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PHLÉBOLOGIE
ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2
1
© Éditions ESKA, 2012
Résumé
Le laser endoveineux ou LEV est une technique endo-
vasculaire récente permettant la sclérose d’un axe veineux
par effet thermique. Depuis les premières publications des
Dr C Boné (1997) et RJ Min (1999) avec le 810 nm, la tech-
nique s’est affinée à la fois pour les paramètres utilisés (lon-
gueur d’onde, temps d’émission, énergie délivrée, distribu-
tion linéaire et radiale de la lumière), ainsi que pour le
matériel (sources laser, fibres) et les indications.
L’effet thermique est basé sur trois étapes répondant à
des lois physiques précises :
 Conversion de la lumière en chaleur (absorption et
diffusion).
 Transfert de chaleur vers les tissus (sang, mur et péri-
veineuse) vers un volume primaire après le tir puis
vers un volume secondaire, affecté thermiquement
(tissu thermodynamique et cellulaire).
 Modifications tissulaires thermochimiques (iso-
courbes des dommages et histologie).
Les travaux histologiques concernent la paroi veineuse
et les réactions péri-veineuses. Ils montrent que le LEV per-
met de véritables « endo-phlébectomies et intimectomies ».
Les longueurs d’onde utilisées : le 810 nm a été sup-
planté par le 980 nm et le 940 nm, mieux adaptés à l’ab-
sorption par l’hémoglobine et l’eau.
Une classification échographique a été élaborée afin de
mieux évaluer l’impact des différents paramètres Laser.
Les indications sont actuellement nombreuses : la
grande saphène et la petite saphène, les branches saphènes,
les perforantes, les ulcères, les récidives chirurgicales
(CHIVA comprise), les malformations veineuses.
Les principaux effets indésirables sont à prendre en
compte et à comparer avec ceux des autres méthodes de
traitement des varices.
Le suivi est actuellement de 3 à 6 ans avec les longueurs
d’onde de 980 nm et 940 nm. Nous avons comparé les
résultats à ceux des autres méthodes de traitement des
varices.
Conclusion : Le LEV paraît donc être une technique de
choix pour le traitement de la grande saphène, elle reste
discutée avec la sclérose écho-guidée pour la petite
saphène. Son efficacité accrue s’explique probablement par
le fait que l’absence de ligature de la jonction saphéno-
fémorale économise l’angiogénèse décrite avec la crossec-
tomie classique. Elle s’intègre donc parfaitement dans le
cadre d’une procédure ambulatoire vectrice d’économie
quant aux délais de reprise d’activité, à la prescription d’an-
talgiques et au nombre de séances de sclérothérapie.
Nous constatons sa prédominance mondiale ainsi que la
multiplicité des publications comme en attestent ainsi que
les recommandations récentes (2011) de l’American Venous
Forum. La rigueur méthodologique et l’analyse pertinente
de la qualité de vie devraient convaincre enfin nos tutelles.
Mots-clés : laser endoveineux, sclérose, veines
saphènes
Summary
Endovenous laser or EVLT is a recent technique for
endovascular sclerosis of venous axis by thermal effect.
Since the first publications of Dr C Bone (1997) and Min RJ
(1999) with 810 nm, the technique has been refined for
both parameters (wavelength, transmission time, energy
Laser endo-veineux
B. ANASTASIE*, S. MORDON**, M. CAZAUBON***, G. COHEN-SOLAL****,
F.A. ALLAERT*****
* (Vice Président SFLM) 11 Chemin des vieilles postes, 91000 EVRY
dr-brunoana@wanadoo.fr
** (Président SFLM) INSERM U 703, Université Lille Nord de France, CHRU de Lille, 59000 LILLE
serge.mordon@inserm.fr
*** (Sec Gle SFA) Hopital Américain, 92200 NEUILLY
micazang@noos.fr
**** (Président du GELEV) CMCO EVRY, 2 et 4 Av du Mousseau, 91035 EVRY Cedex
cohensolal.ger @gmail.com
***** (Vice président SFA et SFP) Chaire d’évaluation Médicale ESC DIJON
PHLÉBOLOGIE2
delivered, distribution linear and radial light), as well as
hardware and instructions.
The thermal effect is based on three steps responding in
part to precise physical laws:
 Conversion of light into heat (absorption and diffu-
sion),
 Heat transfer to the tissues (blood, wall and perive-
nous) of a primary volume after firing to a secondary
volume, thermally affected (thermodynamics tissue
and cell),
 Change thermochemical (iso-damage curves and his-
tology).
The histological works have the following findings:
endoluminal thrombus, intimal injury (edema, disruption,
endothelial detachment, injury of ligands), intimo-medial
section, coagulation necrosis, medial lesions (alteration and
shrinkage of collagen, edema, vacuolization, nuclear
lesions), adventitial lesions (holes of the fiber in contact
with the wall, parietal disruption by thermomechanical
effect), peri-adventitial haemorrhages, lymphoceles. The
LEV enables real “endo-phlebectomy and intimectomies” to
a depth of 100 to 900 microns.
The indications are now many published: the great
saphenous and small saphenous vein, the saphenous
branches, perforators, ulcers, surgical recurrence (CHIVA
included),venous malformations.
The main side effects described (in order of frequency):
indurations, hematomas and bruises
paraesthesia and dysaesthesia (especially with leg vein
endosclerosis), superficial and deep venous thrombosis,
recanalization, hyperpigmentation, lymphoceles, burns, sec-
ondary infections (cellulitis), arteriovenous fistulas, stroke.
An ultrasound classification was developed to better
assess the impact of different laser parameters
The wavelengths used: 810 nm has been supplanted by
the 980 nm and 940 nm, better adapted to the absorption
by hemoglobin and water. These have been studies of longer
follow-up to say 3 to 6 years basically.
LEV compared to surgery: the practice of LEV associated
with phlebectomy allows better results without additional
complications. These can be replaced by endovenous treat-
ment, the period of sick leave and hospitalization is reduced
in some studies, as well as postoperative pain and recur-
rence rate. Local anesthesia and locoregional are more
common with the LEV. Meta-analysis (12 320 members fol-
lowed to 3 years) call for the LEV with a success rate of 94%
for LEV, 84% for RF, 78% for stripping and 77% for the
foam. The recurrence rate is lower in the absence of liga-
tion.
LEV and sclerosis: the LEV is working occlusion above
the GVS sclerosis. Ultrasound-guided sclerotherapy after
procedure improves the rate of secondary occlusion in the
long term, it remains competitive with the LEV for the small
saphenous vein.
LEV compared to radiofrequency : recanalization rates
in favor of LEV. The comparative scales of pain and period
with induration are in favor of the RF.
Conclusion: LEV appears to be the technique of choice
for the treatment of great saphenous vein, it is discussed
with ultrasound-guided sclerotherapy for the small saphe-
nous vein. Its efficiency published meta-analysis, probably
due to the fact that the absence of ligation of the saphe-
nofemoral junction saves angiogenesis described with con-
ventional ligation. It fits perfectly in the context of an out-
patient procedure with regard to vector-saving reduction of
sick leave, prescription of analgesics and the number of ses-
sions of sclerotherapy.
We find its global leadership and the many publications
and as evidenced by the recent recommendations (2011) of
the American Venous Forum. Methodological rigor and rel-
evant analysis of the quality of life should finally convince
our health authorities
Keywords: endovenous laser, sclerosis, GSC, SSV.
Introduction
Le laser endoveineux (LEV) est une technique récente,
consistant à scléroser un vaisseau par une méthode de
photo-coagulation qui induit une rétraction pariétale, en
utilisant un laser de longueur spécifique ayant pour cible un
chromophore, l’hémoglobine (voir discussion 1) et/ou l’eau.
La lumière est véhiculée par une fibre à embout nu (600 µm
en moyenne), introduite dans un cathéter de guidage. Dans
le cadre de la maladie veineuse chronique (MVC), le but de
cette technique est l’oblitération par effet thermique de
tout le tronc saphène par véritable synéchie endoveineuse.
L’endosclérose du vaisseau est obtenue immédiatement et
évolue en quelques mois vers une disparition complète de
l’axe traité, bien objectivé lors du contrôle échographique.
La pratique du LEV nécessite une bonne maîtrise de l’uti-
lisation d’un laser médical et une formation spécifique et
adaptée. En effet, on ne peut exploiter correctement ces
lasers sans connaître les mécanismes de l’effet thermique
obtenu, permettant ainsi de moduler son impact vasculaire
suivant le réglage des différents paramètres. A la différence
d’un mécanisme thermique pur (radiofréquence, cryochirur-
gie) ou chimique pur (sclérose par cathétérisme, écho-sclé-
rose, mousse de sclérosant), le laser a une spécificité d’ac-
tion permettant de confiner cet effet thermique
essentiellement dans la lumière vasculaire et sa paroi.
Dans notre pratique quotidienne, il nous apparaît impor-
tant de pouvoir inclure cette nouvelle technique dans l’ar-
senal thérapeutique de la maladie variqueuse. Le but de ce
travail est de faire le point sur la littérature.
ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2
© Éditions ESKA, 2012
Rappel historique
La première longueur d’onde utilisée fut le 810 nm, en
1997, par Carlos Boné. Ce choix reposait sur le fait qu’à 810
nanomètres, la cible principale était l’oxyhémoglobine et
que seul ce laser diode était disponible à l’époque. Il com-
mença ses travaux sur des varices de moins de 5 mm de dia-
mètre, concernant 80 troncs collatéraux, puis étendit la
méthode en 1999 aux troncs des grandes saphènes, du
genou à la jonction saphéno-fémorale (1). Fin 1999, un pro-
tocole de recherche fut mis en place aux Etats-Unis
(Chesapeake Research Review). Min (2) publie ses premiers
résultats sur les troncs des grandes saphènes en 2000. C
Boné et Navarro (3) ont publié 97 cas en 2001. Peu après,
en 2002, A. Fratila (4) a appliqué un laser de 980 nm au trai-
tement des branches saphènes, en utilisant des fibres de
plus petit calibre. Cette longueur d’onde présente l’intérêt
d’être absorbée à la fois par l’oxyhémoglobine et par l’eau,
ce qui lui confère un effet thermique supérieur. Au CMCO
d’Evry, nos premiers patients ont été traités en mai 2001,
avec publication des résultats en 2003 (5).
Fin 2004, Kabnick (6) a répertorié 7611 membres infé-
rieurs traités par laser-980 nm dans son registre internatio-
nal avec un taux d’occlusion moyen à 96 %. Ferreira (7) a
constitué un registre sud-américain portant sur 4775
saphènes traitées en 810 et 980 nm avec une occlusion
moyenne à un an de 96,44 %. Le congrès du GELEV 2005
(Groupement d’Evaluation du laser et de l’Echographie
Vasculaire), réunissant les équipes Européennes, a relaté
2561 saphènes traitées depuis plus de 3 ans dont 1700 en
France. En septembre 2011 avec le mot clé « endovenous
laser », nous retrouvons 358 publications sur Pubmed.
Aspects théoriques de l’effet thermique du
laser
Les Paramètres lasers sont la résultante de trois étapes
successives :
1) Conversion de lumière en chaleur
Les photons émis à une certaine longueur d’onde à l’ex-
trémité de la fibre pénètrent dans le milieu biologique avec
une extinction progressive en fonction de la distance.
Voici les coefficients optiques (Tableau I) pour différentes
longueurs d’onde permettant le calcul de la profondeur de
pénétration effective d = 1 / meff = 1/(√ 3ma (ma + ms’)).
