ARTÉRIOPATHIE DES MEMBRES INFÉRIEURSANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 21© Éditions ESKA, 2012L’Américan College of Cardiology...
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  1. 1. ARTÉRIOPATHIE DES MEMBRES INFÉRIEURSANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 21© Éditions ESKA, 2012L’Américan College of Cardiology, l’American HeartAssociation avec le Task Force ont décidé de mettre à jourles recommandations dans l’artériopathie des membresinférieurs (AMI) en tenant compte de l’évolution des don-nées ou des opinions émergentes depuis leurs derniers tra-vaux.Les résultats sont présentés en accord avec les classes derecommandation (CR) et leur niveau d’évidence (NE). LaClasse de recommandation est une estimation du bénéfice /risque du traitement ou de la procédure examinée et permetde dire s’il est raisonnable ou non ou dangereux de la pro-poser. Le Niveau d’évidence apprécie le degré de préci-sion de l’étude: A, B ou C (tableaux 1 et 2).La présentation des classes de recommandations et desniveaux d’évidence est assez claire et précise. Les princi-pales mises à jour concernent la classe III (tableau 2) avecune distinction entre les traitements ou procédures quin’apportent pas de bénéfice au patient et ceux qui peuventlui être préjudiciables.A partir de ces données, le Task Force a défini le terme de« traitement médical basé sur les recommandations « ouguideline-directed medical therapy pour désigner lameilleure option thérapeutique (classe I en premier). Cenouveau terme GDMT est celui maintenant utilisé pour lesrecommandations décrites ici, et celles à venir dans lapresse anglo-saxonne.L’application de ces bonnes pratiques impose une parti-cipation active du patient qui doit aussi être informé desbénéfices et des risques des traitements et des alternativespossibles, en particulier pour les recommandations de classeII a et II b.Artériopathie des membres inférieurs (AMI)1. Méthodes diagnostiquesLes modifications par rapport aux anciens textes concer-nent les recommandations pour l’Index de PressionSystolique (IPS) cheville-bras, la pression à l’orteil et lamesure des pressions segmentaires.Basé sur une étude allemande confirmant que 21% dessujets examinés de plus ≥ 65 ans ont une AMI symptoma-tique ou asymptomatique, le groupe 2011 a abaissé l’âge dedépistage de l’AMI par la mesure de l’IPS à 65 ans. Le butest d’éviter un diagnostic réalisé trop tardivement à unstade d’ischémie sévère.La définition de la normalité de l’IPS a aussi été revue ense basant sur les résultats de « l’Ankle Brachial IndexCollaboration ».Les valeurs normales de l’IPS ont été modifiées (tableau3).Ce qui est modifié à rapport à 2005: l’âge choisi pour ledépistage de l’AMI passe de 70 à 65 ans avec un niveaud’évidence de C à B.Pas de modification pour la mesure de l’IPS: réalisée auxdeux jambes, chez tout nouveau patient avec AMI quellequ’en soit la sévérité dans le but de confirmer le diagnosticet d’avoir un document de référence (niveau B). L’utilité dela mesure de la pression au gros orteil reste d’actualité, enparticulier en si les artères sont incompressibles (niveau Bidem).Commentaires: Les recommandations font, à mon avis, lapart trop belle aux IPSC de repos qui auraient pu être propo-Nouvelles recommandationsNord-Américaines dans l’artériopathiedes membres inférieursACCF/AHA TASK FORCE MEMBERS / 2011 PAD GUIDELINES FOCUSED UPDATERooke et al. Circulation (2011: 2021-2045)Commentaires par le Groupe de Travail de la SFA :P. ABRAHAM1, M.CAZAUBON2et C. VOYER31Praticien Université, Praticien Hospitalier, l’UNAM, Université d’Angers2Angéiologue, Hôpital Américain, Paris3Médecin vasculaire, Centre de Bois Gibert
