TABAC ET ARTEREROLE DETERMINANT DU MEDECIN VASCULAIRERoger Moyou-Mogo       Moyou-Médecin vasculaireTabacologueCergy-Cergy...
ROLE DETERMINANT DU MEDECIN             VASCULAIRE      CHEZ LE PATIENT TABAGIQUE• Quel est limpact du tabagisme  dans les...
OBJECTIFS• Face à un patient fumeur:  –   Ne pas nuire.  –   Etre utile.  –   Etre efficace.  –   Sans perdre du temps pen...
MORTALITE ATTRIBUABLE AU TABAGISME                        Hommes                     Femmes                 30-           ...
AOMI et tabac     • Depuis 1911.     • Claudication intermittente X 6 chez les       gros fumeurs.Erb W. Munch Med Wochens...
AOMI et Tabac• Principal FDR d’AOMI.           – RR AOMI >> coronaires et artères cérébrales (TASC)• 50% à 78% des AOMI so...
AOMI et tabac  • AOMI se déclare 10 ans plus tôt chez le fumeur.          • À risque identique.  • Le taux d’amputation es...
UN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIER• Frappe tôt, responsable essentiel et souvent isolé des accidents         tôt,coronair...
INTERHEART: relation entre le nombre de cigarettes              fumées par jour et le risque d’infarctus du myocarde    16...
OR for current smokers = 2.95 (95% CI 2.77–3.14)   OR(95%CI)          Risk of AMI associated with type of tobacco used    ...
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TABAGISME PASSIF ET RISQUE CORONAIRE               Effets sur le système cardiovasculaire               beaucoup plus impo...
UN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIER• Frappe tôt, responsable essentiel et souvent isolé des accidents          tôt,coronai...
Baisse de la mortalité coronaireattribuable à la modification des facteurs de risque     en Grande Bretagne et au Pays de ...
BENEFICE EN PREVENTION SECONDAIRE• Suivi de patients après infarctus du myocarde  Décès - 50% chez les fumeurs sevrés     ...
REDUCTION DU RISQUE DE DECES                LIEE AU SEVRAGE         CHEZ LES PATIENTS CORONARIENSMeta analyse de 20 études...
AOMI et tabac                    BENEFICE DU SEVRAGE • Diminution de douleur au repos. • Augmentation de 50 % du PM. • Dim...
ARRET DE LA CONSOMMATION DE             TABACBénéfice rapide   - action sur la vasomotricité coronaire   - action sur la t...
EFFET SUR LA SURVIE D’UN SEVRAGE A L’AGE DE 35-44 ANS OU DE 55-64 ANS           35-            55-   Il y a toujours un bé...
ARRET DE LA CONSOMMATION DE TABACCoût négligeable           110 à 280 €     par année de vie gagnée               Eur J Ca...
UN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIER• Frappe tôt, responsable essentiel et souvent isolé des accidents coronaires aigus du ...
OBJECTIFS• Définir les tests de dépendance.• Evaluer les dépendances tabagiques d’un  patient.• Analyser avec le patient l...
Le tabagisme est un comportement Le tabagisme est un      comportement        Sensations de manqueentretenu et amplifié pa...
100   -       % d’abstinents 90   -                                               Heroïne 80   -                          ...
Le tabagisme s’évalue• Dépendance à la nicotine   – Maladie chronique.   – Comme:      • HTA      • Diabète   – Traitement...
Statut tabagique                    « tabacomètre »• Fumeur actif.     • Prêt à l’arrêt : aide.     • Pas prêt pour l’arrê...
EVALUATION DU TABAGISME• DEPENDANCE – PHARMACOLOGIQUE. – PSYCHO-COMPORTEMENTALE.• MOTIVATION A L’ARRET
Les outils disponibles• Neuro-Pharmacologique       • Test de FAGERSTROM       • CO       • Cotinine• Psycho-Comportementa...
Testêtre réveillé fumez-vous votre première cigarette ?1. Le matin, combien de temps après vous                           ...
