une prise en charge </li></ul><ul><li>spécifique ou spécialisée d’une I.E </li></ul><ul><li>à une prise en charge </li></ul><ul><li>qui doit être globale </li></ul><ul><li>après bilan multidisciplinaire. </li></ul>
  40. 40. AUJOURD’HUI : UN DEFI : LA PREVENTION ! <ul><li>« 3 ANS » POUR PROTEGER SON PATIENT ? </li></ul><ul><li>Un délai de 2 à 3 ans entre apparition I.E </li></ul><ul><li>et la décision de consultation pour </li></ul><ul><li>près de la moitié des patients. </li></ul><ul><li>HACZYNSKI.J. IJIR.2006; 18 : 359 - 363. </li></ul><ul><li>C’est le temps moyen pour 67% d’hommes initialement asymptomatiques entre apparition d’une I.E et celle </li></ul><ul><li>d’un événement coronarien. </li></ul><ul><li>MONTORSI.F. Eur.Urol. 2003; 44 : 360-365. </li></ul>
  41. 41. L’I.E est bien souvent le signe d’appel d’une autre pathologie pouvant engager le pronostic vital. Maintenant , il faut aussi : « Oser en parler » car l’attente de nos patients est importante.
  42. 42. « OSER EN PARLER » <ul><li>82 % des patients </li></ul><ul><li>souhaitent que le médecin aborde </li></ul><ul><li>la question des troubles de l’érection </li></ul><ul><li>selon les dernières recommandations 2005 </li></ul><ul><li>de l’ AIHUS aux médecins généralistes </li></ul><ul><li>pour la prise en charge de première </li></ul><ul><li>intention de la dysfonction érectile. </li></ul>
  43. 43. LE FUTUR … <ul><li>Les prochaines années verront </li></ul><ul><li>le développement </li></ul><ul><li>de traitements continus </li></ul><ul><li>pour lutter contre l’I.E , mais aussi </li></ul><ul><li>pour RESTAURER </li></ul><ul><li>la FONCTION ENDOTHELIALE </li></ul><ul><li>et </li></ul><ul><li>la TROPHICITE CAVERNEUSE. </li></ul>
  44. 44. LE FUTUR … <ul><li>Après </li></ul><ul><li>le traitement </li></ul><ul><li>du symptôme </li></ul><ul><li>s’ouvre </li></ul><ul><li>l’ère </li></ul><ul><li>« DU TRAITEMENT REPARATEUR … » </li></ul>

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