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- 1. PHLÉBOLOGIE
ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2
1
© Éditions ESKA, 2012
Résumé
Le laser endoveineux ou LEV est une technique endo-
vasculaire récente permettant la sclérose d’un axe veineux
par effet thermique. Depuis les premières publications des
Dr C Boné (1997) et RJ Min (1999) avec le 810 nm, la tech-
nique s’est affinée à la fois pour les paramètres utilisés (lon-
gueur d’onde, temps d’émission, énergie délivrée, distribu-
tion linéaire et radiale de la lumière), ainsi que pour le
matériel (sources laser, fibres) et les indications.
L’effet thermique est basé sur trois étapes répondant à
des lois physiques précises :
Conversion de la lumière en chaleur (absorption et
diffusion).
Transfert de chaleur vers les tissus (sang, mur et péri-
veineuse) vers un volume primaire après le tir puis
vers un volume secondaire, affecté thermiquement
(tissu thermodynamique et cellulaire).
Modifications tissulaires thermochimiques (iso-
courbes des dommages et histologie).
Les travaux histologiques concernent la paroi veineuse
et les réactions péri-veineuses. Ils montrent que le LEV per-
met de véritables « endo-phlébectomies et intimectomies ».
Les longueurs d’onde utilisées : le 810 nm a été sup-
planté par le 980 nm et le 940 nm, mieux adaptés à l’ab-
sorption par l’hémoglobine et l’eau.
Une classification échographique a été élaborée afin de
mieux évaluer l’impact des différents paramètres Laser.
Les indications sont actuellement nombreuses : la
grande saphène et la petite saphène, les branches saphènes,
les perforantes, les ulcères, les récidives chirurgicales
(CHIVA comprise), les malformations veineuses.
Les principaux effets indésirables sont à prendre en
compte et à comparer avec ceux des autres méthodes de
traitement des varices.
Le suivi est actuellement de 3 à 6 ans avec les longueurs
d’onde de 980 nm et 940 nm. Nous avons comparé les
résultats à ceux des autres méthodes de traitement des
varices.
Conclusion : Le LEV paraît donc être une technique de
choix pour le traitement de la grande saphène, elle reste
discutée avec la sclérose écho-guidée pour la petite
saphène. Son efficacité accrue s’explique probablement par
le fait que l’absence de ligature de la jonction saphéno-
fémorale économise l’angiogénèse décrite avec la crossec-
tomie classique. Elle s’intègre donc parfaitement dans le
cadre d’une procédure ambulatoire vectrice d’économie
quant aux délais de reprise d’activité, à la prescription d’an-
talgiques et au nombre de séances de sclérothérapie.
Nous constatons sa prédominance mondiale ainsi que la
multiplicité des publications comme en attestent ainsi que
les recommandations récentes (2011) de l’American Venous
Forum. La rigueur méthodologique et l’analyse pertinente
de la qualité de vie devraient convaincre enfin nos tutelles.
Mots-clés : laser endoveineux, sclérose, veines
saphènes
Summary
Endovenous laser or EVLT is a recent technique for
endovascular sclerosis of venous axis by thermal effect.
Since the first publications of Dr C Bone (1997) and Min RJ
(1999) with 810 nm, the technique has been refined for
both parameters (wavelength, transmission time, energy
Laser endo-veineux
B. ANASTASIE*, S. MORDON**, M. CAZAUBON***, G. COHEN-SOLAL****,
F.A. ALLAERT*****
* (Vice Président SFLM) 11 Chemin des vieilles postes, 91000 EVRY
dr-brunoana@wanadoo.fr
** (Président SFLM) INSERM U 703, Université Lille Nord de France, CHRU de Lille, 59000 LILLE
serge.mordon@inserm.fr
*** (Sec Gle SFA) Hopital Américain, 92200 NEUILLY
micazang@noos.fr
**** (Président du GELEV) CMCO EVRY, 2 et 4 Av du Mousseau, 91035 EVRY Cedex
cohensolal.ger @gmail.com
***** (Vice président SFA et SFP) Chaire d’évaluation Médicale ESC DIJON
- 2. PHLÉBOLOGIE2
delivered, distribution linear and radial light), as well as
hardware and instructions.
The thermal effect is based on three steps responding in
part to precise physical laws:
Conversion of light into heat (absorption and diffu-
sion),
Heat transfer to the tissues (blood, wall and perive-
nous) of a primary volume after firing to a secondary
volume, thermally affected (thermodynamics tissue
and cell),
Change thermochemical (iso-damage curves and his-
tology).
The histological works have the following findings:
endoluminal thrombus, intimal injury (edema, disruption,
endothelial detachment, injury of ligands), intimo-medial
section, coagulation necrosis, medial lesions (alteration and
shrinkage of collagen, edema, vacuolization, nuclear
lesions), adventitial lesions (holes of the fiber in contact
with the wall, parietal disruption by thermomechanical
effect), peri-adventitial haemorrhages, lymphoceles. The
LEV enables real “endo-phlebectomy and intimectomies” to
a depth of 100 to 900 microns.
The indications are now many published: the great
saphenous and small saphenous vein, the saphenous
branches, perforators, ulcers, surgical recurrence (CHIVA
included),venous malformations.
The main side effects described (in order of frequency):
indurations, hematomas and bruises
paraesthesia and dysaesthesia (especially with leg vein
endosclerosis), superficial and deep venous thrombosis,
recanalization, hyperpigmentation, lymphoceles, burns, sec-
ondary infections (cellulitis), arteriovenous fistulas, stroke.
An ultrasound classification was developed to better
assess the impact of different laser parameters
The wavelengths used: 810 nm has been supplanted by
the 980 nm and 940 nm, better adapted to the absorption
by hemoglobin and water. These have been studies of longer
follow-up to say 3 to 6 years basically.
