Jifa2010

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  1. 1. ANGÉIO LOGIE couv 1_Couverture Angéiologie choisi 24/12/09 15:15 Page1 VOLUME 61 - N° 4 DÉCEMBRE 2009 – JANVIER 2010 ISSN 0003-3049 ISBN 978-2-7472-1639-5 CPPAP 0312 T 81812 LIVRE DES RÉSUMÉS JIFA – 8 ET 9 JANVIER 2010 « OUT WITH THE OLD? AND IN WITH THE NEW! » « NON AU PASSÉ ? OUI À L’AVENIR ! » 1re Rencontre nationale des groupes de travail Présidents Secrétaire générale du congrès : du congrès : Marza LUGLI et F. VIN Dr Michèle CAZAUBON Revue de Formation Médicale Continue Organe Officiel de la Société Française d’Angéiologie et de l’Union Internationale d’Angéiologie
  2. 2. 2010 PROG JIFA 4P:Mise en page 1 9/11/09 11:43 Page 9
  3. 3. 2010 PROG JIFA 4P:Mise en page 1 9/11/09 11:43 Page 10
  4. 4. 2010 PROG JIFA 4P:Mise en page 1 9/11/09 11:43 Page 11
  5. 5. 2010 PROG JIFA 4P:Mise en page 1 9/11/09 11:43 Page 12
  6. 6. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page1 LIVRE DES RÉSUMÉS 62es JOURNÉES INTERNATIONALES FRANCOPHONES D’ANGÉIOLOGIE 8 et 9 janvier 2010 PARIS – PALAIS DES CONGRÈS PRÉSIDENTS : Marza LUGLI (Italie) et F. Vin (Paris) VICES PRÉSIDENTS : J.P. GOBIN (Lyon) et M. COGGIA (Paris) SECRÉTAIRE GÉNÉRALE : Michèle CAZAUBON (Paris) “OUT WITH THE OLD? AND IN WITH THE NEW!” « NON AU PASSE ? OUI A L‘AVENIR ! » Séances de validation des EPP : Confédération des Sociétés Savantes SFA SFP SFPIA SEP
  7. 7. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page2 Sommaire LES EXPLORATIONS FONCTIONNELLES VASCULAIRES DES TRONCS SUPRA AORTIQUES................................................................................3 ALGIES VASCULAIRES DE LA FACE ET ANGÉIOLOGIE ..............................................................................................................................................11 FLASH D’ACTUALITÉS ........................................................................................................................................................................................................15 LES AOMI CHEZ LE DIABÉTIQUE ....................................................................................................................................................................................17 COMMENT SCLÉROSER LES VARICES EN 2010 ? ......................................................................................................................................................22 DYSFONCTION ÉRECTILE (DE) EN 2010 ........................................................................................................................................................................26 TRAITEMENT AU LONG COURS ET MALADIE THROMBO EMBOLIQUE ................................................................................................................31 POUR UNE APPROCHE RAISONNÉE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’INSUFFISANCE VEINEUSE PROFONDE DES MEMBRES INFÉRIEURS ............................................................................................................................................................................................33 PLAIES ET CICATRISATION DES MEMBRES INFÉRIEURS / UNE PATHOLOGIE DU VIEILLISSEMENT ? ........................................................38 ACTUALITÉS SUR LE LASER ENDOVEINEUX ET RADIOFRÉQUENCE......................................................................................................................42 ESTHÉTIQUE ET ANGÉIOLOGIE ........................................................................................................................................................................................46 SYMPOSIUM SIG VARIS COMPRESSION CLASSE 3 : EXPERTISES ET EXPERTS ................................................................................................47 PRISE EN CHARGE DU PATIENT VASCULAIRE PAR L’ANGÉIOLOGUE ..................................................................................................................51 COMMUNICATIONS LIBRES ET SYNTHÈSE DES GROUPES DE TRAVAIL..............................................................................................................52 ATELIER PRISE EN CHARGE DE L’ULCÈRE VEINEUX : COMPRESSION TRAITEMENT DE LA PLAIE ET QUOI D’AUTRE ? ........................55 PREMIÈRES RÉUNIONS DES GROUPES DE TRAVAIL AU PALAIS DU LUXEMBOURG ......................................................................................57 CONFÉRENCIERS 2010 ......................................................................................................................................................................................................66
  8. 8. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page3 3 Vendredi 8 Janvier 2010 LES EXPLORATIONS FONCTIONNELLES VASCULAIRES DES TRONCS SUPRA AORTIQUES Mesure de l’épaisseur intima média : Quelles avancées ? Pierre-Jean TOUBOUL Hôpital Bichat INSERM U698 Paris Beaucoup d ‘encre aura coulé avant qu’une définition standardisée de la mesure de l’épaisseur intima média ne soit adoptée grâce à 2 conférences de consensus, la première Européenne : Consensus de Mannheim 2004-2006 et la seconde Nord américaine en 2008 par l’American Society of Echocardiography.* Comme son nom le dit l’épaisseur intima média concerne les 2 premières couches formant la paroi artérielle : l’intima, formée d’une couche de cellules endothéliales et la média, couche formée de cellules musculaires lisses, susceptibles de se multiplier sous l’effet de stimuli mécaniques. Cette mesure qui a longtemps été considérée comme une évaluation destinée à la recherche se développe en pratique courante d’une part grâce à sa normalisation d’autre part du fait de l’apparition d’outils de mesure auto- matique fiables et reproductibles intégrés dans les échographes. Les travaux menés par de nombreuses équipes à travers le monde ont largement démontré la valeur prédictive de ce marqueur sur le risque de survenue d’un accident vasculaire myocardique ou cérébral. L’épaisseur intima média est également associé de façon significative aux principaux facteurs de risque d’athé- rosclérose au premier rang desquels l’hypertension artérielle. Celle ci participe pour plus de 50% à l’augmentation de l’EIM et reste le facteur modifiable le plus important venant toutefois loin derrière l’âge. Elle contribue à l’évaluation du risque cardio-vasculaire indépendamment du score de Framingham en particulier chez des sujets jeunes. Les principales recommandations de la mesure de l’EIM dérivent de notions de physique des ultrasons et de don- nées anatomiques physiologiques et physiopathologiques. 1. Les ultrasons La résolution des sondes échographiques permet une précision exceptionnelle à condition d’utiliser des fré- quences supérieures à 7 Mhz tout en gardant une profondeur d’exploration raisonnable. La meilleure définition est obtenue lorsque le faisceau ultrasons est perpendiculaire à la structure examinée. C’est dans ces conditions que l’intensité du faisceau réfléchi est la plus élevée. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  9. 9. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page4 4 LIVRE DES RÉSUMÉS 2. Considérations d’anatomie et de physiologie L’axe carotide extra crânien comprend une partie linéaire, la carotide commune, et une partie présentant des courbures la bifurcation carotide formée des premiers centimètres des artères carotides interne et externe. L’artère carotide commune est le plus souvent linéaire et présente une physiologie circulatoire caractérisée par des forces de cisaillement réparties de façon relativement homogène sur la circonférence du vaisseau. A l’inverse ces forces se distribuent différemment sur les segments artériels courbes ou lorsque se présentent des variations d’écoulement qu’ils soient physiologiques ou dus à la présence de lésions artérielles Fig 1). Dans ces conditions la paroi s’épaissit en regard d’un écoulement lent et s’affine lorsque la vitesse circulatoire augmente. Ces phénomènes de remodelage de la paroi artérielle en fonction des variations des forces de cisaillement ont été décrits par S Glagov il y a plus de 15 ans. On explique ainsi la variabilité inter individuelle de l’épaisseur de paroi selon l’angle formé par la bifurcation carotide et l’importance de l’impact des courbes artérielles dans cette même région sur l’épaisseur de paroi. Les conclusions du consensus de Mannheim initié en 2004 et repris en 2006 ont permis de préciser les défini- tions de l’épaisseur intima média et de la plaque carotide reconnaissant la nécessité de caractériser deux struc- tures différentes par leur histoire naturelle par leur histologie, par leur situation, et par le risque potentiel qu’elles identifient. La valeur de l’EIM prédit l’incidence des plaques carotides à 2 et 4 ans dans une population générale (Etude EVA). Définitions échographiques : A. L’épaisseur Intima média : Echostructure caractéristique des parois superficielle et profonde de l’artère carotide commune en coupe lon- gitudinale formant un liseré délimité du côté luminal par l’interface sang circulant – intima et de l’autre par l’in- terface média adventice (Fig 2) B. Plaque : Décrochage dans la lumière artérielle d’une échostructure d’épaisseur au moins égale à 0.5mm ou à 50% de l’EIM adjacent ou encore > 1.5mm lorsqu’elle est mesurée de l’interface endo-luminal à l’interface média-adven- tice. Fig 3 Tenant compte de ces élèments, le consensus recommande pour la mesure de l’épaisseur intima média : 1. Matériel et réglages : Echographe haute résolution muni d’une sonde linéaire de 7Mhz au moins. Fig. 1 : Distribution des forces de cisaillement au niveau de la bifurcation carotide (Filipovic Nenad) ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  10. 10. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page5 JIFA 2010 5 Fig. 2 : Liseré paroi profonde de l’artère caro- tide commune Fig. 3 : Plaque carotide en écho-doppler couleur Profondeur d’exploration < ou = 40mm Harmonisation des gains proximaux et distaux diminution des échos intra luminaux sans effacement des lise- rés endo-luminaux. 2. Siège : L’artère carotide commune dans sa partie moyenne, 5 à 10mm au dessous de la bifurcation carotide, de préfé- rence sur la paroi distale, dans une région sans plaque. (Fig 4). 3. Mesure : Elle est réalisée sur un segment de 10mm, dans une région ou l’EIM est bien visible, Par détection semi-auto- matique des bords. Cette technique a l’avantage d’être reproductible car la valeur obtenue représente la moyenne de plus de 100 mesures élémentaires. 4. Signal RF ou vidéo : Bien que certaines équipes prétendent la supériorité de la mesure par analyse du signal radio fréquence, les études comparatives menées à ce jour n’ont pas montré de différence significative entre la mesure classique et plus simple à partir du signal vidéo et celle menée à partir du signal de radio fréquence. 5. Quand cette mesure présente elle un intérêt pour le patient ? : La présence de facteurs de risque d’athérosclérose s’accompagne d’une augmentation de l’épaisseur intima média dans la majorité des cas. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  11. 11. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page6 6 LIVRE DES RÉSUMÉS Fig. 4 : Mesure de l’EIM consensus de Mannheim, d’après Touboul et col CerebroVascular Disease 2006 Cette mesure apporte une information pertinente chez des sujets chez qui le diagnostic d’hypertension artérielle est douteux car elle montre, lorsqu’elle est augmentée, l’atteinte d’un organe cible et permet de mieux évaluer le risque cardio vasculaire d’un individu. Toutefois il n’y a aucun intérêt à surveiller son évolution en dehors d’une étude épidémiologique ou interventionnelle. Chez les hypertendus l’étude ELSA récemment publiée a montré que les sujets avaient un risque d’autant plus élevé de présenter un événement cardio vasculaire que leur EIM était augmentée ou qu’il présentait des plaques carotides, ce indépendamment des facteurs de risque qu’ils présentaient et en particulier de leur niveau tension- nel. Par ailleurs certains travaux ont montré une amélioration du suivi et de la compliance au traitement des fac- teurs de risque lorsque les patients avaient eu une mesure de l’EIM. La mesure de l’épaisseur intima média, intégrateur chez un individu des contraintes mécaniques et biologiques subies par l’artère dans le temps, est un moyen simple d’évaluer le risque cardio vasculaire individuel. Ses indica- tions devraient s’élargir en prévention primaire car elle représente le premier stade visible de la maladie athéro- scléreuse. * traduction sur le site de la SFA www.angeiologie.fr Le rôle de l’écho-Doppler carotidien dans les grandes études de prévention cardiovasculaire : La plaque carotidienne M. DEPAIRON Service d’angiologie, CHUV, CH-1011 Lausanne Le consensus de Mannheim définit la plaque d’athérosclérose par un décrochement focalisé de la paroi dans la lumière d’au moins 50% par rapport à la valeur de l’IMT adjacente (ou de 0.5 mm), ou encore par un épaississe- ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  12. 12. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page7 JIFA 2010 7 ment local > 1.5 mm [1]. Cependant, comme le rapporte Bots [2], un cut-off de 1.1-1.2 mm a été utilisé dans la plupart des études pour définir la présence de plaques. En vue de mieux cerner la sévérité de l’athérosclérose (ATS), certains auteurs ont aussi utilisé une classification morphologique de la paroi artérielle. Ainsi, les mesures de l’IMT ont été classées en 4 catégories: absence d’ATS, épaississement de l’IMT, plaque non sténosante (<50%) et plaque largement sténosante [3,4]. D’autres ont utilisé un score comptabilisant l’épaisseur maximale de toutes les plaques des bifurcations carotidiennes [5] ou représen- tant la somme de toutes les plaques sur les différents segments de l’artère carotidienne [6,7]. D’autres encore ont tenté une approche qualitative de la plaque d’ATS dans l’espoir de distinguer les plaques vul- nérables. Ainsi, les propriétés échogéniques des plaques carotidiennes ont été différemment associées au risque cardiovasculaire et utilisées pour tenter d’identifier les patients à risque de développer un événement cérébrovas- culaires [8] ou coronarien [9]. Ces dernières années, une attention particulière a été apportée à la corrélation existant entre la maladie coro- narienne et l’extension de l’ATS périphérique au niveau des artères carotidiennes et fémorales ainsi que sur l’aorte. Plusieurs études prospectives ont analysé la valeur de ces plaques pour identifier les patients à haut risque cardio- vasculaire. Dans la majorité de ces études, la plaque a une valeur prédictive supérieure à celle de l’IMT pour la sur- venue d’événements cardiovasculaires. Références 1. Touboul PJ, Hennerici MG, Meairs S, Adams H, Amarenco P, Desvarieux M, Ebrahim S, Fatar M, Hernandez Hernandez R, Kownator S, Prati P, Rundek T, Taylor A, Bornstein N, Csiba L, Vicaut E, Woo KS, Zannad F. Mannheim Intima-Media Thickness Consensus, on Behalf of the Advisory Board of the 3rd Watching the Risk Symposium 2004,13th European Stroke Conference, Mannheim, Germany, May 14, 2004. Cerebrovasc Dis 2004; 18: 346-49. 2. Bots ML, Egbertus DE. Intima media thickness as a surrogate marker for generalised atherosclerosis. Cardiovasc Drugs Ther. 2002; 16: 341-51. 3. Salonen JT, Salonen R. Ultrasonographically assessed carotid morphology and the risk of coronary heart disease. Arterioscler Thromb 1991; 11: 1245-1249. 4. Belcaro G, Nicolaides AN, Laurora G, Cesarone MR, De Sanctis M, Incandela L, Barsotti A. Ultrasound mor- phology classification of the arterial wall and cardiovascular events in a 6-year follow-up study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1996; 16 : 851-856. 5. Handa N, Matsumoto M, Maeda H, Kamada T. Ischemic stroke events and carotid atherosclerosis. Results of the Osaka follow-up study for ultrasonographic assessment of carotid atherosclerosis (the Osaca Study). Stroke 1995; 26: 1781-1786. 6. Hollander M, Hak AE, Koudstaal PJ, Bots ML, Grobee DE, Hofman A, Witteman JCM, Breteler MMB. Comparison between measures of atherosclerosis and risk of stroke. The Rotterdam Study. Stroke 2003; 34: 2367- 2373. 7. Van der Meer IM, Bots ML, Hofman A, Iglesias del Sol A, Van der Kuip DAM, Witteman JCM. Predictive value of noninvasive measures of atherosclerosis for incident myocardial infarction. The Rotterdam Study. Circulation 2004; 109: 1089-1094. 8. Liapis CD, Kasikis JD, Dimitroulis DA, Kostakis AG. The impact of the carotid plaque type on restenosis and future cardiovascular events: a 12-year prospective study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 239–244. 9. Honda O, Sugiyama S, Kugiyama K, Koide S, Kojima S, Hirai N, Kariano H, Soejima H, Sakamoto T, Yoshimura M, Ogawa H. Echolucent carotid plaques predict future coronary events in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1177–1184. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  13. 13. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page8 8 LIVRE DES RÉSUMÉS Qu’attend le chirurgien de l’écho-Doppler des troncs supra-aortiques chez un patient symptomatique ? Guy-André PELOUZE Chirurgien thoracique & cardiovasculaire Chirurgien des hôpitaux Hôpital Saint Jean 66046 Perpignan France La chirurgie des lésions carotidiennes symptomatiques de la bifurcation est indiquée à condition que la sténose de la carotide interne soit significative et que le risque chirurgical soit acceptable. Quel est le sens de cette double assertion ? 1 – Les patients symptomatiques, sur le plan neurologique ou oculaire, sont exposés à un risque de récidive aggravant le pronostic fonctionnel et/ou vital. Ce risque de récidive décroît avec le temps et il est maximum pendant les quatre semaines qui suivent l’accident initial. Le traitement médical associant anti-agrégant et statine diminue ce risque mais ne l’annule pas. L’endartériecomie carotidienne a pour but de prévenir la réci- dive de l’accident neurologique ou oculaire, en enlevant la plaque source des embolies artério-artérielles et/ou de la diminution du débit sanguin. 