Score dépendance simplifiée                         syndrome de manque, compulsion1. Le matin, combien de temps après vous...
Questionnaire d’évaluation de la motivation•   Pensez vous que, dans 6 mois :     - Vous fumerez toujours autant ?     - V...
Questionnaire d’évaluation de la motivation• Score  6: motivation insuffisante  – renforcer la motivation du fumeur  – abo...
Questionnaire d’évaluation de la motivation• Score de 7à 13: motivation moyenne  – rechercher, pour mieux les lever, les  ...
Questionnaire d’évaluation de la motivation• Score  13: bonne motivation  – explorer les tentatives antérieures  – traitem...
Les stades de préparation à larrêt du tabac                                                     Ne recommence pas         ...
Le Conseil Minimal
Conseil minimal :            objectifs• S’approprier et utiliser de manière  systématique le conseil minimal.
Le conseil minimal :                                          caractéristiques• Efficacité :       – Créer la motivation à...
Première étude sur le conseil                    minimal       • Etude randomisée et contrôlée.             – Groupe témoi...
Autres études randomisées sur       le conseil minimalEtudes         Traitements   Résultats   Résultats                  ...
Conseil minimal :                             étude randomisée• Région PACA France.• 5000 patients, 300 médecins.• Méthode...
Conseil minimal                                     3        Est-ce que vous fumez ?non              oui                  ...
Le conseil minimal :            la population cible• Fumeurs consultant pour autre chose que  l’arrêt du tabac.• Fumeur « ...
MOTIVATION• Définitions:   – « C’est l’action combinée des forces conscientes et     inconscientes qui justifient un compo...
Les étapes de la MotivationModèle P.A.D.I.M  – Posséder l ’information : on dit que fumer est    dangereux.  – Adhérer à l...
Les composantes de la motivation               L’influence de l’environnement• Social et culturel• Familial et professionn...
Les composantes de la motivation                         rôle déterminant du médecinStratégies:•        L’empathie et l’al...
La boite à motivation                                              Prise de décision d’arrêt              Période de disso...
QUEL TRAITEMENT?
MAIS COMMENT FAIRE MIEUX ?
TRAITEMENT DU SEVRAGE                                  Environnement     Besoin Physique                                  ...
I. Pharmacothérapies du tabagisme :TSNAnti-dépresseurs : bupropionAgonistes partiels des récepteursProduits en développeme...
Synthèse : Cochrane Library Cahill 2007vs placebo                             OR      IC 95%TSN toutes formes (105 études)...
Les outils de la substitution nicotinique  Gomme (2 mg – 4 mg (10- 20 % suivant importance soutien  psychologique associé)...
Indications de la substitution nicotinique chez les                 cardiaques et vasculaires  L’arrêt du tabac est une ur...
Indications de la substitution nicotinique          chez la femme enceinteLa nicotine passe le placenta et saccumule dansl...
Le ZYBAN
Mécanismes dactionDopamine – inhibition partielle de la recapture – augmentation de la dopamine extracellulaire dans   le ...
• Antagoniste des récepteurs glutamatergiques :  Topiramate• Antagoniste des récepteurs cannabinoïdes  Surinabant• Mecamyl...
UNE NOUVELLE APPROCHEDU SEVRAGE TABAGIQUEIndication : Sevrage tabagique chez l’adulte
Mécanisme d’action• Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques à  l’acétylcholine α4 β2 4  – Un mécanisme d’action origi...
Champix® (varénicline) : agoniste partiel,hautement sélectif vis-à-vis des récepteurs α4β2 4                              ...
THERAPIES COMPORTEMENTALES ET           COGNITIVES     • Apprentissage  de l ’auto contrôle     • Gestion du stress     • ...
CE QU’IL FAUT RETENIR…● Le tabagisme représente la plus importante  cause de mortalité cardiovasculaire  « évitable »● Il ...
● Le sevrage tabagique a le meilleur rapport  coût/bénéfice parmi toutes les actions de  prévention cardiovasculaire● Le b...