  2. 2. ARTÉRIOPATHIE DES MEMBRES INFÉRIEURS2sées comme “primary diagnostic tool”.... surtout lorsqu’onsait que un nombre significatif de claudicants vasculairesont des IPSC normaux.On aurait pu ajouter un avis dans ce sens : un IPS normalau repos chez un claudicant, ne doit pas exclure la possibilitéd’une douleur d’origine vasculaire.Les recommandations de 2005 avaient établi l’utilité desmesures des pressions segmentaires pour le diagnostic et lalocalisation de l’artériopathie des membres inférieurs avantdécision thérapeutique, le groupe de travail de 2011 recon-naît leur utilité comme celles de l’analyse des courbesDoppler, de l’enregistrement des volumes pulsés et de lamesure de l’IPS avec duplex (ou de plusieurs de cesméthodes combinés) pour documenter la présence et loca-liser une AMI au laboratoire de diagnostic vasculaire(niveau B).Commentaires: Aucun mot sur les IPSC post-effort. Celame semble une régression par rapport à la classification deRutherford qui intègre l’IPSC a la marche dans le critère declassification, à mon sens bien plus intéressant et perfor-mant que les mesures segmentaires.Ce qui est nouveau : les différentes catégories d’IPS etleur interprétation avec un niveau B (tableau 3).2. Traitement1. Recommandations pour l’arrêt du tabagismeLes nouvelles recommandations :ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2© Éditions ESKA, 2012Classe IBénéfice>>> risqueLe traitement / ou la procé-dure doit être réaliséClasse IIaBénéfice >> risqueMérite des études complé-mentaires.Il est raisonnable de réali-ser la procédure ou d’admi-nistrer le traitement.Classe IIbBénéfice ≥RisqueNécessité d’études complé-mentaires avec des objectifsbien ciblés.La procédure ou le traite-ment peuvent êtrediscutés.Niveau AEvaluation sur plusieurspopulations* : études cli-niques randomisées ouméta-analyses.Recommandations en faveurde l’utilité/efficacité du trai-tement ou de la procédure.Assez de preuves de plusieursétudes randomisées ou deméta-analyses.Recommandations plutôt enfaveur de l’utilité/efficacité dutraitement ou de la procé-dure.Quelques divergences despreuves issues de multiplesétudes randomisées ou deméta-analyses.Utilité et efficacité desrecommandations moins bienétablies.Nettes divergences despreuves issues de multiplesétudes randomisées ou deméta-analyses.Niveau BLimitées à quelques popula-tions*.Données issues d’une seuleétude randomisée oud’études non randomisées.Recommandations en faveurde l’utilité/efficacité du trai-tement ou de la procédure.Preuves issues d’une seuleétude randomisée oud’études non randomisées.Recommandations plutôt enfaveur de l’utilité/efficacitédu traitement ou de la pro-cédure.Quelques divergences despreuves issues d’une seuleétude randomisée oud’études non randomisées.Utilité et efficacité desrecommandations moinsbien établies.Nettes divergences despreuves issues d’une seuleétude randomisée oud’études non randomisées.Niveau CPopulation de peu depatientsOpinion d’experts, études decas ou des habitudes.Recommandations en faveurde l’utilité/efficacité du trai-tement ou de la procédure.Basée sur des opinions d’ex-perts, des études de cas oudes habitudes.Recommandations plutôt enfaveur de l’utilité/efficacitédu traitement ou de la pro-cédure.Basées sur des opinionsdivergentes d’experts, desétudes de cas ou des habi-tudesUtilité et efficacité desrecommandations moinsbien établies.Basées sur des opinionsdivergentes d’experts, desétudes de cas ou des habi-tudesTableau 1. Recommandations concernant la classe I, II a et IIb
