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Séance 6

  1. 1. Séance 6. Quelques facettes du reflux veineux des membres inférieurs (Groupes de travail 1, 5 ET 14) <br />Présidents : M. LUGLI (Italie) et M. PERRIN (Lyon) <br />Modérateurs : B. BURCHERI (Reims) et Ph. NICOLINI (Lyon)<br />PROBLEMS POSED BY THE REFLUX-OBSTRUCTION ASSOCIATION<br />M. LUGLI et O. MALETI <br />The reflux-obstruction association is a physiopatological condition that most frequently occurs in post thrombotic syndrome (P.T.S.) or less frequently in other phlebopathies.<br />In P.T.S. this condition is so common that often the diagnosis of so called “isolated” reflux syndrome is due to the fact that the obstructive factor is not well identified.<br />The association between these two elements poses problems of treatment that we can sum up under three headings:<br />to treat only one element ?<br />which element to treat first?<br />when to treat them both?<br />Despite the fact that the hemodynamic conditions can be several and varied they can be summarised in a few paradigmatic models:<br />proximal iliac obstruction associated with femoro-popliteal reflux;<br />obstruction of common femoral vein associated with femoro-popliteal reflux;<br />femoral obstruction associated with profunda reflux;<br />femoral and popliteal reflux associated with obstruction of the distal part of popliteal vein itself.<br />As a general rule the treatment of a proximal obstruction should be performed first.<br />The treatment of the reflux component should be performed subsequently only in cases where a successful outcome has not been obtained.<br />The treatment of only component of the pathology should be executed in isolation, allowing an adequate period to pass before treating the associated pathology.<br />This because, despite the parameters given by instrumental investigation, the surgical treatment is dictated principally by clinical elements.<br />If in the future we can distinguish more accurately between the two components (obstructive and refluxive) identifying and quantifying the significance of each element, we will be able to formulate a more scientific and objective decision.<br />References<br />Danielsson G, Eklof B, Grandinetti A, Kistner RL, Masuda EM, Sato DT. Reflux from thigh to calf, the major pathology in chronic venous ulcer disease: surgery indicated in the majority of patients. Vasc Endovasc Surg 2004; 38:209-19.<br />Perrin M, Gillet JL, Guex JJ. Syndrome post-thrombotique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Angéiologie 2003;19-2040,12p.<br />Lugli M, Guerzoni S, Garofalo M, Smedile G, Maleti O. Neovalve construction in deep venous incompetence. J Vasc Surg 2009; 49:156-62.<br />Criado E, Farber MA, Marston WA et al. The role of air plethysmography in the diagnosis of chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 1998; 27:660-70.<br />Nicolaides AN, Zukowsky AJ. The value of dynamic pressure measurement. World J Surg 1986;17: 919-24.<br />Conduite à tenir en présence de l’association d’un reflux veineux superficiel, profond et des perforantes.<br />M. PERRIN, Lyon, France<br />Introduction. Les investigations ultrasoniques (IU) systématiques chez le patient qui présente une maladie veineuse chronique ont révélé que l’association d’un reflux veineux superficiel, profond et des perforantes était fréquente, mais au plan diagnostique et thérapeutique la conduite à tenir est éminemment variable en fonction de l’étiologie, de la classe clinique du patient, de l’extension et du volume du reflux. Dans certaines situations les IU devront être complétés par des examens plus invasifs.<br />Conduite à tenir. <br />Dans l’étiologie primaire<br />Nous ne discuterons de la conduite à tenir que si un traitement opératoire des varices est envisagé. <br />Association reflux veineux superficiel (RVS) et profond (RVP). Que le RVP soit axial ou segmentaire le RVS doit être traité en première intention. Si le malade n’est pas amélioré par le traitement opératoire et que ses varices récidivent en dépit d’un traitement bien conduit, on optera en fonction de la présence d’un RVP axial et de la sévérité de la MVC pour la compression ou la chirurgie réparatrice veineuse profonde (valvuloplastie). Si une valvuloplastie est envisagée les IU seront complétées par la mesure de la pression veineuse ambulatoire, les méthodes pléthysmographiques et les phlébographies.