2) Transfert de chaleur
Cette étape joue un rôle essentiel car elle va condition-
ner en grande partie l’importance de l’action thermique de
part la création de gradients de température au sein du
tissu. La conduction de chaleur est le mécanisme prédomi-
nant dans ce transfert de chaleur. La capacité qu’a un tissu
à transporter de l’énergie par conduction est caractérisée
par un état stationnaire qui est la conductivité thermique et
un état transitoire qui est la diffusivité thermique. Cette
dernière notion permet d’introduire un terme important qui
est le temps de relaxation thermique (TrT). Ce temps corres-
pond à la durée nécessaire pour qu’apparaisse un transfert
de chaleur en dehors du volume “primaire”. La conséquence
de ce phénomène de transfert de chaleur est l’élévation de
la température en périphérie de ce volume “primaire” défi-
nissant un volume “secondaire” affecté thermiquement. Ce
terme dépend des dimensions de la cible (en substance de
la source de chaleur) et de son volume, et est exprimé par
l’équation suivante :
TrT = D2
/ C.k
D = dimension du volume primaire, k = diffusivité ther-
mique (1,7.10-3
cm
2
.s
-1
pour le sang). Le coefficient C va
dépendre de la géométrie de la cible : dans le cas d’une
sphère C=27, dans le cas d’un cylindre C=16, dans le cas
d’une surface plane C=4.
Si on considère que le volume primaire est une sphère de
2 mm, le TrT est de 0.9 s. Cela signifie que si le temps de tir
est inférieur ou égal à cette durée, seul ce volume sera
effectivement chauffé. On comprend donc aisément qu’il
est nécessaire d’augmenter le temps de tir afin qu’il y ait
une élévation de chaleur de la totalité du vaisseau et de la
paroi de celui-ci. Si on maintient l’irradiation, la chaleur va
diffuser progressivement du volume primaire avec une
vitesse de l’ordre de 1.25 mm/s.
Des mesures expérimentales de température ont été
réalisées par Zimmet (8) sur un modèle porcin
(810 nm, 8-15 W, 1-2s) et mettent en évidence une tem-
pérature externe à 40,8 °C à 8W/1s puis 48,9 °C à 8 W/2s,
47,1 °C à 10 W/1s et 49,1 °C à 10 W/1,5 s. Ces températures
chutent de 30 % si une intumescence est réalisée ; à 15
W/0,5 s la température passe de 44 à 34,5 °C.
Weiss (9) mesure des températures moyennes maximales
intra-vasculaires enregistrées lors des tirs de 729 °C (pic à
1334 °C) contre 85°C pour la radiofréquence.
Lahl (10) en 980 nm (15 W, Te -1,5 s, Tr -1,5 s, retrait de
3mm à chaque tir) sur 63 saphènes, détermine l’influence
d’une intumescence sur la température péri-veineuse. La
température mesurée était de 27,7°C contre 31,3°C sans
intumescence. La baisse moyenne de température enregis-
trée était de 3,4 °C en cas d’intumescence. Les températures
maximales 12,1°C d’augmentation (max 40,9°C) pour le
groupe intumescence (I) et 20,6°C (max 49,8 °C) pour le
groupe sans intumescence (II). En fin de procédure on notait
30,9 °C pour le groupe I et 35,9 °C pour le groupe II. Un tra-
vail expérimental sur jugulaire de chèvre montre une
PHLÉBOLOGIE
ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2
3
© Éditions ESKA, 2012
PHLÉBOLOGIE4
mesure endoveineuse avec une augmentation moyenne de
température de 93°C à 4mm en distalité de l’extrémité de la
fibre, 307°C à 2mm, 729°C au niveau de l’extrémité de la
fibre et de 231°C à 2mm en proximalité de son extrémité.
Cependant, ces dernières mesures sont discutables car la
meilleure absorption de la lumière par le thermocouple
conduit à des valeurs très supérieures à celles réellement
obtenues dans le tissu biologique. Malheureusement, ce
mécanisme est très souvent ignoré par certains « expéri-
mentateurs.»
Disselhoff (11) explique que, comparativement au mode
discontinu, avec le mode continu il y a formation de résidus
carbonés à l’extrémité de la fibre augmentant la tempéra-
ture locale par absorption accrue jusqu’à 300 °C et une
diminution jusqu’à 30°C en 10 s environ. Il mesure en dis-
continu 128 +/- 7 °C versus 75+/-4 °C en mode continu. La
durée de température à 100°C était de 1,2+/-0,4 s versus
0,1+/- 1 s respectivement.
Fan (12) enregistre 1000 °C en sortie de fibre et un main-
tien à 300 °C après le tir. Il constate que les lésions sont
excentrées dans la lumière vasculaire.
Van den Bos (13) assimile le volume primaire à une
sphère de diamètre égal à celui de la fibre, soit 600 µm en
pratique courante. Il extrapole un modèle informatique où
la température en état stable est de 800 à 1000 °C. Une
lésion irréversible de la paroi vasculaire, pour une veine de
3 mm de diamètre, est obtenue à une vitesse de retrait  à
3 mm/s. Pour une veine de 5 mm de diamètre, le retrait doit
ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2
© Éditions ESKA, 2012
Tableau I : µa = coefficient d’absorption, µs = coefficient de diffusion, µs’ = coefficient de diffusion réduit = µs (1-g), g étant
le facteur d’anisotropie et meff le coefficient d’atténuation effectif.
Les calculs montrent que la distance jusqu’à laquelle il y a conversion de lumière en chaleur varie de 0.2mm à 1500 nm
soit 1.5 mm (à 810nm).
C’est ainsi que ce processus de conversion de lumière définit un volume chauffé « primaire » à partir duquel, il va y avoir
un transfert de chaleur. C’est ce transfert qui va principalement contribuer au dommage tissulaire final.
Longueur d’onde Coefficients 810 nm 940 nm 980 nm 1320 nm 1500 nm
Sang
μa (mm-1
) 0.16 0.25 0.28 0.38 3
μs’(mm-1
) 0.73 0.64 0.6 0.54 0.52
μeff (mm-1
) 0.65 0.82 0.86 1.02 5.63
δ = 1/μeff (mm) 1.53 1.22 1.16 0.98 0.177
Paroi Veineuse
μa (mm-1
) 0.2 0.12 0.1 0.3 2.4
μs’(mm-1
) 2.4 2.13 2 1.8 1.7
μeff (mm-1
) 1.25 0.9 0.79 1.37 5.43
δ = 1/μeff (mm) 0.8 1.11 1.265 0.73 0.18
Tissu
Périveineux
μa (mm-1
) 0.017 0.027 0.03 0.045 0.35
μs’(mm-1
) 1.2 1.1 1 0.9 0.84
μeff (mm-1
) 0.25 0.3 0.3 0.36 1.12
δ = 1/μeff (mm) 4 3.33 3.33 2.77 0.89
être inférieur à 1 mm/s. Il en déduit que l’extrémité de la
fibre doit avoir une trajectoire parallèle à la paroi du vais-
seau pour obtenir la température la plus élevée, et que le
phénomène de conduction thermique contribue au résultat
lésionnel.
En conclusion :
 Les températures sont élevées (700-1300 °C) si le
thermocouple est au contact de la fibre, ces données
ne reflètent pas toute la réalité thermodynamique à
en juger la décroissance rapide de température à dis-
tance de la fibre (10).
 La vitesse de retrait doit être adaptée au diamètre
vasculaire en mode de retrait continu automatisé
 Le diamètre vasculaire de la veine en position allon-
gée doit être un paramètre connu, de même que
l’épaisseur de sa paroi (données du marquage écho-
graphique).
 Si la dissipation de l’énergie est insuffisante en ca de
température élevée notamment en mode continu, il se
crée un effet thermomécanique avec disruption parié-
tale, visible en échographie.
 Certains auteurs (12,13) rapportent un phénomène
d’ébullition au contact de la fibre, visualisé en écho-
graphie. Il s’agit en fait d’un changement d’état de
phase avec coagulation thermique des protéines du
sang. En effet la chaleur latente de l’eau est de
2675,43 J / gramme à 1 bar de pression ; c’est dire
qu’il faut fournir 2675 J, pour amener 1 g d’eau à
l’état de vaporisation. A 5 bars elle est de 2107,42 J/g,
en supposant qu’on puisse atteindre une telle pression
lors du tir laser. 2200 J sont employés en moyenne
pour le LEV d’une grande saphène de cuisse sur 45 cm,
soit moins d’énergie que celle nécessaire à porter 1
gramme d’eau à l’état de vapeur.
3) Etape thermo-chimique
Cette troisième étape va conduire au dommage tissulaire
et par conséquent à la dénaturation ou à la destruction du
tissu. La connaissance de la cinétique de cette transforma-
tion est nécessaire pour comprendre le processus de coagu-
lation. Cette cinétique dépend de la température des tissus
et de son évolution temporelle. Les vitesses de dénaturation
tissulaire dépendent de la structure moléculaire des tissus à
transformer. Le très grand nombre d’états vibrationnels
accessibles dans la plupart des molécules des tissus biolo-
giques nécessitent d’une part des vitesses élevées, de l’ordre
de quelques millisecondes pour des volumes de quelques
mm3, à plusieurs secondes pour des volumes de l’ordre du
cm3
. D’autre part, la modification des différents consti-
tuants tissulaires requiert des cinétiques de transformation
et des énergies d’activation très différentes. Afin d’exprimer
le dommage tissulaire de manière homogène pour les diffé-
rents tissus concernés, une équation a été proposée pour
définir un état de transformation à la fois en fonction de la
température et du temps. La plus ou moins grande sensibi-
lité (susceptibilité) des tissus à une élévation de tempéra-
ture doit donc être considérée dans la recherche d’une
action thermique spécifique.
Une formalisation mathématique permet d’une part de
quantifier le dommage tissulaire, d’autre part de représen-
ter le dommage thermique sous la forme d’iso-dommages
qui peuvent être aisément corrélés aux résultats d’une
étude histologique. L’iso-dommage Ω=1 correspond à l’ap-
parition de la coagulation tissulaire.
Ω = A∫exp (-Ea/RT(t)).dt ∫ = ∫ dΩ/dt.dt
d/dt: cinétique de la dénaturation thermique R:
constante des gaz parfaits: 8,3 J.°K
-1
.mol-T(t): température
du tissu en °K, au temps t A et Ea: constantes évaluées à
partir de données expérimentales pour chaque tissu. A: sus-
ceptibilité thermique du tissu en s
-1
Ea: énergie d’activation
par mole/constante molaire du tissu en KJ.mole.
Les valeurs de A et Ea (Tableau II) sont plus faibles pour
la paroi (plus résistante au dommage thermique) que pour
le sang. Afin de coaguler la paroi, l’énergie à apporter doit
donc être plus importante ; par conséquent, il est donc
nécessaire de chauffer plus longtemps le vaisseau si on veut
coaguler le contenant (paroi) et non pas uniquement le
contenu (sang). En utilisant les données du tableau, et pour
une température de 75°C, les calculs montrent que ce
temps devrait être augmenté d’un facteur 2.7.
Dans la fenêtre optique 800-1000 nm, l’absorption par le
sang est sensiblement équivalente. Avec la technique
optique (monofibre de diamètre 400 ou 600 µm), le volume
“primaire” où la lumière est convertie en chaleur est relati-
vement faible. C’est donc le processus de diffusion de cha-
leur qui va permettre de chauffer la totalité du vaisseau. Le
PHLÉBOLOGIE
ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2
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© Éditions ESKA, 2012
Tableau II : Valeurs des coefficients de susceptibilité thermique (A) et de l’énergie d’activation (Ea) pour le sang et la paroi.
Tissu cible A (S-1
) Ea (KJ.mole-1
)
Sang 7.6 x 1066 448
Paroi vasculaire 5.6 x 1063 430
PHLÉBOLOGIE6
calcul du TrT permet de déterminer le temps nécessaire à la
coagulation intra-vasculaire. La cible étant finalement la
paroi vasculaire, le calcul montre que les temps proposés
(correspondant au chauffage de la totalité du volume san-
guin) devraient être idéalement augmentés d’un facteur 2.9
afin de coaguler la paroi vasculaire.
Notion de LEED (Linear Endovascular Energy
Delivered) :
Les études démontrent que le diamètre du vaisseau traité
est un paramètre qui entre en ligne de compte pour le
réglage de la puissance laser, la vitesse ou les modalités du
retrait de la fibre, et donc sur le résultat au long terme.
