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La conduite à tenir qui est proposée donne la priorité à la pratique de la médecine de ville. La prise encharge initiale d...
de tulle ou une compresse fine sera interposée entre chaque orteil pour protéger la peau d’une nécrosede contact.L’appui d...
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Plaie pied diabétique en cabinet de ville

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Plaie pied diabétique en cabinet de ville

  1. 1. RECOMMANDATIONS DE PRISE EN CHARGE PAR LE MEDECIN DE VILLE D’UNE PLAIE DU PIED COMPLIQUANT UNE ARTERIOPATHIE DIABETIQUE. Groupe de travail AOMI chez le diabétique. F MERCIERIntroduction sur la plaie du pied diabétique artéritique .Le médecin ou l’angéiologue de ville sont le plus souvent les premiers à faire le diagnostic de la plaiedu pied diabétique. Parmi les patients diabétiques 15 % auront un jour une plaie du pied et parmi eux15 % seront amputés (1). Ce risque est aggravé par l’artériopathie diabétique. Malheureusement cespatients sont trop souvent adressés en service de chirurgie vasculaire avec une nécrose importanted’une phalange ou d’un point d’appuie, compliquant une plaie négligée. Il faut savoir que 85 % desrevascularisations pour artériopathie diabétique sont réalisées pour des stades IV de Leriche etFontaine (gangrène) (2). La prise en charge en est rendue plus difficile et le taux d’amputation plusélevé. C’est pourquoi l’HAS recommande que la prise en charge du diabète ( A.L.D n° 8) soitoptimisée par un parcours de soins et que médecin traitant et diabétologue s’entourent deprofessionnels pour avis spécialisés ( 3).La plaie se développe sur une peau que le diabète a modifié : sécheresse, finesse alternant avechyperkératose, hypoxie de surface due à des shunts artério-veineux qui sont la conséquence de laneuropathie diabétique et de la modification de la colonisation bactérienne cutanée du pieddiabétique. Dès que la peau est lésée un cercle vicieux s’installe. La nécrose cutanée favorisel’infection qui s’accompagne d’une inflammation, laquelle aggrave l’angiopathie en favorisant lathrombose, l’ensemble déséquilibre le diabète.Quatre principes de base doivent être appliqués dès la première consultation pour une plaie du pieddiabétique compliquant une angiopathie du membre inférieur.L’appui du membre inférieur est interdit, le pied en décharge, la plaie est contrôlée par des pansementsadaptés. L’infection est maîtrisée par les antibiotiques. Une revascularisation est discutée dans le cadrede l’artériopathie, la prévention secondaire est commencée au plus tôt. Le diabète doit êtrerigoureusement équilibré.Ce cadre thérapeutique sera complété par une équipe multi-disciplinaire (rappel en italique dans letexte) et si besoin en hospitalisation. DECHARGE/PANSEMENTREVASCULARISATION / PLAIE DU PIED ANTIBIOTIQUESPREVENTION SECONDAIRE CONTROLE GLYCEMIQUE Figure1. Les quatre piliers du traitement d’une plaie du pied diabétique artéritique.
