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LE PHARMACO-ECHODOPPLER PENIEN   <ul><li>Matériel : </li></ul><ul><ul><ul><li>Un appareil Echo-Doppler pulsé couleur : </l...
PRATIQUE    DE L’ECHODOPPLER PENIEN ? <ul><li>Faut-il abandonner la pratique de l’échodoppler pénien sous prétexte qu’elle...
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<ul><li>Rôle de dépistage  /   artériopathie des membres inférieurs et recherche d’hémodétournement pelvien. </li></ul><ul...
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TECHNIQUE DE L’EXAMEN   Position de la sonde : La verge est repliée sur le ventre .   CORNUD . F - Andrologie . 1996 , 6 ,...
PARAMETRES <ul><li>CRITERES DE NORMALITE  : </li></ul><ul><li>Apport artériel normal: </li></ul><ul><li>le pic systolique ...
<ul><li>Anatomie vasculaire  Enregistrement  Doppler  </li></ul><ul><li>normale en doppler couleur. </li></ul><ul><li>CORN...
Artère caverneuse normale
PARAMETRES <ul><li>INSUFFISANCE D’APPORT ARTERIEL : </li></ul><ul><li>Vitesses systoliques  inférieures à 25 cm/sec . </li...
<ul><li>INSUFFISANCE </li></ul><ul><li>ARTERIELLE </li></ul><ul><li>PENIENNE </li></ul><ul><li>CORNUD . F et coll. </li></...
Atteinte artérielle modérée
Atteinte artérielle sévère
PARAMETRES <ul><li>INCOMPETENCE VEINO-OCCLUSIVE : </li></ul><ul><li>Si persistance de vitesses diastoliques élevées  </li>...
INCOMPETENCE    VEINO-OCCLUSIVE   insuffisance de    maintien de l’érection   CORNUD.F et coll.   Andrologie   1996 , 6 , ...
Fuite caverno-veineuse sévère
ECHODOPPLER PENIEN <ul><li>De plus cet examen permet : </li></ul><ul><li>Une étude de la capacité de relaxation du tissu c...
ECHODOPPLER  ET    EVALUATIONS THERAPEUTIQUES <ul><li>Evaluation pronostique avant prescription  </li></ul><ul><li>d’  IPD...
CONCLUSIONS    PHARMACO-ECHODOPPLER PENIEN <ul><li>Il  évalue : </li></ul><ul><li>L’atteinte artérielle. </li></ul><ul><li...
CONCLUSIONS    PHARMACO-ECHODOPPLER    PENIEN   <ul><li>Souhaitable après 45 ans , surtout en présence de F.R.A., non seul...
<ul><li>Le pharmaco-echodoppler pénien </li></ul><ul><li>reste en 2006 </li></ul><ul><li>l’un des examens clés  </li></ul>...
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  1. 1. POURQUOI LE PHARMACO-ECHODOPPLER PENIEN RESTE SOUVENT SOUHAITABLE EN 2009 ! DOCTEUR Patrick BOUILLY Médecin vasculaire-sexologue PARIS – France Séance de la société francophone de médecine sexuelle
  2. 2. «  Is impotence an arterial disorder?  » <ul><li>A study of arterial risk factors in 440 impotent men. </li></ul><ul><li>VIRAG.R, BOUILLY.P, FRYDMAN.D </li></ul><ul><li>THE LANCET – January 26, 1985 , 181-184 . </li></ul>
  3. 3. IS IMPOTENCE AN ARTERIAL DISORDER ? <ul><ul><li>Il y était démontré 3 données essentielles: </li></ul></ul><ul><ul><li>1-Chez un homme souffrant de D.E , plus il y a de F.R.A. , plus la probabilité </li></ul></ul><ul><ul><li>d’une participation organique est importante. </li></ul></ul><ul><ul><li>2- Plus il y a de facteurs de risque vasculaire, plus sévère est l’atteinte érectile . </li></ul></ul><ul><ul><li>3- A partir de deux facteurs de risque, l’atteinte érectile est certainement organique. </li></ul></ul><ul><li>Réactualisée par les études épidémiologiques récentes: </li></ul><ul><ul><li>La DE après 40 ans est souvent une maladie vasculaire. </li></ul></ul><ul><ul><li>L’insuffisance érectile vasculaire est souvent annonciatrice </li></ul></ul><ul><ul><li>d’une coronaropathie latente +++. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lorsqu’il existe une atteinte des artères caverneuses, il y a 30% de chance de découvrir une atteinte coronaire. </li></ul></ul><ul><ul><li>La présence d’une DE chez un coronarien est signe de gravité de l’atteinte coronaire. </li></ul></ul>