Il en est de même pour les coefficients d’absorption et de
diffusion, les chromophores étant différents suivant la lon-
gueur d’onde choisie. Ceci nécessite d’autres travaux modé-
lisant les effets thermiques pour chaque longueur d’onde,
afin d’optimiser les paramètres de tir pour limiter les effets
indésirables, même si les résultats semblent voisins à moyen
terme.
Il semble exister un seuil d’énergie mesurée en J/cm de
veine traitée, évalué entre 50-80 J/cm selon les auteurs, à
partir duquel l’occlusion complète et durable est garantie.
C’est pourquoi, le compte-rendu opératoire devrait men-
tionner cette valeur avec les autres paramètres (écarts de
puissance, longueur d’onde, diamètre de fibre, type de fibre).
Deux équations on été élaborées pour le calcul de l’énergie
à délivrer et du LEED pour le 980 nm en fonction du dia-
mètre de la veine d (mm), mesuré debout :
 E (J) = 0,6 e 0,5 x d (mm)
 LEED (J/cm) : d (mm) x 10
Exemple : pour un vaisseau de 8 mm, il faudra délivrer
80 J/cm.
Voici les résultats publiés concernant le LEED permettant
de garantir les meilleurs taux d’occlusion : voir le tableau III.
Histologie
Les conclusions de plusieurs études réalisées in vitro ou
in vivo et s’intéressant aux modifications anatomo-patho-
logiques au décours du laser endoveineux figurent dans le
tableau IV ci-après.
En conclusion : Non seulement des paramètres tels que
la fluence (J/cm²), le LEED (Linear Endovenous Energy
Density en J/cm), le temps d’émission (s), la puissance (W),
la vitesse de retrait (temps de pause), les modalités de
retrait (continu ou discontinu), influent sur ces résultats,
mais aussi la manière avec laquelle la lumière est distri-
buée spatialement (distale, radiale).
ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2
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Tableau III. LEED et taux d’occlusion
Timpermann 2005 (14) 980 nm
111 veines
5 mois
80 J/cm
Proebstle 2004 (15), 2006
(16)
940 nm
114 GVS (15W)
149 GVS (20 W)
1 an
82,7 % occlusion
97 % occlusion
20 J/Cm
Kaspar 2007 (17)
980 nm
5,8,12,15 W
279 veines strippées
Perforations
Disruption pariétale 15W
Mordon 2006 (18)
980 nm
810 nm1320 nm
Continu (1-3 mm/s)
Discontinu (3-7 mm)
Ø 3-5 mm
65-100 J/cm (Lésion intimale)
15-50 J/cm (Lésion intimale)
Idem ≠ λ (980/1320 nm)
Theivacumar 2008 (19) 980 nm
644 GVS
3 mois
599 occlus - 48 J/cm
45 échecs - 37 J/cm
Desmyttère 2007 (20)
980 nm
511 GVS - 1 an
Ø 3 mm
Ø 15 mm
50 J/cm
120 J/cm
Elmore 2008 (21) 810 nm
516 GVS
3-65 mois
99,7 % occlus
 50 J/cm
Vuylsteke 2008 (22) 980 nm
129 GVS
6 mois
occlus  52 J/cm
échecs  43,7 J/cm
Voici les paramètres pouvant influencer les résultats
histologiques :
 Longueur d’onde λ
 LEED (J/cm)
 Fluence = Energie / Surface (J/cm²) → Ø Fibre
 Temps d’émission (s) → Puissance crête (W) et
Irradiance = Fluence / Temps d’émission
 Temps de pause (s) → Vitesse du retrait de fibre
(mm/s)
 Modalités de retrait : continu, discontinu
 Distribution spatiale de la lumière : Fibre nue ou fibre
radiaire
 Contenu veineux : la présence de sang est nécessaire,
permettant un effet « diffuseur thermique » à l’inverse
de la radiofréquence ou la veine doit être vidée de son
contenu sanguin afin d’optimiser l’effet thermique
entre les électrodes et la paroi veineuse.
 Contenant veineux : épaisseur,et structure histolo-
gique pariétale
 La direction du rayon laser : effet de diffusion ther-
mique (direction luminale) ou perforation (direction
pariétale)
Réalisation pratique
Le laser endo-veineux (LEV) est réalisé après un bilan cli-
nique et un examen par écho-Döppler. Il est pratiqué
comme un acte chirurgical vasculaire, donc au bloc opéra-
toire, avec consultation pré-opératoire, bilan cardiologique
et biologique. La durée d’hospitalisation est de 24 à 48
heures. L’ambulatoire est possible sous anesthésie locale,
par exemple quand un seul axe est traité, en raison de la
limitation du volume d’anesthésique utilisé. Il doit être pra-
tiqué en milieu sécurisé (signalisation de la salle laser,
réanimation, abord chirurgical possible si besoin chez un
PHLÉBOLOGIE
ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2
7
© Éditions ESKA, 2012
Tableau IV : Résultats histologiques
Etude Longueur d’onde Cible Résultats
Proebstle 2002 (23)
940 nm - 15J/pulse
810 et 980 nm
Solution saline, plasma
Sang
Impact confiné au contact - fibre
Impact sur la paroi opposée
Vuong 2002 (24)
980 -Fibre 600 µm
10 W - 2,5 s
Coagulation endoveineuse
Section intimo-médiale
Nécrose de coagulation sur 30 µm
Endo-phlébectomies, intimectomies
Spreafico 2005 (25) 5 saphènes prélevées
Décollement endothélial
Lésions médiales
Thrombus intraluminal
Modifications nucléaires
Lésions ligands intercellulaires
Œdème et vacuolisation
Altération collagène (Rétraction)
Perforations → Ecchymoses
Corcos 2005 (26)
808 nm, 8-12 W
Retrait - 1 mm/s
Profondeur effet thermique
100-900 µm (Moyenne 195 µm)
Perforations 7% (Contact fibre)
Schmedt 2007 (27)
980 nm 15-36,5 J/cm
RF
Retrait - 3 mm/s
Histo par OCT
264 segments veineux
Epaisseur intima-média
Excellente corrélation OCT/Histp
LEV: ablation semi-circulaire perfora-
tions, EIM  11,1-45,7 %
RF : désintégration intimale
homogène, EIM  37,8-66,7 %
Bush 2008 (28)
940 et 1319 nm
24 patients
Biopsies 1 mois
Comparaison échographique
Biopsie 4 mois
Epaississement pariétal, Thrombus
intra luminal (Ifl, Fb)
Collagène 940  1319 nm
Vuylsteke 2009 (29)
980 et 1500 nm
14 Saphènes (Chèvre)
Destruction pariétale immédiate
1 semaine
Iinflammation périphérique et ulcéra-
tion  980 nm / 1500 nm
Vuylsteke 2010 (30)
980 nm
10 Saphènes (Chèvre)
Fibres radiaires
Fibres nues
Prélèvements 7 et 21 J
Réaction péri-veineuse à 21 Jours
80 % destruction circonférencielle
64 % destruction circonférencielle
Der Kinderen 2009
(31)
6 Fragments saphènes
40-80 J/Cm
110-200 J/Cm
Pas de lésions nerveuse
Perf. et hémorragie  10 %
Perf. et Hémorragie = 100 %
Nécrose,
Carbonisation intimale, médiale
PHLÉBOLOGIE8
patient prévenu ayant signé un document d’information). Le
marquage préopératoire des varices est effectué la veille ou
le jour de l’intervention.
1) Aspect chirurgical
Le patient est en position de décubitus dorsal pour les
GVS et ventral pour les PVS. L’extrémité de la table est abais-
sée afin de favoriser le remplissage veineux et faciliter la
ponction. La peau est désinfectée à la bétadine. L’anesthésie
est locale (tous les 3 cm à la Xylocaïne° 0,5 à 1 % non adré-
nalinée avec neuroleptanalgésie). Il s’agit d’une anesthésie
par intumescence entre le plan du fascia semi-membraneux
et l’aponévrose, pour circonscrire une zone liquidienne
autour du vaisseau, le tout sous contrôle échographique. Elle
permet de réaliser un « matelas » de protection thermique
pour les veines proches de la peau chez les patients maigres.
Afin de minimiser le spasme, une anesthésie locale peut-être
pratiquée seulement au point de ponction et l’intumescence
est alors pratiquée une fois la fibre en place.
Cette méthodologie repose sur les études de plusieurs
experts :
Corcos (26) estime qu’en 810 nm l’anesthésie locale n’est
pas nécessaire et qu’elle peut être remplacée par une rachi-
anesthésie*.
Memetoglu (32) compare 15 patients avec anesthésie
intumescente pré-procédure avec 10 autres chez lesquels
l’anesthésie est complétée en per-opératoire de manière
continue et note une nette diminution du niveau moyen de
douleur dans ce groupe.
Janne d’Othée (33) compare 75 procédures unilatérales
versus 47 procédures bilatérales en diminuant la concentra-
tion en Lidocaïne de 0,1 % à 0,05 %, la dose restant infé-
rieure à 4,5 mg/kg. Le taux de succès de procédure est de
100 % versus 96 % respectivement. Aucune complication
d’anesthésie n’a été notée dans les deux groupes.
Un bloc crural peut être proposé si le LEV se limite à la
grande saphène au Hunter.
* note des auteurs : ce qui est le cas dans notre pratique,
notamment lorsque nous traitons plus d’une saphène.
L’abord de la veine grande saphène se fait soit par voie
percutanée en proclive avec pose d’un garrot afin de facili-
ter la ponction veineuse. Essentiellement en pré-malléolaire
(fig.1.a) ou éventuellement à la jarretière, par écho-guidage,
soit par un court abord de 3 mm au niveau de la jarretière
à l’endroit où le tronc de la saphène est parfaitement acces-
sible.
Hogue (34) démontre l’effet vasodilatateur (+ 69 % en
diamètre mesuré par échographie) d’une pommade à la
nitroglycérine 2%. La veine peut aussi être prise par un cro-
chet de Müller comme pour une mini-phlébectomie.
L’introduction peut aussi se faire par une branche saphène
sus-aponévrotique (dérivant le reflux), en dessous de
laquelle la veine saphène reste fonctionnelle. Une aiguille
21 G peut être suffisante, et limite le risque de spasme.
Ensuite, un désilet est introduit, puis un guide souple hydro-
phile téflonné dont on suit la progression jusqu’à la jonction
saphéno-fémorale.
Une sonde d’angiographie droite 5 French est mise en
place sur le guide tuteur type Terumo hydrophile
0,035 angulé de 145 cm. On aura pris soin au préalable de
mesurer très exactement la longueur de la sonde jusqu’à la
jonction saphéno-fémorale repérée par un stéristrip.
L’introduction peut être pratiquée sous échographie.
La fibre optique stérile de 600 µm est alors introduite.
Des fibres de 800 µm, voire de 1 mm, peuvent être utilisées
sur les très grosses saphènes (15 mm de diamètre) (fig.1 b
et c). Dans ce cas, la fluence et l’irradiance diminuent à
puissance égale.
Les fibres sont introduites directement dans la saphène,
l’extrémité encapsulée est atraumatique, réduisant les per-
forations donc les réactions inflammatoires ; le tir est laté-
ral et circonférentiel.
La transillumination de la fibre (fig.1 d) permet un repé-
rage exact de la jonction saphéno-fémorale. La disparition
de la lumière à travers la peau signe le passage dans la veine
fémorale; il est pratiqué un repérage échographique per-
opératoire et de contrôle post-traitement.
Une fois le repérage terminé et en l’absence de crossec-
tomie, le cathétérisme est antérograde (de bas en haut) à
partir de la malléole ou de la jarretière, et l’endosclérose est
rétrograde en s’effectuant de haut en bas à partir de 1 à 2
cm en dessous de la jonction saphéno-fémorale.
Pour Min (2), les impulsions durent une seconde et la
puissance est de 12 à 14 watts pour 810 nm. En 980 nm,
nous travaillons à 10 W et 1,5 à 3 secondes. L’échographie
per-opératoire révèle tout son intérêt pour optimiser le
temps d’émission.