● Le tabagisme est le facteur de risque  dont la prise en charge médicale  est encore la plus insuffisante● Le médecin vas...
• L’exemple d’un corps médical ne fumant pas• Une volonté ferme et déterminée de prendre en charge  ce facteur de risque, ...
CONCLUSION• Évaluer le tabagisme, et en particulier la motivation et  la renforcer si nécessaire est une action fondamenta...
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  1. 1. TABAC ET ARTEREROLE DETERMINANT DU MEDECIN VASCULAIRERoger Moyou-Mogo Moyou-Médecin vasculaireTabacologueCergy-Cergy-Pontoiseroger.moyou-roger.moyou-mogo@orange.fr
  2. 2. ROLE DETERMINANT DU MEDECIN VASCULAIRE CHEZ LE PATIENT TABAGIQUE• Quel est limpact du tabagisme dans les maladies cardiovasculaires ?• Quels sont les bénéfices cardiovasculaires à attendre de larrêt du tabac ?• Comment le médecin vasculaire peut-il plus sinvestir dans le sevrage tabagique ?
  3. 3. OBJECTIFS• Face à un patient fumeur: – Ne pas nuire. – Etre utile. – Etre efficace. – Sans perdre du temps pendant une consultation de médecine vasculaire.
  4. 4. MORTALITE ATTRIBUABLE AU TABAGISME Hommes Femmes 30- 30-69 ans > 70 ans 30- 30-69 ans > 70 ans Mortalité totale 19% 18% 5% 5% 4 833 000 2 280 000 1 556 000 410 000 587 000 K poumon 77% 82% 44% 54% 848 000 Cardio vasc 24% 12% 6% 4% 1 690 000 848 000 476 000 143 000 223 000 Ezzati M, Lopez AD. Lancet 2003: 362: 847-52 847-
  5. 5. AOMI et tabac • Depuis 1911. • Claudication intermittente X 6 chez les gros fumeurs.Erb W. Munch Med Wochenschr 1911;2:2487.
  6. 6. AOMI et Tabac• Principal FDR d’AOMI. – RR AOMI >> coronaires et artères cérébrales (TASC)• 50% à 78% des AOMI sont attribuables au tabac. Willigendael E.M & al. J Vasc Surg 2004; 40:1158-65
  7. 7. AOMI et tabac • AOMI se déclare 10 ans plus tôt chez le fumeur. • À risque identique. • Le taux d’amputation est X 2. • Risque d ’occlusion postopératoire des pontages aorto-fémoraux X 3. • Taux de perméabilité à 5 ans des pontages sous inguinaux est divisé par 2. • Le taux de mortalité peri-opératoire x 5 par rapport aux patients non-fumeurs. • Risque de coronaropathie x 4.TASC. J Vasc Surg 2000;31(suppl)S1-28
  8. 8. UN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIER• Frappe tôt, responsable essentiel et souvent isolé des accidents tôt,coronaires aigus du sujet jeune• Intervient sans véritable seuil ni d’intensité, ni de durée de consommation, compte tenu des mécanismes mis en cause dominés par le spasme et la thrombose, thrombose, véritables starters des accidents coronaires aigus
  9. 9. INTERHEART: relation entre le nombre de cigarettes fumées par jour et le risque d’infarctus du myocarde 16ODDS RATIO 99% IC 8 4 2 1 0 1-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-40 >40 Nombre de cigarettes fumées par jour
  10. 10. OR for current smokers = 2.95 (95% CI 2.77–3.14) OR(95%CI) Risk of AMI associated with type of tobacco used Chew Filter Non filter Beedies Pipes, Chew + Never Cigares Smoke Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58 647–58.
  11. 11. « …La consomation de chicha augmente le risque d’IDM, avec un OR of 2.16 (95% CI 1.06–4.39) » 1.06–Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58 647–58.