  4. 4. <ul><li>Depuis 20 ans , le rôle joué par le phénomène vasculo-tissulaire a été constant, tant dans le cadre de la recherche pharmaceutique que dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique des dysfonctions érectiles. </li></ul>
  5. 5. <ul><li>On reconnaît aujourd’hui que l’atteinte vasculaire </li></ul><ul><li>des artères péniennes est la cause la plus commune de D.E des hommes âgés de 40 à 70 ans représentant jusqu’à 80% des cas . </li></ul><ul><li>Jensen j et al. The prevalence and etiology of impotence in 101 male hypertensive outpatients. </li></ul><ul><li>Am.J.Hypertens.1999 .12:271-275 . </li></ul><ul><li>O’Kane PD, Jackson G: Erectile dysfunction:is there silent obstructive coronary artery disease ? </li></ul><ul><li>Int j .clin.Pract.2001,55:219-220. </li></ul>
  6. 6. DYSFONCTION ENDOTHELIALE ET D.E <ul><li>D’un point de vue physiopathologique ,les artères caverneuses de petit calibre montrent des signes d’obstruction plus tôt car ils sont plus sensibles aux modifications hémodynamiques , mêmes mineures . </li></ul><ul><li>De plus,il y a une corrélation significative entre la sévérité de la D.E et le nombre de vaisseaux touchés chez les patients porteurs d’une maladie coronaire . </li></ul><ul><li>La dysfonction endothéliale est le dénominateur </li></ul><ul><li>commun à ces pathologies et représente une </li></ul><ul><li>cause majeure de D.E. </li></ul>
  7. 7. LA MALADIE ENDOTHELIALE <ul><li>Elle est définie par une altération de toutes les fonctions endothéliales : </li></ul><ul><li>1 .Incapacité des cellules musculaires lisses artériolaires à se relaxer empêchant de ce fait toute vasodilatation. </li></ul><ul><li>2 .Perturbations de l’aggrégation plaquettaire </li></ul><ul><li>(elle augmente ) . </li></ul><ul><li>3 .Troubles hémodynamiques. </li></ul>
  8. 8. Facteurs de risque et D. E <ul><li>L’ athérome est la première cause de dysfonction érectile organique. </li></ul><ul><li>La prévalence de la dysfonction érectile est plus élevée lors de cardiopathie notamment ischémique et de pathologie vasculaire périphérique. </li></ul>
  9. 9. DE et MALADIES CARDIOVASCULAIRES <ul><li>20% de maladie coronarienne sans manifestations cliniques mais avec épreuve </li></ul><ul><li>effort positive dans la population avec DE . </li></ul><ul><li>45% à 65% DE en cas de pathologie coronarienne avérée . </li></ul><ul><li>87% de DE chez les patients artériopathes. </li></ul><ul><li>MONTORSI F et Coll . Eur Urol 2003 ; 44: 360-365. </li></ul>
  10. 10. <ul><li>Ainsi , </li></ul><ul><li>l’insuffisance érectile </li></ul><ul><li>d’origine vasculaire </li></ul><ul><li>serait un marqueur </li></ul><ul><li>de la dysfonction endothéliale </li></ul><ul><li>et un facteur prédictif </li></ul><ul><li>du risque cardiovasculaire </li></ul><ul><li>principalement coronarien. </li></ul>
  11. 11. ATTEINTE VASCULO-TISSULAIRE <ul><li>La seule évaluation objective </li></ul><ul><li>(quel est son degré ? Quelle est </li></ul><ul><li>son étiologie ? ) et prédictive validée </li></ul><ul><li>d’une atteinte vasculo-tissulaire </li></ul><ul><li>est l’échodoppler pénien </li></ul><ul><li>avec stimulation pharmacologique </li></ul><ul><li>par injection intracaverneuse </li></ul><ul><li>de drogues vaso-actives . </li></ul>
  12. 12. Echo-doppler pénien et Cardiopathie ischémique. <ul><li>Groupe épreuve effort nle : moy. V systol: 34,6 cm/sec </li></ul><ul><li>Groupe épreuve effort perturbée : V systol: 22,0 cm/sec </li></ul><ul><li>Si V systol < 35 cm/sec  41,9 % Patho.ischémique coro. </li></ul><ul><li>Si V systol > 35 cm/sec  3,7 % Patho.ischémique coro </li></ul><ul><li>Sensibilité 92,9 % / spécificité . 59,1 % </li></ul><ul><li>60 patients consécutifs </li></ul>Y.KAWANISHI and all. Screening of ischemic heart disease with cavernous artery blood flow in erectile dysfunctional patients. . IJIR vol 13 (2001) : 100 – 103.