Pour les gros troncs (supérieurs à 10 mm de diamètre),
nous appliquons dans le tiers supérieur de la grande
saphène des puissances de 12-14 watts en 810 nm et 10-
12 W en 980 nm. Le retrait de la fibre en mode discontinu,
dans notre expérience, est progressif, de 0,3 à 0,5 cm par
seconde, le tir laser se faisant tous les 3 à 5 mm suivant le
diamètre saphène allongé mentionné au marquage préopé-
ratoire. Il y alors perception d’un « grésillement », la fibre
« accroche » à l’extrémité. Pour les lasers de 980 nm de lon-
gueur d’onde, l’absorption dans l’eau étant bien supérieure
qu’à 810 nm, la puissance peut être réduite de 20 à 40 %.
L’effet d’un tir laser peut être objectivé à l’échographie
sur la réduction immédiate de calibre du vaisseau. Une pres-
sion manuelle est effectuée en même temps que le tir pour
rapprocher les parois vasculaires. Un stéristrip est ensuite
placé sur la peau au point de ponction.
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PHLÉBOLOGIE
ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2
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a) Mise en place de l’introducteur
(Arcade dorsale médiale)
b) Introduction du guide sur lequel
le cathéter sera mis en place
c) Repérage de la bonne position de l’extrémité de la fibre
par rapport au cathéter et mise en place d’un Stéri-Strip
d) Repérage de l’extrémité de la fibre par transillumination au trigone fémoral
Figure 1 (a, b, c, d)
PHLÉBOLOGIE10
En fin d’intervention, nous posons un bandage com-
pressif élastique étalonné. Une compression excentrique est
appliquée soit par une bande mousse, afin de couvrir le tra-
jet de la saphène interne matérialisé par le marquage, soit
par des bas classe II spéciaux adaptés à la chirurgie saphène
(Mediven Post-op Kit°).
Nous instaurons systématiquement un traitement par
héparine de bas poids moléculaire pour cinq jours dont le
délai peut-être modulé par les antécédents personnels et
familiaux thrombotiques. La reprise d’activité se fait dans
les 72 heures, huit jours maximum en général si plusieurs
axes saphènes sont traités en même temps. En cas de cros-
sectomie, les fils sont enlevés à huit jours.
La compression diurne par bas classe II reste nécessaire
pendant au minimum un mois. Elle doit être dégressive dès
que la marche est reprise donc autant dire immédiatement.
Elle est prolongée en cas de sclérose complémentaire.
La durée globale de la procédure jusqu’au pansement est
de 30 minutes à une heure suivant le nombre d’axes traités.
2) Gestes associés - modifications techniques
 Phlébectomie de paquets variqueux associés (35),
 LEV des saphènes antérieures crurales, saphènes pos-
térieures, de segments post-axiaux de cuisse prolon-
geant la petite saphène (4),
 Utilisation d’un angioguide type Terumo° permettant
éventuellement une phlébographie sur table,
 Récidives de varices : après CHIVA ou chirurgie clas-
sique, les angioguides dans les mains de chirurgiens
vasculaires rompus aux techniques endovasculaires
artérielles permettant de passer des vaisseaux néofor-
més particulièrement tortueux.
 Le retrait automatisé de la fibre est défendu par cer-
tains auteurs (36,37) alors que la méthode disconti-
nue « superpose » les volumes thermiques primaires et
secondaires selon les modèles théoriques (18).
Place de l’imagerie et de l’echo doppler
Le contrôle par écho-Doppler est effectué un mois après
le traitement par LEV. L’endosclérose de la crosse se mani-
feste par une image en cul de sac, bien visualisée, au pôle
supérieur, 2 cm au-dessous de la crosse environ (fig. 2 et 3)
La distance du pôle supérieur à la veine fémorale doit être
mentionnée.
Elle peut être plus faible chez les gens plus âgés car il
existe une diminution physiologique de la fibrinolyse dans
cette population.
Le sclérus présente habituellement un aspect hyperécho-
gène et hétérogène en 980 nm (fig. 4) il est concave et
adhérent à son pôle supérieur. Une image de sclérus rétracté
ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2
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Figure 2 : Pôle supérieur d’un LEV à un mois (mode éner-
gie) et vue tridimensionnelle (4D). L’abouchement collaté-
ral est visible à la partie supérieure de la jonction
saphéno-fémorale. (Logiq 9° (GE) - Sondes 9L et 4D-10L)
Figure 3 : Endosclérose à 1 mois au ras de la veine fémo-
rale commune. (Logiq E9° (GE) - Sonde ML6-15 - Mode
harmonique)
est retrouvée à J7 (hypoéchogène au centre et hyperécho-
gène à la périphérie). En 810 nm, le sclérus paraît plus hypo-
échogène, hétérogène et dilaté. L’aspect est parfois hétéro-
gène sans préjuger d’une éventuelle reperméation.
La paroi finit par se confondre ensuite avec le tissu péri-
veineux, les contours et limites de la veine devenant flous.
La veine est en général involuée dans son aponévrose à 6
mois (fig. 5).
L’occlusion est définie par une absence de flux au
Doppler pulsé et continu, ainsi qu’en mode couleur et éner-
gie.
On recherche toute thrombose superficielle ou profonde
associée, tout thrombus flottant éventuel au pôle supérieur
du sclérus.
Nous proposons la classification suivante afin d’optimi-
ser l’échographie, le suivi et l’histologie: elle est précisée
pour chaque segment saphène étudié :
Lev 0: Absence d’occlusion, veine inchangée
Lev 1: Occlusion partielle avec reflux
Lev 2: Occlusion partielle sans reflux
Lev 3: Occlusion complète avec diamètre inchangé ou
augmenté
Lev 4: Occlusion complète avec réduction de diamètre
30%
Lev 5: Occlusion complète avec réduction de diamètre
60%
Lev 6: Cordon fibreux, veine non visible
Il est parfois observé un halo péri-veineux inflammatoire
correspondant généralement aux régions les plus doulou-
reuses ; la veine peut présenter un aspect irrégulier entouré
de « spicules » hypoéchogènes liées à une extravasation
sanguine par rupture vasculaire. On parle alors de disruption
pariétale (fig. 6).
PHLÉBOLOGIE
ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2
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Figure 5 : Involution de la grande saphène sans son apo-
névrose (1,9 mm) au tiers moyen de cuisse à 83 mois.
(Logiq 9° (GE) - sonde 12 MHz - Mode Harmonique)
Figure 4 : Au dessus : Sclérus hyperéchogène en 980 nm à
1 mois au tiers inférieur de cuisse
Au dessous : Sclérus hypoéchogène de la même grande
saphène à 1 mois au dessous du genou en dehors de tout tir
laser. Ceci est du à un phénomène de conduction thermique.
(Logiq E9° (GE) - Sonde ML6-15 - Mode harmonique)
Figure 6 : Coupe axiale avec aspect « spiculé » d’une disrup-
tion pariétale sur une veine grande saphène au tiers supé-
rieur de cuisse, avec halo inflammatoire hyperéchogène
(procédure laser 980 nm à 1 mois). (Logiq 9° (GE) - sonde 9L)
PHLÉBOLOGIE12
Spreafico (38) relate un travail corrélé avec l’IRM, où 150
patients ont été examines par échographie 5-15 MHz et 10
par IRM (1Tesla). Il classifia les résultats à la crosse en trois
types :
I - Occlusion au ras de la veine fémorale
II - Crosse fonctionnelle avec ses collatérales
III - Crosse restant incontinente avec épaississement
pariétal.
La classification que nous proposons est actuelle-
ment au centre d’une étude sur le LEV réalisée au sein
de la SFA.
Dans la seconde partie de ce travail nous aborderons les
indications, les contre-indications et les effets indésirables
en rapportant une synthèse des travaux publiés et ceux de
notre expérience au CMO.
Discussion
1) Longueurs d’onde utilisées
980 nm plus efficace que le 810 nm ?
Les avis divergent si on se réfère au tableau 1 le 810nm
absorbe aussi.
De plus, l’hémoglobine n’est pas la cible du laser, mais la
paroi.
2) Intérêt de vider la veine avant la procédure
Les auteurs qui sont pour enlever le sang au maxi-
mum : lire les articles suivants :
Vuylsteke ME, Martinelli T, Van Dorpe J, Roelens J,
Mordon S, Fourneau I. Endovenous laser ablation: the role
of intraluminal blood. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011
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studying endovenous laser ablation? Lasers Surg Med. 2009
Oct;41(8):543-4.
Desmyttère J, Grard C, Mordon S.A 2 years follow-up
study of endovenous 980 nm laser treatment of the great
saphenous vein: Role of the blood content in the GSV,
Medical Laser Application 20 (2005) 283–289
Contre :
Le chirurgien ne vide jamais la veine par compression
avant la procédure comme cela est nécessaire avant radio-
fréquence; il surélève le membre inférieur, une fois placés
l’introducteur et le guide, il comprime la veine en regard de
chaque tir laser.
Le sang joue un rôle de “diffuseur thermique”, nous
constatons systématiquement un sclérus sur la saphène
jambière alors que seule la saphène fémorale (au lieu de
crurale) est tirée. Cette conduction thermique est à prédo-
minance luminale et non pariétale puisque le sang est plus
vulnérable que la paroi.