2 – L’équipe multi-disciplinaire qui prend en charge le patient (neurologues, angiologues, anesthésistes, chirur- giens) doit avoir une morbi-mortalité de la chirurgie carotidienne en intention de traiter inférieure à 3% à un mois pour que le rapport bénéfice/risque soit favorable. Si cette morbimortalité est supérieure à 3% il faut restreindre les indications au sténoses les plus serrées et,au contraire, si elle est inférieure un certain nombre de patients au dessous du seuil de la frontière du bénéfice/risque (sténose à 50% en NASCET pour l’homme et 70% pour la femme) peuvent bénéficier de la chirurgie. Consultation chirurgicale, évaluation du rapport bénéfice/risque et place de l’écho-Doppler Le chirurgien qui voit en consultation un patient symptomatique porteur d’une lésion athéromateuse de la bifur- cation carotidienne se trouve en face d’un patient inquiet, parfois déficitaire, hospitalisé ou venant de quitter une institution de soins. Il est souvent accompagné de sa famille et les questions posées tournent autour de ce qui s’est réellement passé et du risque naturel de la maladie comme des traitements en particulier la chirurgie ou la dila- tation/stenting. Le patient a bénéficié de plusieurs examens. Pour ma part après l’examen clinique je consulte l’écho-Doppler en premier. Je prends connaissance du type d’appareil, du nom de l’opérateur des images et de leurs commentaires et enfin du compte- rendu. Il est indispensable de s’appuyer sur un faisceau d’argument avant de proposer une endartériectomie. L’écho-doppler des troncs supra-aortiques a une place essentielle car c’est un exa- men non-invasif, d’obtention rapide, peu onéreux et apportant des informations structurales et fonctionnelles de grande valeur sur les troncs supra-aortiques. Il est cependant opérateur dépendant mais il faut souligner qu’il n’est pas le seul dans la batterie des examens d’imagerie des artères à destinée cérébrale. Les techniques de recons- truction vasculaire à partir des imageries en coupe, comme le scanner, sont aussi opérateurs dépendants et four- nissent des images reconstruites par un logiciel guidé par le réalisateur de l’examen. 1 – L’écho-doppler donne d’emblée une vision quadripédiculaire de l’apport artériel au cerveau et à l’œil. Devant un patient symptomatique, il est essentiel de savoir si les quatre artères à destinée cérébrale sont per- méables et en amont si les TSA (TABC, carotide primitive gauche et artères sous-clavières proximales) sont exempts de lésions majeures. Ce n’est pas facile chez certains patients, et dans ce cas, il est important de mentionner ce qui n’a pas pu être imagé par les ultra-sons. Ce sera aux autres techniques d’imagerie de le faire. Certes les lésions proximales isolées des troncs supra-aortiques ou en tandem (TSA proximaux et bifur- ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  14. 14. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page9 JIFA 2010 9 cations carotidiennes et/ou ostias vertébraux) sont rares, mais il est essentiel de les reconnaître avant de proposer une endartériectomie carotidienne par exemple. C’est d’autant plus essentiel que les techniques endo-vasculaires ont rendu leur traitement beaucoup plus accessible et moins agressif. Corriger une sténose sous-clavière proximale, une lésion du TABC ou de la carotide primitive gauche proximale peut être fait par voie endo-vasculaire avec des résultats acceptables et au prix d’une morbimortalité très faible. Dans le cas où cet écho-doppler des troncs supra-aortiques ne met pas en évidence de lésions significatives, l’orientation étiologique est totalement modifiée et ce, rapidement, et à un moindre coût. Enfin, l’écho-doppler permet de préciser le sens de circulation du sang dans les artères ophtalmiques et ceci doit faire partie intégrante du compte rendu. 2 – Les sténoses retrouvées sur les troncs supra-aortiques doivent être évaluées non seulement pour elles- mêmes mais aussi en fonction du retentissement qu’elles produisent sur le plan hémodynamique. La métro- logie des sténoses est indispensable compte tenu des critères retenus dans les études cliniques randomisées évaluant l’endartériectomie carotidienne mais elles ne doivent pas être considérées comme les seuls para- mètres d’évaluation de la sténose. La vitesse du flux et en particuilier la vitesse maximale systolique, l’exis- tence d’un vol, son caractère intermittent ou permanent, le retentissement intracrânien au niveau des artères cérébrales à l’aide du doppler transcrânien sont aussi des éléments décisionnels qui doivent être consignés dans le dossier. S’agissant des vitesses du flux, il est important de préciser que l’endartériectomie carotidienne n’est indiquée que dans les sténoses où un flux persiste dans le chenal sténotique et qu’elle doit être évaluée avec circonspection dans ce que l’on appelle les pré-thromboses ou en anglais les near- occlusions. Dans ce cas il n’a pas été mis en évidence, notamment dans l’étude NASCET, d’amélioration des patients après chirurgie par endartériectomie carotidienne. Toutefois, cette attitude peut être tempérée si le patient présente une sténose controlatérale et/ou que l’endartériectomie est réalisée à visée hémodyna- mique (limb shaking). 3 – L’écho-doppler des troncs supra-aortiques permet d’évaluer la plaque athéromateuse. A la différence de l’ar- tériographie ou de l’IRM, l’écho-doppler visualise la paroi artérielle et en particulier les niveaux de réflexion des ultrasons au niveau de ses composants. La plaque athéromateuse peut être étudiée et caractérisée sui- vant qu’elle est calcifiée, fibreuse ou hypodense, c’est à dire remplie d’une bouillie athéromateuse quasi liquidienne. La définition physique des appareils actuels permet de faire une description de la plaque très fiable et donc d’ajouter au compte rendu de l’écho-doppler des troncs supra-aortiques des informations sur le potentiel emboligène. Discussion L’écho-doppler des troncs supra-aortiques combiné aux autres techniques d’imagerie permet d’améliorer la décision thérapeutique dans le cadre des limites définies par les essais cliniques (NASCET et ESCT). En particulier, il n’est pas inutile de rappeler que le seuil d’opérabilité qui est de 50% en diamètre selon NASCET n’est valable que chez l’homme et qu’il est de l’ordre de 70% chez la femme. L’autre limite des essais est représentée par les sté- noses pré-thrombotiques (near-occlusion). La décision d’endartériectomie dans ce cas doit être extrêmement documentée et en particulier s’appuyer sur des éléments hémodynamiques extra et intra-cérébraux que fournit le doppler. Il est aussi très important de rappeler que la vulnérabilité de la plaque athéromateuse ne peut être évaluée que par une imagerie ultrasonique, par une IRM à haute résolution ou par un scanner, mais que l’échographie est de loin l’examen le plus rapide, le moins onéreux et le moins invasif. Cette vulnérabilité et les caractéristiques d’une éventuelle ulcération ou d’une plaque molle sont des éléments essentiels pour prendre une décision utile au malade dans les cas limites où la sténose est de l’ordre de 50% chez l’homme et de 70% chez la femme. Conclusion L’écho-doppler des troncs supra-aortiques conserve un avantage important par rapport aux autres techniques d’imagerie des artères à destinée cérébrale car il apporte des renseignements complets à la fois hémodynamiques ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  15. 15. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page10 10 LIVRE DES RÉSUMÉS et pariétaux. Le caractère opérateur dépendant de l’examen ne concerne que les cas où l’opérateur n’est pas expert. En France, grâce à une formation de haut niveau des angiologues, les echo-Dopplers des troncs supra-aortiques sont d’une très grande qualité. Toutefois il n’est pas raisonnable de poser une indication opératoire sans imagerie cérébrale car au moins chez le patient symptomatique la connaissance de l’état du cerveau et d’éventuelles patho- logies associées me semble essentielle à la qualité des soins. Explorations vasculaires pré-opératoires : recommandations et conclusions du groupe de travail C VAISLIC, O. AYCARD, P. ZANDI, MA. PARSIANI et B. VIARD But Formaliser l’exercice de l’angéiologie en milieu chirurgical. C’est une approche transversale réunissant angéio- logues, anesthésistes et chirurgiens vasculaires. Objectifs Mettre au point un seul document « pense-bête » composant le bilan angéiologique avant chirurgie : chirurgie cardiaque, chirurgie vasculaire artérielle et veineuse et chirurgie non vasculaire. Définir les références bibliographiques indispensables Méthode Analyse de tout ce qui pouvait exister et était publié par les autres sociétés savantes, et dresser la liste des pro- blèmes posés. Par exemple, avant chirurgie cardiaque il y a le bilan d’extension de la maladie athéromateuse, puis ce qui va concerner l’acte chirurgical (par exemple, état des mammaires, des axes iliaques, des veines périphériques) mais il convient aussi de préciser le type d’appareil utilisé (sonde, mode) et de rendre homogène la présentation des résul- tats. Le premier modèle de « liste type « émanant du Groupe de Travail (N°1) est disponible sur le site sfa. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  16. 16. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page11 JIFA 2010 11 ALGIES VASCULAIRES DE LA FACE ET ANGÉIOLOGIE Enquête céphalées et algies vasculaires de la face en angéiologie FA. ALLAERT, M. CAZAUBON et C. LUCAS pour la SFA Rappel sur les algies vasculaires de la face. Description Douleur sévère, de localisation strictement unilatérale, orbitaire, sus-orbitaire, temporale ou touchant plusieurs de ces régions, durant de 15 à 180 minutes et survenant de une fois tous les deux jours à 8 fois par jour. Les crises sont associées à un ou plusieurs des symptômes suivants, tous homolatéraux : injection conjonctivale, larmoie- ment, congestion nasale, rhinorrhée, sudation du front et de la face, myosis, ptosis, œdème de la paupière. Une agitation ou une instabilité psychomotrice des patients est souvent observée durant les crises. Critères diagnostiques A. Au moins 5 crises répondant aux critères B, C et D B. Douleur sévère ou extrêmement sévère, unilatérale, orbitaire, sus-orbitaire et/ou temporale, durant de 15 à 180 minutes en l’absence de traitement1 C. Céphalée associée à au moins l’un des symptômes suivants du côté douloureux : 1. injection conjonctivale et/ou larmoiement 2. congestion nasale et/ou rhinorrhée 3. œdème de la paupière 4. sudation du front et de la face 5. myosis et/ou ptosis 6. instabilité psychomotrice ou agitation D. Fréquence des crises allant d’une tous les deux jours à 8 par jour2 E. Non imputée à une autre pathologie Rappel des questions de l’enquête SFA. Combien de patients céphalalgiques (toutes pathologies confondues) voyez-vous par an ? 1. je n’en vois pas 2. 1-5 3. 5-10 4. 10-20 5. plus de 20 Combien de patients migraineux voyez-vous par an ? 1. je n’en vois pas 2. 1-5 ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  17. 17. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page12 12 LIVRE DES RÉSUMÉS 3. 5-10 4. 10-20 5. plus de 20 Si vous voyez des patients migraineux, est-ce qu’ils vous sont adressés pour un problème de diagnostic diffé- rentiel ? 1. Oui 2. Non Quelle(s) exploration(s) réalisez-vous vous-même dans la migraine sans aura 1. Aucun examen 2. Echodoppler cervical 3. Doppler trans crânien 4. Doppler des artères temporales 5. Autre(s) Quelle(s) exploration(s) réalisez-vous vous-même dans la migraine avec aura 1. Aucun examen 2. Echodoppler cervical 3. Doppler trans crânien 4. Doppler des artères temporales 5. Autre(s) Combien de patients ayant une algie vasculaire de la face voyez-vous par an ? 1. je n’en vois pas 2. 1-5 3. 5-10 4. 10-20 5. plus de 20 Si vous voyez des patients ayant une AVF, est-ce qu’ils vous sont adressés pour un problème de diagnostic dif- férentiel ? 1. Oui 2. Non Quelle(s) exploration(s) réalisez-vous vous-même dans l’AVF 1. Aucun examen 2. Echodoppler cervical 3. Doppler trans crânien 4. Doppler des artères temporales 5. Autre(s) Les résultats seront présentés lors de la séance. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  18. 18. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page13 JIFA 2010 13 Quand évoquer une dissection artérielle carotidienne ou vertébrale extra-crânienne ? C. LUCAS Service de Neurologie et Pathologie Neurovasculaire. CHRU de LILLE. Devant une ischémie cérébrale Une dissection carotidienne ou vertébrale doit être recherchée par principe devant un accident ischémique tran- sitoire ou constitué du sujet jeune car elle représente la première cause identifiée d’ischémie cérébrale avant 45 ans dans les pays occidentaux. L’ischémie cérébrale a pour particularité de s’accompagner de douleurs dans 75% des cas; ces douleurs peuvent précéder d’un mois l’accident vasculaire. Elles sont généralement ipsilatérales à la dissection, vives et localisées soit en regard de l’axe carotidien ou vertébral soit au niveau de la tempe ou en occi- pito-nuqual. Parfois, elles revêtent un aspect de crises migraineuses rapprochées. L’association à un syndrome de Claude Bernard Horner ipsilatéral est évocatrice d’une dissection de carotide. Autres circonstances En revanche, les difficultés de prise en charge peuvent survenir quand la dissection carotidienne est révélée par un syndrome de Claude Bernard Horner isolé, douloureux ou non, ou une paralysie de nerfs crâniens isolée (forme pseudo-anévrysmale), sans ischémie cérébrale. Les nerfs crâniens les plus fréquemment concernés sont les XII°, XI°, X° et IX°. Dans la plupart des cas, leur atteinte régresse en 2 à 4 mois mais certaines sont définitives. Une autre présentation particulière de dissection de la carotide interne est l’acouphène pulsatile. Enfin, il faut garder à l’es- prit que certaines dissections sont totalement silencieuses et découvertes fortuitement lors du bilan fait pour une dissection d’un autre axe artériel. Cela suggère que certaines dissections d’évolution bénigne puissent rester asymptomatiques ou se limiter à quelques douleurs cervicales dont la bénignité et la banalité n’incite pas toujours les patients à en parler à leur médecin. Recommandations actuelles sur l’algie vasculaire de la face M. LANTERI-MINET (Nice) L’algie vasculaire de la face (AVF), affection qui est clairement définie dans la classification diagnostique de l’International Headache Society et dont la prévalence est estimée à 1‰ dans la population générale, est la plus sévère des céphalées primitives au point d’être qualifiée de « suicidal headache » par les anglo-saxons. L’intensité de la douleur qui la caractérise ainsi que les signes dysautonomiques qui s’associent à cette douleur sont suppor- tés par une activation trigémino-parasympathique au niveau céphalique. La répétition des crises avec une périodicité circadienne et circannuelle (au moins dans les formes épisodiques) est probablement supportée par l’activation d’un générateur hypothalamique, dont l’existence a été argumentée ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  19. 19. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page14 14 LIVRE DES RÉSUMÉS par des données obtenues en tomographie en émission de positrons et en résonance magnétique en morphomé- trie basée sur le voxel. Ces avancées physiopathologiques ont permis de développer des traitements tant en ce qui concerne le traite- ment ponctuel de la crise qu’en ce qui concerne le traitement prophylactique. L’objectif de la communication sera de faire la synthèse des éléments permettant de reconnaître cette affection et de la traiter, en insistant sur le traitement ponctuel de l’accès douloureux qui peut-être considéré comme une authentique urgence algologique. Cette présentation s’appuiera notamment sur de récentes recommandations européennes. Manifestations neurologiques après sclérothérapie J.L. GILLET Bourgoin-Jallieu gilletjeanluc@aol.com Avec le développement de la sclérothérapie à la mousse (SM), les caractéristiques des effets secondaires et com- plications de la sclérothérapie se sont modifiées. Bien que des troubles neurologiques aient été rapportés avec la sclérothérapie liquide, l’injection de sclérosant sous forme de mousse a remis au premier plan des préoccupations le risque neurologique. Les manifestations neurologiques observées sont de deux sortes : 1. Accidents neurologiques : Alors que des millions de SM ont été réalisées, seulement 2 cas d’AVC, avec des séquelles minimes à 15 jours, et 2 cas d’AIT ont été rapportés. Le volume et/ou la qualité de la mousse injectée peuvent être discutés dans ces cas rapportés. Tous les patients avaient un foramen ovale perméable (FOP). Cependant, compte tenu de la haute prévalence du FOP dans la population adulte (30%), le risque neurologique après SM apparaît extrêmement faible. Les recommandations actuelles ne préconisent pas de rechercher un FOP avant une SM, mais de respecter un volume maximum de mousse injecté, d’injecter une mousse sclérosante de bonne qualité, et d’éviter les manœuvres de Valsalva après la procédure. 2. Des troubles visuels (TV) ont été rapportés après injection de sclérosant liquide mais ils semblent plus fré- quents après SM (1,4% d’après la littérature). Ils peuvent être accompagnés de céphalées, paresthésies ou troubles de la dénomination. Des indices cliniques indiquaient qu’ils correspondaient vraisemblablement à une aura migrai- neuse (AM) et non pas à un AIT. Nous avons validé cette hypothèse par un travail réalisé en collaboration avec des neurologues du CHU de Marseille. 20 patients présentant un trouble visuel après SM ont bénéficié d’une analyse sémiologique précise montrant que les TV présentaient tous des caractéristiques d’AM; une IRM précoce avec dif- fusion s’est avérée normale chez tous les patients explorés. Nous suggérons une hypothèse physiopathogénique reposant sur la libération d’endothéline. Comme tout traitement, la SM est associée à un certain nombre d’effets secondaires et de complications qu’il est important de connaître afin d’en réduire la fréquence par un bon usage de la méthode et un apprentissage rigoureux. Malgré un usage largement répandu de part le monde, aucun accident grave et notamment neurolo- gique, lié à l’injection du sclérosant sous forme de mousse, n’a été rapporté à ce jour. Ce Groupe de travail (N° 7) bénéficie d’un atelier pratique (salle A de 12 à 13 heures). ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  20. 20. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page15 JIFA 2010 15 FLASH D’ACTUALITÉS Dabigatran (Pradaxa®) et Rivaroxaban (Xarelto®) Deux nouveaux anticoagulants oraux à action directe sur les Facteurs IIa et Xa respectivement Meyer Michel SAMAMA Hôtel Dieu – Service d’Hématologie Biologique – PARIS Après une autorisation de mise sur le marché (AMM) en Europe et au Canada dans la thromboprophylaxie de la chirurgie de la hanche et du genou, ces deux molécules poursuivent leur développement avec succès dans plusieurs indications. Trois nouvelles études de phase III concrétisent cette nouvelle avancée thérapeutique : L’étude RE-LY : Dabigatran à deux posologies différentes versus warfarine dans la fibrillation auriculaire non valvulaire avec plus de 18 000 sujets inclus (NEJM 2009 361:1139-51) ; L’étude RE-COVER : Dabigatran versus warfarine dans le traitement de la thrombose veineuse avec près de 2 600 sujets inclus (NEJM 2009 361:2342-52) ; L’étude EINSTEIN EXTENSION PLUS : Rivaroxaban versus placebo dans la prévention secondaire de la TVP avec 1 200 sujets inclus (Présentation décembre 2009 Société Américaine d’Hématologie – ASH – Late brea- king abstract session). L’absence d’influence de l’alimentation, la non-nécessité d’une surveillance biologique de routine de la coagu- lation et une interaction rare avec d’autres médicaments font de ces nouveaux traitements une véritable avancée thérapeutique. Ainsi, depuis la première révolution avec l’apparition du traitement le plus souvent ambulatoire de la TVP, une deuxième révolution semble apparaître avec son traitement par voie orale avec le Rivaroxaban. Toutefois, dans le cas du Dabigatran, celui-ci relaie le traitement héparinique antivitamine K initial conventionnel. Il est intéressant de préciser que le maniement de ces deux nouveaux anticoagulants en cas de geste invasif ou de chirurgie urgente devrait être plus facile que dans le cas des patients sous AVK. Il faut noter cependant l’ab- sence d’antidote spécifique à ce jour pour ces deux nouveaux anticoagulants. Une meilleure prise en charge des patients et un confort amélioré pour le malade sont espérés, si les autorités de santé homologuent ces deux nouvelles indications que sont le traitement et la prévention secondaire des acci- dents thromboemboliques veineux, d’une part, et la prévention des accidents vasculaires cérébraux dans la fibril- lation auriculaire non valvulaire, d’autre part. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  21. 21. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page16 16 LIVRE DES RÉSUMÉS Maladie thrombo-embolique veineuse et voyage aérien F. CHLEIR Hôpital Américain de Paris. Neuilly Le risque relatif global (quel que soit le temps de vol) de maladie thrombo-embolique lors d’un voyage aérien est multiplié par 2,8 chez un sujet sain par rapport au sujet sain ne voyageant pas. Le risque augmente de 26% toutes les deux heures de vols, il augmente également avec la répétition de vols successifs. L’obésité, la taille des passagers, la prise d’oestro-progestatifs, la chirurgie récente, un trouble de l’hémostase congénital ou acquis, un cancer évolutif augmentent le risque de manière significative. La démarche diagnostic n’est en rien spécifique : le dosage des d-dimères pour le risque faible et l’écho-dop- pler pour les risques plus élevés suffisent le plus souvent à confirmer ou à éliminer le diagnostic. Le traitement de la maladie thrombo-embolique ne diffère en rien de celui que l’on utilise chaque jour pour d’autres étiologies. La durée du traitement est plus difficile à préciser ainsi que la date possible de reprise de l’avion et devront être définis pour chaque cas. Un bilan étiologique (thrombophilie familiale ou recherche de cancer) sera fait en fonction des antécédents per- sonnels et familiaux. Il existe un consensus en ce qui concerne la prévention primaire chez les patients au risque faible ; celle-ci repose sur la contention, l’hydratation et la mobilisation associées au traitement préalable de l’in- suffisance veineuse superficielle. Il est plus difficile de préciser les mesures à prendre en prévention primaire chez les patients au risque élevé ou aux antécédents de maladie thrombo-embolique lors d’un voyage aérien, la place des héparines reste controversée dans cette indication et seules les mesures de prévention primaire sont admises par tous. * Groupe de travail de la SFA N°4 : Un document est remis aux congressites afin de valider le pro- jet d’information pour les voyageurs. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  22. 22. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page17 JIFA 2010 17 LES AOMI chez le DIABÉTIQUE avec « l’association mieux comprendre et expliquer l’artérite diabétique » Epidémiologie sur la prévalence des patients diabétiques avec artériopathie oblitérante des membres inférieurs M. CAZAUBON et F.A. ALLAERT Introduction L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une manifestation de la maladie athéro-throm- botique caractérisée par sa localisation aux artères des membres inférieurs. C’est un facteur de risque majeur d’am- putation des membres inférieurs mais aussi un excellent marqueur de la diffusion de l’athérosclérose aux autres territoires artériels (coronaire, vaisseaux du cou et artères rénales). En France, on estime que 800 000 personnes ont une artériopathie symptomatique mais ce chiffre passe à 2 millions pour l’AOMI asymptomatique. La prévalence serait de 10% dans la population de plus de 60 ans. Le diabète est l’un des facteurs de risque de maladie artérielle. Il est considéré actuellement comme un véri- table fléau épidémique avec en France, 2 millions et demi de diabétique et une prévalence augmentant de 5% tous les ans (chiffres de la CNAM entre 2000 et 2005). Dans les pays en voie de développement, la situation est – et sera- encore plus grave du fait d’une augmentation de l’espérance de vie des populations et de l’émergence de » l’obésité métabolique » caractérisée par un poids normal et une adiposité abdominale augmentée, chez les enfants et adolescents (Chan) (1). S’il existe beaucoup d’études concernant l’épidémiologie de l’ AOMI dans la population générale, on dispose de moins de données concernant les patients diabétiques. Objectifs Préciser la prévalence du diabète chez les patients artéritiques et Celle de l’AOMI chez les diabétiques. Incidence de l’ AOMI chez les diabétiques Revoir les méthodes de dépistage de l’AOMI chez le diabétique en particulier Place des autres facteurs de risque dans l’AOMI du diabétique Valeur pronostique de l’association AOMI et diabète sur l’aggravation de l’artériopathie et sur la survenue d’accidents cardio-vasculaires. Matériel et méthode Recherche dans la littérature anglo-saxonne et francophone d’études épidémiologiques concernant le diabète et l’AOMI. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  23. 23. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page18 18 LIVRE DES RÉSUMÉS Reprise des résultats des Conférences de Consensus, en particulier celle de l’American Diabetes Association (2003) (2) sur l’épidémiologie de l’AOMI chez les diabétiques. Les mots clés étaient : diabète, AOMI, dépistage (diabete mellitus, peripheral arterial disease, screening). Résultats 1. Prévalence du diabète chez les patients avec AOMI L’étude de Framingham (3) montre que la prévalence du diabète est de 20% chez les patients avec artériopa- thie des membres inférieurs symptomatique (claudication intermittente+) versus 6% chez ceux qui n’ont pas de claudication (p0,001). Le risque de sous-estimation apparaît clairement puisque seuls les patients symptoma- tiques étaient concernés. 2. Prévalence de l’AOMI chez les diabétiques Dans l’étude pilote de JJBelch et al. (4) la prévalence de l’AOMI chez les diabétiques de plus de 40 ans est de 20%, et dans celle de Hirsch et Criqui (5) elle atteint même 29% chez les plus de 50 ans. Ces études sont basées sur la mesure de l’IPS. L’étude de Malmö (6) est une étude de cohorte conduite sur 14 ans ; elle a pour cible les sujets âgés (hommes 68 ans) : la prévalence de l’AOMI – en se basant sur la mesure de l’IPS- est de 29% chez les diabétiques versus 12% chez les non diabétiques (p0,003). Une étude plus ancienne mais elle aussi basée sur la mesure de l’IPS (7) sur une population de 97 000 sujets britanniques, retrouve une prévalence de 23,5% d’AOMI chez les diabétiques de type 2 et 8,7% chez ceux de type 1 : différence non significative après ajustement pour l’âge avec p=0,18). Une prévalence de 20,9% d’IPS bas est aussi retrouvée dans l’étude de Hoorn chez les diabétiques nécessitant plusieurs traitements hypoglycémiants versus 7% chez les sujets avec tolérance normale au glucose (8). Un autre fait épidémiologique à noter est le mode de présentation de l’AOMI chez les diabétiques avec la fré- quence des gangrènes et des ischémies distales comme premières manifestations de l’artérite. 3. Incidence de l’AOMI chez les diabétiques Quatre études sont à retenir : Dans l’étude de Framingham, sur un suivi de 20 ans, l’incidence de l’ AOMI est 3,8 fois plus élevée chez le dia- bétique de sexe masculin que chez le non diabétique et 6 fois plus élevée chez la femme.(9) Dans la Whiteall study (10) pendant les cinq années de suivi, l’incidence de l’AOMI est 2,2 fois supérieure chez les diabétiques par rapport aux non diabétiques. Dans l’étude Finlandaise d’Uusitupa (11) on retrouve une incidence 2,5 fois plus élevée chez les hommes diabé- tiques et 5,2 fois chez les femmes diabétiques par rapport aux non diabétiques. Le suivi était aussi de 5 ans. Enfin dans la Fremantle Diabetes Study (12) étude prospective australienne conduite sur 120 000 sujets suivis 4 ans, l’incidence de l’artériopathie est de 3,7 patients par an. 4. Dépistage de l’AOMI chez le diabétique Compte tenu du manque de valeur prédictive des symptômes et de la palpation des pouls distaux chez le dia- bétique, la mesure de l’indice de pression systolique (IPS) sur les artères tibiales antérieures et tibiales postérieures apparaît comme la méthode la plus sensible de dépistage de l’ AOMI chez le diabétique. Il est souvent argué que le diabète s’accompagne d’une calcification des artères distales médiacalcose) rendant les artères incompressibles avec un IPS très augmenté. En fait il ressort des Conférences de Consensus que la valeur de la sensiblité de la mesure reste correcte et ne va pas à l’encontre de la valeur prédictive positive de la prise des pressions sur les artères de jambes comparée à la pression humérale. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  24. 24. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page19 JIFA 2010 19 L’existence d’une IPS 1,4 est aussi un élément en faveur d’un diabète et majore le pronoscic de décès d’origine cardiaque (12). 5. Facteurs de risque de l’artériopathie chez le diabétique La plupart des études - dont celle de Criqui et al (13) - confirment que le diabète et le tabac sont les facteurs de risque majeurs pour l’atteinte artérielle des membres inférieurs devançant l’âge, l’hypertension et les dyslipidé- mies. De plus, il existe des facteurs de risque favorisant l’apparition d’une AOMI chez le diabétique : l’âge, la durée du diabète (14) et la présence d’une neuropathie périphérique sont incriminés. Les Afro-américains, les Hispaniques diabétiques ont aussi une plus grande prévalence d’AOMI que les Blancs non Hispaniques (13). Dans l’étude de nos collègues d’Outre-Manche (7) d’autres facteurs de risque sont avancés : les antécédents de maladie vasculaire coronarienne ou cérébrale et l’indice de masse corporelle (IMC). Dans l’ UKPDS 59, (15) chaque augmentation de l’hémoglobine glyquée (HbA1) de 1% majore le risque d’ AOMI de 28%. 6. Valeur pronostique de l’association AOMI et diabète sur l’aggravation de l’artériopathie et sur la sur- venue d’accidents cardio-vasculaires La fréquence des amputations est connue chez le diabétique : 8/1000 patients par an avec une prévalence de 3% dans une étude de population (american diabetes association) (16) En France, selon les chiffres de 2007 de l’Institut de Veille Sanitaire (site www.sante.gouv.fr) 15 000 amputa- tions par an sont liées au diabète avec une incidence de 184 / 100 000 diabétiques versus 13/100 000 chez le non diabétique, soit un chiffre 14 fois supérieur (chiffres standardisés pour l’âge). Dans la tranche d’âge des diabétiques de 65 à 74 ans, le taux d’amputation est même 24 fois supérieur à celui des non diabétiques (16) La majoration du risque cardiovasculaire et en particulier de décès d’origine coronarienne est établie chez les diabétiques, mais peu d’études ciblent cette aggravation du risque chez le diabétique artéritique. Dans l’étude de Framingham, la non palpation des pouls distaux chez les femmes diabétiques d’accompagne d’un risque de maladie coronarienne multiplié par deux (p0,05) et d’accident vasculaire cérébral (p0,01). Le risque coronarien et d’insuffisance cardiaque est x2 chez les hommes diabétiques (17) Dans l’étude de Malmö(6) l’incidence d’accidents cardiaques sur 14 ans de suivi = 22,9 /1000 personnes par an chez les sujets sans diabète ni artériopathie. 28,4/1000 chez les diabétiques avec IPS normale (p=0,469) 102 / 1000 (p 0,001) chez le diabétique avec IPS diminué. Dans la Fremantle Diabetes Study, un IPS 0,9 est associé à une augmentation du risque cardiaque de 67% (soit RR = 2,59 (95% ; IC:2,38-2,80). En conclusion. Toutes les études concordent pour affirmer la fréquence de l’association diabète et artériopathie des membres inférieurs. Elles confirment aussi la valeur pronostique péjorative de cette association avec le risque majeur de décès d’origine cardio vasculaire et coronarien en particulier. Les perspectives épidémiologiques actuelles laissent présager de la diffusion de ce fléau dans les pays en voie de développement. Une politique mon- diale stricte de dépistage de l’artériopathie s’impose et l’angéiologue doit jouer un grand rôle. La mesure de l’IPS est encore une fois la méthode la plus fiable pour participer à ces campagnes de dépistage. Bibliographie 1. Chan J, Malik V, et al. Diabetes in Asia. Epidemiology, risk factors and pathophysiology. Jama 2009; 301(20):2129-2140. 2. American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care 2003;26(12):3333-41 ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  25. 25. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page20 20 LIVRE DES RÉSUMÉS 3. Murabito JM et al. Intermittent claudication. A risk profile from the Framingham Study Circulation 1997;1(96):44-9 4. Elhass TA, Belch JJF et al. Pilot study of prevalence of asymptomatic peripheral arterial occlusive disease in patients with diabetes attending a hospital clinic. Practival Diabetes Int 1999, 16:163-166 5. Hirsch AT, Criqui MH et al. Peripheral arterial detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001,286:1317-1324 6. Ogren M et al. Prevalence and prognostic significance of asymptomatic peripheral arterial disease in 68- year old men with diabetes. Results from the population study « men born in 1914 » from Malmö, Sweden. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29(2):182-9 7. Walters DP, Gatting W, Mullee MA, Hill RD. The prevalence, detection, and epidemiological correlates of peripheral vascular disease: a comparison of diabetic and non-diabetic subjects in a English community. Diabet Med 1992;9(8):710-5 8. Becks PJ et al. The Hoorn Study. Diabetologica 1995;38:86-96 9. Kannel WB et al. diabetes and glucose tolerance as risk factor for cardiovascular disease: the Framingham study. Diabetes care 1979;2:120-126 10. Fuller JH et al. Mortality from coronary heart disease and stroke in relation to degree of glycemia: the Whiteall study. Br med J.1983;287:867-870 11. Uusitupa M et al. 5-year incidence of atherosclerotic vascular disease in relation to general risk factors, insulin levels, and abnormalities in lipoprotein composition in non-insulin -dependent diabetic and nondiabetic subjects. Circulation 1990;82:27-36 12. Normal P, Davis W et al. Peripheral arterial disease and risk of cardiac death in Type 2 Diabetes. The Fremantle Diabetes Study Diabetes care 29(3):575-580 13. Criqui MH. Peripheral arterial disease-epidemiological aspects. Vasc med 2001;6(3 suppl):3-7 14. Jude EB et al. Peripheral arterial disease in diabetic and non diabetic patients. Diabetes care 2001;24:1433-1443 15. Adler A. et al. UKPDS 59. Diabetes care 2002;25:894-899 16. Diabetes-related amputation of lower extremities in the Medicare population-Minnesota 1993-1995, 1998;47:649-652 17. Abbott RD et al. Epidemiology of some peripheral arterial findings in diabetic men and women : expe- riences from the Framingham Study Am J Med 1990;88:376-81 Explorations Fonctionnelles vasculaires dans l’Artériopathie diabétique P. ABRAHAM (Angers) La recherche d’éventuelles complications, symptomatiques ou non, en particulier cardio-vasculaires doit être effectuée de manière systématique et est essentielle dans le suivi des malades diabétiques (HAS / Service des affec- tions de longue durée et accords conventionnels/Juillet 2007). Au-delà des techniques ultrasonores et de la mesure des index de pression systolique de cheville dont les avan- tages et limites seront rappelées, l’évaluation fonctionnelle vasculaire s’est largement diversifiée et de nombreux outils nouveaux permettent d’approcher des problématiques cliniques ou de recherches originales en particulier chez le diabétique. Ces outils bien que de pratique plus limités, voire expérimentaux pour certains, doivent être connus des cliniciens. Parmi ses techniques on peut citer: la détection de la micro-albuminurie, la mesure de la pression d’orteil, l’uti- lisation du Laser-Doppler couplé à différentes techniques de stimulation (microdialyse, hyperhémie post-isché- ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  26. 26. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page21 JIFA 2010 21 mique, iontophorèse, etc.), la capillaroscopie, la mesure de pression transcutanée en oxygène au repos ou à l’ef- fort, la spectroscopie dans le proche infrarouge, la scintigraphie. La présentation aura pour but de présenter les principes de base, avantages et limites de chaque technique et proposer les contextes cliniques au cours desquels ces techniques peuvent être proposées. Les techniques chirurgicales mixtes dans l’ischémie critique du diabétique Marzia LUGli et Oscar MALETI L’ischémie critique chez les diabétiques est une condition clinique complexe qui regroupe une série de cadres très différents, soit par leur gravité, soit par leur pronostic. Par ischémie critique, on entend cet état capable de menacer à court terme la vitalité d’un membre, dans sa totalité ou en partie. Le diabète est sans doute le facteur de risque majeur pour l’ischémie critique. L’athérosclérose chez le diabétique est notamment plus sévère et l’artériopathie est fréquemment localisée aux artères distales. De plus la calcification des artères est capable de rendre très difficiles les traitements de revascularisation. L’altération de l’état général, fréquente chez les patients diabétiques, est sans doute un élément ultérieur de complication. La pathologie ischémique cardiaque, l’hypertension et l’insuffisance rénale doivent être prises en compte, tandis qu’un choix thérapeutique correct sur le plan vasculaire est souvent limité par la condition clinique générale du