  12. 12. TABAGISME PASSIF ET RISQUE CORONAIRE Effets sur le système cardiovasculaire beaucoup plus importants que ceux attendus de la comparaison de l’exposition relative des fumeurs actifs et passifs Méta analyse: augmentation de 31% du risque de cardiopathie ischémique (RR IC 95% 1,21 à 1,41)* Barnoya J, Glantz SA Circulation 2005; 111: 2684-98 2684-
  13. 13. UN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIER• Frappe tôt, responsable essentiel et souvent isolé des accidents tôt,coronaires aigus du sujet jeune• Intervient sans véritable seuil ni d’intensité, ni de durée deconsommation, compte tenu des mécanismes mis en cause qui sont dominés parle spasme et la thrombose, véritables starters des accidents coronaires aigus thrombose,• Dont la correction,en l’occurrence l’arrêt total,peut être rapidement efficace avec lemeilleur rapport coût/bénéfice parmi lesactions de prévention cardiovasculaire
  14. 14. Baisse de la mortalité coronaireattribuable à la modification des facteurs de risque en Grande Bretagne et au Pays de Galles entre 1981 et 2000 PI TABAC PI=83% PII PII=17% Unal B, Critchley JA, Capewell S. BMJ 2005;331;614-19
  15. 15. BENEFICE EN PREVENTION SECONDAIRE• Suivi de patients après infarctus du myocarde Décès - 50% chez les fumeurs sevrés Aberg A et al. Br Heart J 1983; 49:416-22 49:416-• Après pontage Risque de réintervention X 2,5 à un an chez les fumeurs Voors AA et al Circulation 1996; 93: 42-7 42-• Après angioplastie Risque d ’IDM et de décès X 1,4 à 4,5 ans chez les fumeurs Hasdai D et al N Engl J Med 1997; 336: 755-61 755-• Après infarctus Risque de décès par troubles du rythme est augmenté chez les fumeurs Peters W et al J Am Coll Cardiol 1995; 26:1287-92
  16. 16. REDUCTION DU RISQUE DE DECES LIEE AU SEVRAGE CHEZ LES PATIENTS CORONARIENSMeta analyse de 20 études de 1978 à 2000• 12603 Fumeurs• suivi de 3 à 7 ans Sevrés Non Sevrés nb décès nb décès 5659 1044 6944 1884 18,4% 27,1% RR (IC 95%) 0,64 (0,58-0,71) (0,58- Critchley JA, Capewell S JAMA 2003: 290: 86-97 86-
  17. 17. AOMI et tabac BENEFICE DU SEVRAGE • Diminution de douleur au repos. • Augmentation de 50 % du PM. • Diminution du taux d ’intervention chirurgicale de 3 à 4 fois. • Diminution du taux de mortalité péri-opératoire. • Le pourcentage d ’IDM est 4 à 5 fois plus faibles. • Le taux de mortalité à 10 ans, est 4 fois moins important par rapport aux patients fumeurs.TASC. J Vasc Surg 2000;31(suppl)S1-28
  18. 18. ARRET DE LA CONSOMMATION DE TABACBénéfice rapide - action sur la vasomotricité coronaire - action sur la thrombose
  19. 19. EFFET SUR LA SURVIE D’UN SEVRAGE A L’AGE DE 35-44 ANS OU DE 55-64 ANS 35- 55- Il y a toujours un bénéfice à arrêter de fumer… fumer… …mais plus on arrête tôt, plus grand est le bénéfice ! Doll R, Peto R et al. BMJ 2004; 328: 1519-28 1519-
  20. 20. ARRET DE LA CONSOMMATION DE TABACCoût négligeable 110 à 280 € par année de vie gagnée Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13: 274-80 274-
  21. 21. UN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIER• Frappe tôt, responsable essentiel et souvent isolé des accidents coronaires aigus du sujet tôt,jeune• Intervient sans véritable seuil ni d’intensité, ni de durée de consommation, compte tenudes mécanismes mis en cause qui sont dominés par le spasme et la thrombose, véritables thrombose,starters des accidents coronaires aigus• Dont la correction, en l’occurrence l’arrêt total, peut être rapidement efficace avec lemeilleur rapport coût/bénéfice parmi les actions de prévention cardiovasculaire• Dont la prise en charge médicaleest malheureusement encore trèsinsuffisante.insuffisante.