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Sep 16. Comment in: Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010
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33. Janne d’Othée B, Faintuch S, Schirmang T, Lang EV,
Endovenous laser ablation of the saphenous veins: bilateral
versus unilateral single-session procedures, J Vasc Interv
Radiol. 2008 Feb;19(2 Pt 1):211-5
34. Hogue RS, Schul MW, Dando CF, Erdman BE, The effect of
nitroglycerin ointment on great saphenous vein targeted
venous access site diameter with endovenous laser treat-
ment, Phlebology. 2008;23(5):222-6
35. Mekako A, Hatfield J, Bryce J, Heng M, Lee D,McCollum P,
Chetter I, Combined Endovenous Laser Therapy and
Ambulatory Phlebectomy: Refinement of a New Technique,
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006 Jul 21; (epub ahead of
print)
36. Proebstle TM, Lehr HA, Kargl A, Espinola-Klein C, Rother W,
Bethge S, Knop J, Endovenous treatment of the greater
saphenous vein with a 940-nm diode laser: thrombotic
occlusion after endoluminal thermal damage by laser-gen-
erated steam bubbles, J Vasc Surg 2002 Apr;35(4):729-36
37. Göckeritz O, Wenzel HC, Computer assisted control of the
retreat speed during the endoluminal laser coagulation by
continuous control of the energy delivery, 15th
world
congress UIP, ELVeS abstract book Biolitec, P19-20
38. Spreafico G, Congolo A, Shariat Razavi I, Kabnick L,
Baccaglini U, How and why the endolaser works : ultra-
sound and MRI imaging of veins treated with a 980 nm
laser - ELVeSTM
technique, RIO 2-7 Oct 2005, 15th
world
congress UIP, abstract 0432 - P 113
PHLÉBOLOGIE
ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2
13
© Éditions ESKA, 2012

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  • 1. PHLÉBOLOGIE ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2 1 © Éditions ESKA, 2012 Résumé Le laser endoveineux ou LEV est une technique endo- vasculaire récente permettant la sclérose d’un axe veineux par effet thermique. Depuis les premières publications des Dr C Boné (1997) et RJ Min (1999) avec le 810 nm, la tech- nique s’est affinée à la fois pour les paramètres utilisés (lon- gueur d’onde, temps d’émission, énergie délivrée, distribu- tion linéaire et radiale de la lumière), ainsi que pour le matériel (sources laser, fibres) et les indications. L’effet thermique est basé sur trois étapes répondant à des lois physiques précises : Conversion de la lumière en chaleur (absorption et diffusion). Transfert de chaleur vers les tissus (sang, mur et péri- veineuse) vers un volume primaire après le tir puis vers un volume secondaire, affecté thermiquement (tissu thermodynamique et cellulaire). Modifications tissulaires thermochimiques (iso- courbes des dommages et histologie). Les travaux histologiques concernent la paroi veineuse et les réactions péri-veineuses. Ils montrent que le LEV per- met de véritables « endo-phlébectomies et intimectomies ». Les longueurs d’onde utilisées : le 810 nm a été sup- planté par le 980 nm et le 940 nm, mieux adaptés à l’ab- sorption par l’hémoglobine et l’eau. Une classification échographique a été élaborée afin de mieux évaluer l’impact des différents paramètres Laser. Les indications sont actuellement nombreuses : la grande saphène et la petite saphène, les branches saphènes, les perforantes, les ulcères, les récidives chirurgicales (CHIVA comprise), les malformations veineuses. Les principaux effets indésirables sont à prendre en compte et à comparer avec ceux des autres méthodes de traitement des varices. Le suivi est actuellement de 3 à 6 ans avec les longueurs d’onde de 980 nm et 940 nm. Nous avons comparé les résultats à ceux des autres méthodes de traitement des varices. Conclusion : Le LEV paraît donc être une technique de choix pour le traitement de la grande saphène, elle reste discutée avec la sclérose écho-guidée pour la petite saphène. Son efficacité accrue s’explique probablement par le fait que l’absence de ligature de la jonction saphéno- fémorale économise l’angiogénèse décrite avec la crossec- tomie classique. Elle s’intègre donc parfaitement dans le cadre d’une procédure ambulatoire vectrice d’économie quant aux délais de reprise d’activité, à la prescription d’an- talgiques et au nombre de séances de sclérothérapie. Nous constatons sa prédominance mondiale ainsi que la multiplicité des publications comme en attestent ainsi que les recommandations récentes (2011) de l’American Venous Forum. La rigueur méthodologique et l’analyse pertinente de la qualité de vie devraient convaincre enfin nos tutelles. Mots-clés : laser endoveineux, sclérose, veines saphènes Summary Endovenous laser or EVLT is a recent technique for endovascular sclerosis of venous axis by thermal effect. Since the first publications of Dr C Bone (1997) and Min RJ (1999) with 810 nm, the technique has been refined for both parameters (wavelength, transmission time, energy Laser endo-veineux B. ANASTASIE*, S. MORDON**, M. CAZAUBON***, G. COHEN-SOLAL****, F.A. ALLAERT***** * (Vice Président SFLM) 11 Chemin des vieilles postes, 91000 EVRY dr-brunoana@wanadoo.fr ** (Président SFLM) INSERM U 703, Université Lille Nord de France, CHRU de Lille, 59000 LILLE serge.mordon@inserm.fr *** (Sec Gle SFA) Hopital Américain, 92200 NEUILLY micazang@noos.fr **** (Président du GELEV) CMCO EVRY, 2 et 4 Av du Mousseau, 91035 EVRY Cedex cohensolal.ger @gmail.com ***** (Vice président SFA et SFP) Chaire d’évaluation Médicale ESC DIJON
  • 2. PHLÉBOLOGIE2 delivered, distribution linear and radial light), as well as hardware and instructions. The thermal effect is based on three steps responding in part to precise physical laws: Conversion of light into heat (absorption and diffu- sion), Heat transfer to the tissues (blood, wall and perive- nous) of a primary volume after firing to a secondary volume, thermally affected (thermodynamics tissue and cell), Change thermochemical (iso-damage curves and his- tology). The histological works have the following findings: endoluminal thrombus, intimal injury (edema, disruption, endothelial detachment, injury of ligands), intimo-medial section, coagulation necrosis, medial lesions (alteration and shrinkage of collagen, edema, vacuolization, nuclear lesions), adventitial lesions (holes of the fiber in contact with the wall, parietal disruption by thermomechanical effect), peri-adventitial haemorrhages, lymphoceles. The LEV enables real “endo-phlebectomy and intimectomies” to a depth of 100 to 900 microns. The indications are now many published: the great saphenous and small saphenous vein, the saphenous branches, perforators, ulcers, surgical recurrence (CHIVA included),venous malformations. The main side effects described (in order of frequency): indurations, hematomas and bruises paraesthesia and dysaesthesia (especially with leg vein endosclerosis), superficial and deep venous thrombosis, recanalization, hyperpigmentation, lymphoceles, burns, sec- ondary infections (cellulitis), arteriovenous fistulas, stroke. An ultrasound classification was developed to better assess the impact of different laser parameters The wavelengths used: 810 nm has been supplanted by the 980 nm and 940 nm, better adapted to the absorption by hemoglobin and water. These have been studies of longer follow-up to say 3 to 6 years basically. LEV compared to surgery: the practice of LEV associated with phlebectomy allows better results without additional complications. These can be replaced by endovenous treat- ment, the period of sick leave and hospitalization is reduced in some studies, as well as postoperative pain and recur- rence rate. Local anesthesia and locoregional are more common with the LEV. Meta-analysis (12 320 members fol- lowed to 3 years) call for the LEV with a success rate of 94% for LEV, 84% for RF, 78% for stripping and 77% for the foam. The recurrence rate is lower in the absence of liga- tion. LEV and sclerosis: the LEV is working occlusion above the GVS sclerosis. Ultrasound-guided sclerotherapy after procedure improves the rate of secondary occlusion in the long term, it remains competitive with the LEV for the small saphenous vein. LEV compared to radiofrequency : recanalization rates in favor of LEV. The comparative scales of pain and period with induration are in favor of the RF. Conclusion: LEV appears to be the technique of choice for the treatment of great saphenous vein, it is discussed with ultrasound-guided sclerotherapy for the small saphe- nous vein. Its efficiency published meta-analysis, probably due to the fact that the absence of ligation of the saphe- nofemoral junction saves angiogenesis described with con- ventional ligation. It fits perfectly in the context of an out- patient procedure with regard to vector-saving reduction of sick leave, prescription of analgesics and the number of ses- sions of sclerotherapy. We find its global leadership and the many publications and as evidenced by the recent recommendations (2011) of the American Venous Forum. Methodological rigor and rel- evant analysis of the quality of life should finally convince our health authorities Keywords: endovenous laser, sclerosis, GSC, SSV. Introduction Le laser endoveineux (LEV) est une technique récente, consistant à scléroser un vaisseau par une méthode de photo-coagulation qui induit une rétraction pariétale, en utilisant un laser de longueur spécifique ayant pour cible un chromophore, l’hémoglobine (voir discussion 1) et/ou l’eau. La lumière est véhiculée par une fibre à embout nu (600 µm en moyenne), introduite dans un cathéter de guidage. Dans le cadre de la maladie veineuse chronique (MVC), le but de cette technique est l’oblitération par effet thermique de tout le tronc saphène par véritable synéchie endoveineuse. L’endosclérose du vaisseau est obtenue immédiatement et évolue en quelques mois vers une disparition complète de l’axe traité, bien objectivé lors du contrôle échographique. La pratique du LEV nécessite une bonne maîtrise de l’uti- lisation d’un laser médical et une formation spécifique et adaptée. En effet, on ne peut exploiter correctement ces lasers sans connaître les mécanismes de l’effet thermique obtenu, permettant ainsi de moduler son impact vasculaire suivant le réglage des différents paramètres. A la différence d’un mécanisme thermique pur (radiofréquence, cryochirur- gie) ou chimique pur (sclérose par cathétérisme, écho-sclé- rose, mousse de sclérosant), le laser a une spécificité d’ac- tion permettant de confiner cet effet thermique essentiellement dans la lumière vasculaire et sa paroi. Dans notre pratique quotidienne, il nous apparaît impor- tant de pouvoir inclure cette nouvelle technique dans l’ar- senal thérapeutique de la maladie variqueuse. Le but de ce travail est de faire le point sur la littérature. ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2 © Éditions ESKA, 2012