LEV compared to surgery: the practice of LEV associated
with phlebectomy allows better results without additional
complications. These can be replaced by endovenous treat-
ment, the period of sick leave and hospitalization is reduced
in some studies, as well as postoperative pain and recur-
rence rate. Local anesthesia and locoregional are more
common with the LEV. Meta-analysis (12 320 members fol-
lowed to 3 years) call for the LEV with a success rate of 94%
for LEV, 84% for RF, 78% for stripping and 77% for the
foam. The recurrence rate is lower in the absence of liga-
tion.
LEV and sclerosis: the LEV is working occlusion above
the GVS sclerosis. Ultrasound-guided sclerotherapy after
procedure improves the rate of secondary occlusion in the
long term, it remains competitive with the LEV for the small
saphenous vein.
LEV compared to radiofrequency : recanalization rates
in favor of LEV. The comparative scales of pain and period
with induration are in favor of the RF.
Conclusion: LEV appears to be the technique of choice
for the treatment of great saphenous vein, it is discussed
with ultrasound-guided sclerotherapy for the small saphe-
nous vein. Its efficiency published meta-analysis, probably
due to the fact that the absence of ligation of the saphe-
nofemoral junction saves angiogenesis described with con-
ventional ligation. It fits perfectly in the context of an out-
patient procedure with regard to vector-saving reduction of
sick leave, prescription of analgesics and the number of ses-
sions of sclerotherapy.
We find its global leadership and the many publications
and as evidenced by the recent recommendations (2011) of
the American Venous Forum. Methodological rigor and rel-
evant analysis of the quality of life should finally convince
our health authorities
Keywords: endovenous laser, sclerosis, GSC, SSV.
Introduction
Le laser endoveineux (LEV) est une technique récente,
consistant à scléroser un vaisseau par une méthode de
photo-coagulation qui induit une rétraction pariétale, en
utilisant un laser de longueur spécifique ayant pour cible un
chromophore, l’hémoglobine (voir discussion 1) et/ou l’eau.
La lumière est véhiculée par une fibre à embout nu (600 µm
en moyenne), introduite dans un cathéter de guidage. Dans
le cadre de la maladie veineuse chronique (MVC), le but de
cette technique est l’oblitération par effet thermique de
tout le tronc saphène par véritable synéchie endoveineuse.
L’endosclérose du vaisseau est obtenue immédiatement et
évolue en quelques mois vers une disparition complète de
l’axe traité, bien objectivé lors du contrôle échographique.
La pratique du LEV nécessite une bonne maîtrise de l’uti-
lisation d’un laser médical et une formation spécifique et
adaptée. En effet, on ne peut exploiter correctement ces
lasers sans connaître les mécanismes de l’effet thermique
obtenu, permettant ainsi de moduler son impact vasculaire
suivant le réglage des différents paramètres. A la différence
d’un mécanisme thermique pur (radiofréquence, cryochirur-
gie) ou chimique pur (sclérose par cathétérisme, écho-sclé-
rose, mousse de sclérosant), le laser a une spécificité d’ac-
tion permettant de confiner cet effet thermique
essentiellement dans la lumière vasculaire et sa paroi.
Dans notre pratique quotidienne, il nous apparaît impor-
tant de pouvoir inclure cette nouvelle technique dans l’ar-
senal thérapeutique de la maladie variqueuse. Le but de ce
travail est de faire le point sur la littérature.
ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2
© Éditions ESKA, 2012
- 3. Rappel historique
La première longueur d’onde utilisée fut le 810 nm, en
1997, par Carlos Boné. Ce choix reposait sur le fait qu’à 810
nanomètres, la cible principale était l’oxyhémoglobine et
que seul ce laser diode était disponible à l’époque. Il com-
mença ses travaux sur des varices de moins de 5 mm de dia-
mètre, concernant 80 troncs collatéraux, puis étendit la
méthode en 1999 aux troncs des grandes saphènes, du
genou à la jonction saphéno-fémorale (1). Fin 1999, un pro-
tocole de recherche fut mis en place aux Etats-Unis
(Chesapeake Research Review). Min (2) publie ses premiers
résultats sur les troncs des grandes saphènes en 2000. C
Boné et Navarro (3) ont publié 97 cas en 2001. Peu après,
en 2002, A. Fratila (4) a appliqué un laser de 980 nm au trai-
tement des branches saphènes, en utilisant des fibres de
plus petit calibre. Cette longueur d’onde présente l’intérêt
d’être absorbée à la fois par l’oxyhémoglobine et par l’eau,
ce qui lui confère un effet thermique supérieur. Au CMCO
d’Evry, nos premiers patients ont été traités en mai 2001,
avec publication des résultats en 2003 (5).
Fin 2004, Kabnick (6) a répertorié 7611 membres infé-
rieurs traités par laser-980 nm dans son registre internatio-
nal avec un taux d’occlusion moyen à 96 %. Ferreira (7) a
constitué un registre sud-américain portant sur 4775
saphènes traitées en 810 et 980 nm avec une occlusion
moyenne à un an de 96,44 %. Le congrès du GELEV 2005
(Groupement d’Evaluation du laser et de l’Echographie
Vasculaire), réunissant les équipes Européennes, a relaté
2561 saphènes traitées depuis plus de 3 ans dont 1700 en
France. En septembre 2011 avec le mot clé « endovenous
laser », nous retrouvons 358 publications sur Pubmed.
Aspects théoriques de l’effet thermique du
laser
Les Paramètres lasers sont la résultante de trois étapes
successives :
1) Conversion de lumière en chaleur
Les photons émis à une certaine longueur d’onde à l’ex-
trémité de la fibre pénètrent dans le milieu biologique avec
une extinction progressive en fonction de la distance.