<br />Association RVS et reflux par les veines perforantes (RVPe). Le traitement en première intention du RVPe ne se discute que chez les patients C4b, C5 ,C6 et que pour les perforantes de gros calibre avec reflux majeur.<br />Association RVS, RVP et RVPe. Les règles édictées dans les 2 situations précédentes se combinent.<br />Dans l’étiologie secondaire. Le traitement non opératoire essentiellement représenté par la compression est essentiellement modulé par la clinique (symptômes et signes) dans la mesure ou il agit sur les 3 types de reflux. Mais il n’est efficace que chez le patient observant. Or le taux d’observance est évidemment variable dans les enquêtes, on sait seulement qu’il diminue avec le temps.<br />Mais chez un certain nombre de patients l’insuffisance veineuse chronique sévère et évolutive (C4b, C6) n’est pas contrôlée par la compression. Il convient alors de considérer en dehors des contre indications (cheville bloquée, patient peu actif) d’autres possibilités thérapeutiques. Dans un premier temps il faut éliminer un syndrome obstructif fréquemment associé au reflux dans l’étiologie posthrombotique, car si il est identifié il doit être traité dans un premier temps.<br />Lorsqu’il a été traité efficacement par « stent » ou s’ il est absent se pose la question d’un éventuel traitement du RVP, du RVPe dans les stades cliniques définis plus hauts. Ici aussi les IU devront être complétées par la mesure de la pression veineuse ambulatoire, les méthodes pléthysmographiques et les phlébographies si l’on envisage une chirurgie du RVP (transfert valvulaire, néo valve) en sachant que ses résultats sont en règle moins favorables que dans l’étiologie primaire. Le traitement isolé s’est révélé médiocre dans l’étiologie secondaire, mais lorsque le RVPe est associé au RVP et si un traitement opératoire de ce dernier est programmé il convient de traiter également de la même façon le RVPe.<br /> <br />Conclusion. Nous manquons d’études randomisées prospectives pour édicter des règles de conduite précises dans les reflux associés en particulier dans l’étiologie secondaire, les recommandations formulées ici résultent d’études observationnelles de faible puissance qui ne permettent que de leur attribuer des grades 2 B, 2C.<br /> Traitement opératoire des varices. Sous cette dénomination sont regroupées toutes les techniques chirurgicales, d’ablation thermique et chimique<br /> Insuffisance veineuse chronique. Suivant la définition retenue dans la classification CEAP<br />Stratégie thérapeutique dans les reflux veineux superficiels en fonction de l’atteinte ou non des jonctions saphèno-fémorales ou saphèno-poplitées <br />Paul PITTALUGA, Sylvain CHASTANET<br />Riviera Veine Institut – Nice (France) Monte-Carlo (Monaco)<br />paulpittaluga@hotmail.com<br />Introduction: <br />En présence d’un reflux de la veine saphène (VS), la valve terminale au niveau de la jonction saphène (JS) est souvent continente. La fréquence d’un reflux sous-ostial ou plus distal au niveau du tronc saphène est évalué autour de 50% dans la littérature [1-6].<br />Les traitements endoveineux de la VS ont remis en question le principe de la crossectomie, laissant en place la JS au cours de l’ablation thermique [7,8]. Les résultats à moyen terme montrent l’existence d’un draînage antérogarde des collatérales de la JS vers la veine profonde, sans présence de reflux dans 83 à 98% des cas [8-11]. <br />Toutefois, lorsqu’une ablation chirurgicale de la VS par stripping est effectuée, la crossectomie reste la règle, même si nous avons rapporté notre expérience de stripping avec la conservation d’une JS, avec le même principe que lors des traitements endoveineux et des résultats cliniques et hémodynamiques équivalents [12].<br />Ainsi, nous pouvons légitimement nous interroger sur l’influence de l’atteinte de la JS dans la stratégie de traitement des reflux veineux superficiels.<br />Etat de l’art pour le traitement de la JS en chirurgie ouverte et endoveineuse.