  22. 22. OBJECTIFS• Définir les tests de dépendance.• Evaluer les dépendances tabagiques d’un patient.• Analyser avec le patient les causes d’échecs d’un sevrage tabagique.• Renforcer la motivation du patient au sevrage tabagique.
  23. 23. Le tabagisme est un comportement Le tabagisme est un comportement Sensations de manqueentretenu et amplifié par une dépendance • Renforcement pharmacologique négatif (nicotine). Comportement (habitudes) Renforcement positif Sensations positives source : Pr G Lagrue
  24. 24. 100 - % d’abstinents 90 - Heroïne 80 - Tabac 70 - Alcool 60 - 50 - LE TABAC EST UNE DROGUE DURE ! 40 - 30 - 20 - 10 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Hunt et al J.Clin Psychol 1971: 27; 455-6 Mois
  25. 25. Le tabagisme s’évalue• Dépendance à la nicotine – Maladie chronique. – Comme: • HTA • Diabète – Traitement adapté
  26. 26. Statut tabagique « tabacomètre »• Fumeur actif. • Prêt à l’arrêt : aide. • Pas prêt pour l’arrêt : conseil minimal, motivation.• Non-fumeur.• Ex fumeur.• Ancien fumeur.
  27. 27. EVALUATION DU TABAGISME• DEPENDANCE – PHARMACOLOGIQUE. – PSYCHO-COMPORTEMENTALE.• MOTIVATION A L’ARRET
  28. 28. Les outils disponibles• Neuro-Pharmacologique • Test de FAGERSTROM • CO • Cotinine• Psycho-Comportementale – Évaluation du comportement tabagique • QCT (questionnaire de comportement tabagique) • Test de HORN – Évaluation des comorbidités psychologiques • Questionnaire HAD • BECK• Motivation • Q-mat • Test de Richmond
  29. 29. Testêtre réveillé fumez-vous votre première cigarette ?1. Le matin, combien de temps après vous de Fagerström Dans les 5 minutes 3 6-30 minutes 2 31-60 minutes 1 Plus de 60 minutes 02.Trouvez-vous quil est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où cest interdit? (p.ex. cinémas, bibliothèques) Oui 1 Non 03. A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ? Interprétation A la première de la journée 1 A une autre 0 0-3 non dépendant4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ? 4-6 dépendant 10 ou moins 0 11-20 1 7-10 très dépendant 21-30 2 31 ou plus 35. Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée? Oui 1 Non 06. Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ? Oui 1 Non 0Source: Fagerströmtraduction par les traducteurs officiels de l’OMS; JF Etter + conférence consensus 1998
  30. 30. Score dépendance simplifiée syndrome de manque, compulsion1. Le matin, combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette ? Interprétation Dans les 5 minutes 3 6-30 minutes 2 0-2 non ou peu dépendant 31-60 minutes 1 3-4 dépendant Plus de 60 minutes 0 5-6 très dépendant2. Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ? 10 ou moins 0 11-20 1 21-30 2 31 ou plus 3
  31. 31. Questionnaire d’évaluation de la motivation• Pensez vous que, dans 6 mois : - Vous fumerez toujours autant ? - Vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes ? 0 - Vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes ? 2 - Vous aurez arrêté de fumer 4 8• Avez vous actuellement envie d’arrêter de fumer ? - Pas du tout 0 - Un peu 1 - Beaucoup 2• - Enormément Pensez vous que, dans 4 semaines: 3 - Vous fumerez toujours autant ? - Vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes ? 0 - Vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes ? 2 - Jamais Vous aurez arrêté de fumer 4 6• Vous arrive –t-il de ne pas être content(e) de fumer ? 0 - Quelquefois 1 - Souvent 2 - Très souvent 3 - Test de Lagrue-Légeron
  32. 32. Questionnaire d’évaluation de la motivation• Score 6: motivation insuffisante – renforcer la motivation du fumeur – aborder à nouveau son désir de s ’arrêter, et évaluer sa motivation lors d ’une prochaine consultation
  33. 33. Questionnaire d’évaluation de la motivation• Score de 7à 13: motivation moyenne – rechercher, pour mieux les lever, les obstacles à l ’arrêt – rechercher, les bonnes raisons de s ’arrêter – refaire le point sur son désir de s ’arrêter lors d ’une prochaine consultation
  34. 34. Questionnaire d’évaluation de la motivation• Score 13: bonne motivation – explorer les tentatives antérieures – traitement du sevrage tabagique – prévention des rechutes
  35. 35. Les stades de préparation à larrêt du tabac Ne recommence pas résolution 25-50 % Maintien Fumeur Recommence satisfait Arrête Pré-intention action 40-60 % 10-30 % Envisage de Essaie s’arrêter d’arrêter intention Décide de préparationSource : Prochaska and Di Clemente, s’arrêterAm Psychologist 1999,47:1102
  36. 36. Le Conseil Minimal
  37. 37. Conseil minimal : objectifs• S’approprier et utiliser de manière systématique le conseil minimal.