  13. 13. <ul><li>Il nous paraît indispensable de réaliser cet examen pour tout bilan d’une D.E après 45 ans,surtout en présence d’un ou plusieurs F.R.A,non seulement à titre diagnostique mais aussi comme témoin de l’entrée du patient dans la maladie cardio-vasculaire . </li></ul><ul><li>Une anomalie artérielle à cet examen est fortement prédictive d’un évènement coronaire . </li></ul>
  14. 14. <ul><li>Une détection encore plus précoce </li></ul><ul><li>de la maladie cardio-vasculaire sera ainsi possible et permettra de jouer un rôle important </li></ul><ul><li>en médecine préventive , </li></ul><ul><li>tout particulièrement chez les patients </li></ul><ul><li>diabétiques comme élément </li></ul><ul><li>permettant d’identifier les patients à risque </li></ul><ul><li>de maladie coronarienne silencieuse . </li></ul><ul><li>La D.E serait un moyen de mesure du pronostic </li></ul><ul><li>et du risque des affections cardiovasculaires </li></ul><ul><li>principalement coronariennes . </li></ul>
  15. 15. <ul><li>LE </li></ul><ul><li>PHARMACO </li></ul><ul><li>ECHODOPPLER </li></ul><ul><li>PENIEN </li></ul>
  16. 16. <ul><li>C’est en 1975 , </li></ul><ul><li>qu’ ABELSON décrit le premier l’intérêt </li></ul><ul><li>du DOPPLER </li></ul><ul><li>comme exploration dans l’impuissance . </li></ul><ul><li>ABELSON D. Diagnostic value of the penile </li></ul><ul><li>pulse and blood pressure. A doppler study of impotence </li></ul><ul><li>in diabetics . </li></ul><ul><li>J. UROL . 113, 636-639, 1975 . </li></ul>
  17. 17. PUBLICATIONS ECHODOPPLER PENIEN <ul><li>VIRAG R , BOUILLY P, DANIEL C </li></ul><ul><li>Signification de l’indice de pression pénien ( I . P . P . ) et intérêt </li></ul><ul><li>du mini-test à la papavérine. </li></ul><ul><li>J. des maladies vasculaires , Masson , 1987 , 12 , 40-45 . </li></ul><ul><li>DANIEL C,BOUILLY P,LEFEBVRE-VILARDEBO M </li></ul><ul><li>Doppler diagnosis of vascular disorder in impotence male: The results </li></ul><ul><li>of a personal experience since 1983. </li></ul><ul><li>Third biennial meeting on impotence, Boston , october 6-9 , 1988 . </li></ul><ul><li>DANIEL C , BOUILLY P, LEFEBVRE-VILARDEBO M </li></ul><ul><li>Etude critique de l’examen doppler pénien </li></ul><ul><li>Réflexions à propos d’une série personnelle de plus de </li></ul><ul><li>850 patients examinés pour bilan d’impuissance depuis 1983. </li></ul><ul><li>Revue Phlébologie , 1990 , 43 , n° 4 , 597-604 . </li></ul><ul><li>VIRAG R , SUSSMAN H </li></ul><ul><li>L’exploration de la veine dorsale profonde du pénis par échographie – doppler pulsé . </li></ul><ul><li>J. des maladies vasculaires , Masson , 1998 . 23 , 1-4 . </li></ul>
  18. 18. LE PHARMACO-ECHODOPPLER PENIEN <ul><li>Matériel : </li></ul><ul><ul><ul><li>Un appareil Echo-Doppler pulsé couleur : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>- 1 sonde 3,5 MHz </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>- 1 sonde de 10-13 MHz </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Un chronomètre . </li></ul></ul></ul>
  19. 19. PRATIQUE DE L’ECHODOPPLER PENIEN ? <ul><li>Faut-il abandonner la pratique de l’échodoppler pénien sous prétexte qu’elle ne débouche que très rarement sur un geste de désobstruction ? </li></ul><ul><li>Ce serait oublier, un peu vite l’aspect général </li></ul><ul><li>de la maladie cardio-vasculaire ; </li></ul><ul><li>d’autre part , que le facteur pronostic est important </li></ul><ul><li>pour la suite de la prise en charge thérapeutique </li></ul><ul><li>de la D.E ( moindre efficacité des traitements </li></ul><ul><li>si atteinte vasculo-tissulaire sévère) . </li></ul>
