1. ENQUETE FEMME ACTIVE ET TABAC ET MALADIES VASCULAIRES / ARTERES ET VEINES/
On sait tous que tabac+ artères = risque cardiovasculaire augmenté. On parle de plus en plus de l’association
tabac et maladies veineuses –maladie thromboembolique veineuse en particulier. D’où cette enquête anonyme
auprès de vous au cours de cette visite médicale périodique dans votre service de santé au travail.
1/ Renseignements personnels :
Age : moins de 30 ans □ 30 et 44 ans □ 45 et 60 ans □ > 60 ans □
Emploi : CDI □ CDD □ Temps de travail : temps complet □ temps partiel □
Nationalité française non □ oui □
PCS : cadre non □ oui □ employée (ou ETAM) non □ oui □ ouvrière non □ oui □ autre cas non □ oui □
2/ Avez-vous ?
-une maladie veineuse chronique des membres inférieurs non □ oui □
- une maladie veineuse thrombo embolique confirmée ou non non □ oui □
2.1 Si vous avez déjà fumé même une seule fois ?
-une cigarette de tabac non □ oui □ -une cigarette électronique non □ oui □
-une chicha (narguilé) non □ oui □ -un cigare non □ oui □ un cigarillo non □ oui □
-une pipe non □ oui □ -du cannabis non □ oui □
2.2 Etes-vous actuellement ? □ non-fumeuse □ ex-fumeuse de tabac (arrêt depuis plus de 6 mois)
□ fumeuse de tabac régulière (au moins une cigarette par jour) □ en cours d’arrêt
□ fumeuse occasionnelle (ne fume pas tous les jours)
2.3 Si vous avez utilisé la cigarette électronique dans les 30 derniers jours…
-Si oui, en avez-vous utilisé ? □ tous le jours □ occasionnellement (une fois par semaine)
□ moins d’une fois par semaine
-Où l’utilisez-vous ? □ domicile □ transport □ lieu de travail □ lieux de loisir □ en extérieur
□ lieux non fumeur
- Vos cartouches habituelles d’e-liquide sont □ sans nicotine □ nicotine faible (≤ 8 mg/ml)
□ moyenne (9-19 mg/ml) □ forte (≥ 20 mg/ml)
3/ Selon vous est-ce que les facteurs suivants pourraient être incriminées dans la survenue de maladie
thrombo-embolique veineuse ?
Obésité : non □ oui □ Stress : non □ oui □ Consommation du tabac : non □ oui □
Autre : (renseigner)……………………………………………………..
4) Avez-vous déjà été importunée par une e-cigarette utilisée par une autre personne ? non □ oui □
MERCI DE TRANSMETTRE VOS REPONSES TRES VITE A :
Société Française d’Angéiologie 17 RUE MESNIL 75116 PARIS
OU FAX 01 47 27 21 47 OU MAIL micazang@noos.fr
Les résultats seront présentés lors des JIFA 2014 (31 janvier- 1er
février)