  38. 38. Le conseil minimal : caractéristiques• Efficacité : – Créer la motivation à arrêter. – Obtenir un taux élevé d ’arrêt à la suite de l’intervention. – Mener à un sevrage tabagique maintenu à long terme.• Acceptabilité : – des outils interventions qui conviennent aux médecins. – Une durée d’intervention qui n’excède pas 5mn. – Obtenir une satisfaction générale de la part des médecins et les patients.Behavourial Science in relation to medicine, Newcastel, Australie 1986
  39. 39. Première étude sur le conseil minimal • Etude randomisée et contrôlée. – Groupe témoins. – Groupe avec questionnaire, conseil directif d’arrêt, +brochure,+annonce d’un contrôle dans l’avenir. • Résultats : – 0,3 % (témoins) versus 5,1 %. – soit 17 fois mieuxRussel et al.Effect of general practitioners advice against smoking.Br Med J 1979;2:231-5
  40. 40. Autres études randomisées sur le conseil minimalEtudes Traitements Résultats Résultats témoins conseils à 1 anSlama 1995 Conseil 0,5 1,9 minimalFowler 1992 Conseil 0,9 3,6 minimalComas- Education 1,3 4,5Fuentes 1996 sanitaire
  41. 41. Conseil minimal : étude randomisée• Région PACA France.• 5000 patients, 300 médecins.• Méthode: – Question : • Est ce que vous fumez ? • Voulez-vous arrêter de fumer? – Repense: • Si oui, remise de brochure. • Si non, invitation à réfléchir, et en reparler la prochaine fois.• Résultats: – 2 % d ’arrêt avec le conseil minimal. – 200 000 fumeurs en moins par an en France.• Slama et al. Effectiveness of minimal intervention by general practitioners with their smoking patients: a randomised, controlled trial in France. Tobacco control 1995; 4:162-9
  42. 42. Conseil minimal 3 Est-ce que vous fumez ?non oui Est-ce que vous voulez arrêter ? non oui Donnez un document Source Conférence Consensus tabac Edimark 1998 p 53
  43. 43. Le conseil minimal : la population cible• Fumeurs consultant pour autre chose que l’arrêt du tabac.• Fumeur « heureux ».• Fumeur pas prêt pour l’arrêt.
  44. 44. MOTIVATION• Définitions: – « C’est l’action combinée des forces conscientes et inconscientes qui justifient un comportement » Larousse – « C’est la probabilité qu’un individu adhère, s’engage et poursuive une démarche spécifique de changement »Conseil des études philosophiques des USA• Élément clé dans la réussite de l’arrêt du tabac.• Elle se construit très progressivement.