  2. 2. La conduite à tenir qui est proposée donne la priorité à la pratique de la médecine de ville. La prise encharge initiale de la plaie du pied diabétique repose donc sur l’évaluation clinique de celle ci. Lesaides au diagnostic et la démarche thérapeutique reposent essentiellement sur des travaux cliniques.La classification des plaies de l’Université du Texas est choisie comme une référence (4). Il s’agitd’une classification clinique adaptée à la médecine de ville et facile d’usage. Elle croise un grade quicaractérise la profondeur de l’atteinte tissulaire et un stade qui combine infection et ischémie. Cetteclassification permet l’orientation des soins dès la première consultation et l’information du patient surle devenir de son pied et le risque d’amputation.Tableau 1Classification de l’Université du Texas (3.1). Les pourcentages des amputations sont indiqués entreparenthèses. Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Lésion épithéliale Plaie superficielle Atteinte tendon ou Atteinte de l’os ou capsule de l’articulationStade A 0A 1A 2A 3APas d’infection 0% 0% 0% 0%Pas d’ischémieStade B 0B 1B 2B 3BInfection 12,5% 8,5% 28,6% 92%Pas d’ischémieStade C 0C 1C 2C 3CPas d’infection 25% 20% 25% 100%IschémieStade D 0D 1D 2D 3DInfection 50% 50% 100% 100%IschémieLes premiers soins, la décharge du pied.Les premiers soins consistent à laver la plaie au sérum physiologique, faire un prélèvementbactériologique et protéger la plaie par un pansement adapté en fonction du type de plaie. La premièredescription clinique est très importante. Seront consignés dans la première observation la localisationde la plaie (talon, bord du pied, orteil), le type de plaie (humide ou sèche), l’aspect clinique (rhagade,ulcération, contrition tissulaire ou écrasement), le retentissement local (inflammation péri-lésionnel ounon), la présence ou l’absence d’une douleur doit être notée. Une plaie d’un pied diabétique peut semodifier en quelques heures et la prise d’une photographie numérique est très utile pour compléter ladescription clinique. Le pansement primaire, appliqué sur la peau, doit être non allergisant pourréduire l’inflammation. Il peut être enduit de sels d’argents dont l’intérêt est une action antibactériennelocale et rapide. Le pansement secondaire, appliqué au dessus du pansement primaire, doit être aérépour réduire la macération, non serré pour réduire l’ischémie tissulaire. Un pansement fin sera préféréà un pansement épais et volumineux qui comporte tous les inconvénients cités ci-dessus. Le plussouvent le pansement primaire sera à bas de tulle non adhérent et imprégné de sels d’argents. Lepansement secondaire sera une bande en coton tissé fin. Le pansement sera refait le lendemain, lerythme sera ensuite adapté au type de plaie. On proscrira comme chez tout artéritique les pansementsadhésifs, les bandes collantes qui abiment la peau ischémique. Si les orteils sont touchés, une feuille
  3. 3. de tulle ou une compresse fine sera interposée entre chaque orteil pour protéger la peau d’une nécrosede contact.L’appui du pied est interdit dès que la plaie est dépistée. La marche doit se faire avec une canne placéedu côté opposé à la plaie ou mieux avec une paire de béquilles. Le repos au lit ou au fauteuil estordonné. L’appuie du poids du corps à chaque pas aggrave les lésions en écrasant les tissus et enmajorant l’ischémie tissulaire. Nombreux sont les patients qui ont l’idée reçue que la marche estimportante pour développer les collatéralités, il faut prendre le temps de leur expliquer qu’en cas deplaie au contraire la marche est délétère. Les chaussures neuves ou serrées sont à proscrire. Leschaussons ou les chaussures larges sont à utilisées dans l’attente d’une chaussure orthopédique. Onpeut décharger l’avant pied (mal perforant), décharger le talon ( plaies talonnières), laisser libre l’avantpied, choisir des modèles à Velcro pour plus d’aisance du pied dans tous les axes ( ouverture etfermeture en corolle). Des chaussures thermo moulées sont proposées pour la marche modérée avantle passage à la chaussure orthopédique. La cicatrisation enfin acquise, des chaussures du commerceavec des semelles en silicone rigidifiées avec une barre de polypropylène ou de carbone peuvent êtreportées.Une prise en charge inadaptée permettra à la nécrose de gagner quelques précieux millimètres de tissucutané en quelques heures en cas d’infection à germes nécrotiques. Le patient doit être informé dès lapremière visite des risques d’amputation. Il a été montré qu’un patient sur deux ayant une artérite desmembres inférieurs ne connaissait pas les risques aggravant du diabète et du