<br />Traitement chirurgical traditionnel, dit « radical » :<br />L’ablation de la VS est au centre du traitement chirurgical traditionnel qui comprend l’élimination de toutes les veines refluantes et de tous les points de reflux. Dans sa description princeps, le traitement chirurgical traditionnel conduit à la résection complète de la JS et de toutes ses collatérales jusqu’à leur 2e division (dite “crossectomie élargie”), des veines perforantes et de la VS. La pierre angulaire de ce traitement traditionnel est la crossectomie élargie qui permet une involution des varices résiduelles, grâce à la diminution de la pression veineuse superficielle, facilitant par ailleurs la sclérothérapie complémentaire de ces varices résiduelles.<br />Traitements endoveineux:<br />Les procédures d’ablation thermique de la VS par laser endoveineux (LEV) ou radiofréquence (RF) débutent en aval de la valve terminale, à environs 2 cm, préservant généralement la veine épigastrique superficielle. La JS n’est donc pas traitée, ce qui représente une différence fondamentale par rapport au traitement chirurgical traditionnel. Cependant les études à moyen terme [8-11, 13,14] montrent des résultats équivalents en terme d’occlusion de la VS à 3 ou 5 ans (80 à 95%), ou d’amélioration des symptômes (75 à 94%), avec une fréquence non négligeable de récidives variqueuses cliniques (20 à 30%), toutefois proches de celles observées après un stripping chirurgical [15,16].<br />L’évolution des JS non traitée lors des procédures endoveineuses, y compris lorsqu’elles présentaient un reflux trans-ostial, montrent qu’il existe une absence de reflux dans l’immense majorité des cas, avec un draînage physiologique des collatérales de la JS vers les veines profondes et un taux de néovascularisation très faible, ce qui étaye la remise en cause de la pertinence de la crossectomie [12,17,18].<br />Approche chirurgicale mini-invasive :<br />La remise en cause de la crossectomie consécutivement à l’apparition des techniques endoveineuses, a rendu légitime la question de l’utilité d’une crossectomie lors de la réalisation d’un stripping chirurgical traditionnel.<br />Au regard de la fréquence de la compétence de la valve terminale en présence d’un reflux de la VS et des excellent résultats des techniques endoveineuses par LEV ou RF, nous avons décidé à partir d’octobre 2003 de ne plus pratiquer de crossectomie lors de la réalisation d’un stripping chirurgical. Nous avons rapporté les résultat de notre expérience de stripping sans crossectomie à travers une étude rétrospective [12. Un total de 195 membres inférieurs a été opéré chez 151 patients (82,1% C2) avec un stripping par invagination sous anesthésie locale tumescente, préservant la JS avec une ligature 2 cm en amont de la valve terminale. Il existait dans tous les cas un reflux de la VS avec une incompétence de la valve terminale dans 80,5% des cas. Toutes les interventions ont comporté un traitement extensif de la varicose avec un nombre moyen de 32 phlebectomies.<br />Les suites postopératoires ont été très simples avec une absence d’ecchymose et d’hématome dans respectivement 48,2% et 82,8%, l’absence de prise d’analgésique dans 63,1% des cas et l’absence d’arrêt de travail pour 41,3% des patients. Aucune complication en relation avec l’abord inguinal n’a été rapportée. Toutefois, nous avons observé une thrombose postopératoire de la JS dans 1 cas avec une extension à la veine fémorale et une embolie pulmonaire mineure : cela concernait une jeune femme de 37 ans avec un diagnostic postopératoire de thrombophilie et une dilatation de la JS à 16 mm. Cent douze patients ont revus au delà de la première année postopératoire avec un suivi moyen de 24.4 mois (médiane à 27,3 mois). La JS présentait une absence de reflux avec un drainage antérograde des ses collatérales dans 98,2% des cas, et une néovascularisation inguinale a été observée dans 0,9% des cas. Une récidive variqueuse clinique était présente dans 7 cas (6,3%) mais en relation avec un reflux de la JS dans seulement 1 cas. Deux membres inférieurs ont été réopérés secondairement par phlébectomie à 26 et 32 mois au cours du suivi postopératoire.