Voici les coefficients optiques (Tableau I) pour différentes
longueurs d’onde permettant le calcul de la profondeur de
pénétration effective d = 1 / meff = 1/(√ 3ma (ma + ms’)).
2) Transfert de chaleur
Cette étape joue un rôle essentiel car elle va condition-
ner en grande partie l’importance de l’action thermique de
part la création de gradients de température au sein du
tissu. La conduction de chaleur est le mécanisme prédomi-
nant dans ce transfert de chaleur. La capacité qu’a un tissu
à transporter de l’énergie par conduction est caractérisée
par un état stationnaire qui est la conductivité thermique et
un état transitoire qui est la diffusivité thermique. Cette
dernière notion permet d’introduire un terme important qui
est le temps de relaxation thermique (TrT). Ce temps corres-
pond à la durée nécessaire pour qu’apparaisse un transfert
de chaleur en dehors du volume “primaire”. La conséquence
de ce phénomène de transfert de chaleur est l’élévation de
la température en périphérie de ce volume “primaire” défi-
nissant un volume “secondaire” affecté thermiquement. Ce
terme dépend des dimensions de la cible (en substance de
la source de chaleur) et de son volume, et est exprimé par
l’équation suivante :
TrT = D2
/ C.k
D = dimension du volume primaire, k = diffusivité ther-
mique (1,7.10-3
cm
2
.s
-1
pour le sang). Le coefficient C va
dépendre de la géométrie de la cible : dans le cas d’une
sphère C=27, dans le cas d’un cylindre C=16, dans le cas
d’une surface plane C=4.
Si on considère que le volume primaire est une sphère de
2 mm, le TrT est de 0.9 s. Cela signifie que si le temps de tir
est inférieur ou égal à cette durée, seul ce volume sera
effectivement chauffé. On comprend donc aisément qu’il
est nécessaire d’augmenter le temps de tir afin qu’il y ait
une élévation de chaleur de la totalité du vaisseau et de la
paroi de celui-ci. Si on maintient l’irradiation, la chaleur va
diffuser progressivement du volume primaire avec une
vitesse de l’ordre de 1.25 mm/s.
Des mesures expérimentales de température ont été
réalisées par Zimmet (8) sur un modèle porcin
(810 nm, 8-15 W, 1-2s) et mettent en évidence une tem-
pérature externe à 40,8 °C à 8W/1s puis 48,9 °C à 8 W/2s,
47,1 °C à 10 W/1s et 49,1 °C à 10 W/1,5 s. Ces températures
chutent de 30 % si une intumescence est réalisée ; à 15
W/0,5 s la température passe de 44 à 34,5 °C.
Weiss (9) mesure des températures moyennes maximales
intra-vasculaires enregistrées lors des tirs de 729 °C (pic à
1334 °C) contre 85°C pour la radiofréquence.
Lahl (10) en 980 nm (15 W, Te -1,5 s, Tr -1,5 s, retrait de
3mm à chaque tir) sur 63 saphènes, détermine l’influence
d’une intumescence sur la température péri-veineuse. La
température mesurée était de 27,7°C contre 31,3°C sans
intumescence. La baisse moyenne de température enregis-
trée était de 3,4 °C en cas d’intumescence. Les températures
maximales 12,1°C d’augmentation (max 40,9°C) pour le
groupe intumescence (I) et 20,6°C (max 49,8 °C) pour le
groupe sans intumescence (II). En fin de procédure on notait
30,9 °C pour le groupe I et 35,9 °C pour le groupe II. Un tra-
vail expérimental sur jugulaire de chèvre montre une
PHLÉBOLOGIE
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- 4. PHLÉBOLOGIE4
mesure endoveineuse avec une augmentation moyenne de
température de 93°C à 4mm en distalité de l’extrémité de la
fibre, 307°C à 2mm, 729°C au niveau de l’extrémité de la
fibre et de 231°C à 2mm en proximalité de son extrémité.
Cependant, ces dernières mesures sont discutables car la
meilleure absorption de la lumière par le thermocouple
conduit à des valeurs très supérieures à celles réellement
obtenues dans le tissu biologique. Malheureusement, ce
mécanisme est très souvent ignoré par certains « expéri-
mentateurs.»
Disselhoff (11) explique que, comparativement au mode
discontinu, avec le mode continu il y a formation de résidus
carbonés à l’extrémité de la fibre augmentant la tempéra-
ture locale par absorption accrue jusqu’à 300 °C et une
diminution jusqu’à 30°C en 10 s environ. Il mesure en dis-
continu 128 +/- 7 °C versus 75+/-4 °C en mode continu. La
durée de température à 100°C était de 1,2+/-0,4 s versus
0,1+/- 1 s respectivement.
Fan (12) enregistre 1000 °C en sortie de fibre et un main-
tien à 300 °C après le tir. Il constate que les lésions sont
excentrées dans la lumière vasculaire.
Van den Bos (13) assimile le volume primaire à une
sphère de diamètre égal à celui de la fibre, soit 600 µm en
pratique courante. Il extrapole un modèle informatique où
la température en état stable est de 800 à 1000 °C. Une
lésion irréversible de la paroi vasculaire, pour une veine de
3 mm de diamètre, est obtenue à une vitesse de retrait à
3 mm/s. Pour une veine de 5 mm de diamètre, le retrait doit
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Tableau I : µa = coefficient d’absorption, µs = coefficient de diffusion, µs’ = coefficient de diffusion réduit = µs (1-g), g étant
le facteur d’anisotropie et meff le coefficient d’atténuation effectif.
Les calculs montrent que la distance jusqu’à laquelle il y a conversion de lumière en chaleur varie de 0.2mm à 1500 nm
soit 1.5 mm (à 810nm).
