Tamponade pericardique_pessinaba

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Tamponade pericardique_pessinaba

  1. 1. CAS CLINIQUES Tamponnade péricardique et hémothorax gauche, modes de révélation de dissection de l’aorte ascendante Pericardial tamponade and left hemothorax caused by ascending aortic dissection S. PESSINABA, A. MBAYE, A.E. SIB, M. DIOUM, A.A. NGAIDÉ, B. DIACK, M. KANE, D. DIAGNE-SOW, A. KANE Correspondance : Dr Soulemane PESSINABA. Service de Cardiologie, Hôpital Général de Grand Yoff (Service du Professeur Abdoul Kane). BP : 3270 Dakar, Sénégal - Email : spessinaba@yahoo.fr Résumé La dissection aortique est une affection rare et très grave, souvent mortelle et qui est révélée par des symptômes variés dont les plus fréquents sont la douleur thoracique typiquement à irradiation interscapulaire, l’état de choc et les déficits neurologiques. Nous rapportons deux cas de dissection aortique respectivement révélées par une tamponnade cardiaque et un hémothorax gauche. Le premier cas est une patiente de 77 ans hypertendue, admise aux urgences médicales pour un collapsus cardiovasculaire. L’échocardiographie montrait un épanchement péricardique de moyenne abondance avec compression des cavités droites. La ponction péricardique ramena un liquide hématique et l’angioscanner thoracique retrouva une dissection aortique type I de De Bakey. La patiente n’avait pas bénéficié d’une chirurgie mais l’évolution a été bonne sous contrôle médical de la tension artérielle avec un recul actuel de 7 ans. Le second cas est celui d’un patient de 39 ans, qui avait consulté pour une douleur basithoracique gauche et une dyspnée stade III de la New York Heart Association (NYHA). Dans ses antécédents on retrouvait une hypertension artérielle. La radiographie du thorax mettait en évidence une pleurésie gauche de grande abondance dont la ponction avait ramené un liquide hémorragique. L’angioscanner thoracique avait montré une dissection aortique type I de De Bakey. L’évolution a été également favorable sous traitement médical après un recul de 22 mois. Ces deux cas montrent que la dissection aortique peut se révéler, en l’absence de douleur thoracique typique, par une tamponnade ou par un hémothorax. A défaut du traitement chirurgical indiqué dans ces cas, un contrôle médical de la tension artérielle peut permettre une évolution clinique favorable. Mots clés : Dissection aortique, tamponnade, hémothorax. Abstract Aortic dissection is a rare and very serious condition, often fatal, mainly revealed by symptoms such as chest pain with posterior irradiation, cardiac collapse or neurologic disorders. We report two cases of aortic dissection respectively one revealed by cardiac tamponade and by left hemothorax. The first case concerns a hypertensive woman of 77 years old who was admitted to the emergency department for cardiovascular collapse. Echocardiography showed a pericardial effusion of average volume with compression of the right cavities. Pericardiocentesis collected an hemorrhagic fluid. The diagnosis was confirmed by thoracic CT angiography which showed type I De Bakey aortic dissection. Under medical control of blood pressure, the evolution was favorable after a follow-up of 7 years. In the second case, we report a 39 years old patient who presented with left chest pain and stage III dyspnea of the New York Heart Association (NYHA). Chest X-ray showed a huge left pleural effusion with hemorrhagic fluid at ANGÉIOLOGIE, 2011, VOL. 63, N° 3 1