<br />Discussion:<br />Nous avons observé dans cette étude [12 une absence de reflux dans 98,2% des cas au niveau de la JS préservée lors du stripping, avec un suivi moyen de deux ans. Ces résultats sont au moins comparables, voir meilleurs que les résultats à 2 ans après ablation endoveineuse par LEV ou RF, qui montrent une absence de reflux au niveau de la JS variant de 80 à 97% [8-11,13,14].<br />L’analyse de ces résultats conduit à se poser la question de l’intérêt d’une exérèse extensive de la varicose pour améliorer l’hémodynamique de la JS préservée après un stripping chirurgical, du fait de l’impossibilité de reperméabilisation de la VS (contrairement aux techniques endoveineuses), et peut être en raison de l’ablation extensive du reservoir variqueux. L’effet hémodynamique de l’ablation du réservoir variqueux est décrit dans la litterature [17,18].<br />Par ailleurs, en dépit de l’abord inguinal la fréquence de la néovascularisation inguinale à 2 ans de suivi était très faible dans notre série (0,9%). Ce résultat n’est pas différent de ceux observés après une ablation endoveineuse par LEV ou RF sans abord inguinal, pour lesquels on observe de 0 à 2,8% de néovascularisation inguinale [8-11]. Ce taux de néovascularisation inguinale est en revanche très différent de celui observé après une chirurgie traditionnelle avec crossectomie élargie où des chiffres variant de 20 à 53% de néovascularisation inguinale sont rapportés [19-21].<br />Il semble que l’absence de dissection et de ligature des collatérales de la JS permette d’éviter la néovascularisation, grâce à la non-dissection de la lame lymphatique et au respect du draînage des collatérales de la JS dans la veine profonde.<br />Le taux de récidive variqueuse clinique que nous avons observé à 2 ans (6,3%) est au minimum comparable à celui décrit après stripping et crossectomie élargie, avec des chiffres qui varient de 10 à 25% avec la même durée de suivi de 2 ans [15,16]. Le taux de récidive clinique de notre étude est aussi plutôt meilleur que ceux observé après traitement endoveineux, où les auteurs rapportent entre 12 et 15% de récidive clinique à 2 ans [9-11]. Il est cependant difficile de comparer les différentes études de la littérature pour les taux de récidives cliniques car l’étendue du réservoir variqueux en préopératoire et l’étendue de l’exérèse variqueuse ne sont jamais mentionnées. Or, nous avons rapporté l’importance du volume du réservoir variqueux préopératoire pour l’évolution postopératoire, en particulier pour le risque de récidive clinique [22].<br />Il était intéressant de noter dans la présente étude que la récidive clinique était indépendante d’un reflux de la JS 6 fois sur 7, tout comme la majorité des récidives cliniques sont indépendantes d’un reflux de la JS ou la VS elle-même après une ablation endoveineuse réalisée avec succès [9-11]. Ces observations vont dans le sens de la théorie ascendante de la maladie variqueuse qui est de plus en plus cité dans la littérature [3-6,21-23], et qui s’oppose à la théorie traditionnelle décrivant une évolution descendante depuis la JS vers la VS puis les collatérales sus-fasciales [24,25]. Il était également très intéressant de noter que malgré la présence d’un reflux ostial dans 80,5% des cas en préopératoire, on notait une absence de reflux dans la JS dans plus de 98% des cas à 2 ans de suivi. Nous avions rapporté dans un précédent travail que la réalisation de phlébectomie conduisait à l’abolition du reflux ostial en postopératoire [26]. Il ne semble donc pas que l’on doive réserver la préservation de la JS aux seuls cas de reflux sous-ostiaux, et que même en cas d’incontinence de la valve terminale, on puisse éviter la crossectomie. Toutefois, nous avons observé une complication sérieuse avec une thrombose de la JS en postopératoire, compliquée d’une extension à la veine fémorale et d’une embolie pulmonaire heureusement sans gravité, chez une jeune patiente thrombophile avec un volumineuse dilatation de la JS. Ce type de complication thrombo-embolique a été décrit dans la littérature après traitement endoveineux [9,27-29]. Ce risque de complication sérieuse doit être pris en considération lorsqu’on préserve la JS, par une prescription ciblée d’HBPM, ou la réalisation d’une crossectomie traditionnelle en cas d’antécédent ou de facteur de risque thrombo-embolique, associé à une dilatation importante de la JS (>15mm). Un contrôle echo-Doppler postopératoire précoce peut aussi être réalisé pour détecter une complication thrombotique dans les cas à risque [29].