C’est ainsi que ce processus de conversion de lumière définit un volume chauffé « primaire » à partir duquel, il va y avoir
un transfert de chaleur. C’est ce transfert qui va principalement contribuer au dommage tissulaire final.
Longueur d’onde Coefficients 810 nm 940 nm 980 nm 1320 nm 1500 nm
Sang
μa (mm-1
) 0.16 0.25 0.28 0.38 3
μs’(mm-1
) 0.73 0.64 0.6 0.54 0.52
μeff (mm-1
) 0.65 0.82 0.86 1.02 5.63
δ = 1/μeff (mm) 1.53 1.22 1.16 0.98 0.177
Paroi Veineuse
μa (mm-1
) 0.2 0.12 0.1 0.3 2.4
μs’(mm-1
) 2.4 2.13 2 1.8 1.7
μeff (mm-1
) 1.25 0.9 0.79 1.37 5.43
δ = 1/μeff (mm) 0.8 1.11 1.265 0.73 0.18
Tissu
Périveineux
μa (mm-1
) 0.017 0.027 0.03 0.045 0.35
μs’(mm-1
) 1.2 1.1 1 0.9 0.84
μeff (mm-1
) 0.25 0.3 0.3 0.36 1.12
δ = 1/μeff (mm) 4 3.33 3.33 2.77 0.89
- 5. être inférieur à 1 mm/s. Il en déduit que l’extrémité de la
fibre doit avoir une trajectoire parallèle à la paroi du vais-
seau pour obtenir la température la plus élevée, et que le
phénomène de conduction thermique contribue au résultat
lésionnel.
En conclusion :
Les températures sont élevées (700-1300 °C) si le
thermocouple est au contact de la fibre, ces données
ne reflètent pas toute la réalité thermodynamique à
en juger la décroissance rapide de température à dis-
tance de la fibre (10).
La vitesse de retrait doit être adaptée au diamètre
vasculaire en mode de retrait continu automatisé
Le diamètre vasculaire de la veine en position allon-
gée doit être un paramètre connu, de même que
l’épaisseur de sa paroi (données du marquage écho-
graphique).
Si la dissipation de l’énergie est insuffisante en ca de
température élevée notamment en mode continu, il se
crée un effet thermomécanique avec disruption parié-
tale, visible en échographie.
Certains auteurs (12,13) rapportent un phénomène
d’ébullition au contact de la fibre, visualisé en écho-
graphie. Il s’agit en fait d’un changement d’état de
phase avec coagulation thermique des protéines du
sang. En effet la chaleur latente de l’eau est de
2675,43 J / gramme à 1 bar de pression ; c’est dire
qu’il faut fournir 2675 J, pour amener 1 g d’eau à
l’état de vaporisation. A 5 bars elle est de 2107,42 J/g,
en supposant qu’on puisse atteindre une telle pression
lors du tir laser. 2200 J sont employés en moyenne
pour le LEV d’une grande saphène de cuisse sur 45 cm,
soit moins d’énergie que celle nécessaire à porter 1
gramme d’eau à l’état de vapeur.
3) Etape thermo-chimique
Cette troisième étape va conduire au dommage tissulaire
et par conséquent à la dénaturation ou à la destruction du
tissu. La connaissance de la cinétique de cette transforma-
tion est nécessaire pour comprendre le processus de coagu-
lation. Cette cinétique dépend de la température des tissus
et de son évolution temporelle. Les vitesses de dénaturation
tissulaire dépendent de la structure moléculaire des tissus à
transformer. Le très grand nombre d’états vibrationnels
accessibles dans la plupart des molécules des tissus biolo-
giques nécessitent d’une part des vitesses élevées, de l’ordre
de quelques millisecondes pour des volumes de quelques
mm3, à plusieurs secondes pour des volumes de l’ordre du
cm3
. D’autre part, la modification des différents consti-
tuants tissulaires requiert des cinétiques de transformation
et des énergies d’activation très différentes. Afin d’exprimer
le dommage tissulaire de manière homogène pour les diffé-
rents tissus concernés, une équation a été proposée pour
définir un état de transformation à la fois en fonction de la
température et du temps. La plus ou moins grande sensibi-
lité (susceptibilité) des tissus à une élévation de tempéra-
ture doit donc être considérée dans la recherche d’une
action thermique spécifique.
Une formalisation mathématique permet d’une part de
quantifier le dommage tissulaire, d’autre part de représen-
ter le dommage thermique sous la forme d’iso-dommages
qui peuvent être aisément corrélés aux résultats d’une
étude histologique. L’iso-dommage Ω=1 correspond à l’ap-
parition de la coagulation tissulaire.
Ω = A∫exp (-Ea/RT(t)).dt ∫ = ∫ dΩ/dt.dt
d/dt: cinétique de la dénaturation thermique R:
constante des gaz parfaits: 8,3 J.°K
-1
.mol-T(t): température
du tissu en °K, au temps t A et Ea: constantes évaluées à
partir de données expérimentales pour chaque tissu. A: sus-
ceptibilité thermique du tissu en s
-1
Ea: énergie d’activation
par mole/constante molaire du tissu en KJ.mole.
Les valeurs de A et Ea (Tableau II) sont plus faibles pour
la paroi (plus résistante au dommage thermique) que pour
le sang. Afin de coaguler la paroi, l’énergie à apporter doit
donc être plus importante ; par conséquent, il est donc
nécessaire de chauffer plus longtemps le vaisseau si on veut
coaguler le contenant (paroi) et non pas uniquement le
contenu (sang). En utilisant les données du tableau, et pour
une température de 75°C, les calculs montrent que ce
temps devrait être augmenté d’un facteur 2.7.