  2. 2. 2 CAS CLINIQUES thoracentesis. Chest CT angiography made confirms diagnostic of type I De Bakey aortic dissection. Evolution was favorable under medical treatment with after a follow-up of 22 months. These two observations suggest that aortic dissection can be revealed, without a typical chest pain, by tamponade or hemothorax. In the absence of surgical treatment indicated in these cases, medical control of blood pressure may allow a favorable clinical course. Keywords: aortic dissection, tamponade, hemothorax. Introduction La dissection aortique de type I selon la classification de De Bakey ou de type A selon la classification de Stanford est une affection rare [1]. En effet, l’incidence globale des dissections de l’aorte thoracique serait de l’ordre de 5 à 10 par an et par million d’habitants. Cette maladie est grevée d’une mortalité importante [2, 3]. Elle se révèle par des symptômes variés dont les plus fréquents sont les douleurs thoraciques, les signes de choc et les déficits neurologiques. Notre travail porte sur deux cas de dissection aortique respectivement révélés par une tamponnade cardiaque et un hémothorax gauche. Observation 1 Une patiente de 77 ans a été admise le 6 juin 2004 en urgence pour collapsus cardio-vasculaire. La symptomatologie a débuté 5 heures avant son admission par une sensation d’asthénie associée à des vomissements postprandiaux précoces. Il n’y avait pas de douleur thoracique. Une semaine avant son admission, la patiente avait présenté un syndrome grippal fait de rhinorrhée, céphalées, toux sèche évoluant dans un contexte fébrile n’ayant pas cédé à une automédication à base de Figure 1 : Echocardiographie transthoracique, coupe sous costale montrant un épanchement péricardique de moyenne abondance avec compression du ventricule droit. ANGÉIOLOGIE, 2011, VOL. 63, N° 3 Chloroquine. Dans les antécédents, elle était connue hypertendue depuis 5 ans, sous Aténolol 100 mg par jour. Elle était également suivie depuis 2 mois pour discopathie en neurologie. Il n’y avait pas de notion de contage tuberculeux. A l’admission l’examen clinique retrouvait une patiente en mauvais état général avec des muqueuses conjonctivales pâles, des sueurs profuses et des extrémités froides. La conscience était conservée. Elle avait une pression artérielle (PA) basse à 70/40 mm Hg aux deux bras, une fréquence cardiaque à 100 battements/min, une température à 36 °C et une saturation en oxygène à 95 %. On notait un assourdissement des bruits du cœur, une turgescence spontanée des veines jugulaires, une hépatomégalie à surface lisse (flèche hépatique = 13 cm) avec reflux hépato-jugulaire. Il n`y avait pas d’œdèmes aux membres inférieurs. Devant ce tableau, les diagnostics évoqués étaient une embolie pulmonaire et une tamponnade péricardique. En urgence un remplissage de 1000 ml de macromolécules avait été effectué. L’électrocardiogramme réalisé en urgence inscrivait une tachycardie sinusale régulière à 105 cycles/min, une hypertrophie auriculaire gauche et une hypertrophie ventriculaire gauche sans signes électriques d’insuffisance coronaire. L’échocardiographie transthoracique (figure 1) montra un épanchement péricardique de moyenne abondance avec compression des cavités droites, une hypertrophie concentrique des parois du ventricule gauche, une hypocinésie des parois latérale et inférieure. Une ponction péricardique faite en urgence avait ramené 200 ml de liquide hématique incoagulable. Après la Figure 2: Angioscanner thoracique en coupe transversale montrant une dissection aortique de type I de De Bakey (lambeau intimal dans la lumière de l’aorte ascendante et descendante) et l’épanchement péricardique remontant devant l’aorte et l’artère pulmonaire.