  • 3. Rappel historique La première longueur d’onde utilisée fut le 810 nm, en 1997, par Carlos Boné. Ce choix reposait sur le fait qu’à 810 nanomètres, la cible principale était l’oxyhémoglobine et que seul ce laser diode était disponible à l’époque. Il com- mença ses travaux sur des varices de moins de 5 mm de dia- mètre, concernant 80 troncs collatéraux, puis étendit la méthode en 1999 aux troncs des grandes saphènes, du genou à la jonction saphéno-fémorale (1). Fin 1999, un pro- tocole de recherche fut mis en place aux Etats-Unis (Chesapeake Research Review). Min (2) publie ses premiers résultats sur les troncs des grandes saphènes en 2000. C Boné et Navarro (3) ont publié 97 cas en 2001. Peu après, en 2002, A. Fratila (4) a appliqué un laser de 980 nm au trai- tement des branches saphènes, en utilisant des fibres de plus petit calibre. Cette longueur d’onde présente l’intérêt d’être absorbée à la fois par l’oxyhémoglobine et par l’eau, ce qui lui confère un effet thermique supérieur. Au CMCO d’Evry, nos premiers patients ont été traités en mai 2001, avec publication des résultats en 2003 (5). Fin 2004, Kabnick (6) a répertorié 7611 membres infé- rieurs traités par laser-980 nm dans son registre internatio- nal avec un taux d’occlusion moyen à 96 %. Ferreira (7) a constitué un registre sud-américain portant sur 4775 saphènes traitées en 810 et 980 nm avec une occlusion moyenne à un an de 96,44 %. Le congrès du GELEV 2005 (Groupement d’Evaluation du laser et de l’Echographie Vasculaire), réunissant les équipes Européennes, a relaté 2561 saphènes traitées depuis plus de 3 ans dont 1700 en France. En septembre 2011 avec le mot clé « endovenous laser », nous retrouvons 358 publications sur Pubmed. Aspects théoriques de l’effet thermique du laser Les Paramètres lasers sont la résultante de trois étapes successives : 1) Conversion de lumière en chaleur Les photons émis à une certaine longueur d’onde à l’ex- trémité de la fibre pénètrent dans le milieu biologique avec une extinction progressive en fonction de la distance. Voici les coefficients optiques (Tableau I) pour différentes longueurs d’onde permettant le calcul de la profondeur de pénétration effective d = 1 / meff = 1/(√ 3ma (ma + ms’)). 2) Transfert de chaleur Cette étape joue un rôle essentiel car elle va condition- ner en grande partie l’importance de l’action thermique de part la création de gradients de température au sein du tissu. La conduction de chaleur est le mécanisme prédomi- nant dans ce transfert de chaleur. La capacité qu’a un tissu à transporter de l’énergie par conduction est caractérisée par un état stationnaire qui est la conductivité thermique et un état transitoire qui est la diffusivité thermique. Cette dernière notion permet d’introduire un terme important qui est le temps de relaxation thermique (TrT). Ce temps corres- pond à la durée nécessaire pour qu’apparaisse un transfert de chaleur en dehors du volume “primaire”. La conséquence de ce phénomène de transfert de chaleur est l’élévation de la température en périphérie de ce volume “primaire” défi- nissant un volume “secondaire” affecté thermiquement. Ce terme dépend des dimensions de la cible (en substance de la source de chaleur) et de son volume, et est exprimé par l’équation suivante : TrT = D2 / C.k D = dimension du volume primaire, k = diffusivité ther- mique (1,7.10-3 cm 2 .s -1 pour le sang). Le coefficient C va dépendre de la géométrie de la cible : dans le cas d’une sphère C=27, dans le cas d’un cylindre C=16, dans le cas d’une surface plane C=4. Si on considère que le volume primaire est une sphère de 2 mm, le TrT est de 0.9 s. Cela signifie que si le temps de tir est inférieur ou égal à cette durée, seul ce volume sera effectivement chauffé. On comprend donc aisément qu’il est nécessaire d’augmenter le temps de tir afin qu’il y ait une élévation de chaleur de la totalité du vaisseau et de la paroi de celui-ci. Si on maintient l’irradiation, la chaleur va diffuser progressivement du volume primaire avec une vitesse de l’ordre de 1.25 mm/s. Des mesures expérimentales de température ont été réalisées par Zimmet (8) sur un modèle porcin (810 nm, 8-15 W, 1-2s) et mettent en évidence une tem- pérature externe à 40,8 °C à 8W/1s puis 48,9 °C à 8 W/2s, 47,1 °C à 10 W/1s et 49,1 °C à 10 W/1,5 s. Ces températures chutent de 30 % si une intumescence est réalisée ; à 15 W/0,5 s la température passe de 44 à 34,5 °C. Weiss (9) mesure des températures moyennes maximales intra-vasculaires enregistrées lors des tirs de 729 °C (pic à 1334 °C) contre 85°C pour la radiofréquence. Lahl (10) en 980 nm (15 W, Te -1,5 s, Tr -1,5 s, retrait de 3mm à chaque tir) sur 63 saphènes, détermine l’influence d’une intumescence sur la température péri-veineuse. La température mesurée était de 27,7°C contre 31,3°C sans intumescence. La baisse moyenne de température enregis- trée était de 3,4 °C en cas d’intumescence. Les températures maximales 12,1°C d’augmentation (max 40,9°C) pour le groupe intumescence (I) et 20,6°C (max 49,8 °C) pour le groupe sans intumescence (II). En fin de procédure on notait 30,9 °C pour le groupe I et 35,9 °C pour le groupe II. Un tra- vail expérimental sur jugulaire de chèvre montre une PHLÉBOLOGIE ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2 3 © Éditions ESKA, 2012
  • 4. PHLÉBOLOGIE4 mesure endoveineuse avec une augmentation moyenne de température de 93°C à 4mm en distalité de l’extrémité de la fibre, 307°C à 2mm, 729°C au niveau de l’extrémité de la fibre et de 231°C à 2mm en proximalité de son extrémité. Cependant, ces dernières mesures sont discutables car la meilleure absorption de la lumière par le thermocouple conduit à des valeurs très supérieures à celles réellement obtenues dans le tissu biologique. Malheureusement, ce mécanisme est très souvent ignoré par certains « expéri- mentateurs.» Disselhoff (11) explique que, comparativement au mode discontinu, avec le mode continu il y a formation de résidus carbonés à l’extrémité de la fibre augmentant la tempéra- ture locale par absorption accrue jusqu’à 300 °C et une diminution jusqu’à 30°C en 10 s environ. Il mesure en dis- continu 128 +/- 7 °C versus 75+/-4 °C en mode continu. La durée de température à 100°C était de 1,2+/-0,4 s versus 0,1+/- 1 s respectivement. Fan (12) enregistre 1000 °C en sortie de fibre et un main- tien à 300 °C après le tir. Il constate que les lésions sont excentrées dans la lumière vasculaire. Van den Bos (13) assimile le volume primaire à une sphère de diamètre égal à celui de la fibre, soit 600 µm en pratique courante. Il extrapole un modèle informatique où la température en état stable est de 800 à 1000 °C. Une lésion irréversible de la paroi vasculaire, pour une veine de 3 mm de diamètre, est obtenue à une vitesse de retrait à 3 mm/s. Pour une veine de 5 mm de diamètre, le retrait doit ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2 © Éditions ESKA, 2012 Tableau I : µa = coefficient d’absorption, µs = coefficient de diffusion, µs’ = coefficient de diffusion réduit = µs (1-g), g étant le facteur d’anisotropie et meff le coefficient d’atténuation effectif. Les calculs montrent que la distance jusqu’à laquelle il y a conversion de lumière en chaleur varie de 0.2mm à 1500 nm soit 1.5 mm (à 810nm). C’est ainsi que ce processus de conversion de lumière définit un volume chauffé « primaire » à partir duquel, il va y avoir un transfert de chaleur. C’est ce transfert qui va principalement contribuer au dommage tissulaire final. Longueur d’onde Coefficients 810 nm 940 nm 980 nm 1320 nm 1500 nm Sang μa (mm-1 ) 0.16 0.25 0.28 0.38 3 μs’(mm-1 ) 0.73 0.64 0.6 0.54 0.52 μeff (mm-1 ) 0.65 0.82 0.86 1.02 5.63 δ = 1/μeff (mm) 1.53 1.22 1.16 0.98 0.177 Paroi Veineuse μa (mm-1 ) 0.2 0.12 0.1 0.3 2.4 μs’(mm-1 ) 2.4 2.13 2 1.8 1.7 μeff (mm-1 ) 1.25 0.9 0.79 1.37 5.43 δ = 1/μeff (mm) 0.8 1.11 1.265 0.73 0.18 Tissu Périveineux μa (mm-1 ) 0.017 0.027 0.03 0.045 0.35 μs’(mm-1 ) 1.2 1.1 1 0.9 0.84 μeff (mm-1 ) 0.25 0.3 0.3 0.36 1.12 δ = 1/μeff (mm) 4 3.33 3.33 2.77 0.89
  • 5. être inférieur à 1 mm/s. Il en déduit que l’extrémité de la fibre doit avoir une trajectoire parallèle à la paroi du vais- seau pour obtenir la température la plus élevée, et que le phénomène de conduction thermique contribue au résultat lésionnel. En conclusion : Les températures sont élevées (700-1300 °C) si le thermocouple est au contact de la fibre, ces données ne reflètent pas toute la réalité thermodynamique à en juger la décroissance rapide de température à dis- tance de la fibre (10). La vitesse de retrait doit être adaptée au diamètre vasculaire en mode de retrait continu automatisé Le diamètre vasculaire de la veine en position allon- gée doit être un paramètre connu, de même que l’épaisseur de sa paroi (données du marquage écho- graphique). Si la dissipation de l’énergie est insuffisante en ca de température élevée notamment en mode continu, il se crée un effet thermomécanique avec disruption parié- tale, visible en échographie. Certains auteurs (12,13) rapportent un phénomène d’ébullition au contact de la fibre, visualisé en écho- graphie. Il s’agit en fait d’un changement d’état de phase avec coagulation thermique des protéines du sang. En effet la chaleur latente de l’eau est de 2675,43 J / gramme à 1 bar de pression ; c’est dire qu’il faut fournir 2675 J, pour amener 1 g d’eau à l’état de vaporisation. A 5 bars elle est de 2107,42 J/g, en supposant qu’on puisse atteindre une telle pression lors du tir laser. 2200 J sont employés en moyenne pour le LEV d’une grande saphène de cuisse sur 45 cm, soit moins d’énergie que celle nécessaire à porter 1 gramme d’eau à l’état de vapeur. 3) Etape thermo-chimique Cette troisième étape va conduire au dommage tissulaire et par conséquent à la dénaturation ou à la destruction du tissu. La connaissance de la cinétique de cette transforma- tion est nécessaire pour comprendre le processus de coagu- lation. Cette cinétique dépend de la température des tissus et de son évolution temporelle. Les vitesses de dénaturation tissulaire dépendent de la structure moléculaire des tissus à transformer. Le très grand nombre d’états vibrationnels accessibles dans la plupart des molécules des tissus biolo- giques nécessitent d’une part des vitesses élevées, de l’ordre de quelques millisecondes pour des volumes de quelques mm3, à plusieurs secondes pour des volumes de l’ordre du cm3 . D’autre part, la modification des différents consti- tuants tissulaires requiert des cinétiques de transformation et des énergies d’activation très différentes. Afin d’exprimer le dommage tissulaire de manière homogène pour les diffé- rents tissus concernés, une équation a été proposée pour définir un état de transformation à la fois en fonction de la température et du temps. La plus ou moins grande sensibi- lité (susceptibilité) des tissus à une élévation de tempéra- ture doit donc être considérée dans la recherche d’une action thermique spécifique. Une formalisation mathématique permet d’une part de quantifier le dommage tissulaire, d’autre part de représen- ter le dommage thermique sous la forme d’iso-dommages qui peuvent être aisément corrélés aux résultats d’une étude histologique. L’iso-dommage Ω=1 correspond à l’ap- parition de la coagulation tissulaire. Ω = A∫exp (-Ea/RT(t)).dt ∫ = ∫ dΩ/dt.dt d/dt: cinétique de la dénaturation thermique R: constante des gaz parfaits: 8,3 J.°K -1 .mol-T(t): température du tissu en °K, au temps t A et Ea: constantes évaluées à partir de données expérimentales pour chaque tissu. A: sus- ceptibilité thermique du tissu en s -1 Ea: énergie d’activation par mole/constante molaire du tissu en KJ.mole. Les valeurs de A et Ea (Tableau II) sont plus faibles pour la paroi (plus résistante au dommage thermique) que pour le sang. Afin de coaguler la paroi, l’énergie à apporter doit donc être plus importante ; par conséquent, il est donc nécessaire de chauffer plus longtemps le vaisseau si on veut coaguler le contenant (paroi) et non pas uniquement le contenu (sang). En utilisant les données du tableau, et pour une température de 75°C, les calculs montrent que ce temps devrait être augmenté d’un facteur 2.7. Dans la fenêtre optique 800-1000 nm, l’absorption par le sang est sensiblement équivalente. Avec la technique optique (monofibre de diamètre 400 ou 600 µm), le volume “primaire” où la lumière est convertie en chaleur est relati- vement faible. C’est donc le processus de diffusion de cha- leur qui va permettre de chauffer la totalité du vaisseau. Le PHLÉBOLOGIE ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2 5 © Éditions ESKA, 2012 Tableau II : Valeurs des coefficients de susceptibilité thermique (A) et de l’énergie d’activation (Ea) pour le sang et la paroi. Tissu cible A (S-1 ) Ea (KJ.mole-1 ) Sang 7.6 x 1066 448 Paroi vasculaire 5.6 x 1063 430