Dans la fenêtre optique 800-1000 nm, l’absorption par le
sang est sensiblement équivalente. Avec la technique
optique (monofibre de diamètre 400 ou 600 µm), le volume
“primaire” où la lumière est convertie en chaleur est relati-
vement faible. C’est donc le processus de diffusion de cha-
leur qui va permettre de chauffer la totalité du vaisseau. Le
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Tableau II : Valeurs des coefficients de susceptibilité thermique (A) et de l’énergie d’activation (Ea) pour le sang et la paroi.
Tissu cible A (S-1
) Ea (KJ.mole-1
)
Sang 7.6 x 1066 448
Paroi vasculaire 5.6 x 1063 430
- 6. PHLÉBOLOGIE6
calcul du TrT permet de déterminer le temps nécessaire à la
coagulation intra-vasculaire. La cible étant finalement la
paroi vasculaire, le calcul montre que les temps proposés
(correspondant au chauffage de la totalité du volume san-
guin) devraient être idéalement augmentés d’un facteur 2.9
afin de coaguler la paroi vasculaire.
Notion de LEED (Linear Endovascular Energy
Delivered) :
Les études démontrent que le diamètre du vaisseau traité
est un paramètre qui entre en ligne de compte pour le
réglage de la puissance laser, la vitesse ou les modalités du
retrait de la fibre, et donc sur le résultat au long terme.
Il en est de même pour les coefficients d’absorption et de
diffusion, les chromophores étant différents suivant la lon-
gueur d’onde choisie. Ceci nécessite d’autres travaux modé-
lisant les effets thermiques pour chaque longueur d’onde,
afin d’optimiser les paramètres de tir pour limiter les effets
indésirables, même si les résultats semblent voisins à moyen
terme.
Il semble exister un seuil d’énergie mesurée en J/cm de
veine traitée, évalué entre 50-80 J/cm selon les auteurs, à
partir duquel l’occlusion complète et durable est garantie.
C’est pourquoi, le compte-rendu opératoire devrait men-
tionner cette valeur avec les autres paramètres (écarts de
puissance, longueur d’onde, diamètre de fibre, type de fibre).
Deux équations on été élaborées pour le calcul de l’énergie
à délivrer et du LEED pour le 980 nm en fonction du dia-
mètre de la veine d (mm), mesuré debout :
E (J) = 0,6 e 0,5 x d (mm)
LEED (J/cm) : d (mm) x 10
Exemple : pour un vaisseau de 8 mm, il faudra délivrer
80 J/cm.
Voici les résultats publiés concernant le LEED permettant
de garantir les meilleurs taux d’occlusion : voir le tableau III.
Histologie
Les conclusions de plusieurs études réalisées in vitro ou
in vivo et s’intéressant aux modifications anatomo-patho-
logiques au décours du laser endoveineux figurent dans le
tableau IV ci-après.
En conclusion : Non seulement des paramètres tels que
la fluence (J/cm²), le LEED (Linear Endovenous Energy
Density en J/cm), le temps d’émission (s), la puissance (W),
la vitesse de retrait (temps de pause), les modalités de
retrait (continu ou discontinu), influent sur ces résultats,
mais aussi la manière avec laquelle la lumière est distri-
buée spatialement (distale, radiale).
ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2
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Tableau III. LEED et taux d’occlusion
Timpermann 2005 (14) 980 nm
111 veines
5 mois
80 J/cm
Proebstle 2004 (15), 2006
(16)
940 nm
114 GVS (15W)
149 GVS (20 W)
1 an
82,7 % occlusion
97 % occlusion
20 J/Cm
Kaspar 2007 (17)
980 nm
5,8,12,15 W
279 veines strippées
Perforations
Disruption pariétale 15W
Mordon 2006 (18)
980 nm
810 nm1320 nm
Continu (1-3 mm/s)
Discontinu (3-7 mm)
Ø 3-5 mm
65-100 J/cm (Lésion intimale)
15-50 J/cm (Lésion intimale)
Idem ≠ λ (980/1320 nm)
Theivacumar 2008 (19) 980 nm
644 GVS
3 mois
599 occlus - 48 J/cm
45 échecs - 37 J/cm
Desmyttère 2007 (20)
980 nm
511 GVS - 1 an
Ø 3 mm
Ø 15 mm
50 J/cm
120 J/cm
Elmore 2008 (21) 810 nm
516 GVS
3-65 mois
99,7 % occlus
50 J/cm
Vuylsteke 2008 (22) 980 nm
129 GVS
6 mois
occlus 52 J/cm
échecs 43,7 J/cm
- 7. Voici les paramètres pouvant influencer les résultats
histologiques :
Longueur d’onde λ
LEED (J/cm)
Fluence = Energie / Surface (J/cm²) → Ø Fibre
Temps d’émission (s) → Puissance crête (W) et
Irradiance = Fluence / Temps d’émission
Temps de pause (s) → Vitesse du retrait de fibre
(mm/s)
Modalités de retrait : continu, discontinu
Distribution spatiale de la lumière : Fibre nue ou fibre
radiaire
Contenu veineux : la présence de sang est nécessaire,
permettant un effet « diffuseur thermique » à l’inverse
de la radiofréquence ou la veine doit être vidée de son
contenu sanguin afin d’optimiser l’effet thermique
entre les électrodes et la paroi veineuse.