patient. De plus, l’extension des gestes chirurgicaux à des patients âgés est un élément ultérieur de complications. Sur le plan clinique, selon la description de Fontaine, il s’agit de patients au stade 3 (douleurs au repos) ou 4 (lésions des tissus). La présence d’infection, qui souvent intéresse le pied du diabétique, est presque toujours l’élé- ment qui détermine les critères d’ischémie critique et d’urgence de traitement, avec le but d’éviter l’amputation. Le choix entre traitement chirurgical a ciel ouvert ou endovasculaire est parfois bien défini mais dans d’autres cas les deux méthodes peuvent être appliquées. L’analyse de la littérature montre que la diatribe entre chirurgie à ciel ouvert et chirurgie endovasculaire est principalement basée sur le nombre de résultats positifs que chaque méthode présente comme supérieurs à l’autre. En effet, une évaluation soigneuse des résultats montre en réalité qu’ils sont très similaires, surtout sur le court terme, mais l’application combinée des techniques -selon le cadre clinique et anatomique de chaque patient – peut aboutir des résultats très satisfaisants. L’application mixte peut être réalisée: dans différent territoires, en un ou deux temps dans le même territoire en plusieurs temps dans le même territoire, pendant le geste chirurgical L’application mixte demande la connaissance des toutes les possibilités techniques et une équipe capable d’une geste chirurgical du sauvetage du membre et endoluminal très précis, ou une collaboration entre différentes équipes très expérimentées. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  27. 27. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page22 22 LIVRE DES RÉSUMÉS COMMENT SCLÉROSER LES VARICES EN 2010 ? Entraînement à la sclérothérapie échoguidée et à l’échoguidage Dr. Mario SICA 5, rue de Crussol 75011 Paris La sclérothérapie échoguidée nécessite de s’entraîner pour traiter les patients avec sécurité et précision tout en respectant leur confort. L’injection échoguidée est un geste qui demande une bonne coordination des mouvements car avec une main il faut tenir la sonde et avec l’autre main, il faut cathétériser la veine à traiter Il faut faire de nombreuses injections avant d’acquérir une bonne pratique et sécurité du geste. Afin d’éviter des accidents en particulier pendant la période d’apprentissage, il faut, tout d’abord, suivre une for- mation spécifique en phlébologie et en sclérothérapie et ensuite mettre en pratique. Le recours à l’entraînement sur simulateur constitue la manière la plus efficace d’acquérir les bons gestes. De nouveaux modèles de simulateurs, de plus en plus abordables, arrivent sur le marché. Ils permettront aux étudiants et ou aux spécialistes qui souhaitent se former ou se perfectionner à l’échoguidage de le faire dans des conditions très proches de la réalité. Comment scléroser les varices en 2010 : Technique de Ponction injection directe Bruno BURCHERI La sclérothérapie connaît un essor considérable depuis la fin des années 1990 grâce à l’aide incontournable de l’échographie et l’invention de la mousse sclérosante. La sclérothérapie par ponction directe est l’application la plus fidèle et la plus simple de l’échosclérothérapie décrite comme la technique de référence et validée depuis 2004 dans le rapport de l’ANAES et dans les différents consensus européens. La sclérothérapie est la technique d’occlusion veineuse de référence. Les agents sclérosants sont des saponi- fiants qui désorganisent les phospholipides et altèrent l’endothélium veineux. Le Sclérus est la thrombose locali- sée organisée et adhérente à la zone altérée par l’agent sclérosant qui aboutit à ce qu’on appelle le durcissement de la veine (Sclérus). La rétraction fibreuse de la veine entraîne une forte diminution de son calibre et donc de l’hyperpression vei- neuse et explique par voie de conséquences les bénéfices thérapeutiques à plus ou moins long terme. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  28. 28. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page23 JIFA 2010 23 La technique de ponction directe est la technique qui utilise une aiguille montée directement sur une seringue contenant une solution ou une mousse sclérosante puis après repérage échographique de la veine, la ponction et l’injection de cette veine continuellement sous contrôle échographique en mode B. Nous rappellerons les quatre étapes validées par nos autorités de santé et les moyens simples de mise en œuvre de cette technique en cabinet de ville. Nous spécifierons les données acquises et relatées dans le dernier rapport de 2004 de l’ANAES concernant les indications et la technique de l’échosclérothérapie à la mousse en les confrontant aux autres données des consen- sus européens et aux données de la littérature récente. Les études internationales nous rapportent des résultats excellents quant à l’efficacité, la sécurité et la grande acceptabilité des patients traités en cabinet de ville. Ces données ne peuvent qu’encourager les médecins vasculaires à se former à la phlébologie interventionnelle pour améliorer leur pratique quotidienne et le service rendu à leurs patients et, grâce à une pratique consensuelle validée, participer à l’écriture des lettres de noblesse de l’échosclérothérapie. Sclérothérapie : ma méthode F. FERRARA Studio Flebologico Ferrara Acerra – Napoli Objectif L’objectif a été d’évaluer l’efficacité d’une nouvelle stratégie de sclérothérapie, de la GVS et de la PVS, pratiquée avec suppression compressive du reflux long, en protégeant, de cette façon, les varices sclérosées de la surcharge hémodynamique. Matériaux et méthodes 180 troncs de grande veine saphène, de diamètre variable entre 5 et 18 mm, ont été sclérosées de la méthode suivante. 1re Sèance : sclérothérapie du tronc et de la terminaison (T) de la GVS I. Patient debout, écho-marquage du tronc saphénien et des varices visibles II. Une compression, réalisée par un dispositif particulier, qui s’appelle Safeguard TM (Datascope), est appli- quée au niveau de la jonction saphèno-fémorale S-F). Il s’agit d’un pansement collant, muni d’une vési- cule gonflable (à l’aide d’une seringue), habituellement utilisé pour le contrôle de l’hémostase après des procédures vasculaires invasives. On peut gonfler la vésicule (écho-transparente) par du gel, jusqu’à l’in- terruption du reflux de la jonction S-F, en vérifiant, par écho-Doppler, les effets compressifs de son expan- sion sur la TGVS III. Dégonflage du Safeguard et sclérose du tronc saphénien jusqu’ à sa terminaison, avec solution iodée 4- 6% (la mousse, sous écho-guide, peut être aussi bien employée). IV. Gonflage du Safeguard, par air (même volume de la quantité de gel nécessaire à l’interruption du reflux) V. Tampons, d’ouate (à noyau dur) de 4 cm d’épaisseur, gardés par pansement collant et appliqués en regard de la veine saphène à la cuisse + Bandage (à allongement court de 35% c.a., amovible) 2e Séance (le lendemain*) : sclérothérapie des varices sous-jacentes et de jambe I. On ne sclérose que les varices écrasées par le gonflage du Safeguard, et marquées pendant l’épreuve d’in- terruption du reflux long (point II de la 1ère séance) II. Bandage + tampons de gaze (1,5 cm d’épaisseur) appliqués en regard des varices sclérosées ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  29. 29. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page24 24 LIVRE DES RÉSUMÉS 3e Séance (au 3 ème jour*) : contrôle clinique et écho-Doppler du reflux I. Toutes les compressions excentriques sont enlevées (Safeguard compris, si le reflux long est disparu) II. Bandage à allongement court de 35%, amovible 4e Séance (après 18 jours*): sclérothérapie des varices au dehors du territoire du reflux saphénien I. Rechercher l’origine des reflux (veines perforantes) II. Safeguard appliqué au niveau de la veine perforante pour vérifier l’interruption de son reflux (même pro- cédure décrite par les points II-III-IV de la 1ère séance) III. Sclérothérapie des varices sous-jacentes au reflux bref IV. Bandage amovible à allongement court (du pied jusque à la veine perforante) + tampons de gaze (1,5 cm d’épaisseur) appliqués en regard des varices sclérosées 5e Séance (après 21 jours*) : contrôle clinique et écho-Doppler du reflux bref I. Toutes les compressions, concentriques et excentriques, sont enlevées (Safeguard compris, si le reflux bref est disparu) II. Un bas de compression de classe II ou III est porté ensuite pendant 30 jours Résultats Les contrôles cliniques et écho-Doppler, ont été pratiqués au bout de 6-8-12 mois. Les échecs ont été de 18 (10%), selon l’échoDoppler, et 10 (5,5%) selon la clinique. Discussion Cette méthode a réduit significativement l’incidence de récidives après sclérothérapie de la GVS (23% au niveau échoDoppler, et 12% au niveau clinique, dans mon expérience). L’application du Safeguard protège : les veines sous-jacentes de la surcharge hémodynamique (reflux long), elles peuvent alors être sclérosées étant bien comprimées par le bandage la veine fémorale de la progression du thrombus à travers la jonction S-F Conclusion Cette nouvelle stratégie améliore l’efficacité et la sûreté de la sclérothérapie des troncs saphéniens A Physical Model for the sclerosing foam F. PASSARIELLO Centro Diagnostico Aquarius, Napoli, Italia email afunzionale@tiscalinet.it Introduction Foam physics is a well known topic of soft matter physics, but its application to sclerosing foam has still some obscure areas. A better comprehension of physical phenomena could be useful in order to enhance applied medical knowledge, facing the inconstant collateral effects reported in foam therapy of venous diseases. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  30. 30. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page25 JIFA 2010 25 Aim To evaluate several bubble parameters, considered useful to design a physical model. Material and Methods In vitro experiments performed with Polidocanol (POL) and Sodium-Tetradecyl-Solphate (STS). An optical microscope, a Burker chamber, a digitising camera with/without polarised light to collect measures. Images digitised and saved in common graphic format files. Ad hoc tailored C++ language programs to perform measures and to analyse gathered data. Foam measures: Counting bubbles and measuring their size and variability Following the time evolution of foam and drainage Adherence to the walls of the container and its evolution Trend to release isolated bubbles, when foam is injected into a moving liquid (water, physiologic sodium chloride) Preliminary results Foam structure in a free environment follows the general rules of the Weaire-Phelan model. In a completely drained liquid phase, foam constrained between two glasses shows a geometrical regularity. Visualisation variability instead depends on the observational method. Preliminary results show that in the evolution of drainage STS and POL foams follow the same pattern, measu- red by means of the fractal dimension, the arrival point being a well known mathematical model. Modelling Gathered data allow the formulation of a geometrical model of spatial bubble organisation in a constrained liquid phase. Starting from initial phases, foam organisation changes towards an advanced drainage, shifting gradually bet- ween two models and decreasing in fractal dimension. The evolution seems to be delayed in systems with diffe- rent gas composition (air, CO2, O2). As STS and POL seem to share the same dimensional evolution, there is a reasonable expectation that a set of common variables can be responsible for changes in dynamic phenomena of foam. ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  31. 31. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page26 26 LIVRE DES RÉSUMÉS DYSFONCTION ERECTILE (DE) EN 2010 SÉANCE COMMUNE AVEC LA SOCIÉTÉ FRANCOPHONE DE MÉDECINE SEXUELLE (SFMS) Présidents : P. BOUILLY et J. BUVAT Testostérone et santé métabolique et cardiovasculair de l’homme : Quelles preuves en 2010 ? Jacques BUVAT CETPARP, Lille Ces dernières années l’association entre déficit en testostérone (DT) et résistance à l’insuline, diabète de type 2 et syndrome métabolique est devenue flagrante. Des études prospectives ont particulièrement démontré qu’un taux faible de testostérone (T) prédisait le développement ultérieur d’un diabète ou d’un syndrome métabolique. De même diabète de type 2 et syndrome métabolique prédisent le développement d’un DT. Les études transversales suggèrent par ailleurs que tant le DT que le diabète de type 2 et le syndrome métabolique sont associés à une alté- ration de la fonction érectile, avec diminution du flux sanguin pénien. Par ailleurs quatre études avec groupe témoin récentes suggèrent que le traitement par la testostérone peut améliorer de façon significative équilibre gly- cémique et résistance à l’insuline. On a longtemps pensé que la T était nocive pour le cœur. Ceci n’est pas confirmé par les études épidémiolo- giques qui ont cherché à corréler taux de T circulante et maladie cardiovasculaire (MCV). Aucune étude transver- sale n’a trouvé de corrélation positive entre ces deux paramètres. Au contraire, la moitié des études consacrées aux hommes coronariens a trouvé chez eux des taux de T significativement abaissés. D’autres études ont trouvé des corrélations inverses entre T et diverses autres localisations de l’athérome. De plus, la T semble exercer des effets bénéfiques sur la plupart des facteurs de risques cardiovasculaires classiques. Ces données ont soulevé l’hypothèse que c’est en fait le déficit en T qui serait nocif pour le cœur. Cette hypo- thèse est étayée par plusieurs études interventionnelles avec groupe témoin qui rapportent des effets bénéfiques pour le système cardiovasculaire de l’administration de T. Le fait que la suppression androgénique utilisée pour traiter le cancer de la prostate évolué entraîne rapidement non seulement des troubles sévères du métabolisme glucidique, mais aussi, au moins dans certaines études, une augmentation de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaire (CV), est un argument supplémentaire. Cependant, parmi dix huit études de cohorte qui ont examiné de façon prospective les relations entre taux cir- culant de T et morbidité ou mortalité CV, après ajustement pour les facteurs confondants, trois seulement ont trouvé des corrélations entre DT et incidence des décès d’origine CV, et deux autres avec l’incidence de l’insuffi- sance cérébro vasculaire. Les douze autres n’ont trouvé aucune corrélation entre taux de T en base et développe- ment ultérieur d’une pathologie CV. En conclusion, de nombreuses données suggèrent un impact nocif du DT sur la santé CV de l’homme. Cependant les études longitudinales ne le confirment pas. Les recherches fondamentale et clinique ont montré que les andro- gènes exerçaient simultanément des effets promoteurs et inhibiteurs des processus athérogènes et inflammatoires au niveau de la paroi artérielle. Il se peut que la résultante de cette myriade d’effets pro et anti athérogènes soit ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4
  32. 32. livre des resumes_livre des resumes 24/12/09 12:44 Page27 JIFA 2010 27 un effet nocif, qui pourrait réduire ou même supprimer le bénéfice vasculaire résultant de l’amélioration des autres facteurs de risque vasculaire. D’autres études prospectives sont nécessaires pour trancher en faveur d’un effet bénéfique, ou simplement neutre, de la testostérone sur la santé vasculaire de l’homme. L’hypothèse d’un effet globalement nocif semble pouvoir d’ores et déjà être écarté. Les résultats actuels des études randomisées, en double insu contre placebo, de traitement par la T d’hommes de plus de 45 ans, ne mon- trent pas, en tout cas, d’augmentation importante des effets indésirables CV ; à l’exception d’une augmentation significative de la polyglobulie, qui si elle était négligée, pourrait augmenter le risque de thrombose. Référence Buvat J, Maggi M, Gooren L, Guay AT, Kaufman J, Morgentaler A, Schulman C, Tan HM, Torres LO, Yassin A, Zitzmann M. Endocrine Aspects of Male Sexual Dysfunctions : 30 recommandations. Journal of Sexual Medicine 2010, in press. Quand, pourquoi et comment optimiser la réalisation d’un pharmaco-échodoppler pénien ? revue bibliographique Dr Ch. BONNIN* – Dr P. BOUILLY** * Médecin vasculaire – NICE – 06 ** Médecin vasculaire- sexologue- CERGY-PONTOISE – 95 Le Pharmaco Echo-Doppler Pénien (PEDP) est en 2010 l’un des éléments-clefs du bilan d’une dysfonction érec- tile (D.E). Il est devenu l’examen de première intention lorsque la nature vasculo-tissulaire d’une D.E est suspec- tée, notamment lorsque le patient a plus de 45 ans surtout en présence d’un ou de plusieurs des principaux fac- teurs de risque cardio-vasculaires (FRCV). L’utilité du PEDP est acquise depuis une quinzaine d’années pour diagnostiquer une insuffisance artérielle chez les patients qui présentent une D.E, à la suite d’études ayant corrélé les lésions angiographiques hypogastriques, pudendales internes et caverneuses avec le principal paramètre utilisé au cours du PEPD, le Pic Systolique de Vitesse (PSV). Il est aujourd’hui admis qu’un PSV supérieur à 35 cm/s au niveau des 2 artères caverneuses traduit une vascu- larisation artérielle satisfaisante tandis qu’un PSV inférieur à 25 cm/s traduit une insuffisance significative d’ap- port artériel pénien. Les valeurs intermédiaires (25 à 35 cm/s) ne sont pas spécifiques, et il est alors possible d’uti- liser le Temps de Montée Systolique (TMS), qui est très spécifique d’insuffisance artérielle lorsqu’il est 110ms. Il faut rappeler les conditions d’enregistrement des flux dans les artères caverneuses, qui doivent être respec- tées afin de réduire les risques d’erreurs de mesure, aidées en cela par la cartographie Doppler-couleur : enregis- trement des flux en coupe sagittale, au niveau du tiers proximal de la verge, sur une artère caverneuse principale, avec une correction d’angle optimale (≤ 60°). L’enregistrement optimum est réalisé à partir de la 5e mn et jusqu’à 20-25 mn après la stimulation pharmaco- logique. Bien qu’il n’existe aucun consensus sur la molécule et son dosage lors de l’injection intra-caverneuse (IIC), la prostaglandine E1 (PgE1) est actuellement la plus utilisée à la dose de 5 à 10µg, réalisant un bon compromis entre la réponse hémodynamique et l’incidence d’érection prolongée induite (0.1%). Dans les dysfonctions veino-occlusives, le PEPD suggère le diagnostic et permet de sélectionner les patients sus- ceptibles de bénéficier éventuellement d’une cavernosométrie-cavernosographie. En l’absence d’insuffisance arté- ANGÉIOLOGIE, 2009, VOL. 61, N° 4

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