  3. 3. Les patients fumeurs ou anciens fumeurs doivent êtreinterrogés sur leur consommation de tabac à chaque visitemédicale (Niveau A).Les patients doivent être assistés avec la prescriptiond’un traitement pharmacologique ou la mise en place d’unprogramme de sevrage tabagique (Niveau A).Les sujets artéritiques qui consomment du tabac sousforme de cigarettes ou toute autre forme devraient être avi-sés par chacun de leur médecin de la nécessité d’arrêter defumer et conseillés dans le choix du programme de sevrage(niveau C). En l’absence de contre-indication, un ou plu-sieurs des traitements de sevrage tels que varenicline,bupropion et substituts de la nicotine doivent être proposés(Niveau A).Le faible niveau de la recommandation sur la cessationdu tabagisme chez le fumeur tient à l’absence d’étudesprospectives contrôlées randomisées sur la survenue d’acci-dent cardiovasculaire chez les artéritiques qui cessent defumer.Par contre, il existe des données précises sur l’efficacitédu traitement pharmacologique sur la cessation du taba-gisme : à un an, 16% d’arrêt sous substitut de la nicotine,30% sous bupropion versus 0,1% si aucune intervention dumédecin.Enfin, les experts rappellent que le sevrage tabagique estprimordial dans le cas de thrombo - angéite oblitérante, carla notion d’aggravation de l’artérite si le tabagisme estcontinué est bien acquise.2. Recommandations pour le traitement anti- agré-gant plaquettaire et anticoagulantClasse ILe traitement anti-agrégant est indiqué pour réduire lerisque d’infarctus du myocarde (IM), d’accident vasculairecérébral, et de mort vasculaire chez les patients avec uneartériopathie athéromateuse des membres inférieurs symp-tomatique, incluant ceux avec une claudication intermit-tente ou une ischémie critique, avant une revascularisa-tion périphérique (endovasculaire ou chirurgicale) ouavant une amputation pour ischémie (niveau d’évidenceA).Tout ce qui est en gras a été ajouté par rapport auxrecommandations de 2005, en conservant le grade A.L’aspirine à la dose de 75 à 325 mg/jour est recom-mandée comme traitement anti-agrégant efficace et sansARTÉRIOPATHIE DES MEMBRES INFÉRIEURSANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 23© Éditions ESKA, 2012Classe III : Pas de bénéfice ou à risquePas de bénéfice : test ou procédure sans utilité ou traitementsans preuve de bénéficeDangereux : test ou procédure d’un coût excessif / bénéfice ouà risque ou traitement à risque pour le patientNiveau AEvaluation sur plusieurs populations* : études cliniques ran-domisées ou méta-analysesRecommandations en faveur de l’inutilité/inefficacité de laprocédure ou du traitement avec possibilité de risque pour lepatient.Assez de preuves de plusieurs études randomisées ou deméta-analyses.Niveau BLimitées à quelques populations *Données issues d’une seule étude randomisée ou d’études nonrandomiséesRecommandations en faveur de l’inutilité/inefficacité de laprocédure ou du traitement avec possibilité de risque pour lepatient.Preuves issues d’une seule étude randomisée ou d’études nonrandomiséesNiveau CPopulation de peu de patients *Opinion d’experts, études de cas ou des habitudes.Recommandations en faveur de l’inutilité/inefficacité de laprocédure ou du traitement avec possibilité de risque pour lepatient.Basées sur des opinions d’experts, des études de cas ou deshabitudes.Tableau 2. Recommandations concernant la classe III.* sous populations telles qu’elles peuvent être sélectionnées selon le sexe, l’âge, les antécédents de diabète ou d’accident coro-narien ou d’insuffisance cardiaque ou de prise d’aspirine.• IPS > 1,4 = artères incompressibles.• IPS normal = 1,0 à 1,4• IPS anormal ≤ 0,9• IPS « limite » = entre 0,91 et 0,99Tableau 3.