Contenant veineux : épaisseur,et structure histolo-
gique pariétale
La direction du rayon laser : effet de diffusion ther-
mique (direction luminale) ou perforation (direction
pariétale)
Réalisation pratique
Le laser endo-veineux (LEV) est réalisé après un bilan cli-
nique et un examen par écho-Döppler. Il est pratiqué
comme un acte chirurgical vasculaire, donc au bloc opéra-
toire, avec consultation pré-opératoire, bilan cardiologique
et biologique. La durée d’hospitalisation est de 24 à 48
heures. L’ambulatoire est possible sous anesthésie locale,
par exemple quand un seul axe est traité, en raison de la
limitation du volume d’anesthésique utilisé. Il doit être pra-
tiqué en milieu sécurisé (signalisation de la salle laser,
réanimation, abord chirurgical possible si besoin chez un
PHLÉBOLOGIE
ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2
7
© Éditions ESKA, 2012
Tableau IV : Résultats histologiques
Etude Longueur d’onde Cible Résultats
Proebstle 2002 (23)
940 nm - 15J/pulse
810 et 980 nm
Solution saline, plasma
Sang
Impact confiné au contact - fibre
Impact sur la paroi opposée
Vuong 2002 (24)
980 -Fibre 600 µm
10 W - 2,5 s
Coagulation endoveineuse
Section intimo-médiale
Nécrose de coagulation sur 30 µm
Endo-phlébectomies, intimectomies
Spreafico 2005 (25) 5 saphènes prélevées
Décollement endothélial
Lésions médiales
Thrombus intraluminal
Modifications nucléaires
Lésions ligands intercellulaires
Œdème et vacuolisation
Altération collagène (Rétraction)
Perforations → Ecchymoses
Corcos 2005 (26)
808 nm, 8-12 W
Retrait - 1 mm/s
Profondeur effet thermique
100-900 µm (Moyenne 195 µm)
Perforations 7% (Contact fibre)
Schmedt 2007 (27)
980 nm 15-36,5 J/cm
RF
Retrait - 3 mm/s
Histo par OCT
264 segments veineux
Epaisseur intima-média
Excellente corrélation OCT/Histp
LEV: ablation semi-circulaire perfora-
tions, EIM 11,1-45,7 %
RF : désintégration intimale
homogène, EIM 37,8-66,7 %
Bush 2008 (28)
940 et 1319 nm
24 patients
Biopsies 1 mois
Comparaison échographique
Biopsie 4 mois
Epaississement pariétal, Thrombus
intra luminal (Ifl, Fb)
Collagène 940 1319 nm
Vuylsteke 2009 (29)
980 et 1500 nm
14 Saphènes (Chèvre)
Destruction pariétale immédiate
1 semaine
Iinflammation périphérique et ulcéra-
tion 980 nm / 1500 nm
Vuylsteke 2010 (30)
980 nm
10 Saphènes (Chèvre)
Fibres radiaires
Fibres nues
Prélèvements 7 et 21 J
Réaction péri-veineuse à 21 Jours
80 % destruction circonférencielle
64 % destruction circonférencielle
Der Kinderen 2009
(31)
6 Fragments saphènes
40-80 J/Cm
110-200 J/Cm
Pas de lésions nerveuse
Perf. et hémorragie 10 %
Perf. et Hémorragie = 100 %
Nécrose,
Carbonisation intimale, médiale
- 8. PHLÉBOLOGIE8
patient prévenu ayant signé un document d’information). Le
marquage préopératoire des varices est effectué la veille ou
le jour de l’intervention.
1) Aspect chirurgical
Le patient est en position de décubitus dorsal pour les
GVS et ventral pour les PVS. L’extrémité de la table est abais-
sée afin de favoriser le remplissage veineux et faciliter la
ponction. La peau est désinfectée à la bétadine. L’anesthésie
est locale (tous les 3 cm à la Xylocaïne° 0,5 à 1 % non adré-
nalinée avec neuroleptanalgésie). Il s’agit d’une anesthésie
par intumescence entre le plan du fascia semi-membraneux
et l’aponévrose, pour circonscrire une zone liquidienne
autour du vaisseau, le tout sous contrôle échographique. Elle
permet de réaliser un « matelas » de protection thermique
pour les veines proches de la peau chez les patients maigres.
Afin de minimiser le spasme, une anesthésie locale peut-être
pratiquée seulement au point de ponction et l’intumescence
est alors pratiquée une fois la fibre en place.
Cette méthodologie repose sur les études de plusieurs
experts :
Corcos (26) estime qu’en 810 nm l’anesthésie locale n’est
pas nécessaire et qu’elle peut être remplacée par une rachi-
anesthésie*.
Memetoglu (32) compare 15 patients avec anesthésie
intumescente pré-procédure avec 10 autres chez lesquels
l’anesthésie est complétée en per-opératoire de manière
continue et note une nette diminution du niveau moyen de
douleur dans ce groupe.
Janne d’Othée (33) compare 75 procédures unilatérales
versus 47 procédures bilatérales en diminuant la concentra-
tion en Lidocaïne de 0,1 % à 0,05 %, la dose restant infé-
rieure à 4,5 mg/kg. Le taux de succès de procédure est de
100 % versus 96 % respectivement. Aucune complication
d’anesthésie n’a été notée dans les deux groupes.
Un bloc crural peut être proposé si le LEV se limite à la
grande saphène au Hunter.
* note des auteurs : ce qui est le cas dans notre pratique,
notamment lorsque nous traitons plus d’une saphène.
L’abord de la veine grande saphène se fait soit par voie
percutanée en proclive avec pose d’un garrot afin de facili-
ter la ponction veineuse. Essentiellement en pré-malléolaire
(fig.1.a) ou éventuellement à la jarretière, par écho-guidage,
soit par un court abord de 3 mm au niveau de la jarretière
à l’endroit où le tronc de la saphène est parfaitement acces-
sible.
Hogue (34) démontre l’effet vasodilatateur (+ 69 % en
diamètre mesuré par échographie) d’une pommade à la
nitroglycérine 2%. La veine peut aussi être prise par un cro-
chet de Müller comme pour une mini-phlébectomie.
L’introduction peut aussi se faire par une branche saphène
sus-aponévrotique (dérivant le reflux), en dessous de
laquelle la veine saphène reste fonctionnelle. Une aiguille
21 G peut être suffisante, et limite le risque de spasme.
Ensuite, un désilet est introduit, puis un guide souple hydro-
phile téflonné dont on suit la progression jusqu’à la jonction
saphéno-fémorale.