  3. 3. CAS CLINIQUES Figure 3: Radiographie du thorax de face montrant un épanchement pleural liquidien gauche avec refoulement controlatéral du médiastin. Figure 4: Angioscanner thoracique en coupe transversale montrant une dissection aortique de type I de De Bakey et un épanchement pleural gauche abondant. ponction péricardique, la PA était remontée à 140/80 mm Hg et la saturation en oxygène à 100 %. L’angioscanner thoracique (figure 2) montrait une dissection aortique de type I de De Backey allant de l’aorte ascendante sussigmoïdienne jusqu’au niveau de l’aorte abdominale susrénale. On notait une aorte athéromateuse avec dilatation anévrysmale. La patiente avait été mise ensuite sous traitement antihypertenseur à base de bisoprolol 10 mg par jour, Nicardipine 50 mg 2 fois par jour, Ramipril 10 mg par jour et hydrochlorothiazide 25 mg par jour. L’état hémodynamique est resté stable pendant l’hospitalisation. Après un suivi de 7 ans, l’évolution ne retrouve pas de récidive. liquide hématique incoagulable. L’angioscanner thoracique (figure 4) objectivait une ectasie de l’aorte ascendante avec une dissection allant jusqu’à l’aorte descendante (type I de De Backey). Par ailleurs on retrouvait un épanchement pleural gauche de grande abondance refoulant modérément le médiastin à droite. Un traitement antihypertenseur associant Amlodipine et Bisoprolol a alors été instauré. L’évolution était favorable avec une nette régression de l’hémothorax et le patient était sorti après 20 jours d’hospitalisation. Le suivi ambulatoire note un état clinique stable sans récidive avec un recul de 22 mois. Observation 2 Un patient âgé de 39 ans avait consulté le 17 juillet 2009 pour une douleur basithoracique gauche à type de point de côté aggravé par l’inspiration profonde, le décubitus latéral droit et évoluant depuis 10 jours. Il est apparu secondairement une dyspnée stade III de la NYHA. Le patient était hypertendu depuis 2006 sous traitement médical associant Quinapril et Hydrochlorotiazide. L’examen clinique retrouvait une fièvre à 39º C, une tachycardie régulière à 108 battements/min, un éclat du deuxième bruit au foyer d’auscultation pulmonaire et un syndrome d’épanchement pleural basal gauche. La pression artérielle était de 120/80 mm Hg sans asymétrie de tension artérielle ni de pouls. Le taux d’hémoglobine était de 6,7 g/dl, les leucocytes étaient de 13600/mm3. La radiographie du thorax (figure 3) montrait un épanchement pleural liquidien occupant le champ pulmonaire gauche. La ponction pleurale avait ramené un Discussion La dissection aortique est une urgence diagnostique et thérapeutique engageant le pronostic vital à très court terme par le risque de rupture en particulier lorsqu’elle touche l’aorte ascendante [2,4]. Les modes de révélation sont variables, mais les plus fréquents sont la douleur thoracique migratrice, l’état de choc, l’asymétrie de tension et du pouls [5]. La tamponnade péricardique souvent mortelle d’emblée est rarement révélatrice de la dissection aortique. Un épanchement péricardique est présent dans 5 à 10 % des cas de dissection aortique [6] mais la tamponnade est plus rare et de mauvais pronostic à court terme. Dans le travail de Ho [7], sur 56 cas de dissection aortique, 13 avaient eu un épanchement péricardique et seulement 7 avaient présenté une tamponnade. Cette tamponnade est due à la rupture de l’aorte dans le péricarde. Chez notre patiente l’absence de douleur thoracique rendait le diagnostic difficile. C’est la ANGÉIOLOGIE, 2011, VOL. 63, N° 3 3