  20. 20. <ul><li>Seul examen de référence pour dépister </li></ul><ul><li>si D.E. avec participation vasculo-tissulaire. </li></ul><ul><li>Rassure ou motive! </li></ul><ul><li>Au moins 50% de lésions artérielles chez hommes de plus de 45 ans. . </li></ul>PHARMACO-ECHODOPPLER PENIEN
  21. 21. <ul><li>Rôle de dépistage / artériopathie des membres inférieurs et recherche d’hémodétournement pelvien. </li></ul><ul><li>Rôle prédictif / choix thérapeutique : </li></ul><ul><ul><li>Temporaire si système vasculo-tissulaire normal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Définitif si lésions vasculo-tissulaires sévères. </li></ul></ul><ul><li>Suivi / évolutivité maladie athéromateuse. </li></ul>Pharmaco-echodoppler pénien :
  22. 22. <ul><li>Si F.R.A. et âge > 45ans </li></ul><ul><li>Ou </li></ul><ul><li>Si échec traitement d’épreuve chez jeunes. </li></ul>ECHODOPPLER VASCULAIRE *aorte, M.I., pénien* + Inj . intracaverneuse systématique 5 à 10  g PGE 1. <ul><li>Approche anatomique et dynamique </li></ul><ul><ul><li>Artères caverneuses (+++). </li></ul></ul>
  23. 23. <ul><ul><li>Exploration </li></ul></ul><ul><ul><li>des artères abdominales et des artères </li></ul></ul><ul><ul><li>honteuses internes (vélocité: 20 à 30 cm/sec). </li></ul></ul><ul><ul><li>Exploration des artères dorsales et </li></ul></ul><ul><ul><li>surtout des artères caverneuses </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>3 minutes et 5 minutes </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>après IIC de 5 à 10 µg de PGE1 . </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Exploration de la veine dorsale profonde </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>à 5 et à 10 minutes de l ’injection. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Appréciation de l ’albuginée et du septum. </li></ul></ul></ul></ul>
  24. 24. TECHNIQUE DE L’EXAMEN Position de la sonde : La verge est repliée sur le ventre . CORNUD . F - Andrologie . 1996 , 6 , N°4 , 398-405 .
  25. 25. PARAMETRES <ul><li>CRITERES DE NORMALITE : </li></ul><ul><li>Apport artériel normal: </li></ul><ul><li>le pic systolique moyen est </li></ul><ul><li>de 35 à 45 cm / sec . </li></ul><ul><li>environ 5 minutes après IIC . </li></ul><ul><li>Temps de montée systolique ou TAS est inférieur </li></ul><ul><li>à 100 msec . </li></ul><ul><li>( TAS indépendant correction d’angle ) . </li></ul><ul><li>Accélération systolique est supérieure à </li></ul><ul><li>400 cm/SEC². </li></ul><ul><li>( sensibilité du signe : 50% , mais spécificité : 100%) . </li></ul><ul><li>IPP supérieur à 0,91 . </li></ul><ul><li>Morphologie du flux : aspect biphasique bref avec montée systolique brève , ou aspect monophasique avec montée systolique brève et durée systolique brève. </li></ul>
  26. 26. <ul><li>Anatomie vasculaire Enregistrement Doppler </li></ul><ul><li>normale en doppler couleur. </li></ul><ul><li>CORNUD.F et coll . Andrologie. 1996, N°4, 398-405. </li></ul>
  27. 27. Artère caverneuse normale