Une sonde d’angiographie droite 5 French est mise en
place sur le guide tuteur type Terumo hydrophile
0,035 angulé de 145 cm. On aura pris soin au préalable de
mesurer très exactement la longueur de la sonde jusqu’à la
jonction saphéno-fémorale repérée par un stéristrip.
L’introduction peut être pratiquée sous échographie.
La fibre optique stérile de 600 µm est alors introduite.
Des fibres de 800 µm, voire de 1 mm, peuvent être utilisées
sur les très grosses saphènes (15 mm de diamètre) (fig.1 b
et c). Dans ce cas, la fluence et l’irradiance diminuent à
puissance égale.
Les fibres sont introduites directement dans la saphène,
l’extrémité encapsulée est atraumatique, réduisant les per-
forations donc les réactions inflammatoires ; le tir est laté-
ral et circonférentiel.
La transillumination de la fibre (fig.1 d) permet un repé-
rage exact de la jonction saphéno-fémorale. La disparition
de la lumière à travers la peau signe le passage dans la veine
fémorale; il est pratiqué un repérage échographique per-
opératoire et de contrôle post-traitement.
Une fois le repérage terminé et en l’absence de crossec-
tomie, le cathétérisme est antérograde (de bas en haut) à
partir de la malléole ou de la jarretière, et l’endosclérose est
rétrograde en s’effectuant de haut en bas à partir de 1 à 2
cm en dessous de la jonction saphéno-fémorale.
Pour Min (2), les impulsions durent une seconde et la
puissance est de 12 à 14 watts pour 810 nm. En 980 nm,
nous travaillons à 10 W et 1,5 à 3 secondes. L’échographie
per-opératoire révèle tout son intérêt pour optimiser le
temps d’émission.
Pour les gros troncs (supérieurs à 10 mm de diamètre),
nous appliquons dans le tiers supérieur de la grande
saphène des puissances de 12-14 watts en 810 nm et 10-
12 W en 980 nm. Le retrait de la fibre en mode discontinu,
dans notre expérience, est progressif, de 0,3 à 0,5 cm par
seconde, le tir laser se faisant tous les 3 à 5 mm suivant le
diamètre saphène allongé mentionné au marquage préopé-
ratoire. Il y alors perception d’un « grésillement », la fibre
« accroche » à l’extrémité. Pour les lasers de 980 nm de lon-
gueur d’onde, l’absorption dans l’eau étant bien supérieure
qu’à 810 nm, la puissance peut être réduite de 20 à 40 %.
L’effet d’un tir laser peut être objectivé à l’échographie
sur la réduction immédiate de calibre du vaisseau. Une pres-
sion manuelle est effectuée en même temps que le tir pour
rapprocher les parois vasculaires. Un stéristrip est ensuite
placé sur la peau au point de ponction.
ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2
© Éditions ESKA, 2012
- 9. PHLÉBOLOGIE
ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2
9
© Éditions ESKA, 2012
a) Mise en place de l’introducteur
(Arcade dorsale médiale)
b) Introduction du guide sur lequel
le cathéter sera mis en place
c) Repérage de la bonne position de l’extrémité de la fibre
par rapport au cathéter et mise en place d’un Stéri-Strip
d) Repérage de l’extrémité de la fibre par transillumination au trigone fémoral
Figure 1 (a, b, c, d)
- 10. PHLÉBOLOGIE10
En fin d’intervention, nous posons un bandage com-
pressif élastique étalonné. Une compression excentrique est
appliquée soit par une bande mousse, afin de couvrir le tra-
jet de la saphène interne matérialisé par le marquage, soit
par des bas classe II spéciaux adaptés à la chirurgie saphène
(Mediven Post-op Kit°).
Nous instaurons systématiquement un traitement par
héparine de bas poids moléculaire pour cinq jours dont le
délai peut-être modulé par les antécédents personnels et
familiaux thrombotiques. La reprise d’activité se fait dans
les 72 heures, huit jours maximum en général si plusieurs
axes saphènes sont traités en même temps. En cas de cros-
sectomie, les fils sont enlevés à huit jours.
La compression diurne par bas classe II reste nécessaire
pendant au minimum un mois. Elle doit être dégressive dès
que la marche est reprise donc autant dire immédiatement.
Elle est prolongée en cas de sclérose complémentaire.
La durée globale de la procédure jusqu’au pansement est
de 30 minutes à une heure suivant le nombre d’axes traités.
2) Gestes associés - modifications techniques
Phlébectomie de paquets variqueux associés (35),
LEV des saphènes antérieures crurales, saphènes pos-
térieures, de segments post-axiaux de cuisse prolon-
geant la petite saphène (4),
Utilisation d’un angioguide type Terumo° permettant
éventuellement une phlébographie sur table,
Récidives de varices : après CHIVA ou chirurgie clas-
sique, les angioguides dans les mains de chirurgiens
vasculaires rompus aux techniques endovasculaires
artérielles permettant de passer des vaisseaux néofor-
més particulièrement tortueux.
Le retrait automatisé de la fibre est défendu par cer-
tains auteurs (36,37) alors que la méthode disconti-
nue « superpose » les volumes thermiques primaires et
secondaires selon les modèles théoriques (18).
Place de l’imagerie et de l’echo doppler
Le contrôle par écho-Doppler est effectué un mois après
le traitement par LEV. L’endosclérose de la crosse se mani-
feste par une image en cul de sac, bien visualisée, au pôle
supérieur, 2 cm au-dessous de la crosse environ (fig. 2 et 3)
La distance du pôle supérieur à la veine fémorale doit être
mentionnée.