tabac, et que seulement14 % savait que l’artérite pouvait se complique d’amputation (5).L’intervention du podologue et de l’infirmière est demandée en relai pour soulager les appuis et faireles soins de plaies au domicile. Les ongles menaçants seront coupés en prenant soin de ne pas léser lapeau.2. Les antibiotiques.La couverture antibiotique d’une plaie récente d’un pied diabétique artéritique est proposée dès lapremière visite pour une atteinte grade II de la classification des plaies du pied diabétique. Elle estétablie par le Consensus International des Plaies du Pied Diabétique (6). L’antibiothérapie estprobabiliste et sera adaptée au résultat de l’antibiogramme. Le choix de l’antibiotique dépend desgermes les plus souvent présents sur ce type de plaie. Le tableau 3 détaille les germes les plus souventrencontrés en fonction du type clinique de plaie (7).Une monothérapie par voie orale suffit sur des germes sensibles. On peut proposer oxacilline oucloxacilline, rifampicine, quinolone. Une double antibiothérapie est proposée pour les patientsporteurs de Staphylococcus méticilline résistants, un des antibiotiques est alors administré par voieintraveineuse ou intra musculaire. Le prélèvement bactériologique doit respecter des règles strictesfaute de quoi le résultat ne serait pas fiable. En pratique il doit être fait près d’un laboratoire où il serapris en charge rapidement. En cas d’impossibilité il sera fait en milieu spécialisé dès que possible.L’antibiothérapie est recommandée dès l’apparition d’une plaie récente (8). Elle limite l’extension del’infection ou tissu sous cutané voire aux tendons ou aux capsules articulaires. Il est recommandé dese rapprocher d’un spécialiste en maladie infectieuse pour arbitrer le choix de l’antibiothérapie. Cechoix doit être pensé comme une stratégie thérapeutique, l’apparition de mutants résistantscompliquera le traitement. L’évolution de l’infection peut être très rapide, la nécrose peut s’aggraveren quelques heures. D’autre part l’efficacité in vitro (antibiogramme) ne correspond pas toujours àl’efficacité clinique (par exemple l’action de l’Augmentin sur les Staphylocoques. Le maniement desdoses d’antibiotiques doit aussi prendre en compte le terrain du patient et les effets secondaires, par
  4. 4. exemple on peut administrer jusqu’à 12 grammes par jour Clamoxyl alors que des diarrhéesapparaissent au-delà de 3 grammes par jour de Bristopen.Tableau 2Classification des plaies en grades selon le Consensus International des Plaies du Pied Diabétique (6).Grade 1Pas de symptôme, ni de signe d’infectionGrade 2Atteinte cutanée uniquement (sans atteinte des tissus sous-cutanés, ni systémique) avec au moins deuxdes signes suivants :Chaleur localeÉrythème > 0,5 et < 2 cm autour de l’ulcère Sensibilité locale ou douleurTuméfaction locale ou indurationDécharge purulente (sécrétion épaisse, opaque à blanchâtre ou sanguinolente)Grade 3Érythème > 2 cm et une des constatations décrites ci-dessusInfection atteignant les structures au-delà de la peau et du tissu sous-cutané, comme un abcès profond,une lymphangite, une ostéite, une arthrite septique ou une fasciiteIl ne doit pas y avoir de réponse inflammatoire systémique (cf. grade 4)Grade 4 Quelle que soit l’infection locale, si présence de signes systémiques manifestés par au moins deux descaractéristiques suivantes• Température > 38 °C ou < 36 °C• Fréquence cardiaque > 90 battements par minute• Fréquence respiratoire > 20 cycles par minute• PaCO2 < 32 mmHg• Leucocytes > 12 000 ou < 4 000 /mm3• 10 % de formes leucocytaires immaturesTableau 3Corrélation clinico-bactériologique entre les types de plaies et les germes impliqués et identifiés (7)Type de plaie du pied PathogènesPlaie superficielle récente sans antibiothérapie récente Staphylococcus aureus, streptocoques β- hémolytiquesPlaie chronique (≥ 1 mois)ou antérieurement traitée par antibiotiques Staphylococcus aureus, streptocoques β-hémolytiques, entérobactériesPlaie traitée par des céphalosporinesd’évolution défavorable EntérocoquesLésion macérée Pseudomonas sppPlaie de longue durée (ulcère ≥ 6 mois),traitement antérieur par desantibiotiques à large spectre Polymicrobisme : cocci à Gram positif aérobie (Staphylococcus aureus, streptocoques β-hémolytiques,staphylocoques à coagulase négative, entérocoques), corynébactéries, entérobactéries, Pseudomonas spp, bacilles à Gram négatif non fermentatifs ± agents fongiquesOdeur nauséabonde, nécrose, gangrène Cocci à Gram positif aérobie, entérobactéries, Pseudomonas spp, bacilles à Gram négatif non fermentatifs, anaérobies stricts

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