  28. 28. PARAMETRES <ul><li>INSUFFISANCE D’APPORT ARTERIEL : </li></ul><ul><li>Vitesses systoliques inférieures à 25 cm/sec . </li></ul><ul><li>Si asymètrie des vitesses systoliques maximales entre les 2 artères caverneuses </li></ul><ul><li>avec différence de plus de 10 cm / sec . </li></ul><ul><li>Temps de montée systolique supérieur </li></ul><ul><li>à 100 msec . </li></ul><ul><li>Accélération inférieure à 400 cm / Sec² . </li></ul><ul><li>IPP inférieur à 0,70 ( Normal : supérieur à 0,91 ) </li></ul><ul><li>Courbe avec aspect amorti et ascension ralentie, durée du flux augmentée ,amplitude faible . </li></ul>
  29. 29. <ul><li>INSUFFISANCE </li></ul><ul><li>ARTERIELLE </li></ul><ul><li>PENIENNE </li></ul><ul><li>CORNUD . F et coll. </li></ul><ul><li>Andrologie. </li></ul><ul><li>1996,6,n°4, 398-405. </li></ul>
  30. 30. Atteinte artérielle modérée
  31. 31. Atteinte artérielle sévère
  32. 32. PARAMETRES <ul><li>INCOMPETENCE VEINO-OCCLUSIVE : </li></ul><ul><li>Si persistance de vitesses diastoliques élevées </li></ul><ul><li>( supérieures à 5 cm /sec ) </li></ul><ul><li>20 minutes après IIC de PGE1 . </li></ul><ul><li>ceci n’est valable </li></ul><ul><li>que si l’ apport artériel est normal . </li></ul><ul><li>Enregistrement direct d’un flux dans la veine dorsale profonde </li></ul>
  33. 33. INCOMPETENCE VEINO-OCCLUSIVE insuffisance de maintien de l’érection CORNUD.F et coll. Andrologie 1996 , 6 , n°4 , 398-405 . <ul><li>INCOMP2TENCE </li></ul>
  34. 34. Fuite caverno-veineuse sévère
  35. 35. ECHODOPPLER PENIEN <ul><li>De plus cet examen permet : </li></ul><ul><li>Une étude de la capacité de relaxation du tissu caverneux , de mettre en évidence des zones de fibrose ou de plaques de Lapeyronie . </li></ul><ul><li>Une évaluation des possibilités thérapeutiques . </li></ul>
  36. 36. ECHODOPPLER ET EVALUATIONS THERAPEUTIQUES <ul><li>Evaluation pronostique avant prescription </li></ul><ul><li>d’ IPDE5. </li></ul><ul><li>MULHALL J and all. Sildenafil citrate response correlates with </li></ul><ul><li>the nature and the severity of penile vascular insufficiency. </li></ul><ul><li>J. Sex Med 2005 ; 2: 104-108 . </li></ul><ul><li>Il permet d’apprécier la réactivité du tissu caverneux </li></ul><ul><li>et d’envisager pour certains patients un </li></ul><ul><li>traitement par protocole d’auto-injections intracaverneuses. </li></ul>
  37. 37. CONCLUSIONS PHARMACO-ECHODOPPLER PENIEN <ul><li>Il évalue : </li></ul><ul><li>L’atteinte artérielle. </li></ul><ul><li>L’état tissulaire. </li></ul><ul><li>Le retentissement hémodynamique . </li></ul><ul><li>Les possibilités thérapeutiques . </li></ul><ul><li>C’est un examen fiable , non invasif , avec réelle inocuité, répétitif , facilement réalisable au cabinet du praticien. </li></ul><ul><li>Il doit toujours s’intégrer dans une analyse globale pour poser au mieux les indications thérapeutiques de la D.E. </li></ul>
  38. 38. CONCLUSIONS PHARMACO-ECHODOPPLER PENIEN <ul><li>Souhaitable après 45 ans , surtout en présence de F.R.A., non seulement à titre diagnostique mais aussi comme témoin de l’entrée du patient dans la maladie cardio-vasculaire. </li></ul><ul><li>Ainsi, une prise en charge encore plus précoce de cette maladie sera possible . </li></ul>
  39. 39. <ul><li>Le pharmaco-echodoppler pénien </li></ul><ul><li>reste en 2006 </li></ul><ul><li>l’un des examens clés </li></ul><ul><li>pour l’investigation diagnostique , </li></ul><ul><li>la compréhension , </li></ul><ul><li>et l’approche thérapeutique </li></ul><ul><li>du patient impuissant . </li></ul>
  40. 40. <ul><li>no NO </li></ul><ul><li>= </li></ul><ul><li>no SEX </li></ul><ul><li>Tom LUE </li></ul>merci

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