  • 6. PHLÉBOLOGIE6 calcul du TrT permet de déterminer le temps nécessaire à la coagulation intra-vasculaire. La cible étant finalement la paroi vasculaire, le calcul montre que les temps proposés (correspondant au chauffage de la totalité du volume san- guin) devraient être idéalement augmentés d’un facteur 2.9 afin de coaguler la paroi vasculaire. Notion de LEED (Linear Endovascular Energy Delivered) : Les études démontrent que le diamètre du vaisseau traité est un paramètre qui entre en ligne de compte pour le réglage de la puissance laser, la vitesse ou les modalités du retrait de la fibre, et donc sur le résultat au long terme. Il en est de même pour les coefficients d’absorption et de diffusion, les chromophores étant différents suivant la lon- gueur d’onde choisie. Ceci nécessite d’autres travaux modé- lisant les effets thermiques pour chaque longueur d’onde, afin d’optimiser les paramètres de tir pour limiter les effets indésirables, même si les résultats semblent voisins à moyen terme. Il semble exister un seuil d’énergie mesurée en J/cm de veine traitée, évalué entre 50-80 J/cm selon les auteurs, à partir duquel l’occlusion complète et durable est garantie. C’est pourquoi, le compte-rendu opératoire devrait men- tionner cette valeur avec les autres paramètres (écarts de puissance, longueur d’onde, diamètre de fibre, type de fibre). Deux équations on été élaborées pour le calcul de l’énergie à délivrer et du LEED pour le 980 nm en fonction du dia- mètre de la veine d (mm), mesuré debout : E (J) = 0,6 e 0,5 x d (mm) LEED (J/cm) : d (mm) x 10 Exemple : pour un vaisseau de 8 mm, il faudra délivrer 80 J/cm. Voici les résultats publiés concernant le LEED permettant de garantir les meilleurs taux d’occlusion : voir le tableau III. Histologie Les conclusions de plusieurs études réalisées in vitro ou in vivo et s’intéressant aux modifications anatomo-patho- logiques au décours du laser endoveineux figurent dans le tableau IV ci-après. En conclusion : Non seulement des paramètres tels que la fluence (J/cm²), le LEED (Linear Endovenous Energy Density en J/cm), le temps d’émission (s), la puissance (W), la vitesse de retrait (temps de pause), les modalités de retrait (continu ou discontinu), influent sur ces résultats, mais aussi la manière avec laquelle la lumière est distri- buée spatialement (distale, radiale). ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2 © Éditions ESKA, 2012 Tableau III. LEED et taux d’occlusion Timpermann 2005 (14) 980 nm 111 veines 5 mois 80 J/cm Proebstle 2004 (15), 2006 (16) 940 nm 114 GVS (15W) 149 GVS (20 W) 1 an 82,7 % occlusion 97 % occlusion 20 J/Cm Kaspar 2007 (17) 980 nm 5,8,12,15 W 279 veines strippées Perforations Disruption pariétale 15W Mordon 2006 (18) 980 nm 810 nm1320 nm Continu (1-3 mm/s) Discontinu (3-7 mm) Ø 3-5 mm 65-100 J/cm (Lésion intimale) 15-50 J/cm (Lésion intimale) Idem ≠ λ (980/1320 nm) Theivacumar 2008 (19) 980 nm 644 GVS 3 mois 599 occlus - 48 J/cm 45 échecs - 37 J/cm Desmyttère 2007 (20) 980 nm 511 GVS - 1 an Ø 3 mm Ø 15 mm 50 J/cm 120 J/cm Elmore 2008 (21) 810 nm 516 GVS 3-65 mois 99,7 % occlus 50 J/cm Vuylsteke 2008 (22) 980 nm 129 GVS 6 mois occlus 52 J/cm échecs 43,7 J/cm
  • 7. Voici les paramètres pouvant influencer les résultats histologiques : Longueur d’onde λ LEED (J/cm) Fluence = Energie / Surface (J/cm²) → Ø Fibre Temps d’émission (s) → Puissance crête (W) et Irradiance = Fluence / Temps d’émission Temps de pause (s) → Vitesse du retrait de fibre (mm/s) Modalités de retrait : continu, discontinu Distribution spatiale de la lumière : Fibre nue ou fibre radiaire Contenu veineux : la présence de sang est nécessaire, permettant un effet « diffuseur thermique » à l’inverse de la radiofréquence ou la veine doit être vidée de son contenu sanguin afin d’optimiser l’effet thermique entre les électrodes et la paroi veineuse. Contenant veineux : épaisseur,et structure histolo- gique pariétale La direction du rayon laser : effet de diffusion ther- mique (direction luminale) ou perforation (direction pariétale) Réalisation pratique Le laser endo-veineux (LEV) est réalisé après un bilan cli- nique et un examen par écho-Döppler. Il est pratiqué comme un acte chirurgical vasculaire, donc au bloc opéra- toire, avec consultation pré-opératoire, bilan cardiologique et biologique. La durée d’hospitalisation est de 24 à 48 heures. L’ambulatoire est possible sous anesthésie locale, par exemple quand un seul axe est traité, en raison de la limitation du volume d’anesthésique utilisé. Il doit être pra- tiqué en milieu sécurisé (signalisation de la salle laser, réanimation, abord chirurgical possible si besoin chez un PHLÉBOLOGIE ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2 7 © Éditions ESKA, 2012 Tableau IV : Résultats histologiques Etude Longueur d’onde Cible Résultats Proebstle 2002 (23) 940 nm - 15J/pulse 810 et 980 nm Solution saline, plasma Sang Impact confiné au contact - fibre Impact sur la paroi opposée Vuong 2002 (24) 980 -Fibre 600 µm 10 W - 2,5 s Coagulation endoveineuse Section intimo-médiale Nécrose de coagulation sur 30 µm Endo-phlébectomies, intimectomies Spreafico 2005 (25) 5 saphènes prélevées Décollement endothélial Lésions médiales Thrombus intraluminal Modifications nucléaires Lésions ligands intercellulaires Œdème et vacuolisation Altération collagène (Rétraction) Perforations → Ecchymoses Corcos 2005 (26) 808 nm, 8-12 W Retrait - 1 mm/s Profondeur effet thermique 100-900 µm (Moyenne 195 µm) Perforations 7% (Contact fibre) Schmedt 2007 (27) 980 nm 15-36,5 J/cm RF Retrait - 3 mm/s Histo par OCT 264 segments veineux Epaisseur intima-média Excellente corrélation OCT/Histp LEV: ablation semi-circulaire perfora- tions, EIM 11,1-45,7 % RF : désintégration intimale homogène, EIM 37,8-66,7 % Bush 2008 (28) 940 et 1319 nm 24 patients Biopsies 1 mois Comparaison échographique Biopsie 4 mois Epaississement pariétal, Thrombus intra luminal (Ifl, Fb) Collagène 940 1319 nm Vuylsteke 2009 (29) 980 et 1500 nm 14 Saphènes (Chèvre) Destruction pariétale immédiate 1 semaine Iinflammation périphérique et ulcéra- tion 980 nm / 1500 nm Vuylsteke 2010 (30) 980 nm 10 Saphènes (Chèvre) Fibres radiaires Fibres nues Prélèvements 7 et 21 J Réaction péri-veineuse à 21 Jours 80 % destruction circonférencielle 64 % destruction circonférencielle Der Kinderen 2009 (31) 6 Fragments saphènes 40-80 J/Cm 110-200 J/Cm Pas de lésions nerveuse Perf. et hémorragie 10 % Perf. et Hémorragie = 100 % Nécrose, Carbonisation intimale, médiale
  • 8. PHLÉBOLOGIE8 patient prévenu ayant signé un document d’information). Le marquage préopératoire des varices est effectué la veille ou le jour de l’intervention. 1) Aspect chirurgical Le patient est en position de décubitus dorsal pour les GVS et ventral pour les PVS. L’extrémité de la table est abais- sée afin de favoriser le remplissage veineux et faciliter la ponction. La peau est désinfectée à la bétadine. L’anesthésie est locale (tous les 3 cm à la Xylocaïne° 0,5 à 1 % non adré- nalinée avec neuroleptanalgésie). Il s’agit d’une anesthésie par intumescence entre le plan du fascia semi-membraneux et l’aponévrose, pour circonscrire une zone liquidienne autour du vaisseau, le tout sous contrôle échographique. Elle permet de réaliser un « matelas » de protection thermique pour les veines proches de la peau chez les patients maigres. Afin de minimiser le spasme, une anesthésie locale peut-être pratiquée seulement au point de ponction et l’intumescence est alors pratiquée une fois la fibre en place. Cette méthodologie repose sur les études de plusieurs experts : Corcos (26) estime qu’en 810 nm l’anesthésie locale n’est pas nécessaire et qu’elle peut être remplacée par une rachi- anesthésie*. Memetoglu (32) compare 15 patients avec anesthésie intumescente pré-procédure avec 10 autres chez lesquels l’anesthésie est complétée en per-opératoire de manière continue et note une nette diminution du niveau moyen de douleur dans ce groupe. Janne d’Othée (33) compare 75 procédures unilatérales versus 47 procédures bilatérales en diminuant la concentra- tion en Lidocaïne de 0,1 % à 0,05 %, la dose restant infé- rieure à 4,5 mg/kg. Le taux de succès de procédure est de 100 % versus 96 % respectivement. Aucune complication d’anesthésie n’a été notée dans les deux groupes. Un bloc crural peut être proposé si le LEV se limite à la grande saphène au Hunter. * note des auteurs : ce qui est le cas dans notre pratique, notamment lorsque nous traitons plus d’une saphène. L’abord de la veine grande saphène se fait soit par voie percutanée en proclive avec pose d’un garrot afin de facili- ter la ponction veineuse. Essentiellement en pré-malléolaire (fig.1.a) ou éventuellement à la jarretière, par écho-guidage, soit par un court abord de 3 mm au niveau de la jarretière à l’endroit où le tronc de la saphène est parfaitement acces- sible. Hogue (34) démontre l’effet vasodilatateur (+ 69 % en diamètre mesuré par échographie) d’une pommade à la nitroglycérine 2%. La veine peut aussi être prise par un cro- chet de Müller comme pour une mini-phlébectomie. L’introduction peut aussi se faire par une branche saphène sus-aponévrotique (dérivant le reflux), en dessous de laquelle la veine saphène reste fonctionnelle. Une aiguille 21 G peut être suffisante, et limite le risque de spasme. Ensuite, un désilet est introduit, puis un guide souple hydro- phile téflonné dont on suit la progression jusqu’à la jonction saphéno-fémorale. Une sonde d’angiographie droite 5 French est mise en place sur le guide tuteur type Terumo hydrophile 0,035 angulé de 145 cm. On aura pris soin au préalable de mesurer très exactement la longueur de la sonde jusqu’à la jonction saphéno-fémorale repérée par un stéristrip. L’introduction peut être pratiquée sous échographie. La fibre optique stérile de 600 µm est alors introduite. Des fibres de 800 µm, voire de 1 mm, peuvent être utilisées sur les très grosses saphènes (15 mm de diamètre) (fig.1 b et c). Dans ce cas, la fluence et l’irradiance diminuent à puissance égale. Les fibres sont introduites directement dans la saphène, l’extrémité encapsulée est atraumatique, réduisant les per- forations donc les réactions inflammatoires ; le tir est laté- ral et circonférentiel. La transillumination de la fibre (fig.1 d) permet un repé- rage exact de la jonction saphéno-fémorale. La disparition de la lumière à travers la peau signe le passage dans la veine fémorale; il est pratiqué un repérage échographique per- opératoire et de contrôle post-traitement. Une fois le repérage terminé et en l’absence de crossec- tomie, le cathétérisme est antérograde (de bas en haut) à partir de la malléole ou de la jarretière, et l’endosclérose est rétrograde en s’effectuant de haut en bas à partir de 1 à 2 cm en dessous de la jonction saphéno-fémorale. Pour Min (2), les impulsions durent une seconde et la puissance est de 12 à 14 watts pour 810 nm. En 980 nm, nous travaillons à 10 W et 1,5 à 3 secondes. L’échographie per-opératoire révèle tout son intérêt pour optimiser le temps d’émission. Pour les gros troncs (supérieurs à 10 mm de diamètre), nous appliquons dans le tiers supérieur de la grande saphène des puissances de 12-14 watts en 810 nm et 10- 12 W en 980 nm. Le retrait de la fibre en mode discontinu, dans notre expérience, est progressif, de 0,3 à 0,5 cm par seconde, le tir laser se faisant tous les 3 à 5 mm suivant le diamètre saphène allongé mentionné au marquage préopé- ratoire. Il y alors perception d’un « grésillement », la fibre « accroche » à l’extrémité. Pour les lasers de 980 nm de lon- gueur d’onde, l’absorption dans l’eau étant bien supérieure qu’à 810 nm, la puissance peut être réduite de 20 à 40 %. L’effet d’un tir laser peut être objectivé à l’échographie sur la réduction immédiate de calibre du vaisseau. Une pres- sion manuelle est effectuée en même temps que le tir pour rapprocher les parois vasculaires. Un stéristrip est ensuite placé sur la peau au point de ponction. ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2 © Éditions ESKA, 2012
  • 9. PHLÉBOLOGIE ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2 9 © Éditions ESKA, 2012 a) Mise en place de l’introducteur (Arcade dorsale médiale) b) Introduction du guide sur lequel le cathéter sera mis en place c) Repérage de la bonne position de l’extrémité de la fibre par rapport au cathéter et mise en place d’un Stéri-Strip d) Repérage de l’extrémité de la fibre par transillumination au trigone fémoral Figure 1 (a, b, c, d)