  4. 4. ARTÉRIOPATHIE DES MEMBRES INFÉRIEURS4danger afin de réduire le risque d’IM, d’accident vasculairecérébral ou de mort vasculaire chez les patients avec uneartériopathie athéromateuse des membres inférieurssymptomatique, incluant ceux avec une claudicationintermittente ou une ischémie critique, avant une revas-cularisation périphérique (endovasculaire ou chirurgi-cale) ou avant une amputation pour ischémie (niveaud’évidence B).Tout ce qui est en gras a été ajouté par rapport auxrecommandations de 2005, en passant du niveau A au B.Le clopidogrel (75 mg/jour) est recommandé comme trai-tement anti-agrégant alternatif à l’aspirine, efficace et sansdanger afin de réduire le risque d’IM, d’accident vasculairecérébral ou de mort vasculaire chez les patients avec uneartériopathie athéromateuse des membres inférieurs symp-tomatique, incluant ceux avec une claudication intermit-tente ou une ischémie critique, avant une revascularisa-tion périphérique (endovasculaire ou chirurgicale) ouavant une amputation pour ischémie (niveau d’évidenceB).Tout ce qui est en gras a été ajouté par rapport auxrecommandations de 2005, en conservant le niveau B.Classe II a.Le traitement anti-agrégant peut être utile pour réduirele risque d’IM, d’accident vasculaire cérébral ou de mortvasculaire chez les patients asymptomatiques avec un IPS≤0,90 (niveau d’évidence C).Nouvelle recommandation qui mériterait un niveau B.Classe IIb.L’utilité du traitement anti-agrégant plaquettaire pourréduire le risque d’IM, d’accident vasculaire cérébral ou demort vasculaire chez les patients asymptomatiques avec unIPS compris entre 0,91 et 0,99 n’est pas bien établie (niveaud’évidence A).L’association aspirine-clopidogrel peut être envisagéepour réduire le risque d’accidents cardiovasculaires chez lespatients avec une artériopathie athéromateuse desmembres inférieurs symptomatique, incluant ceux avec uneclaudication intermittente ou une ischémie critique, avantune revascularisation périphérique (endovasculaire ou chi-rurgicale) ou avant une amputation pour ischémie et quin’ont pas un risque majeur de saignements et ont un risquecardiovasculaire élevé (niveau d’évidence B).Nouvelle recommandation avec un grade et une classeintermédiaires mais en pratique quotidienne il est difficile dedire si IPS < 0,90 ou = 0,91. On oublie pour une fois) un peutrop l’imagerie et les caractéristiques des plaques.Classe III : Aucun bénéficeLe traitement par warfarine n’est pas indiqué pourréduire le risque d’accidents cardiovasculaires chez lespatients avec AOMI et peut même être dangereux en rai-son de l’augmentation du risque hémorragique (niveau B).3. Recommandations pour les maladies des artèresrénales1. Traitement médical : pas de nouvelles études identi-fiées depuis 2005.2. Revascularisation pour insuffisance rénale : selonl’étude ASTRAL (Angioplasty and Stent for RenalArtery Lesions), il existe des risques certains mais pasde bénéfice clinique net après revascularisation desartères rénales en cas de lésions athéromateuses. Legroupe d’experts reconnaît cependant que les critèresde sélection peuvent avoir exclus des patients quiauraient pu bénéficier de l’intervention. D’où la miseen place d’une étude ciblée sur les lésions athéroma-teuses des artères rénales (CORAL).3. Méthodes de revascularisation dans le cadre de l’in-suffisance rénale : les recommandations de 2005 res-tent d’actualité avec deux bémols : l’efficacité de larevascularisation peut être diminuée en cas de sté-noses des branches des artères rénales, et le pronosticdes patients opérés d’un pontage artériel rénal estmeilleur quand celui ci est réalisé dans un centre chi-rurgical avec une grosse activité.A RETENIR DE CES NOUVELLES RECOMMANDATIONS : Intérêt de la présentation en tableau: reco 2005/reco2011/ ce qui change ou non La place majeure et incontournable de l’IPS avec pré-cisions des valeurs: 1.40 = incompressible, normal 1à 1.40, limite entre 0.91 et 0.99, anormal ou =0.90 Dépistage recommandé si le patient est symptoma-tique ou + 65 ans, ou 50 ans si diabète ou fumeur Reco de grade 1A: interroger les patients sur laconsommation de tabac à chaque consultation, miseen place d’un plan d’aide au sevrage, et précision desaides thérapeutiques autorisées. Précision de la place du clopidogrel et de l’aspirine :- Un antiagrégant plaquettaire réduit le risque chezles artériopathes asymptomatiques, définis par IPS0.90 mais utilité non démontrée si IPS entre 0.91et 0.99- Antivitamines-K : pas de bénéfice chez l’artério-pathe.ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2© Éditions ESKA, 2012

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