Elle peut être plus faible chez les gens plus âgés car il
existe une diminution physiologique de la fibrinolyse dans
cette population.
Le sclérus présente habituellement un aspect hyperécho-
gène et hétérogène en 980 nm (fig. 4) il est concave et
adhérent à son pôle supérieur. Une image de sclérus rétracté
ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2
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Figure 2 : Pôle supérieur d’un LEV à un mois (mode éner-
gie) et vue tridimensionnelle (4D). L’abouchement collaté-
ral est visible à la partie supérieure de la jonction
saphéno-fémorale. (Logiq 9° (GE) - Sondes 9L et 4D-10L)
Figure 3 : Endosclérose à 1 mois au ras de la veine fémo-
rale commune. (Logiq E9° (GE) - Sonde ML6-15 - Mode
harmonique)
- 11. est retrouvée à J7 (hypoéchogène au centre et hyperécho-
gène à la périphérie). En 810 nm, le sclérus paraît plus hypo-
échogène, hétérogène et dilaté. L’aspect est parfois hétéro-
gène sans préjuger d’une éventuelle reperméation.
La paroi finit par se confondre ensuite avec le tissu péri-
veineux, les contours et limites de la veine devenant flous.
La veine est en général involuée dans son aponévrose à 6
mois (fig. 5).
L’occlusion est définie par une absence de flux au
Doppler pulsé et continu, ainsi qu’en mode couleur et éner-
gie.
On recherche toute thrombose superficielle ou profonde
associée, tout thrombus flottant éventuel au pôle supérieur
du sclérus.
Nous proposons la classification suivante afin d’optimi-
ser l’échographie, le suivi et l’histologie: elle est précisée
pour chaque segment saphène étudié :
Lev 0: Absence d’occlusion, veine inchangée
Lev 1: Occlusion partielle avec reflux
Lev 2: Occlusion partielle sans reflux
Lev 3: Occlusion complète avec diamètre inchangé ou
augmenté
Lev 4: Occlusion complète avec réduction de diamètre
30%
Lev 5: Occlusion complète avec réduction de diamètre
60%
Lev 6: Cordon fibreux, veine non visible
Il est parfois observé un halo péri-veineux inflammatoire
correspondant généralement aux régions les plus doulou-
reuses ; la veine peut présenter un aspect irrégulier entouré
de « spicules » hypoéchogènes liées à une extravasation
sanguine par rupture vasculaire. On parle alors de disruption
pariétale (fig. 6).
PHLÉBOLOGIE
ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2
11
© Éditions ESKA, 2012
Figure 5 : Involution de la grande saphène sans son apo-
névrose (1,9 mm) au tiers moyen de cuisse à 83 mois.
(Logiq 9° (GE) - sonde 12 MHz - Mode Harmonique)
Figure 4 : Au dessus : Sclérus hyperéchogène en 980 nm à
1 mois au tiers inférieur de cuisse
Au dessous : Sclérus hypoéchogène de la même grande
saphène à 1 mois au dessous du genou en dehors de tout tir
laser. Ceci est du à un phénomène de conduction thermique.
(Logiq E9° (GE) - Sonde ML6-15 - Mode harmonique)
Figure 6 : Coupe axiale avec aspect « spiculé » d’une disrup-
tion pariétale sur une veine grande saphène au tiers supé-
rieur de cuisse, avec halo inflammatoire hyperéchogène
(procédure laser 980 nm à 1 mois). (Logiq 9° (GE) - sonde 9L)
- 12. PHLÉBOLOGIE12
Spreafico (38) relate un travail corrélé avec l’IRM, où 150
patients ont été examines par échographie 5-15 MHz et 10
par IRM (1Tesla). Il classifia les résultats à la crosse en trois
types :
I - Occlusion au ras de la veine fémorale
II - Crosse fonctionnelle avec ses collatérales
III - Crosse restant incontinente avec épaississement
pariétal.
La classification que nous proposons est actuelle-
ment au centre d’une étude sur le LEV réalisée au sein
de la SFA.
Dans la seconde partie de ce travail nous aborderons les
indications, les contre-indications et les effets indésirables
en rapportant une synthèse des travaux publiés et ceux de
notre expérience au CMO.
Discussion
1) Longueurs d’onde utilisées
980 nm plus efficace que le 810 nm ?
Les avis divergent si on se réfère au tableau 1 le 810nm
absorbe aussi.
De plus, l’hémoglobine n’est pas la cible du laser, mais la
paroi.
2) Intérêt de vider la veine avant la procédure
Les auteurs qui sont pour enlever le sang au maxi-
mum : lire les articles suivants :
Vuylsteke ME, Martinelli T, Van Dorpe J, Roelens J,
Mordon S, Fourneau I. Endovenous laser ablation: the role
of intraluminal blood. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011
Jul;42(1):120-6.
Mordon S, Wassmer B, Servell P, Desmyttère J, Grard C,
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studying endovenous laser ablation? Lasers Surg Med. 2009
Oct;41(8):543-4.
Desmyttère J, Grard C, Mordon S.A 2 years follow-up
study of endovenous 980 nm laser treatment of the great
saphenous vein: Role of the blood content in the GSV,
Medical Laser Application 20 (2005) 283–289
Contre :
Le chirurgien ne vide jamais la veine par compression
avant la procédure comme cela est nécessaire avant radio-
fréquence; il surélève le membre inférieur, une fois placés
l’introducteur et le guide, il comprime la veine en regard de
chaque tir laser.
Le sang joue un rôle de “diffuseur thermique”, nous
constatons systématiquement un sclérus sur la saphène
jambière alors que seule la saphène fémorale (au lieu de
crurale) est tirée. Cette conduction thermique est à prédo-
minance luminale et non pariétale puisque le sang est plus
vulnérable que la paroi.
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© Éditions ESKA, 2012