  4. 4. 4 CAS CLINIQUES nature du liquide après ponction péricardique qui a orienté le diagnostic. Les épanchements pleuraux lors de la dissection aortique ne sont pas exceptionnels [8,9]. Il s’agit dans la majorité des cas de pleurésie inflammatoire [8,9]. La survenue d’un hémothorax semble beaucoup plus rare et estimée à environ 10 % [10,11]. La majorité des cas rapportés concernent la plèvre gauche comme chez notre patient. L’hémothorax fait généralement suite à une rupture de l’aorte thoracique descendante, initialement dans la région médiastinale, puis dans l’espace pleural gauche en raison de sa proximité avec la cavité pleurale [12]. Plus rarement, l’hémothorax peut être en rapport avec une dissection de l’aorte ascendante [13]. L’hémothorax droit est rare dans la dissection aortique. Chez notre patient, il s’agissait d’une dissection de l’aorte ascendante étendue à l’aorte descendante. La radiographie du thorax peut orienter le diagnostic en mettant en évidence un contour aortique anormal et un élargissement du médiastin [10]. Le diagnostic est confirmé dans près de 80 % par l’échocardiographie qui peut mettre en évidence une dilatation de l’aorte, une insuffisance aortique, une double lumière séparée par un voile intimal et un hémopéricarde éventuellement. Elle recherche une compression des cavités cardiaques en cas d’hémopéricarde associé. L’angioscanner thoracique confirme le diagnostic dans tous les cas et permet, en outre, de faire le bilan d’extension de la dissection [14]. Le traitement de la dissection aortique de type I de De Bakey est chirurgical. Il consiste en un remplacement de l’aorte ascendante. En cas de dilatation importante de l’aorte et/ou de dilacération de la racine de l’aorte une intervention de Bentall est nécessaire [15]. La mortalité post opératoire est inférieure à 10 %. En l’absence de chirurgie cette mortalité est lourde de l’ordre de 35 % dans les premières 24 heures allant jusqu’à 80% la deuxième semaine [2]. Malgré l’indication opératoire, nos deux patients n’avaient pu bénéficier de la chirurgie parce qu’elle n’était pas réalisable dans notre milieu. Toutefois, l’évolution a été bonne dans les 2 cas sous contrôle médical de la pression artérielle avec un recul respectivement de 22 mois et 7 ans. Conclusion La dissection aortique est une pathologie rare dont les manifestations révélatrices sont variables. Elle doit être ANGÉIOLOGIE, 2011, VOL. 63, N° 3 évoquée devant un hémothorax ou un hémopéricarde avec tamponnade même sans douleur thoracique surtout chez un sujet hypertendu. L’évolution peut être favorable sous contrôle médical de la tension artérielle. Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. De Bakey ME, Cooley DA, Creech O. Surgical considerations of dissecting aneurysm of the aorta. Ann Surg 1955; 142:586-612. Recommandations of the Task Force on aortic dissection, European Society of Cardiology. Diagnosis and management of aortic dissection. Eur Heart J 2001; 22 : 1642-81. Crawford ES. The diagnosis and management of aortic dissection. JAMA 1990; 264: 2537-41. Riou B, Pavie A. Stratégie diagnostique et thérapeutique de la dissection aortique. Med Ther 1999; 5: 182-6. Goarin JP. Manifestations classiques des dissections aortiques aiguës. Med Ther 1999; 5: 177-81. Secco D, Brasseur E, Ghuysen A, et al. Dissection aortique avec hémopéricarde. Rev Méd Liege 2007; 62: 534-5. Ho HH, Cheung CW, Jim MH, et al. Type A aortic intramural hematoma: clinical features and outcomes in Chinese patients. Clin cardiol 2011; 34: 1-5. Hasegawa Y, Ishikawa S, Ohtaki A, et al. Impaired lung oxygenation in acute aortic dissection. J Cardiovasc Surg 1999; 40: 191-5. Hata N, Tanaka K, Imaizumi T, et al. Clinical significance of pleural effusion in acute aortic dissection. Chest 2002; 121 : 825-30. Gandelman G, Barzilay N, Krupsky M, et al. Left pleural hemorrhagic effusion. A presenting sign of thoracic aortic dissection aneurysm. Chest 1994; 106: 636-8. Bousnina S, Zendah I, Marniche K, et al. Hémothorax gauche, mode de révélation d’une dissection aortique. Rev Pneumol Clin 2007; 63 : 119-22. Langin T, Kelkel PE, Villemot D. Hémothorax gauche, complication d’une fissuration d’anévrisme de l’aorte thoracique descendante. Rev Mal Respir 1994; 11 :74-6. Stephen L, John J, Be-Yung M, et al. Painless left hemorrhagic pleural effusion, an unusual presentation of dissecting ascending aortic aneurysm. Chest 1999; 116: 1478-80. Nienaber CA, Von Kodolitsch Y, Nicolas V, et al. The diagnosis of thoracic dissection by non invasive imaging procedures. N Engl J Med 1993; 328:1-9. David TE, Amstrong S, Ivanov J, et al. Surgery of acute type A aortic dissection. Ann Thorac Surg 1999; 67:199201.

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