  45. 45. Les étapes de la MotivationModèle P.A.D.I.M – Posséder l ’information : on dit que fumer est dangereux. – Adhérer à l ’information : je sais que fumer est dangereux. – Décider : je sais que le tabac est dangereux pour ma santé, je me prépare à arrêter. – Initier le changement : J’arrête de fumer. – Maintenir : je veux continuer à ne pas fumer. Legeron et al 2001
  46. 46. Les composantes de la motivation L’influence de l’environnement• Social et culturel• Familial et professionnel• Publicité Information Danger, la peurMais, Jamais la seule connaissance dun risque n’a suffit à modifier un comportement. Risque d’échec, de démotivation, et de déni. Augmentation des mécanismes de défense.
  47. 47. Les composantes de la motivation rôle déterminant du médecinStratégies:• L’empathie et l’alliance thérapeutique. • Établir une relation de collaboration sans culpabiliser.• La double évaluation: • Aider le patient à percevoir les méfaits du tabac sur sa santé. (plaque athérome, etc.…) • Aider à accroître la confiance qu’il a à réussir son arrêt. (valoriser les succès antérieurs, proposer des solutions adaptées, etc... )• L’ambivalence: • Balance décisionnelle. • Aider le patient à percevoir les avantages et les inconvénients – À continuer de fumer – À arrêter de fumer • Faire basculer la balance vers l’arrêt.Objectifs: – accroître et renforcer la motivation continuer BENEFICES
  48. 48. La boite à motivation Prise de décision d’arrêt Période de dissonanceMaturation Niveau de perception des messagesDe laMotivation Fumeur Heureux
  49. 49. QUEL TRAITEMENT?
  50. 50. MAIS COMMENT FAIRE MIEUX ?
  51. 51. TRAITEMENT DU SEVRAGE Environnement Besoin Physique Besoin Psychologique • Manque • Nervosité Plaisir• Irritabilité…ét Stimulation intellectuelle c Réponse au stress Moral Appétit,Poids…etc Nicotine Bupropion Varenicline TCC Psy Diététique Envie de Fumer
  52. 52. I. Pharmacothérapies du tabagisme :TSNAnti-dépresseurs : bupropionAgonistes partiels des récepteursProduits en développement ?
  53. 53. Synthèse : Cochrane Library Cahill 2007vs placebo OR IC 95%TSN toutes formes (105 études) 1,77 1,66-1,88bupropion (31 études) 1,94 1,72-2,1912 sem vs placebo OR IC 95%varenicline - abstinence continue à 3,22 2,43-4,27S 52 (4 études)
  54. 54. Les outils de la substitution nicotinique Gomme (2 mg – 4 mg (10- 20 % suivant importance soutien psychologique associé). - Composante comportementale importante - Avantages : le patient est “acteur” au fil de la journée - Difficultés : troubles buccopharyngés, si mal utilisées, Timbre - Nicotine délivrée en continu à doses importantes (5 à 21 mg). - Posologie facile à fixer. - Résultats 20-60% sujets abstinents en fin de traitement (2-3 mois)• Comprimés• inhaleur Source : G Lagrue
  55. 55. Indications de la substitution nicotinique chez les cardiaques et vasculaires L’arrêt du tabac est une urgence vitale coronarien fumeur : vasoconstrictions répétées HbCO élevé risque ++ Myoglobine-CO•Effets bénéfiques immédiats de l’arrêt : – suppression de l’effet vasoconstricteur – diminution du risque de thrombose – augmentation de la fluidité sanguine – meilleure oxygénation•La substitution nicotinique est toujours moins dangereuseque la poursuite du tabagisme. Source : Conférence Consensus 1998
  56. 56. Indications de la substitution nicotinique chez la femme enceinteLa nicotine passe le placenta et saccumule dansle liquide amniotique du foetus.Il faut dans un premier temps proposer destechniques non médicamenteuses chez la femmeenceinte qui continue à fumer.En cas de poursuite du tabagisme proposer selonlAMM une substitution nicotinique en utilisantde préférence gommes ou timbres retirés le soirau coucher.Labsence de nicotine délivrée la nuit permetdéviter laccumulation de nicotine dans leliquide amniotique. Source : G Lagrue