<br />Ainsi, il apparaît de plus en plus clairement qu’il n’y a plus de place pour les indications traditionnelles de réalisation systématique d’une crossectomie : on sait maintenant qu’un reflux ostio-tronculaire extensif n’est pas le cas de figure le plus fréquent [1-6]. Quelle que soit la technique utilisée, la procédure doit être adaptée à chaque cas individuel en choisissant l’option la moins agressive. De plus en plus de publications sont en faveur de la préservation de la JS, du fait de son intérêt pour le drainage veineux inguinal et du très faible taux de néovascularisation, d’autant que l’on a démontré que cette préservation ne conduisait pas à une fréquence plus élevée de récidive clinique.<br />L’indication résiduelle qui pourrait persister pour le réalisation d’une crossectomie serait la présence d’une dilatation majeure de la JS associé à facteur de risque thrombo-embolique (thrombophilie, antécédent de thrombose). Même dans ce cas, la préservation de la JS peut être discutée, avec l’association d’une anticoagulation préventive postopératoire par HBPM.<br />Conclusion:<br />Comme pour les traitements endoveineux de la VS par LEV ou RF, la conservation de la JS est bénéfique après un stripping chirurgical, du fait de son rôle de drainage physiologique de la région inguinale, avec un faible taux de néovascularisation et sans augmentation la fréquence de récidive variqueuse clinique à moyen terme. Toutefois, la réalisation d’une crossectomie traditionnelle peut être discutée en cas de dilatation majeure de la JS associé à la présence d’un facteur risque thrombo-embolique.<br />Les études à plus long terme permettront également de savoir s’il persiste d’autres indications de crossectomie.<br />Références :<br />Abu-Own A, Scurr JH, Coleridge Smith PD. Saphenous vein reflux without incompetence at the saphenofemoral junction. Br J Surg. 1994 ;81:1452-4.<br />Labropoulos N, Delis K, Nicolaides AN, Leon M, Ramaswami G. The role of the distribution and anatomic extent of reflux in the development of signs and symptoms in chronic venous insufficiency. J Vasc Surg. 1996 ;23:504-10.<br />Labropoulos N, Giannoukas AD, Delis K, Mansour MA, Kang SS, Nicolaides AN, Lumley J, Baker WH.Where does venous reflux start? J Vasc Surg. 1997 ;26:736-42.<br />Labropoulos N, Leon L, Kwon S, Tassiopoulos A, Gonzalez-Fajardo JA, Kang SS, Mansour MA, Littooy FN. Study of the venous reflux progression. J Vasc Surg. 2005;41:291-5.<br />Engelhorn CA, Engelhorn AL, Cassou MF, Salles-Cunha SX. Patterns of saphenous reflux in women with primary varicose veins. J Vasc Surg. 2005;41:645-51.<br />Pittaluga P, Chastanet S, Rea B, Barbe R. Classification of saphenous refluxes : implications for treatment. Phlebology 2008 ;23 :2-9<br />Guex JJ, Min RJ, Pittaluga P. Traitement de l’insuffisance veineuse de la grande saphène par laser endoveineux : technique et indication. Phlébologie 2002;55:239,243<br />Pichot O, Kabnick LS, Creton D, Merchant RF, Schuller-Petroviae S, Chandler JG. Duplex ultrasound scan findings two years after great saphenous vein radiofrequency endovenous obliteration. J Vasc Surg. 2004;39:189-95.<br />Merchant RF, Pichot O. Long-term outcomes of endovenous radiofrequency obliteration of saphenous reflux as a treatment for superficial venous insufficiency. J Vasc Surg 2005;42:502-509<br />Nicolini P, Closure Group. Treatment of primary varicose veins by endovenous obliteration with the VNUS closure system: results of a prospective multicentre study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;29:433-9<br />Creton D et le Groupe Closure. Oblitération Tronculaire Saphène par le Procédé Radiofréquence Closure : Résultats à 5 Ans de l’Etude Prospective Multicentrique. Phlébologie 2006; 59:67-72<br />Pittaluga P, Chastanet S, Guex JJ. Great saphenous vein stripping with preservation of the sapheno-femoral confluence : Hemodynamic and clinical results. J Vasc Surg 2008 ; 47 :1300-5<br />Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: long-term results. J Vasc Interv Radiol. 2003;14:991-6<br />

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