  • 10. PHLÉBOLOGIE10 En fin d’intervention, nous posons un bandage com- pressif élastique étalonné. Une compression excentrique est appliquée soit par une bande mousse, afin de couvrir le tra- jet de la saphène interne matérialisé par le marquage, soit par des bas classe II spéciaux adaptés à la chirurgie saphène (Mediven Post-op Kit°). Nous instaurons systématiquement un traitement par héparine de bas poids moléculaire pour cinq jours dont le délai peut-être modulé par les antécédents personnels et familiaux thrombotiques. La reprise d’activité se fait dans les 72 heures, huit jours maximum en général si plusieurs axes saphènes sont traités en même temps. En cas de cros- sectomie, les fils sont enlevés à huit jours. La compression diurne par bas classe II reste nécessaire pendant au minimum un mois. Elle doit être dégressive dès que la marche est reprise donc autant dire immédiatement. Elle est prolongée en cas de sclérose complémentaire. La durée globale de la procédure jusqu’au pansement est de 30 minutes à une heure suivant le nombre d’axes traités. 2) Gestes associés - modifications techniques Phlébectomie de paquets variqueux associés (35), LEV des saphènes antérieures crurales, saphènes pos- térieures, de segments post-axiaux de cuisse prolon- geant la petite saphène (4), Utilisation d’un angioguide type Terumo° permettant éventuellement une phlébographie sur table, Récidives de varices : après CHIVA ou chirurgie clas- sique, les angioguides dans les mains de chirurgiens vasculaires rompus aux techniques endovasculaires artérielles permettant de passer des vaisseaux néofor- més particulièrement tortueux. Le retrait automatisé de la fibre est défendu par cer- tains auteurs (36,37) alors que la méthode disconti- nue « superpose » les volumes thermiques primaires et secondaires selon les modèles théoriques (18). Place de l’imagerie et de l’echo doppler Le contrôle par écho-Doppler est effectué un mois après le traitement par LEV. L’endosclérose de la crosse se mani- feste par une image en cul de sac, bien visualisée, au pôle supérieur, 2 cm au-dessous de la crosse environ (fig. 2 et 3) La distance du pôle supérieur à la veine fémorale doit être mentionnée. Elle peut être plus faible chez les gens plus âgés car il existe une diminution physiologique de la fibrinolyse dans cette population. Le sclérus présente habituellement un aspect hyperécho- gène et hétérogène en 980 nm (fig. 4) il est concave et adhérent à son pôle supérieur. Une image de sclérus rétracté ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2 © Éditions ESKA, 2012 Figure 2 : Pôle supérieur d’un LEV à un mois (mode éner- gie) et vue tridimensionnelle (4D). L’abouchement collaté- ral est visible à la partie supérieure de la jonction saphéno-fémorale. (Logiq 9° (GE) - Sondes 9L et 4D-10L) Figure 3 : Endosclérose à 1 mois au ras de la veine fémo- rale commune. (Logiq E9° (GE) - Sonde ML6-15 - Mode harmonique)
  • 11. est retrouvée à J7 (hypoéchogène au centre et hyperécho- gène à la périphérie). En 810 nm, le sclérus paraît plus hypo- échogène, hétérogène et dilaté. L’aspect est parfois hétéro- gène sans préjuger d’une éventuelle reperméation. La paroi finit par se confondre ensuite avec le tissu péri- veineux, les contours et limites de la veine devenant flous. La veine est en général involuée dans son aponévrose à 6 mois (fig. 5). L’occlusion est définie par une absence de flux au Doppler pulsé et continu, ainsi qu’en mode couleur et éner- gie. On recherche toute thrombose superficielle ou profonde associée, tout thrombus flottant éventuel au pôle supérieur du sclérus. Nous proposons la classification suivante afin d’optimi- ser l’échographie, le suivi et l’histologie: elle est précisée pour chaque segment saphène étudié : Lev 0: Absence d’occlusion, veine inchangée Lev 1: Occlusion partielle avec reflux Lev 2: Occlusion partielle sans reflux Lev 3: Occlusion complète avec diamètre inchangé ou augmenté Lev 4: Occlusion complète avec réduction de diamètre 30% Lev 5: Occlusion complète avec réduction de diamètre 60% Lev 6: Cordon fibreux, veine non visible Il est parfois observé un halo péri-veineux inflammatoire correspondant généralement aux régions les plus doulou- reuses ; la veine peut présenter un aspect irrégulier entouré de « spicules » hypoéchogènes liées à une extravasation sanguine par rupture vasculaire. On parle alors de disruption pariétale (fig. 6). PHLÉBOLOGIE ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2 11 © Éditions ESKA, 2012 Figure 5 : Involution de la grande saphène sans son apo- névrose (1,9 mm) au tiers moyen de cuisse à 83 mois. (Logiq 9° (GE) - sonde 12 MHz - Mode Harmonique) Figure 4 : Au dessus : Sclérus hyperéchogène en 980 nm à 1 mois au tiers inférieur de cuisse Au dessous : Sclérus hypoéchogène de la même grande saphène à 1 mois au dessous du genou en dehors de tout tir laser. Ceci est du à un phénomène de conduction thermique. (Logiq E9° (GE) - Sonde ML6-15 - Mode harmonique) Figure 6 : Coupe axiale avec aspect « spiculé » d’une disrup- tion pariétale sur une veine grande saphène au tiers supé- rieur de cuisse, avec halo inflammatoire hyperéchogène (procédure laser 980 nm à 1 mois). (Logiq 9° (GE) - sonde 9L)
  • 12. PHLÉBOLOGIE12 Spreafico (38) relate un travail corrélé avec l’IRM, où 150 patients ont été examines par échographie 5-15 MHz et 10 par IRM (1Tesla). Il classifia les résultats à la crosse en trois types : I - Occlusion au ras de la veine fémorale II - Crosse fonctionnelle avec ses collatérales III - Crosse restant incontinente avec épaississement pariétal. La classification que nous proposons est actuelle- ment au centre d’une étude sur le LEV réalisée au sein de la SFA. Dans la seconde partie de ce travail nous aborderons les indications, les contre-indications et les effets indésirables en rapportant une synthèse des travaux publiés et ceux de notre expérience au CMO. Discussion 1) Longueurs d’onde utilisées 980 nm plus efficace que le 810 nm ? Les avis divergent si on se réfère au tableau 1 le 810nm absorbe aussi. De plus, l’hémoglobine n’est pas la cible du laser, mais la paroi. 2) Intérêt de vider la veine avant la procédure Les auteurs qui sont pour enlever le sang au maxi- mum : lire les articles suivants : Vuylsteke ME, Martinelli T, Van Dorpe J, Roelens J, Mordon S, Fourneau I. Endovenous laser ablation: the role of intraluminal blood. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Jul;42(1):120-6. Mordon S, Wassmer B, Servell P, Desmyttère J, Grard C, Stalnikiewicz G. Is a vein filled with blood a good model for studying endovenous laser ablation? Lasers Surg Med. 2009 Oct;41(8):543-4. Desmyttère J, Grard C, Mordon S.A 2 years follow-up study of endovenous 980 nm laser treatment of the great saphenous vein: Role of the blood content in the GSV, Medical Laser Application 20 (2005) 283–289 Contre : Le chirurgien ne vide jamais la veine par compression avant la procédure comme cela est nécessaire avant radio- fréquence; il surélève le membre inférieur, une fois placés l’introducteur et le guide, il comprime la veine en regard de chaque tir laser. Le sang joue un rôle de “diffuseur thermique”, nous constatons systématiquement un sclérus sur la saphène jambière alors que seule la saphène fémorale (au lieu de crurale) est tirée. Cette conduction thermique est à prédo- minance luminale et non pariétale puisque le sang est plus vulnérable que la paroi. Bibliographie 1. Boné C, Tratamiento endoluminal de las varices con laser. Estudio preliminar, Rev Pathol Vasc 1999 ; V :35-46 2. Min RJ, Zimmet SE, Endovenous laser treatment of varicose veins, Newsletter of the American College of Phlebology, Vol II; N°2; Feb 2000: 1-4 3. Navarro L, Boné C, L’énergie laser intraveineuse dans le traitement des troncs veineux variqueux : rapport sur 97 cas, Phlébologie 2001; 54; 3 : 293-300 4. Fratila A, Mulkens P, Endovenous diode laser treatment of side branch varicosities, XXII ème congrès annuel de la Société Française des Lasers Médicaux (SFLM), 13-16 Janv 2002, Abstract: 13 5. Anastasie B, Celerier A, Cohen-Solal G, Anido R, Bone C, Mordon S, Vuong P, Laser endo-veineux (LEV), Phlébologie 2003, 56 (4) : 369-82 6. Kabnick LS (Morristown) Endolaser venous system (980 nm) for the treatment of saphenous venous insufficiency : 7611 limbs. RF Vs. Laser : Results, 15th world congress UIP, ELVes abstract book Biolitec, P65-66 7. Ferreira JHG, Reichelt AC, Ferreira CZ, Endovenous laser (ELVeS): the latin American experience, 15th world congress UIP, RIO 2-7 Oct 2005, abstract 0511 - P138 8. Zimmet SE, Min RJ, Temperature changes in perivenous tis- sue during endovenous laser treatment in a swine model, J Vasc Interv Radiol. 2003 Jul;14(7):911-5 9. Weiss RA, Comparison of endovenous radiofrequency ver- sus 810 nm diode laser occlusion of large veins in an ani- mal model, Dermatol Surg 2002 Jan;28(1):56-61 10. Lahl W, Hofmann B, Jelonek M, Nagel T, The endovenous laser therapy of varicose veins—substantial innovation or expensive playing?, Zentralbl Chir. 2006 Feb;131(1):45-50 11. Disselhoff BC, Rem AI, Verdaasdonk RM, Kinderen DJ, Moll FL, Endovenous laser ablation: an experimental study on the mechanism of action, Phlebology. 2008;23(2):69-76 12. Fan CM, Rox-Anderson R, Endovenous laser ablation: mechanism of action., Phlebology. 2008;23(5):206-13 13. Van den Bos R, Kockaert MA, Martino Neumann HA, Bremmer RH, Nijsten T, van Gemert MJ. Heat conduction from the exceedingly hot fiber tip contributes to the endovenous laser ablation of varicose veins. Lasers Med Sci. 2009 Mar;24(2):247-51. Epub 2009 Feb 14 14. Timperman PE, Prospective evaluation of higher energy great saphenous vein endovenous laser Treatment. J Vasc Interv Radiol. 2005 Jun;16(6):791-4 ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2 © Éditions ESKA, 2012
  • 13. 15. Proebstle TM, Krummenauer F, Gul D, Knop J, Nonocclusion and early reopening of the great saphenous vein after endovenous laser treatment is fluence dependent, Dermatol Surg. 2004 Feb; 30(21): 174-8 16. Proebstle TM, Moehler T, Herdemann S, Reduced recanal- ization rates of the great saphenous vein after endovenous laser treatment with increased energy dosing: Definition of a threshold for the endovenous fluence equivalent, J Vasc Surg. 2006 Oct;44(4):834-9 17. Kaspar S, Cervinková Z, Endovenous laser photocoagulation of the insufficient saphenous vein in Experiment, Rozhl Chir. 2007 Feb;86(2):78-84 18. Mordon SR, Wassmer B, Zemmouri J, Mathematical mod- eling of endovenous laser treatment (ELT), Biomed Eng Online. 2006 Apr 25;5:26 19. Theivacumar NS, Dellagrammaticas D, Beale RJ, Mavor AI, Gough MJFactors influencing the effectiveness of endove- nous laser ablation (EVLA) in the treatment of great saphe- nous vein reflux, Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 Jan;35(1):119-23. 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Congrès du GELEV 19 Octobre 2002 ; Abstract :22- 23 25. Spreafico G, Cecchetto A, De Caro R, Macchi, V, Piccioli A, Baccaglini U, How and why the endolaser works : histopathological observation on the great saphenous vein treated with 980 nm laser - ELVeSTM technique, RIO 2-7 Oct 2005, 15th world congress UIP, abstract 0361 – P94 26. Corcos L, Dini S, De Anna D, Marangoni O, Ferlaino E, Procacci T, Spina T, Dini M. The immediate effects of endovenous diode 808-nm laser in the greater saphenous vein: morphologic study and clinical implications. J Vasc Surg. 2005 Jun;41(6):1018-24; discussion 1025. 27. Schmedt CG, Meissner OA, Hunger K, Babaryka G, Ruppert V, Sadeghi-Azandaryani M, Steckmeier BM, Sroka R, Evaluation of endovenous radiofrequency ablation and laser therapy with endoluminal optical coherence tomog- raphy in an ex vivo model, J Vasc Surg. 2007 May;45(5):1047-58. 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