  57. 57. Le ZYBAN
  58. 58. Mécanismes dactionDopamine – inhibition partielle de la recapture – augmentation de la dopamine extracellulaire dans le nucleus accumbensNoradrénaline – inhibition de la recapture +++ – concentration, syndrome de sevrageRécepteurs nicotiniques – antagonisme
  59. 59. • Antagoniste des récepteurs glutamatergiques : Topiramate• Antagoniste des récepteurs cannabinoïdes Surinabant• Mecamylamine, Naltrexone,• Sélégiline• Vaccins anti-nicotine
  60. 60. UNE NOUVELLE APPROCHEDU SEVRAGE TABAGIQUEIndication : Sevrage tabagique chez l’adulte
  61. 61. Mécanisme d’action• Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques à l’acétylcholine α4 β2 4 – Un mécanisme d’action original – Spécifiquement développé pour le sevrage tabagique 4- CHAMPIX® : Résumé des caractéristiques produit
  62. 62. Champix® (varénicline) : agoniste partiel,hautement sélectif vis-à-vis des récepteurs α4β2 4 Nicotine Champix® Noyaux Noyaux Accumbens Accumbens (nAcc) (nAcc) Aire Tegmentale Aire Tegmentale Ventrale (ATV) Ventrale (ATV)La liaison de la nicotine au récepteur nicotinique Champix cible les récepteurs nicotiniques neuronauxα4β2 dans l’aire tegmentale ventrale, est α4β2 par un double mode d’action : effet agonisteresponsable de la libération de dopamine dans le partiel et effet antagoniste (en présence de nicotine).noyau Accumbens 2,3 Cela aboutit à une libération moindre de dopamine, ainsi qu’à une inhibition de la liaison de la nicotine aux récepteurs α4β2 42- Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ. 2004;328(7434):277-9.3- Dani JA and Harris RA. Nicotine addiction and comorbidity with alcohol abuse and mental illness. Nature Neuroscience. 2005;8(11):1465-70.4- CHAMPIX® : Résumé des caractéristiques produit
  63. 63. THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES • Apprentissage de l ’auto contrôle • Gestion du stress • Techniques d’affirmation de soi→ Efficacité démontrée→ Favoriser la formation initiale la formation continue
  64. 64. CE QU’IL FAUT RETENIR…● Le tabagisme représente la plus importante cause de mortalité cardiovasculaire « évitable »● Il frappe tôt, sans seuil ni d’intensité ni de durée de consommation● Il s’agit d’une maladie chronique à rechutes nécessitant une prise en charge médicalisée
  65. 65. ● Le sevrage tabagique a le meilleur rapport coût/bénéfice parmi toutes les actions de prévention cardiovasculaire● Le bénéfice est rapide et d’autant plus important que le sevrage est précoce● Ce bénéfice est également majeur en prévention secondaire
  66. 66. ● Le tabagisme est le facteur de risque dont la prise en charge médicale est encore la plus insuffisante● Le médecin vasculaire comme lecardiologue doit s’impliquer de façon concrète et au quotidien dans l’aide au sevrage tabagique …c’est à dire:
  67. 67. • L’exemple d’un corps médical ne fumant pas• Une volonté ferme et déterminée de prendre en charge ce facteur de risque, au même titre que les autres• La conviction que cela est efficace et utile• La capacité d’informer précisément sur les risques du tabagisme et les bénéfices à attendre du sevrage• L ’acquisition d ’une formation suffisante avec l’utilisation des méthodes ayant scientifiquement démontré leur utilité• Le suivi et le soutien prolongés des sujets sevrés
  68. 68. CONCLUSION• Évaluer le tabagisme, et en particulier la motivation et la renforcer si nécessaire est une action fondamentale que le médecin doit mener avec tout patients fumeurs.• Sans motivation forte, il n’y a pas d’arrêt réussi et durable.• C’est en renforçant la motivation que les thérapeutiques médicamenteuse de sevrage tabagique trouvent pleinement leurs places et leurs efficacités.• Le rôle du médecin est déterminant.

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